新生儿早期和延迟脐带夹闭对出生前10分钟心率、呼吸和氧饱和度的影响-随机临床试验

背景

与60秒内接受早期脐带夹紧(ECC)的婴儿相比，180秒后延迟脐带夹紧(DCC)可减少长达8个月的婴儿期缺铁。实验证明DCC可改善心血管稳定性。评价延迟(≥180 s)组与早期(≤60 s)脐带夹紧组对足月和晚期早产儿出生后10分钟内外周血氧合和心率的影响。

方法

我们在尼泊尔三级医院的低风险分娩单位进行了单中心随机临床试验。1010名低风险阴道分娩、胎儿心率(FHR)≥100≤160次/分钟(bpm)和胎龄(≥33周)的妇女参与了这项研究。参与者被随机分配到脐带夹紧≤60 s和≥180 s出生组。主要观察指标为血氧饱和度、出生至10分钟的心率和自主呼吸时间。采用学生t检验对氧饱和度、心率、第一次呼吸时间和建立规律呼吸进行分析，进行组间比较。我们分析了从出生时起30 s至10 min内不同百分位的心率分布范围。

结果

与早期组相比，脐带夹紧延迟组婴儿的氧饱和度在1分钟时高出18%，在5分钟时高出13%，在10分钟时高出10% (p< 0.001)。与早期组相比，延迟组在1 min时心率降低9次，在5 min时心率降低3次(p < 0.001)。脐带夹紧时间在180秒或以上的婴儿，第一次呼吸和规律呼吸时间建立得更早。

结论

与接受ECC的婴儿相比，接受DCC的自发呼吸婴儿在出生后10分钟内的氧饱和度更高。在390秒之前，与ECC相比，DCC的自主呼吸婴儿心率较低。与ECC相比，接受DCC的自主呼吸婴儿更早地建立呼吸。

试验注册

ISRCTN2016年4月5日。

出生时，肺和心血管从子宫内生活到子宫外生活的转变取决于两个主要的生理事件，呼吸的开始和通过脐血循环的血液流动的依赖的转变[1］．任何功能的干扰都可能导致缺氧，进而导致缺血性损伤和死亡[2，3.］．

出生时的呼吸触发导致气管和肺部气道吸收液体，减少肺血管阻力，肺部通气和肺部血流量增加[4，5］．肺血流量的增加增加了左心室前负荷。

在胎儿胎盘期，胎儿右心室的心输出量绕过肺部，从肺动脉主干经动脉导管流入降主动脉[1］．因此，血液通过动脉导管连续流动，绕过肺循环进入体循环，由右向左分流。

当脐带夹紧(CC)发生时，随着左室预负荷的中断，脐静脉血供应中断，因此心输出量[1］．心排血量维持在低水平，直到肺通气和肺血流量(PBF)通过卵圆孔增加左心室和可能右心室的静脉回流和预负荷[1］．当PBF在脐静脉CC之前增加时，心室前负荷的供应可以立即从脐静脉返回到肺静脉，而不减少供应[1］．由于证据显示，最近的第三产程积极管理指南不再推荐早期CC，但实践中的变化仍然受到质疑，医院的政策很少[6，7，8］．

迟发性CC可使胎盘中的胎儿血液在出生时有时间转移到婴儿身上[9］．这种胎盘输血可为婴儿提供额外40%的血量[10］．输送给婴儿的血量取决于脐带何时被夹住，以及在夹住脐带之前婴儿被抱在胎盘或母亲心脏上方或下方的高度[11］．与增加胎盘输血相关的新生儿益处包括更高的血红蛋白浓度、额外的铁储备和婴儿贫血的减少以及更好的心肺适应[4，12，13，14］．CC延迟也与婴儿期至4岁发育里程碑的改善有关[15］．

一项对109例延迟CC在家分娩的观察性研究表明，SpO较高₂再加上前几分钟的HR较低[16］．在出生后的最初几分钟内，心动过速(HR > 180 bpm)发生的频率较低，心动过缓(< 80 bpm)发生的频率较低[17，18］．

我们假设，由于脐带夹紧延迟，通过促进出生后脐静脉回流，心室前负荷和心排血量将得到改善。我们进行了一项随机对照试验，以评估延迟(≥180 s)和早期(≤60 s)脐带夹紧对足月婴儿出生后10分钟内外周血氧合和心率的影响。

环境:该研究于2016年4月至9月在尼泊尔加德满都一家提供妇产科服务的三级政府医院Paropakar妇产医院(PMWH)进行。2016年，该医院为18567名妇女提供了分娩服务。2016年，新生儿早期死亡9/1000例，死产19/1000例，围产期死亡率28/1000 [19］．

研究设计:采用随机对照设计。参与者按1:1的比例被随机分为两组，一组在出生后60秒内(ECC)接受脐带夹紧，另一组在出生后180秒或更长时间(DCC)接受脐带夹紧。

参与者

女性的资格标准

入院时胎心健全的非临产孕妇、怀孕期间无医疗或产科并发症的孕妇以及同意参加研究的妇女。

入选标准

在低风险分娩病房分娩，正常阴道分娩，分娩期间无并发症，胎儿心率(FHR)≥100≤160 bpm，胎龄≥33周的妇女。

排除标准

有死产、先天性异常、rh不相容、多胎和无呼吸婴儿的妇女。

如果婴儿在30秒内没有呼吸，根据帮助婴儿呼吸指南提供的标准复苏方案，立即切断脐带，将婴儿带到复苏台进行复苏(图2)。1)．接受刺激、抽吸或袋面罩通气的婴儿被排除在外。心率不用于确定婴儿的复苏。

随机化-主要研究者(AKC)使用随机数字生成器准备了一个随机列表，并且没有进一步的临床参与试验。在此之后，AKC准备了按顺序编号的不透明信封，并放入标有分配小组详细信息的彩色卡片，并将信封密封。这些被保存在研究单位，并在随机分组前被带到分娩单位。

干预

当助产士认为阴道分娩迫在眉睫时，随机分组和治疗组分配在分娩前几分钟进行。为了将妇女分配到治疗组，研究监测官员(SO)打开下一个连续编号的信封，并通知护士助产士分配的治疗。用过的色卡和信封已被丢弃。

SO使用秒表来测量从婴儿完全分娩到第一次脐带夹住的时间。产科护理的所有其他方面都按照医院的标准做法进行管理。在两组中，催产素都是在脐带被夹紧后提供的。在试验开始前，交付单元的所有工作人员都接受了研究程序的培训。

研究监测小组由至少有1年临床研究经验的训练有素的护士助产士组成。对研究团队进行了为期10天的女性选择标准培训，征得同意后，将Moyo®胎儿心率监测仪- fhrm (Laerdal, Norway)放置在婴儿出生后立即在婴儿右手拇指放置Masimo®脉搏血氧计(Masimo Corporation, Switzerland)的新生儿探针，直到10分钟。SO测量了开始呼吸和建立规律呼吸的时间。

结果测量

• 氧饱和度在1,5,10分钟

• 在1,5和10分钟测量心率

• 从出生时到10分钟连续测量心率

• 开始自主呼吸并建立规律呼吸。

数据收集

在入院、产前和分娩单位设立了一个研究监测小组，负责参与者的登记和数据收集。SO从医院记录中收集了这些妇女的背景信息。在移植过程中，FHRM被放置在妇女的腹部，直到分娩。每个妇女都有一个SO来监测FHR，如果FHR异常就会被排除。分娩后，另一名SO将FHRM放在婴儿左胸上，测量从出生到10分钟的心率，她也尽快将脉搏血氧计放在右手拇指上，直到10分钟。婴儿胸部放置FHR的平均时间为30 s，右手拇指放置脉搏血氧计的平均时间为45 s。治疗组在1分钟和5分钟使用秒表进行Apgar评分。在前30分钟内测量婴儿体温。记录了婴儿出院时的健康状况。

基础垫层

参与研究的女性在治疗分配上被尽可能地蒙蔽。已获得尼泊尔卫生研究理事会的伦理批准(编号:92/2015)，并注册为临床试验(https://doi.org/10.1186/ISRCTN10944304)．研究人员从参与研究的女性中获取了知情的书面同意。

样本大小

Fleming等人对出生时心率的系统回顾得出结论，出生时的中位心率为127 bpm，第1百分位心率为90，第99百分位心率为164。3sd估计为每分钟37次，1sd为每分钟12.3次[20.］．以此为参考，在本研究中，我们计算如下:

幂次分析表明，在假设DCC组的平均(SD)心率为140(30)的情况下，566的群体规模可以使我们发现出生后2分钟各组心率差异为5，幂次为80%，显著性水平为0.05。考虑到25%的人员流失率，我们计划每组755名参与者。http://www.sample-size.net/sample-size-means/用计算器计算样本量。

数据分析

我们对治疗组之间的背景特征进行了比较。对母体年龄、胎龄、出生体重等正态分布的连续变量采用学生t检验。对于妊娠并发症等分布偏倚的背景特征，我们采用Mann Whitney U检验。对于有中位数的先前怀孕数，我们使用Fisher精确检验。采用Student t检验分析血氧饱和度、心率、第一次呼吸时间、有无规律呼吸、Apgar评分，进行组间比较。采用Pearson相关检验比较脉搏血氧计与FHRM的相关性。我们分析了从出生时起30 s至10 min内不同百分位的心率分布范围。仅根据协议处理的病例被纳入分析。

在研究期间，9046名妇女因分娩住院。其中，1794例符合低风险分娩的合格标准。共有141名妇女未纳入随机分组，因为这些妇女是器械分娩或有先天性异常;93家公司拒绝参与。共纳入1510人进行随机分组。在分配给ECC的755例患者中，89.3%接受了分配的干预。在分配给DCC的755人中，78.9%接受了分配的干预。为了进行分析，我们考虑了670名坚持该方案的ECC和594名DCC婴儿(图。1)．

我们发现治疗组之间在母亲年龄和妊娠并发症方面存在差异。(表1)．将两组间差异显著的因素纳入回归分析进行调整。调整后，我们发现母亲的年龄和分娩并发症对心率没有显著影响。即使在调整后，治疗分配对心率也有影响(表2)．

与早期组相比，延迟组脐带夹紧婴儿的氧饱和度在1分钟时高出18%，在5分钟时高出13%，在10分钟时高出10% (p< 0.001)。与早期组相比，延迟组在1 min时心率降低9次，在5 min时心率降低3次(p < 0.001)。脐带夹紧时间在180秒或以上的婴儿，第一次呼吸时间和规律呼吸时间建立得更早。DCC组的Apgar评分在1,5,10 min优于ECC组(表2)3.)．脉搏血氧计测量的心率与1、5和10分钟的FHRM之间有很强的相关性(附录)．

连续心率测量显示DCC患者的心率较低，直到390 s，之后两个治疗组的心率趋于平稳。(无花果。2)．

考虑到治疗的意图，结果相似(附录)．

这项对出生时自主呼吸的婴儿的研究报告显示，DCC婴儿在1,5和10分钟的氧饱和度高于ECC婴儿，DCC婴儿在出生时更早地建立呼吸和规律呼吸。在分娩后6分钟，患有DCC的婴儿的心率低于患有ECC的婴儿。

巴特等人。2013年报告称，在换气前夹紧早产羊羔会降低心率⁴相比之下，Polglase等人对早产羔羊的实验研究显示，早期夹钳组心率上升，氧饱和度迅速下降[21］．

史密斯等人对新生儿进行的观察性研究。2014年还显示过早夹紧会导致更高的心率[16］．Polglase et al.和Smith et al.的发现与我们的发现一致:DCC组在出生后5分钟内氧饱和度较高，心率较低[16，21］．Katheria等人进行了一项可行性试验，测量足月婴儿阴道分娩后延迟夹脐带期间心脏变化。心排血量由出生后2分钟增至5分钟[22］．

由于反射性心动过缓导致出生后第一分钟心率< 100 bpm的可能机制可能误导临床医生将该病例诊断为出生时需要帮助，并可能高估了需要复苏的婴儿数量[23］．

根据国际复苏联络委员会(ILCOR) 2015年更新的指南，如果出生时心率低于每分钟100次(bpm)，则需要启动正压通气[24］．心率(HR)是新生儿健康最重要、最客观的临床指标[25，26］．心率升高被认为是有效复苏的良好标志，心率超过100 bpm被认为是正常的[27］．将100 bpm设定为启动新生儿复苏的临界值的证据是任意的，且证据质量较差[23］．通常在出生后立即通过听诊或触诊脐带来确定HR [28］．Dawson等人的一项研究表明，心率中位数在1分钟内< 100 bpm [18］．对于某些婴儿来说，出生后最初几分钟的低心率可能是生理性的，但标准的教学是，出生后心率< 100 bpm的婴儿应接受正压通气[18］．

心动过缓有两种机制，一种是迷走神经刺激引起的反射，另一种是心肌窒息的直接作用[29］．出生后心动过缓被认为是由于迷走神经刺激所致，特别是在婴儿还没有呼吸时就切断脐带[29，30.］．宫内缺氧和酸中毒可能是某些婴儿出生时心动过缓的原因[1，29］．

该研究的一些局限性与在大容量交付环境下进行研究的困难有关。纳入在6个月的时间内进行，这可能会防止由于纳入时间较长而可能发生的偏差。此外，延迟脐带夹紧组存在较高的协议偏差。根据治疗意向进行分析，在延迟脐带夹紧组中报告的25%的婴儿在1分钟前夹紧，因为护士-助产士认为需要及早夹紧分配。

在本研究中，我们发现DCC 180 s是一种有效的干预措施，以确保在1,5,10 min时较高的氧饱和度，在1,5,5 min时较低的心率和早期建立自主呼吸。在分娩后6分钟，患有DCC的婴儿的心率低于患有ECC的婴儿。

BPM:

每分钟节拍

大同:

延迟夹线

ECC:

早期夹紧脐带

FHR:

胎儿心率

人力资源:

心率

简称ILCOR:

国际复苏联络委员会

SD:

标准偏差

所以:

监督官

我们要感谢Uwe Ewald教授和Mats教授Målqvist，感谢他们在研究设计中的投入。我们要感谢Omkar Basnet和Jeevan Thapa博士对这项研究的数据清理和分析。

资金

研究经费由瑞典医学研究学会、儿童基金会(瑞典)和瑞典医学学会提供。

数据和材料的可用性

这可以根据要求提供。

作者及隶属关系

1. 瑞典乌普萨拉大学妇女和儿童健康系

   Ashish KC和Nisha Rana

2. 加拿大卡尔加里卡尔加里大学

   Nalini Singhal

3. 尼泊尔加德满都Paropakar妇产医院

   Jageshwor Gautam

4. 瑞典隆德大学斯科内大学医院隆德临床科学部，儿科/新生儿科

   Ola安德森

贡献

AKC和NS对研究进行了概念化。OA和NR为设计提供了输入。NR在数据采集过程中监督研究。AKC起草了论文的初稿。OA和NS和NR为论文的修订提供了输入。所有作者都同意最终草案。

相应的作者

对应到阿施施KC．

伦理批准并同意参与

这项研究得到了尼泊尔健康研究委员会伦理审查委员会的批准。研究人员从参与研究的女性身上获取了知情的书面同意书。

发表同意书

不适用的。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

附录

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