低收入和中等收入国家应对高风险/小新生儿和患病新生儿护理的设施准备情况

背景

在低收入和中等收入国家，成功促进设施分娩并不总能改善新生儿结局。我们评估了与二级新生儿护理相关的关键信号功能，以确定机构是否准备好照顾高风险/小新生儿和患病新生儿。

方法

在乌干达(10)、印度尼西亚(4)和印度(2)选定的转诊医院中，通过使用预先设计的检查表确定与二级新生儿护理相关的关键信号功能，并重点关注面临更大挑战的撒哈拉以南国家，通过自我评估确定了护理高风险/小婴儿和生病婴儿的设施准备情况。

结果

大多数设施报告有持续供水、手部卫生和废物处理资源。产房设有新生儿角进行基本的新生儿复苏，但很少对复苏设备进行适当的再处理。乌干达各医院并没有一贯地保存出生体重记录。在有出生体重记录的设施中，半数以上(51.7%)的新生儿体重在2500克或以上。新生儿死亡率从1.5%到22.5%不等。对死产和不遵医嘱出院婴儿数量的评估使人们对结果有了更全面的了解。袋鼠妈妈护理在不同程度上实行。孵化器在非洲更常见，而辐射加热器在印度医院更受欢迎。所有地点均采用管饲，大多数采用杯饲，所有地点均使用人乳。在印度尼西亚和印度，持证儿科医生和护士的比例更高。 There was considerable shortage of nursing staff, (worst nurse –bed ratio ranging from 1 to 15 in the day shift, and 1 to 30 at night). There was significant variability in facility readiness, as in data maintenance, availability of commodities such as linen, air -oxygen blenders and infusion pumps and of infection prevention practices.

结论

低收入和中等收入国家的转诊新生儿病房甚至在满足基本的二级要求方面也面临挑战，设备、人员配备和选定的护理实践存在显著差异。为了对新生儿结局和可持续发展目标3.2.2的实现产生影响，必须改善设施准备情况，同时增加高危新生儿在设施中出生的数量。

在过去二十年中，在低收入和中等收入国家的卫生保健机构中出生的新生儿逐步增加，从1990年的60%增加到2010年至2015年的75% [1]。然而，这种增加并不总是与改善的结果相关[2，3.]。基于设施的护理工具主要涉及基本的新生儿护理，如手部卫生、其他清洁分娩做法、体温维持、清洁脐带护理、早期和纯母乳喂养、识别危险迹象并寻求适当的护理、基本复苏、袋鼠妈妈护理和早期产后护理[4，5]。然而，对所谓的“小婴儿和生病婴儿”进行更全面的设施护理的程度较低，尽管最近修订的全球一级孕产妇和新生儿护理建议已开始考虑其他组成部分[6]。

根据作者的经验，在低收入和中等收入国家的“小婴儿和生病婴儿”设施中，护理、资源和结果可能变化很大，挑战相当大。本文关注的是在一些国家所谓的“特殊护理新生儿病房”或相当于二级护理的这些新生儿的额外或“特殊”护理的一些关键问题[7，8]。这是照顾小婴儿和生病婴儿的基本要求，在低收入和中等收入国家的所有医院，在区医院及以上一级都是必不可少的。

在这项初步评估中，对乌干达、印度尼西亚和印度转诊医院的新生儿病房进行了研究，以确定是否准备好为新生儿提供护理。这些国家是中低收入国家的例子，重点是撒哈拉以南非洲国家(乌干达)，那里的挑战往往更大，此外还有南亚(印度)和东南亚(印度尼西亚)。这些医院包括政府(公立)医院和私人非营利性医院。这些医院被认为是转诊医院，接受在家中或在街道/外围保健中心出生的小婴儿或生病婴儿。一个检查表样式的excel表格(附加文件1表1)改编自美国儿科学会的建议(2012年)和印度国家新生儿科论坛，作者(IN和JR)强调了照顾小婴儿和生病婴儿所必需的信号功能[8，9]。关键的信号功能包括通过恒温箱或辐射加热器为没有接受持续袋鼠妈妈护理(KMC)的婴儿提供额外的温暖，静脉输液，替代喂养方法，包括管饲，安全的氧气使用，以及持续气道正压通气(CPAP)的呼吸支持。其他因素包括卫生保健工作者的类型和人数、与床位强度有关的比例、感染预防的选定组成部分以及抗生素的可得性。呼吸机等项目未包括在内，因为重点是二级或中间护理，可以解决“小病新生儿”的基本信号功能”。该工具进行了试点测试，并纳入了适当的更改。2017年1月1日至12月31日期间的信息由作者自行报告。为收集数据和资料获得了必要的许可。与新生儿死亡和死产有关的数据来自设施登记册以及为地区和国家卫生信息系统收集数据的表格。

其中包括16家医院:乌干达的10家医院(7家政府/公立医院和3家私营-非营利医院、1家三级医院、2家区域医院和7家县医院)，印度尼西亚的4家公立医院(2家三级医院、1家区域医院和1家县医院)，以及印度的2家三级地区医院(1家私立非营利医院和1家公立医院)。在计划本研究时，印度正在进行一项关于地区医院的研究，因此我们无法将地区医院纳入研究范围。我们仍然纳入了这两家三级医院，以记录它们是否至少具备对高风险/小婴儿和生病婴儿的二级/特殊护理的组成部分。

在所有医院，高风险/小婴儿和生病婴儿都在当地称为新生儿重症监护病房的地方得到照顾。他们被发现是如此多变，在这项研究中，他们被称为“新生儿单位”(NU)。然而，文献记录的信息仅与II级新生儿护理或特殊护理新生儿病房(SCNU)相关的信号功能和问题有关。

患者负荷和结果

表格1展示了新加坡国立大学的交付数量和录取人数以及结果。每年的活产人数由951至14469人不等。所有的医院都可以在家里分娩，除了印度的一家医院(第16名)，那是一家大的儿童医院，只接收早产儿。除了一家(#2)外，所有医院都报告说有救护车可以在需要时将婴儿运送到其他设施，但没有用来接婴儿。

乌干达医院的死产总比率为18 - 87/1000(平均41/1000)，印度尼西亚医院的死产总比率为9 - 73/1000(平均47/1000)，印度医院的死产总比率为16/1000。虽然在所有进行分娩的医院都可以获得产后死产的总数，但只有乌干达的医院可以获得产时死产或新鲜死产的数据(范围:41.3-65.5)。占总SBs的百分比;平均53.2%)。

除乌干达的4家医院(第2、4、7和8号医院仅拥有住院总人数的数据)外，所有医院都有出生婴儿和外产婴儿的数据。相当大比例的出生婴儿被送入国立大学，占所有活产婴儿的5.1%至78.9%(在印度尼西亚排名第11)。在新生儿住院比例较高的医院中，入院的婴儿还包括“让母亲休息”的婴儿。乌干达国立大学收治的婴儿出生体重数据一直只有2家机构(# 2和#3)可获得。出生体重低于2500g的新生儿比例从24.4%到73.7%不等(平均48.3%)。

在所研究的大多数医院中，早产婴儿被送入国立大学，但在乌干达的5个区医院中，这些婴儿，特别是那些明显生病的婴儿，被送到儿科病房，要么在单独的隔间里照顾，要么与较大的婴儿和儿童一起照顾。尽管与这些婴儿有关的数据与其他儿童一起保存，甚至有时按年龄分类，但工作人员在被询问时感到，儿科病房中这些外产婴儿的信息存在潜在风险，没有被纳入卫生信息系统中与新生儿有关的数据。

新生婴儿的死亡率为1.5%至22.5%(乌干达为2.8至22.5%，印度尼西亚为4.4至12.7%)。在印度的两家医院中，同时收治出生和外生婴儿的15号医院的死亡率为1.5%，而只收治外生婴儿的16号医院的死亡率为17.5%。

表格1还显示了6家医院关于不顾医嘱而出院的婴儿人数的数据(DAMA)。乌干达的两家医院报告的住院率分别为20%和2%，印度尼西亚的两家医院报告的DAMA率分别为0.5%和0.4%，印度的两家医院报告的DAMA率分别为2.9%和2.8%。没有关于转到其他医院的婴儿的数据，除了印度尼西亚的第13医院，该医院将50名婴儿转到另一家医院。

表格2显示了NU的人员配置模式，与床的强度挂钩。人员配备差别很大，白班护士与病床的比例从0.7到15张不等，夜班护士与病床的比例从1到30张不等。每名护士的床位数最少的医院分别为0.7和1，是乌干达的地区医院，这些医院照顾的床位/婴儿数量要少得多。

出生时复苏和安全供氧

每个设施在产房都有新生儿角，可以提供婴儿复苏和基本的新生儿护理。出生后不久，所有设施都实行皮肤对皮肤的接触。除了乌干达的两家医院(#1和#2)和印度的一家医院(#15)外，定期进行脐带的延迟夹紧或挤奶。所有人都有220-240毫升的自动充气袋和1号和0号的口罩。四家乌干达医院(排名第7-10)和两家印度医院也为足月婴儿提供500毫升的自动充气袋。在产房中，乌干达和印度尼西亚所有医院的母婴都使用了普通的吸痰机;在印度，吸痰设备是母子分开使用的。虽然大多数医院证实有低压(≤100毫米汞柱)吸痰机，但乌干达所有医院都无法提供有关吸痰压力的信息。吸引球是传统的橡胶球，在所有的医院都可以买到。此外，乌干达的八家医院有Laerdal "企鹅"吸器，这种吸器是半透明的，可以打开进行清洁和消毒/灭菌。

所有中心的产房和产房以及国立大学都有氧气供应，可以通过氧气瓶和/或氧气浓缩器，也可以从中央供氧源通过管道输送。乌干达没有一家医院有能力提供混合空气和氧气，而印度尼西亚和印度的所有医院都有这种能力。除了乌干达的一家医院外，所有医院都可以提供CPAP。在乌干达，5个设施各有1台脉搏血氧仪，都能正常工作。印度和印度尼西亚的所有医院都有脉搏血氧仪，数量在18到50之间。在印度尼西亚的两家医院中，第12号的37家医院中有12家(32%)无法正常工作，第14号的18家医院中有4家(22%)无法正常工作。

温度维护和袋鼠妈妈护理(KMC)(表3.)

除乌干达的4家医院外，所有医院都在产房和病房提供了单独的帽子。

在某种程度上，所有医院都实行了KMC，母亲留在单位/医院(所有10家医院都在乌干达;印度尼西亚2个，印度2个)。在除乌干达以外的所有国家，母亲到医院就诊时也实行这种做法。

印度的15号医院也实行“以家庭为中心的护理”。父母被允许24小时接触他们的婴儿，出院后的母亲呆在靠近NU的房间里，可以提供KMC和母乳。一旦婴儿稳定下来和/或大约1500克，母亲就会额外参与照顾婴儿，比如洗澡和喂养。

美国国立大学使用孵化器和辐射加热器或开放式护理系统(表3.)。在乌干达，孵化器比辐射加热器使用得更多，而在印度尼西亚，单位既有孵化器又有辐射加热器。在印度，人们明显偏爱本地制造的辐射加热器。在所研究的所有设施中，96%的辐射加热器和82.6%的恒温箱正常运行。

通过腋窝路径监测婴儿的体温主要是通过使用婴儿之间共享的数字温度计，该温度计干燥储存并用酒精擦拭。只有印度尼西亚的三家医院和印度的两家医院为每个婴儿提供单独的体温计。

喂食和静脉输液

所有医院都使用人乳喂养婴儿，但没有人乳的比例和配方奶粉替代。在这些医院中，只有一家(在印度，排名第15)有一个母乳库来支持这个部门。乌干达的两家医院(排名第一和第六);所有的印度尼西亚和一个印度(排名第16)将多余的母乳储存在单位的冰箱里。印度的第15医院有母亲在病房附近，作为相关的以家庭为中心的护理的一部分。所有设施都有资源提供灌食。除了印度尼西亚的两个国家(第12和第13)，大多数国家也用杯子喂养婴儿。在印度，使用当地传统的“paladai”(有一个小开口/槽的杯子)。

所有设施都有必要时提供静脉输液的资源。他们报告使用一次性插管和静脉输液器，在24至72小时内更换。乌干达的三家医院(排名第一、第二和第五)以及印度尼西亚和印度的所有医院都有输液泵。其余的乌干达医院使用成人输液器，没有输液泵、微管或流量调节器。只有三家医院(印度尼西亚的第12、第13和第14)提供商业预混静脉注射液。所有其他单位混合静脉输液，通常在单位内。在印度尼西亚的一个单位(#11)，液体是在药房制备的。

预防感染(表14)

除了乌干达的8号医院外，所有医院都报告有24小时的自来水。所有人都有洗手用的液体肥皂和洗手池，其中13人在每个有婴儿的房间里都有洗手池。除了乌干达的5个国家(第4名，第7-10名)，其他国家都使用含酒精的洗手液;其中五家(1-3、5、6)的供应有限，只能将它们放置在选定的地点，比如孵化器附近。

所有中心每天都要用拖地对地板进行常规清洁。所有医院都有专用的“利器”容器、带盖子和塑料衬里的废物容器和焚化炉。

该设施在6家医院提供婴儿床单，而乌干达的10家医院则要求母亲/家庭携带床单。在乌干达的10家医院里，亚麻布是手洗的，晾在绳上或露天地上晾干;在剩下的6个(印度尼西亚和印度)，它是机洗和干燥。在印度尼西亚的一家医院(第14名)和印度的一家医院(第16名)，亚麻布还进行了中央高压灭菌。

在使用橡胶吸球的15个设施中(全部在乌干达和印度尼西亚，1个在印度)，乌干达的8个和印度尼西亚的2个在仅仅用肥皂和水清洗后就重复使用吸球。乌干达的一家医院(排名第六)将它浸入氯基溶液“jik”中，并用肥皂和水清洗。印度只有一家医院在每次使用后都会丢弃它们。除印度尼西亚的两家医院(第12和13)外，没有一家医院对每次使用后完全拆卸和重新组装的自动充气袋和口罩进行再加工。印度的一家医院每天以这种方式重新处理一次。在13个设施中(全部10个在乌干达，11号和14号在印度尼西亚，15号在印度)，卫生工作者只是简单地把口罩拆下来，用肥皂和水、氯基溶液或酒精清洗。

感染的治疗

抗生素方面，氨苄西林/青霉素和庆大霉素在所有NUs中均可获得(附加文件)2表2)。此外，医院还可获得头孢菌素、万古霉素和碳青霉烯类药物。在印度和印度尼西亚的设施中，有更多种类的抗生素可供使用。抗生素一般是多剂量小瓶。在乌干达的两个设施(# 1和# 6)中，为一个婴儿保留了一个小瓶。在其他实验中，它们是在婴儿之间共享的。乌干达的7家医院没有1毫升注射器，而这种注射器通常被推荐用于婴儿小剂量的准确给药。

黄疸和输血的处理

所有医院都设有光疗室。除乌干达的两家医院外，大多数医院都有输血资源，乌干达除8家医院外，所有医院都可以进行交换输血。

实验室测试

所有医院都有资源进行血型分型、血糖和血液计数，乌干达除了7家医院(# 4-10)外，其他所有医院都可以进行血清胆红素水平、血清电解质和血液培养。

这项研究强调了低收入和中等收入国家转诊医院中照顾“小婴儿和生病婴儿”的设施准备情况的差异。虽然这些单位在当地都被称为“新生儿重症监护病房”(NICU)，但它们实际上由特殊护理(2级或SCNU)和重症监护(3级- NICU)的混合组成。即使从华南师范大学的要求来看，包括“三级”中心在内的许多中心也面临着挑战。

有趣的是，我们注意到，在有出生体重记录的医院中，51.7%的婴儿体重在2500克或以上。根据作者的经验，并不是所有正常体重的足月婴儿都生病了。有些只是需要额外的观察和监控;例如，呼吸频率或血糖的估计，在最初的阶段，之后他们被转移到产后病房的母亲。一些晚期早产儿的体重也可能超过2500克。我们认为，在低收入和中等收入国家，在处理需要额外照顾的新生儿时，“高风险/小而患病婴儿”一词可能比传统的“小而患病婴儿”更合适。入院人数较多的部分原因可能是这些怀孕的高风险性质以及产后病房对婴儿的监测能力有限。

在有数据的8个机构中，有5个机构有超过三分之一的出生婴儿被送入新生儿病房(表1)1)。如前所述，其中一些入院是为了给“母亲们提供额外的休息”。虽然这可能很重要，但它增加了新加坡国立大学已经负担过重的工作人员的工作量，导致过度拥挤，不必要地使用配方饲料和潜在的交叉感染风险。

床力和人力资源

专业机构(如美国儿科学会)、印度全国新生儿学论坛)、印度儿童基金会等组织以及一些低收入和中等收入国家的卫生部(如印度卫生和家庭福利部)制定了关于床位强度、间隔和人员配备的建议[8，10，11，12]。建议通常是基于分娩的数量，而通常不会考虑那些在数量上和敏锐度上都增加了工作量的外生患者。如表所示2在乌干达，印度尼西亚和印度的医院床位较多，但大多数乌干达医院的新生儿床位数量要少得多。将多个婴儿放在婴儿床上在低收入和中等收入国家并不罕见。这增加了感染的风险，给医护人员带来了额外的压力。

在这项研究中，印度尼西亚和印度的儿科医生和护士比例高于乌干达，但即使在这些设施中，护士与患者的比例也不足。护理人员短缺是一个挑战，在3家医院的夜班中，一名护士要照顾15至30名婴儿。在低收入和中等收入国家，由于缺乏熟练的工作人员，在国家有能力提供足够的工作人员之前，可能必须将任务转移给训练有素但技能较差的工作人员甚至家庭成员，或与他们分担一些非专业护理工作。[13]。

随着设施分娩比例的增加以及早产和低出生体重婴儿的高死亡率，越来越需要关注高危/小婴儿和有问题婴儿的特殊需求。因此，虽然家庭、社区卫生工作者和助产士发挥着重要作用，但对具有特殊专业知识和对新生儿护理感兴趣的儿科医生/新生儿学家和儿科/新生儿护士的需求越来越大。在印度和印度尼西亚关于新生儿护理的其他研究中，也强调了适当的保健提供者短缺和分布不均的关键问题[14，15]。

运输

我们注意到，虽然许多医院有救护车，但它们并不用于将婴儿从家中的出生地或周边中心运送到转诊医院。当婴儿被带到转诊中心时，他们大多由母亲和其他家庭成员陪同，但在运送前或运送过程中没有得到稳定的好处。虽然皮肤对皮肤的接触可以提供一些温度支持，但在运输过程中没有额外的护理，这些脆弱的婴儿中的一些可能会在垂死状态下到达转诊中心。绘制合适的转诊中心的地图，适当传播这些信息和使用移动电话可能有助于有问题的婴儿的初步稳定，并更好地便利运送到合适的转诊中心。理想情况下，有风险的母亲和那些预期分娩小婴儿应及时转介到合适的转介中心。

记录的维护，数据的有效使用和报告

数据维护是一个主要的挑战。例如，在乌干达的医院里，并非所有婴儿的出生体重都可以得到，胎龄也往往没有记录。虽然有些信息可能在个别病例表上，但在登记册或输入国家卫生信息系统(HIS)的综合设施记录中不能始终如一地或正确地提供这些信息。由于“早产并发症”被广泛记录为新生儿死亡的最常见原因，这一缺陷具有严重的影响。准确的数据对于卫生保健系统、内部审查(如围产期/新生儿死亡审计)以及提高护理质量至关重要。

新生儿死亡率在不同设施中表现出显著差异。一些入院人数较少的小型机构的死亡率较低，可能是由于较少的复杂病例和一些生病的婴儿被送到较大的中心。由于各种各样的影响因素，很难对各医院的死亡率进行比较。虽然护理的质量很重要，但众所周知，照顾婴儿的类型也很重要。例如，外生入院的病人往往病情更重，死亡率更高[16]。对新生儿死亡率的更全面评估可以通过评估死产，特别是新鲜/产时死产来获得，因为在一些中心，某些新生儿出生时死亡可能被记录为死产[17]。在乌干达的一些中心，据报道新鲜死产率高达死产总数的65.5%。

在婴儿不遵医嘱出院的情况下，死亡率也可能少报(DAMA)。DAMA占入学人数的0.4%至20%。这些婴儿的结局是未知的，但可能被认为是糟糕的，因为DAMA的一个主要因素是婴儿病得很重，亲戚们觉得进一步的照顾是徒劳的。DAMA的其他潜在原因包括，在需要付费的地方，无法负担护理费用，沟通策略不足以及对亲属的基础设施支持不足[18]。

此外，当外产婴儿在儿科病房而不是在NU住院时，新生儿死亡数据可能被低估。这些婴儿通常是怀疑或确诊感染，死亡风险较高的婴儿。这些死亡可能不包括在设施新生儿死亡总数中，除非儿科病房的此类死亡按年龄分类，并将这些新生儿死亡与NU的死亡合并，这一过程可能具有挑战性。

新生儿基本复苏的组成部分

在所有被研究的医院里，产房的新生儿角落和可重复使用的带口罩的自动充气袋都有。有些设施在产房使用普通的母婴吸痰机，如果每次使用时没有适当调整压力，就会有负压过大的潜在风险，导致婴儿呼吸暂停和心动过缓。同样，有更大的500ml。袋子有体积创伤的风险，因为即使是正常体重的足月婴儿只需要6-8毫升/公斤的潮气量，而传统的新生儿大小的袋子(220-240毫升)已经足够了[19]。护理人员需要接受培训和监督/指导，以达到适当的口罩密封和提供适当的通风[20.]。

安全使用氧气

与本研究中的乌干达医院一样，低收入和中等收入国家的许多设施依靠钢瓶或氧气浓缩器提供氧气，没有搅拌机。提供适当浓度的氧气和持续监测脉搏血氧仪的能力对于减少早产儿视网膜病变(ROP)至关重要。印度占全球因ROP导致的失明和视力损害病例的10%，突出了安全使用氧气的重要性;预防远胜于治疗。21]。

CPAP

几乎所有中心都有CPAP。CPAP还需要安全的氧气管理，因为只有特定的设备，如普马尼气泡CPAP，具有内置调节氧气浓度的能力(网站-)http://hadleighhealthtechnologies.com/pumani-bcpap/)。

袋鼠妈妈护理(KMC)

KMC的即时及长远优势已得到充分证明[22]。所有设施都在一定程度上实施了KMC，但需要进一步加强和扩大实施。母亲或女性关系在照顾这些婴儿方面的价值在低收入和中等收入国家与印度的早期文献中有记载，具有有益的效果，而且不一定会增加感染。它还可以帮助赋予妇女权力，从而使她们早日出院，随后在家中得到更好的照顾。23，24最近，以家庭为中心的新生儿护理(FCNC)——一种“以客户为中心”的做法，旨在促进和支持卫生保健团队与家庭之间的伙伴关系，由母亲/家庭成员为婴儿提供选定的非专业护理——在世界各地得到越来越多的接受。在一项随机对照试验中，干预减少了卫生保健提供者的工作量，提高了家庭成员在家照顾婴儿的能力。两组之间的医院感染没有差异，并且还促进了出院前的纯母乳喂养[25]。

额外支持温度维护

本研究中的其他温度支持方法包括头顶辐射加热器或开放式护理系统和恒温箱[26]。头顶上的加热器有很多品种，包括更经济的版本，可以随时接触到婴儿，一般来说，更容易清洁和维护。它们与不敏感水分流失增加有关，但这可以通过补充液体在一定程度上加以克服，特别是在体重和胎龄群体中，这往往是低收入和中等收入国家的优先考虑因素。有关包括感染在内的相关发病率的研究各不相同，但评估的人数很少，没有显示出任何显著差异[27]。正如本研究所指出的那样，体温监测很重要，腋窝温度更常用，创伤和交叉感染的风险更小[28]。尽管体温计是低成本商品，但只有5家机构为每个婴儿使用单独的体温计。

基本商品的采购和维护

所研究的所有设施都拥有新生儿基本护理所需的设备和用品，包括产房，并满足高危婴儿和生病婴儿的一些要求。《每个妇女，每个儿童(2012年)》通过联合国救生商品委员会确定了四种用于新生儿护理的产品，即用于早产的产前皮质类固醇、用于脐带护理的氯己定、用于基本复苏的设备和用于治疗新生儿败血症的抗生素[29]。虽然这引起了人们对治疗方法的关注，这些治疗方法并不是普遍可用或适当使用的，但在某些情况下，它也倾向于无意中推广一种“灵丹妙药”的方法，而不是本研究中涵盖的更全面的成分[30.]。虽然这项研究表明，大多数设备是功能性的，但在低收入和中等收入国家的许多设施中，设备，特别是捐赠设备的维护往往是一个挑战。据报告，设备和商品不足也是印度和印度尼西亚若干设施的一个重大问题[14，31]。

喂养高危婴儿和幼小婴儿

令人鼓舞的是，在所有设施中都有母亲提供母乳。母乳，特别是来自自己母亲的母乳，对早产和低出生体重婴儿有相当大的优势[32]。母乳库的建立和运营成本高昂，需要严格的质量控制，并且在低收入和中等收入国家的范围有限。在这项研究中，印度只有一家医院有母乳库。然而，所有的医院都有能力将多余的母乳短期储存在冰箱里。

耐受喂养的小婴儿和生病婴儿可能无法充分吮吸，需要额外的支持，以管饲的形式，随后通过使用杯子。在印度，“paladai”是一种带有开口或类似“槽”的延伸的传统杯子，广泛用于喂养小婴儿，与传统杯子相比，它具有明显的优点，溢出较少，婴儿更容易接受[33]。与母亲分离的婴儿实现纯母乳喂养的挑战也特别大。哺乳顾问在低收入和中等收入国家并不普遍。可能有必要进行任务转换和培训替代工作人员，与护士和医生一起为华南师范大学的母亲提供一些基本的哺乳支持。避免使用奶瓶，不仅用于喂养，而且用于收集母乳是有益的，因为奶瓶的存在会传递错误的信息。

黄疸的处理

新生儿黄疸是低收入和中等收入国家发病的主要原因。在社区和医疗机构层面及早发现，采用适当波长的有效光疗并监测血清胆红素水平，可减少交换输血的需要。创新方法及早发现及处理黄疸亦是必不可少的[34，35]。在卫生保健系统先进的国家，由于早期发现黄疸和有效的光疗，交换输血已变得不常见。相比之下，交换输血在低收入和中等收入国家更为常见。因此，值得研究的是，确保即使在地区一级，选定的运作良好的SCNUs也有资源和能力有效地管理黄疸并进行交换输血。

预防感染

除一家医院外，本研究中所有医院均报告有24小时自来水供应和废物处理资源，包括焚化炉。预防感染的一些基本要素包括:适当清洁表面、提供充足的干净亚麻布、一次性用品、使用母乳、安全注射和静脉输液，以及识别致病微生物以及进行敏感性试验的能力;在供应和做法方面可能存在重大不足的地区[36]。

在乌干达的大多数医院里，家庭被要求为他们的婴儿带床单。用于清洗亚麻布的洗涤程序的有效性尚不清楚。手洗亚麻并在绳子上或地上晾干比机洗和烘干风险更大。设施提供干净的布草，随时准备使用是至关重要的。

我们发现，在研究的中心，再处理复苏设备不足且不一致。大多数使用的是橡胶吸球，它不能打开以允许适当的清洁，并且通常在用肥皂和水清洁后重复使用它们。乌干达的八家医院拥有可以打开的半透明灯泡。除印度尼西亚的两家医院外，对复苏装置进行拆解、初步去污、用肥皂和水适当清洁以及高水平消毒(如用高压灭菌煮沸或灭菌)、然后重新组装和安全储存等建议的再处理的遵守程度最低[37]。然而，这些建议在耗时和有丢失小部件的潜在风险方面可能带来重大挑战，从而导致较差的遵从性。

低收入和中等收入国家可能严重低估了与新生儿健康相关的感染。"早产并发症"一词作为死亡原因，除了呼吸窘迫综合征、呼吸暂停和脑室内出血等病症外，可能还包括感染。因此，死于感染的婴儿比例可能比一般描述的要高，特别是在感染诊断存在挑战的情况下。一些医院报道新生儿脓毒症的高发[38]。当护理质量较差时，早产儿可能更多地死于诸如出生窒息或呼吸困难等最初问题。然而，随着护理的改善和婴儿存活时间的延长，预防医院感染显得更加重要。

感染的治疗

所研究的设施可以获得一些必需的抗生素，但确定抗生素的实际使用不在本研究的范围内。抗生素耐药性已经发展到适当替代品的选择有限，可能并不总是可用的程度。各国应根据其当地生物分布和抗生素敏感性模式制定国家抗生素治疗指南，并根据需要进行定期审查。适当的抗生素管理和避免不必要的给药对于减少抗菌素耐药性也是必不可少的。

静脉输液

虽然所有设施都有静脉输液治疗的资源，但大多数设施必须混合输液，有感染的潜在风险。此外，乌干达的大多数设施只有成人输液器，很难安全地输注婴儿所需的小容量。

限制

这项研究提供了一些资源的快照在有限数量的转诊设施照顾高风险/小和生病的新生儿。低收入和中等收入国家的设施差异可能更大。数据是自我报告的，一些中心没有婴儿体重和胎龄等基本成分。这些不仅是挑战，而且突出了一些中心的现状，特别是在撒哈拉以南非洲。

需要考虑的其他因素

虽然与高危婴儿、小婴儿和生病婴儿护理相关的身体要求很重要，但在本研究中，我们无法评估下文提到的可能对新生儿死亡率有进一步影响的某些额外因素。

提高护理质量(QoC)

世卫组织与合作伙伴强调了在设施一级富有同情心和良好质量的重要性[39]。在许多低收入和中等收入国家，现有的护理质量往往存在很大差异，一些医院提供了极好的护理，但许多其他医院既没有所需的技能、用品，也没有动力，导致护理质量较差，包括疼痛管理不足[40]。

加强卫生系统，加强设施和社区之间的联系

如果卫生系统得不到加强，设施护理也不完整。此外，设施/社区联系、对训练有素的社区卫生工作者的支持性监督以及社区通过多种战略的参与是必不可少的。

优先考虑容易实现的目标

由于资金并不总是能满足需求，因此必须让主要利益攸关方参与决策，确定优先顺序和需要实施的各个组成部分的程度，同时考虑到公平和成本。

太少，太迟;太多了，太快了

正如在产妇护理中所指出的那样，总是有做得太少、做得太晚和做得太多、做得太快的风险[41]。前者的一个例子是，尽管促进设施分娩以改善结果，但一些地区的重点仍然只集中在“基本新生儿护理”上，而为进一步照顾高危婴儿和患病婴儿而准备的设施不足。与此同时，在没有基本资源和技能来确保有能力、富有同情心、以质量为基础的特殊/二级护理并充分预防感染的情况下，太快地建立包括机械通气和相关干预措施在内的重症监护可能会产生不良影响。在为大脑仍在发育的新生儿建立适当的护理时，众所周知的格言“不伤害”具有非常特殊的意义。

我们表明，低收入和中等收入国家的转诊新生儿在满足二级/特殊护理新生儿单位的一些基本要求方面面临重大挑战。新生儿死亡率高是一些国家未能实现千年发展目标4的原因。新生儿健康很可能仍然是最具挑战性的组成部分之一，甚至可能成为实现可持续发展目标3.2.2的重要障碍，除非在设施和社区两级作出协调一致的努力，为新生儿提供全面、高质量的护理。

CPAP:

持续气道正压

DAMA:

不遵医嘱出院

FCNC:

以家庭为中心的新生儿护理

他:

卫生信息系统

KMC:

袋鼠妈妈看护

LMIC:

低收入和中等收入国家

NICU:

新生儿重症监护病房

ν:

新生儿单元(年代)

某人:

死产(s)

SCNU:

新生儿特别护理病房

资金

没有资金来执行这个项目。

数据和材料的可用性

数据共享不适用于本文，因为本研究没有分析表中所列数据集以外的数据集。

作者及单位

1. 乔治敦大学医学中心，华盛顿特区，美国

   英迪拉Narayanan

2. 乌干达坎帕拉卫生部

   jessica Nsungwa-Sabiti和Jane Judith Wembabazi

3. 希望之家妇女和儿童医院，西雅加达，印度尼西亚

   Setyadewi Lusyati

4. Cipto Mangunkusumo医院，印度尼西亚雅加达，印度尼西亚大学

   Rinawati Rohsiswatmo

5. 基督教医学院，泰米尔纳德邦，印度

   Niranjan Thomas和Pradita Shrestha

6. 印度泰米尔纳德邦金奈儿童健康研究所

   Chinnathambi N. Kamalarathnam

7. 恩桑比亚医院，坎帕拉，乌干达

   Victoria Nakibuuka Kirabira

8. 乌干达坎帕拉马凯雷雷大学公共卫生学院卫生政策、规划和管理系

   彼得Waiswa

9. 瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院全球卫生司

   彼得Waiswa

10. 领导Makerere大学孕产妇和新生儿卓越中心，乌干达坎帕拉

    彼得Waiswa

11. 姆巴拉拉科技大学儿科和儿童保健系，乌干达姆巴拉拉

    Santorino数据

12. 乌干达坎帕拉马凯雷雷大学公共卫生学院

    Darious Kajjo和Paul Mubiri

13. 乌干达古卢拉科圣玛丽医院艾滋病毒研究和文献部

    伊曼纽尔Ochola

14. MedStar乔治敦大学医院，华盛顿特区，美国

    Ha Young Choi & Jayashree Ramasethu

贡献

数据收集工具由IN和JR开发。初稿由IN和JR编写，HYC协助数据制表。所有作者提供/整理数据，审阅并批准最终稿件。

相应的作者

对应到英迪拉Narayanan．

作者的信息

IN和JR在高、中低收入国家的新生儿重症监护病房有经验;此外，20多年来，非洲联盟一直在与孕产妇和新生儿健康和营养特别相关的全球卫生领域开展工作。JNS是卫生部负责儿童保健的助理专员，在与国内新生儿和儿童保健有关的重大政策决定方面具有经验;和SL、RR、NT、CNK、VNK、PS在低收入和中等收入国家的高风险/小和患病新生儿的设施护理方面有经验，并在高收入国家的HYC有经验和收集的数据。PW参与了乌干达以设施为基础的新生儿护理，并在评估设施准备情况方面具有特殊经验。JJW, SD, DK, PM和EO收集和整合数据。

伦理批准并同意参与

伦理批准和同意参与不适用，因为本文不报告或使用个人数据或组织。

发表同意书

这是不适用的，因为手稿不包括个人数据或信息。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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