引产和早发脓毒症指南:对纽约伊利县新生儿重症监护病房入院的影响

背景

足月妊娠前的选择性分娩与不良新生儿结局有关。本研究评估了美国妇产科学会(ACOG)指南推荐的反对< 39周经后年龄(PMA)引产(IOL)对纽约州伊利县早产和新生儿重症监护病房入院频率的影响。

方法

这是一项基于人群的回顾性比较，比较了纽约州伊利县在acog IOL指南实施前和实施后的所有活产婴儿和新生儿重症监护病房入院情况(2005-2008年与2011-2014年)。获得了早产、足月/晚期/足月后分娩和新生儿重症监护病房入院的信息。对区域围产期中心的入院指征进行了详细的图表分析。

结果

2005-2008年期间，早产占活产的27%(11,968/44,617)。早产儿(1134/11968 = 9.5%)入院率高于足月/晚足月/产后(1493/27541 = 5.4%)。

在2011-2014年期间，早产率下降到活产的23%(10286 / 44575)。然而，早产儿(1072/10286 = 10.4%)和足月/晚期/产后(1892/29508 = 6.4%)的新生儿重症监护病房入院率并未减少，部分原因是根据修订的早发性败血症指南，暴露于母体绒毛膜羊膜炎的无症状婴儿入院接受经院性抗生素治疗。

结论

ACOG建议反对选择性人工晶状体或剖宫产< 39周PMA迅速转化为临床实践，并减少了早期分娩在Erie县，NY。这种减少并没有转化为新生儿重症监护病房入院人数的减少，部分原因是新生儿重症监护病房入院人数因经验性抗生素治疗而增加。

研究令人信服地表明，新生儿结局随着胎龄的增加而改善，在经后39-40周(PMA)分娩的婴儿结局最好[1，2］．美国妇产科医师学会(ACOG)在过去的二十年里限制了对确认胎龄至少为39周的妇女的选择性足月分娩。尽管有这些建议，预产期少于39周的择期分娩并不罕见[3.］．当39周前选择性分娩的新生儿发病率增加成为公共卫生重点时，ACOG在2009年发布了新的指南，强烈建议不要在39周前选择性引产[4］．这些指导方针减少了早产，但没有减少新生儿重症监护住院[5］．

我们目前的研究重点是2009年ACOG指南对纽约州伊利县早产和新生儿重症监护病房(NICU)入院的影响。我们之前的研究表明，在我国，早产与新生儿重症监护病房入院风险增加有关(足月/晚期妊娠8.8% vs 5.3%) [6］．我们假设ACOG的引产(IOL)指南将导致早产的减少，从而减少新生儿重症监护病房的入院。我们还调查了2010年修订的早发性败血症管理指南对新生儿重症监护病房入院的影响[7，8］．

这项研究得到了纽约州布法罗市纽约州立大学机构审查委员会的批准。这是一项基于人群的回顾性研究，包括2005年1月1日至2008年12月31日和2011年1月1日至2014年12月31日在纽约伊利县的所有活产婴儿。在本研究中，我们使用了以下基于胎龄的出生定义:(i)早产(37岁之间出生)^0/7和38^6/7(ii)足月分娩(出生年龄在39岁^0/7和40^6/7产前预产期(PMA)，晚期分娩(出生在41周之间)^0/741^6/7产后(42岁或之后出生)^0/7周)。这些定义是根据“Term”妊娠工作小组的建议[9］．伊利县有四家分娩医院，包括一个区域围产期中心、一个三级和两个二级新生儿重症监护病房。

产妇和新生儿特征:研究期间分为2个时期，前acog指南时期(2005-2008)和后acog指南时期(2011-2014)。2009年(指南发布之年)和2010年的数据被排除为淘汰期。在这段时间里，伊利县的足月分娩和新生儿重症监护病房入院人数进行了研究。早产和新生儿重症监护病房的早产儿被排除在研究的进一步分析之外。从2011年开始观察到指南的影响，考虑到从建议到其翻译和临床实践采用之间假定有一年的滞后时间。

为了解释新生儿重症监护病房的入院趋势，我们进一步分析了两个时期布法罗妇女儿童医院RPC的所有新生儿重症监护病房入院情况。从个人病历中提取相关的基线产妇和新生儿特征，包括新生儿重症监护室的入院指征和住院时间。RPC占伊利县新生儿重症监护病房入院人数的一半。由于所有四家新生儿重症监护病房的新生儿管理方案相同，我们认为所注意到的发现反映了该县的模式。

入住新生儿重症监护室或新生儿科服务被认为是确定新生儿发病率的主要指标。

以下定义用于个体患者图表分析:

1. (我)

   绒毛膜羊膜炎临床诊断为产妇发热(产时体温≥38℃)、子宫压痛或羊水恶臭。

2. (2)

   有症状新生儿:足月新生儿的体征和症状，包括任何形式的呼吸窘迫、心血管不稳定、喂养困难、低血糖或体温异常。

3. (3)

   新生儿实验室异常定义为未成熟条带与总节段中性粒细胞(IT)之比≥0.3、中性粒细胞绝对计数(ANC)小于1000个/μL、白细胞计数小于5000个/μL、白细胞计数大于30000个/μL或c反应蛋白(CRP) > 10 mg/L。根据该机构实验室的标准参考范围，IT比率≥0.3视为异常。

统计分析

定性变量以百分比表示，采用χ2检验进行双变量分析。所有分析均使用统计软件(Graphpad Prism, Graphpad software, La Jolla CA)进行。P值≤0.05认为有统计学意义。

样本量计算:我们计划进行一项研究，比较早期、足月和晚期新生儿入住新生儿重症监护病房的情况，这些新生儿在指南前和指南后出生的新生儿数量相等。纽约州伊利县的既往数据显示，妊娠37 ~ 41周新生儿的NICU入院率为0.0664 (6.64%)[6］．如果指南改变后NICU的真实入院率下降10%至0.05976(5.976%)，我们需要研究28,178例37-41周妊娠前出生和28,178例相同妊娠后出生的新生儿，才能拒绝IOL ACOG指南前后37-41周妊娠新生儿NICU入院率相等的概率(power) 0.9的原假设。与此零假设检验相关的I型错误概率为0.05。我们使用未校正的卡方统计量来评估这个零假设。

通过利用每个时期4年以上的出生，我们在2005-08年期间有39,509名婴儿在预期妊娠期出生。有了这个样本量，我们能够拒绝原假设，即实施IOL指南前后的入院率等于0.97的概率(幂)。

在acog之前的IOL指南时代，4年期间有44,617例活产(2005年至2008年):表1）.在这些新生儿中，11,968例(26.8%)为早产，27,541例(61.7%)为足月和晚足月。在此期间，5816名新生儿被送进新生儿重症监护病房(占总活产的13%)，其中1134名新生儿足月出生，1493名足月和足月出生。早足月新生儿NICU住院率(1134/ 11968 - 9.47%)明显高于足月和晚足月新生儿NICU住院率(1493/ 27541 - 5.4%)。早、足月和晚足月分娩的总住院率为6.64%(2627/ 39509)。

在acog指南发布后的4年期间(2011年至2014年)，共有44,575名活产婴儿1）.早期分娩的显著减少(10,286-23.1%)与足月分娩和晚期分娩的增加(29,508-66.2%)相关。在此期间，6129例(占总活产的13.7%)入住新生儿重症监护病房，其中1072例为足月婴儿，1892例为足月和晚期妊娠婴儿。10.4%的早产和6.4%的足月和晚足月导致新生儿重症监护病房入院。因此，与前ACOG IOL指南期相比，在ACOG指南期后，早期和晚期组的入院人数都有显著增加。综合来看，acog后IOL指南时期新生儿重症监护病房入院率增加了0.8%(从6.64%增加到7.44%)，表1）.无花果。1描述研究流程图。

acog后入院人数的增加与早期分娩显著减少的预期相反。我们进一步调查了新生儿重症监护病房入院时间增加的原因。我们注意到，根据2010年修订的疾病控制和预防中心(CDC)《围产期B群链球菌疾病预防指南》和随后美国儿科学会(AAP)关于产妇绒毛膜羊膜炎婴儿治疗方法的临床报告，我们的入院实践发生了变化。2010年美国疾病控制与预防中心(CDC)指南指出，“为了避免新生儿感染，产妇在分娩过程中单独发烧可作为绒毛膜羊膜炎的征兆，因此需要抗生素治疗，特别是在有绒毛膜羊膜炎显著危险因素的妇女中(例如，分娩时间延长或胎膜破裂时间延长)。””(72011年AAP关于预防新生儿早发性败血症的建议政策指出，“产科医生诊断为绒毛膜羊膜炎的妇女所生的所有新生儿都应进行有限的诊断评估(不进行腰椎穿刺)，并接受经验性抗菌治疗。””(8]

我们进一步分析了来自RPC的数据，以调查2011-14年期间NICU入院人数增加的原因和入院指征。我们观察到，在iol后指南中，患有绒毛膜羊膜炎的母亲所生的无症状新生儿的数量显着增加。这些婴儿接受经验性抗生素治疗。需要静脉注射抗生素治疗的婴儿被转移到纽约州伊利县所有分娩医院的新生儿重症监护病房。以母体绒毛膜羊膜炎为主要指征入住新生儿重症监护病房的比例从0.25%(26/10158)增加到1.9%(190/9948)。在因产妇绒毛膜羊膜炎入院的新生儿重症监护病房中，2005-2008年期间31%的新生儿无症状，而2011-2014年为72%。

在整个研究期间，一名有症状的婴儿(表现为发烧、呼吸急促和低氧血症)和两名无症状婴儿的血培养呈阳性，如图2所示。这两个无症状的婴儿入院完全是由于母亲绒毛膜羊膜炎有异常实验室带血。血培养对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和微球菌，并接受了整个疗程的抗生素治疗。

卫生保健政策的变化对卫生保健的利用和成本产生重大影响。产科手术如剖宫产和孕产期前39周的人工晶状体植入与新生儿发病率增加有关，需要入院NICU。

剖宫产和引产率的增加导致早产或早产的数量增加。研究表明，新生儿结局随着胎龄的增加而改善，在39周左右分娩的婴儿结局更好。早胎龄分娩的影响似乎超出了新生儿期，早胎龄出生的婴儿在婴儿期、幼儿期和青年期的死亡率都有相应的增加[3.，10，11，12，13，14，15，16，17］．

所有这些发现都激发了全国上下的努力，通过加强对ACOG建议的遵守，减少39周前的选择性分娩。此外，联合委员会、国家质量论坛和医疗保健改进研究所等质量组织将预防在39周之前的选择性分娩作为质量衡量标准[18］．最近推行的旨在减少选择性早产数目的质素改善计划已取得成功[19，20.］．纽约州卫生部(NYSDOH)的一些举措，如州围产期质量协作、产科产前教育项目和布法罗产前围产期网络实施的社区卫生协作，可能有助于减少早产。此外，对美国生命统计数据的分析也显示，从2005年到2012年，早产率逐渐下降[21］．

研究表明，在实施当地医院反对在妊娠39周之前选择分娩的政策后，新生儿重症监护病房的入院率有所下降。在一项涉及24000多名新生儿的回顾性研究中，比较了实施限制选择性分娩39周及以上指南前后的新生儿入院情况，入院人数在统计上显着下降[22］．同样，俄勒冈州严格限制选择性早产的政策减少了孕产期少于39周的婴儿数量。5］．与我们的研究类似，这些研究者没有观察到新生儿重症监护病房入院率的降低。

据我们所知，目前还没有研究比较2009年ACOG指南实施前后整个妊娠期新生儿的发病率和新生儿入住NICU的适应症。我们假设执行ACOG指南后新生儿的发病率和新生儿重症监护病房的入院率会下降。然而，从我们的结果中可以明显看出，尽管早期分娩有所减少，但在ACOG实施后的阶段，新生儿重症监护病房的入院人数总体上有所增加。Parikh等人观察到类似的趋势，从2008年到2011年，在孕产期39周之前择期引产的减少与新生儿重症监护病房使用率的增加相抵消。作者评论说，这一意想不到的观察结果可能是由于各机构在研究期间的具体NICU实践[23］．

在我们的研究中观察到的新生儿重症监护病房入院人数的增加可以部分归因于实践的变化。2010年，CDC与美国家庭医生学会、AAP、美国护士助产士学会、ACOG和美国微生物学会合作，在《发病率和死亡率周报》上发布了修订后的B族链球菌(GBS)指南，题为“围产期B族链球菌疾病的预防:CDC 2010年修订指南”[7］．2011年，传染病委员会和胎儿与新生儿委员会(COFN)在儿科发表了一份临床报告，该报告与2010年GBS指南一致，并采用了相同的算法。该声明建议产科医生诊断为绒毛膜羊膜炎的妇女所生的所有新生儿应进行有限的诊断评估并接受经验性抗菌治疗[8］．如果血培养未见细菌生长，婴儿无症状，实验室检查结果正常，可在48小时后停用抗生素。然而，如果实验室检查结果异常且母亲在分娩时使用了抗生素，COFN在本报告中没有提供无症状婴儿无菌血培养的抗生素持续时间指南[24，25］．

政策改变后，产妇绒毛膜羊膜炎入院新生儿重症监护病房的人数显著增加，大多数婴儿无症状(图2)。2）.入院人数增加的一半以上可归因于入院的无症状婴儿与母体绒毛膜羊膜炎。然而，有两个阳性血培养(甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌在研究期间母胎绒毛膜羊膜炎患儿中出现异常CBC的发生率为0.9%。虽然不能排除污染的可能性，但白细胞增多和CBC明显左移以及血培养阳性导致脑脊液分析和使用抗生素进行完整疗程的治疗。

关于上述指南的实用性，特别是在治疗无症状的新生儿时，存在相当大的争议，这些新生儿有母体绒毛膜羊膜炎的危险因素[26，27，28，29］．在观察暴露于母体绒毛膜羊膜炎的晚早产儿和足月婴儿早发性脓毒症的研究中，≤72 h的血培养阳性率非常低，为0 ~ 1.24%，这与我们的研究结果相似[26，30.，31，32］．根据以上观察结果，由于早发性脓毒症在晚早产儿和足月儿中确定的危险因素敏感性较低，因此建议对表现良好的晚早产儿和足月儿进行密切的临床观察[33］．最新的美国儿科学会临床报告建议采用风险分层方法管理疑似早发性败血症的晚期早产儿和足月新生儿[34］．建议三种选择- (a)使用分类算法，其中使用产时危险因素的阈值;(b)基于产时危险因素和体格检查的多变量风险评估模型(如新生儿早发脓毒症风险计算器);(c)一系列的身体检查，以发现出生后疾病的临床症状。在我们的研究中观察到的新生儿重症监护病房入院人数的增加不会发生在新AAP算法中概述的最后两种选择中。

最近AAP临床报告建议的基于临床体征的方法(第三种选择)可能会错过我们研究中的两名培养阳性婴儿，他们完全无症状，仅因母体绒毛膜羊膜炎而接受评估和早期抗生素治疗。为了支持修订后的AAP临床报告，在母体存在绒毛膜羊膜炎和新生儿实验室检查异常的情况下，血培养阳性的频率很低(3/74名婴儿)。在我们的队列中，有症状和无症状婴儿的阳性血培养结果没有差异(分别为1/32和2/42)。2）.

我们的研究有一些局限性。未评估早期分娩的详细产妇指征。这将使我们无法了解医学指示分娩、自然分娩和选择性分娩的百分比。在大多数新生儿中，胎龄的确定是基于妊娠早期超声检查。然而，其余新生儿胎龄的准确性是基于最佳产科和/或新生儿估计，可能不准确。NICU入院指征仅在RPC进行了研究。此外，由于所有婴儿在伊利县接受新生儿科服务或新生儿重症监护室静脉注射抗生素，这些数据可能不能反映婴儿在正常新生儿托儿所接受静脉注射抗生素管理的做法。最后，我们没有研究纳入研究的婴儿的所有母亲和新生儿特征。除了暴露于母体绒毛膜羊膜炎之外，可能还有其他因素导致新生儿重症监护病房入院率在后期增加。

ACOG指南的建议，反对选择性引产或剖宫产前39周孕龄有效地减少了早期出生在伊利县，纽约。出生人数的减少并没有转化为新生儿重症监护病房入院人数的减少。这部分是由于产妇绒毛膜羊膜炎的婴儿入院人数增加。AAP目前对早发性败血症临床报告的修订提供了选择，而不是强制对无症状足月婴儿进行经经验抗生素治疗，这可能会减少新生儿重症监护病房的入院率和成本[34］．

本研究中使用和/或分析的数据集可根据通讯作者的合理要求提供。

AAP:

美国儿科学会

妇产科学院:

美国妇产科医师学会

非洲国民大会:

绝对中性粒细胞计数

疾病预防控制中心:

疾病预防控制中心

COFN:

胎儿和新生儿委员会

c反应蛋白:

c反应蛋白

GBS:

B组链球菌

人工:

引产

它:

未成熟条带到总分节中性粒细胞

NICU:

新生儿加护病房

NYSDOH:

纽约州卫生部

PMA:

Postmenstrual年龄

RPC:

地区围产期中心

白细胞:

白细胞

不适用。

作者及单位

1. 纽约大学温斯洛普医院儿科新生儿科，纽约州米尼奥拉第一街259号，美国纽约州，11501

   Vikramaditya Dumpa

2. 美国纽约布鲁克林布鲁克代尔广场1号布鲁克代尔大学附属医院儿科，邮编11212

   英迪拉Avulakunta

3. 美国纽约州布法罗市美因街1001号Oishei儿童医院妇产科14203

   詹姆斯·谢尔顿

4. 圣救赎医疗系统妇产科，667 Old Welsh Rd, Huntingdon Valley, PA, 19006, USA

   Taechin余

5. 加州大学戴维斯分校儿童医院儿科，加利福尼亚州萨克拉门托斯托克顿大道2516号，美国加利福尼亚州，95817

   Satyan Lakshminrusimha

贡献

VD和IA参与研究设计，负责数据准备，进行所有分析，解释结果，起草初稿，修改并批准提交的终稿。JS协助数据采集，审定提交的终稿。TY参与了研究设计，审阅并批准了提交的最终稿件。SL对研究进行构思和设计，对结果进行解读，对稿件进行审查和修改，并批准提交的最终稿件。

相应的作者

对应到Vikramaditya Dumpa．

伦理批准并同意参与

布法罗大学的儿童和青年审查委员会批准了这项研究，并放弃了个人同意的需要。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

资助:SL获得NICHD资助R01HD072929。

出版商的注意

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