坦桑尼亚康多阿地区医疗保健提供者和医疗保健寻求者对疟疾诊断的知识、态度和做法:一项多方法情况分析

背景

尽管坦桑尼亚大规模推出了疟疾快速诊断检测(RDTs)，但许多卫生保健提供者(HCPs)继续使用血膜显微镜(BFM)和临床检查来诊断疟疾，这可能会增加诊断错误和抗疟疾药物过度处方的风险。患者无视阴性检测结果并自我治疗加剧了问题。本研究探讨了与BFM检测相比，HCPs和医疗保健寻求者对快速诊断检测的知识、态度和实践。

方法

因此，在坦桑尼亚Dodoma地区的Kondoa区进行了情况分析。采用了多方法方法，包括:(一)2013年5月至2014年4月对33个卫生设施的77 126名患者进行了卫生设施清单和日志筛选;(ii)对40名提供疟疾服务的保健服务提供者进行调查;iii)从设施集水区随机抽取309名住户进行调查。调查于2014年4月和5月进行。

结果

卫生设施记录显示，在77 126名患者中，22% (n = 17 235)得到疟疾诊断。其中，45%为BFM, 33%为RDT, 22%为临床诊断。与RDT相比，BFM的阳性诊断率更高(71% vs 14%)。在HCP调查中，48%的人倾向于使用BFM进行疟疾检测，52%的人倾向于使用RDT。如果出现疟疾典型症状的患者的RDT结果为阴性，25%的卫生保健服务提供者表示，他们将通过显微镜检查确认结果，70%的人会建议或进行临床诊断，18%的人会开抗疟疾药。对家庭成员的访谈显示，如果出现疟疾症状，他们偏爱显微镜检查(58%)而不是RDT检查(23%)。对于熟悉这两种检查的参与者，镜检阴性后45%的人希望得到第二意见，RDT阴性后90%的人希望得到第二意见。

结论

HCPs和患者不坚持阴性诊断仍然是一个令人担忧的问题。经常为诊断和治疗疟疾和非疟疾发热疾病的卫生保健人员提供培训和支持性监督，对于提供高质量的服务至关重要，这些服务可以使卫生保健人员和患者产生信心。新型诊断设备的引进应与针对医护人员和医护人员的具体情况的行为改变干预措施相配合。

在新千年，许多国际捐助者根据联合国千年发展目标、减少疟疾伙伴关系目标和世界卫生组织(世卫组织)《2016-2030年全球技术战略》倡议，在撒哈拉以南非洲大幅加强了疟疾控制干预措施。[1，2，3.，4］．尽管这些干预措施在降低、甚至在某些情况下消除疟疾感染相关的发病率和死亡率方面取得了成功，但近年来进展停滞，需要采取新的、有针对性的创新措施，以进一步取得积极进展并避免倒退[2，5］．

根据《2020年世界疟疾报告》，世卫组织非洲区域在2019年占全球疟疾病例的94%。同年，六个非洲国家(即尼日利亚、刚果民主共和国、坦桑尼亚联合共和国[下称坦桑尼亚]、莫桑比克、尼日尔和布基纳法索)的疟疾死亡人数占全球疟疾死亡总数的一半[2］．坦桑尼亚有近6000万人口。6];大约93%的人口生活在疟疾传播地区，96%的感染是由疟疾引起的恶性疟原虫［7］．世卫组织估计，2019年坦桑尼亚有600多万例疟疾病例，2万多例疟疾相关死亡[2］．由于疟疾是可预防和可治疗的，有效的病例管理需要迅速获得诊断和治疗，提供者遵守疟疾治疗指南，患者坚持用药[8，9，10］．这反过来又有助于减少抗疟疾药物耐药性的传播，减少对有限资源的不必要使用，并更好地确定非疟疾发热性疾病[8，11］．世卫组织疟疾治疗指南建议在治疗前对所有疑似疟疾患者进行检测[8］．从历史上看，坦桑尼亚公共卫生机构对疟疾的诊断和治疗是假定的[12]，这往往导致对疟疾的过度诊断和对患有类似疟疾症状的患者的错误诊断，从而导致抗疟疾药物的过度处方[10，13，14，15］．幸运的是，根据卫生管理信息系统的数据，坦桑尼亚未经证实的疟疾诊诊率正在逐渐下降，从2014年的36%降至2018年的2% [16］．

截至2020年，坦桑尼亚约20%的公共卫生设施(包括地区和地区医院和保健中心)可通过显微镜检查诊断疟疾[16］．然而，当使用显微镜作为唯一的诊断方法时，人们确实担心疟疾会被过度诊断[17］．疟疾显微镜的质量取决于，例如，熟练的实验室显微镜工作人员的可用性和能力、是否有质量保证系统以及显微镜所需的电力[18］．鉴于疟疾快速诊断检测方法简单、成本效益高，再加上其已被证实的可靠性，快速诊断检测已成为坦桑尼亚疟疾诊断最实用和最合适的工具，特别是在资源有限的偏远农村地区[18，19，20.，21，22，23，24］．

过去在坦桑尼亚进行的研究表明，人们对疟疾的严重性、其症状和人口中的预防措施有相当高的认识，对青蒿素类复方疗法的可得性也有很高的认识[25，26，27，28，29，30.，31］．相比之下，自2009年坦桑尼亚大规模推广快速诊断治疗以来，开展的研究很少，以提供有关卫生保健服务提供者和医疗保健寻求者对疟疾诊断的知识、态度和做法的信息[32，33，34，35，36］．为数不多的现有研究和报告记录了尽管检测结果呈阴性，但仍继续开抗疟疾药物的医护人员和一些卫生保健提供者对阴性诊断检测结果的令人担忧的漠视，特别是在使用快速诊断检测时[15，36，37］．此外，两项研究表明，与医疗保健提供者的较低级干部相比，受过培训的保健cps似乎不太遵守RDT结果。他们对临床症状及过往经验的认识过于自信，被认为是不遵从RDT结果的原因[10，36，38］．

2011年，坦桑尼亚启动了健康促进和系统加强(HPSS)项目。该项目由瑞士热带和公共卫生研究所(Swiss TPH)实施，并由瑞士发展与合作署(SDC)资助。该项目旨在支持坦桑尼亚政府加强全国卫生系统，从而推进全民卫生保健和坦桑尼亚2025年发展愿景。HPSS项目的目标是在健康促进、卫生筹资、技术管理和药品管理等领域采用综合方法加强卫生系统[39，40，41］．这项研究是作为健康促进重点领域的一部分进行的。目的是描述在Kondoa地区推广快速诊断检测后的疟疾诊断情况，并探讨与疟疾显微诊断检测相比，医疗保健提供者和寻求者对快速诊断检测的知识、态度和做法。

研究背景

据报道，这项研究位于坦桑尼亚中部Dodoma地区北部的Kondoa区。在调查前一年，该区人口约为27万，区内分为28个区(一个市镇、部分市镇或村庄集合)，包括96个村庄和12个小村庄(一个细分村庄)[42］．农业和畜牧业是居民的主要收入来源。根据2015年的报告，当时domoma是疟疾患病率相对较低的地区之一，为2.5% [43］．最近新提出的坦桑尼亚大陆疟疾风险分层和预测工作更加细化，根据综合指标将康多阿区分为“低”和“极低”风险[44］．

在国家一级，到2014年已制定了强有力的疟疾干预政策和战略框架[45]，包括免费分发驱虫蚊帐和长效杀虫蚊帐(2014年通过)，以及2006年实施的室内滞留喷洒建议。关于预防和治疗，自2001年以来，间歇性预防治疗用于预防怀孕期间的疟疾。尽管在公共部门，所有年龄段的人都可免费接受青蒿素联合疗法，但自2006年以来，口服青蒿素单一疗法的销售被禁止。自2009年以来，所有年龄的患者都将接受疟疾诊断检测，而且应该在公共部门免费进行检测。RDT的推广于2021年完成，2012年至2015年期间多次缺货。随着疟疾实时检测方法的引入，2014年，官方建议在各级政府主导的所有设施中使用实时检测方法作为一线发烧筛查[46］．实际上，在坦桑尼亚大陆和桑给巴尔，所有疟疾疑似病例都需要在治疗前通过显微镜检查或RDT进行确认[43］．国家疟疾控制方案(NMCP)的诊断战略旨在在私营和公共卫生设施普遍获得高质量疟疾诊断检测。根据《2015年疟疾业务计划》，正在努力在私营部门也采用快速诊断治疗。

研究概述

在这种情况评估中，采用了多种方法，包括(i)在12个月期间进行卫生设施清单和系统筛选设施日志;㈡对提供疟疾相关服务的保健提供者进行调查;(iii)家庭成员调查。

样本，抽样过程和方法

保健设施清单

抽样单位是卫生设施。根据康多阿区议会数据库的信息，建立了所有已注册设施的清单，包括所有权、类型和服务集水区的信息。在康多阿区提供疟疾咨询和诊断的所有41个公共(即药房、保健中心和一个地区医院)和私人设施(即宗教设施、私人实验室)都是收集数据的目标。

由于缺少日志或条目、缺乏可读性或更高级别的机密性(例如军事运营)，8个设施不得不被排除在外。数据收集在33个设施的最终样本中进行。

对所有卫生设施日志中的数据进行了为期12个月的分析，即2013年4月/ 5月至2014年4月/ 5月。选择了一年的时间来提供一个可靠的数据库，并反映全年的所有季节波动。每月患者总数、每月进行快速诊断诊断和血片检查的数量、检测结果、规定的诊断和治疗，由第二个数据采集器进行统计和交叉核对。此外，还对每个设施的现有疟疾检测仪器进行了回顾性和实时清点，时间也可追溯至一年前，并对可用的显微镜进行了功能测试。然后将所有计数输入Excel表格并转换为Stata数据库。

对设施级医疗保健提供者的调查

所有在诊所和保健中心一级参与疟疾咨询和检测的医务工作者，以及从区医院随机挑选的两名符合上述标准的医务工作者，都被要求参加研究并接受采访。研究共纳入40名HCPs。调查问卷以纸张为基础，半结构化，并翻译成斯瓦希里语。调查问卷包括封闭和少量定性开放式问题，其中包括社会人口学问题和与疟疾诊断有关的知识、态度和做法问题。

家庭一级的保健寻求者调查

采用两阶段整群调查方法进行村庄抽样和入户调查。如果家庭成员(i)在数据收集时至少年满16岁，则有资格纳入研究;(二)在收集数据时，过去12个月内曾在康多阿区的卫生设施进行过疟疾检测;(iii)健康状况稳定;并且(iv)已提供同意。最后一次疟疾检测的时间段设置为12个月，以减少回忆偏差，同时反映疟疾的季节性和日志筛选。纳入标准(包括年龄限制)在信息和同意书中与参与者共享;此外，研究助理再次口头验证了参与者的年龄。受试者以“健康状况稳定”为标准;然而，研究助理也被指示排除任何研究参与者，如果有迹象表明他们可能身体不适或无法参与。

这些村庄是从选定卫生设施的集水区中随机选择的。调查队从村庄中心开始，这里被分为四个主要区域。采用瓶子加硬币法(相当于瓶子或钢笔法)随机抽取住户[47］．拜访了第一户人家;从那以后，每隔四户人家就去拜访前一户人家。这一程序不断重复，直到到达村庄的交汇处或边界。然后重新采用瓶子和硬币的方法，继续进行这一过程，直到每个村的家庭数目达到要求为止。研究助理被要求在每个集水区进行最多6次访谈。由于预算和时间限制，访谈次数有限。

309名同意参与的家庭成员被要求阅读一份斯瓦希里语的信息表，并在同意书上签字。如果参与者无法阅读或签署他们的名字，一名公正的证人陪同过程，通知参与者，然后邀请参与者提供指纹同意。至于HCPs的调查，家庭调查问卷是纸质的、半结构化的，包括封闭式和开放式问题，并翻译成斯瓦希里语。

数据收集

选定了一个由五名坦桑尼亚数据收集人员组成的小组(三名女性和两名男性)。他们被充分告知了研究的范围、信息的伦理和使用以及同意书。此外，他们还接受了采访和完成调查问卷、记录数据、质量问题关注和数据输入方面的培训。2013年12月进行了试点研究，以验证调查问卷的有效性。对定性问题的回答使用体内代码手动编码，并在最终问卷中作为封闭回答选项提供。最终数据收集发生在2014年1月6日至2月8日之间。

数据分析

使用Stata第12版进行定量数据分析，并对所有变量进行描述性分析。对于分类变量，结果以样本大小和比例的频率表报告。如果一个调查问题允许多个答案，那么这些答案将根据频率进行排名。用连续变量的均值、最小值和最大值来总结连续变量。

鉴于不同样本的大小有限，使用简单的探索性方法来评估感兴趣的变量之间的关联。在两个类别变量之间存在关联的情况下，如果所有子类别的预期观察数都高于5，则使用皮尔逊卡方检验，而如果至少一个子类别的预期观察数为5或更少，则首选Fisher精确检验。相应地，p值，在这里报道，是从皮尔逊卡方或费雪的检验。如果相关性显著，则计算优势比(OR)并报告其95%可信区间(CI)。比值比的p值用皮尔逊卡方检验或费雪精确检验计算，并在估计后报告。

当检验连续变量和分类变量之间的关联时，如果每个子组的样本量至少为30个，且观察值为正态分布(正态性由偏度和峰度检验评估)，则使用未配对t检验，而当两个假设中的任何一个不成立时，则使用曼-惠特尼秩和检验。结果报告为组平均值和相应的95% CI和p值。如果要直接比较两个不同样本之间的比例，则采用双样本比例检验，并报告z统计量的p值。两份最终调查问卷的定性开放式问题按照半结构化问卷进行编码，使用活体编码，然后进行专题分组。

卫生设施的回顾性数据收集

疟疾诊断

33家研究机构中的32家提供了他们的日志。其中包括25个药房、5个保健中心、1个化验室和1个地区医院，报告在12个月期间共收治77 126名病人(表2)1)．其中22%获得疟疾诊断，45%通过血膜显微镜(BFM)检测，33%通过RDT检测，22%仅通过临床诊断。大多数患者从初级卫生保健机构，即药房(39%)或保健中心(30%)获得诊断。获得疟疾诊断的患者在访问设施的患者总数中所占比例最高的是化验室(57%)，其次是保健中心(31%)、医务室(20%)，最后是地区医院(10%)。在地区医院，所有疟疾诊断都是基于RDT。相比之下，快速诊断诊断在药房(37%)和卫生中心(20%)使用较少，在实验室根本不使用。

快速诊断检测在政府拥有的设施中使用最频繁(n = 5044;88%)，其次是信仰组织(n = 665;12%)，在评估的两个私人拥有的设施中根本没有使用。血膜镜检是实验室使用的唯一检测方法，在保健中心的所有检测中占58% (n = 2965)，在药房占24% (n = 1609)。地区医院未报告使用显微镜。显微镜仅在私人设施中使用，在宗教组织设施中使用的比例为63%，而政府拥有的设施中使用的比例为9%。无论使用何种诊断方法，在接受诊断的患者中诊断出疟疾阳性病例的比例为58%(表2)1)，地区医院的比例特别低(3%)。

24个政府所有的卫生设施进行的疟疾检测总数最多(n = 9217)，其中51%检测呈阳性(表2)1)，而两间私营医疗机构共进行了5176次疟疾测试，77%的测试呈阳性。以信仰为基础的组织进行的疟疾检测最少(n = 2842)，阳性诊断比例最低，为40%。总的来说，显微镜检测的阳性检出率(71%)远高于RDT检测的阳性检出率(14%)。57%的差异(95% CI: 55.6-58.4)具有统计学意义(p < 0.001)。

疟疾检测的可获得性

所有卫生设施都至少有一种疟疾检测试剂的库存，其中35% (n = 14)既有快速诊断检测试剂又有显微镜，58% (n = 23)只有快速诊断检测试剂，8% (n = 3)只有显微镜。平均而言，在过去12个月期间，63%的卫生设施提供了快速诊断诊断工具，尽管它们的可用性在时间上有所不同，2013年5月至2014年4月期间缺货频率总体不断增加(图4)。1)．在12个月期间，在政府所有的卫生设施中，RDT的可用性平均为64%，但在疟疾发病率上升的雨季(12月至4月)仅为44%。大多数卫生保健工作者报告RDT缺货(n = 33;83%)，交货延迟是最常见的原因。

快速诊断药物可得性在药房(70%)和卫生中心(42%)之间存在显著差异，即药房可得快速诊断药物的可能性是卫生中心的3.2倍(95%可信区间:1.6-6.3;p < 0.001)。医院和实验室被排除在分类之外，因为观察量太少(分别为9和12)。政府与信仰组织所有权之间的比较没有显示出RDT可用性方面的任何显著差异。由于缺乏相关资料(例如，一个保健设施进行了七次观察)，无法与私人设施进行比较。

关于BFM测试可用性的信息是不完整的，因为在309个数据月中，只有116个月对BFM进行了实物清查。然而，根据现有数据，91%的卫生设施提供了血膜和显微镜，而且它们的供应情况一直不变。由于缺乏数据，无法进一步比较卫生设施级别和所有权类别之间的显微镜可用性。

与医疗保健提供者进行调查

受访者的社会人口学背景和背景

大多数受访的HCPs为女性(63%)(表2)．护士占35%，其次是医护人员(28%)，平均工作经验为19.2年(最少7个月，最多7个月)。41年)。绝大多数hcp在药房工作(83%)。受访的卫生保健人员宣称，他们对疟疾进行了实验室诊断(93%)，为患者提供咨询(75%)，并协助进行咨询(53%)。

在服务地区对疟疾的认识

在参与调查的卫生保健提供者中，73%的人认为疟疾是一个次要(或平均)健康问题，只有28%的人回答说，他们认为疟疾是一个重大健康问题。在后者中，被引用最多的两个原因是“患者人数多”(n = 10)和“预防知识低”(n = 8)。在29个认为疟疾是次要问题的卫生保健提供者中，给出的最常见理由是"预防知识高" (n = 26)、"疟疾知识高" (n = 19)、"患者人数少" (n = 18)、"感染风险低" (n = 16)、"不再有常见疾病" (n = 16)和"许多负面结果" (n = 11)。

疟疾诊断培训

超过四分之三的受访者报告说，他们至少接受过一种快速诊断诊断的使用培训(n = 31;78%)。20人在地区一级由地区医务干事培训，10人由实验室技术员培训，6人由同事培训，3人在大学接受培训，1人由临床干事培训，1人以"另一种"方式接受培训。相比之下，20% (n = 8)的人没有接受过任何培训，其中一人不记得自己是否接受过此类培训。在回答了他们接受RDT培训次数的30名HCPs中，大多数人表示他们接受过一次培训(n = 25;83%)， 2人接受了两次培训，3人接受了三次或三次以上的培训。31名受访者最后一次接受RDT培训的时间平均为2014年数据收集开始前2.4年(最短1年，最长1年)。4年)。最后，几乎所有受访者都表示他们认为有必要进行进一步的RDT培训(n = 37;93%)。 The most frequently cited reasons for needing further RDT training were “to improve the quality of the service” (n = 33), “to improve knowledge” (n = 27), “to improve the accuracy of the test result” (n = 24) and “to increase skills” (n = 19). Only 30% (n = 12) of the respondents received microscopy training for malaria diagnosis. At the time of data collection, the last time respondents were trained to use BFM for malaria diagnosis was on average 11.7 years earlier (min. 1 year, max. 39 years).

对疟疾诊断的知识、态度和看法

在对疟疾检测方法的偏好调查中，近一半的hcp (n = 19;48%)声称更喜欢使用显微镜检测疟疾，而43% (n = 17)更喜欢使用RDT。在前者中，“信任血液切片”是最常见的三个原因(n = 19;100%)，“老/知名测试”(n = 12;63%)，微观测试“更准确”(n = 11;58%)和“不相信RDT”(n = 8;42%)。对于RDT的偏爱，最常见的原因是它们“使用简单”(n = 16;94%)，他们提供了“快速测试和结果”(n = 15;88%)，他们“信任RDT”(n = 13; 77%) and that they are “more accurate” compared to microscopic diagnosis (n = 6; 35%). Specifically inquiring on trust, the majority of all HCPs (n = 35, 88%) declared that they trusted RDT results because (i) they trusted the accuracy of the test (94%); (ii) the accuracy was proven by the government (76%); (iii) it is easy to use (67%); and (iv) using RDTs was an “instruction by the government” 40% (n = 13). Five respondents (13%) stated that they did not trust the accuracy of the test result because of an issue with false negative results.

当只考虑回答测试偏好问题的HCPs(40人中有36人)时，测试偏好似乎与受访者的职业有显著差异(p = 0.046)。护士、临床官员和医生倾向于选择RDT而不是镜检(64%、67%和71%)，而大多数实验室助理和医务人员更喜欢镜检而不是RDT(分别为60%和90%)。卫生机构提供的疟疾检测类型不同，所述偏好也有很大差异(p = 0.014)。在可提供两种检测的设施中，77%的卫生工作者表示倾向于RDT，而在仅提供RDT或仅提供显微镜检查的设施中，30%的卫生工作者表示倾向于RDT。如果卫生机构只提供两种诊断检测中的一种，与提供两种检测的卫生机构的卫生工作者相比，卫生工作者选择RDT的可能性要低87% (OR: 0.13 [95% CI 0.019-0.761]， p = 0.009)。在那些声称从未接受过RDT培训的人中(n = 8)， 71%的人赞成RDT, 29%的人赞成显微镜检查。相比之下，在接受过RDT训练的人中(n = 28)，偏好不太明显:57%的人声称更喜欢显微镜检查，43%的人声称更喜欢RDT。

询问确认诊断检测结果的做法:在RDT结果为阳性的情况下，48%的受访者报告说他们会建议用镜检进行确认，而53%的人不建议(表2)3.)．建议用血片确认的主要原因是“相信血载片”(95%)，而不建议用镜检确认的主要原因是“相信结果”(95%)和“相信RDT”(86%)。在RDT结果为阴性的情况下，大多数受访者(68%)建议用镜检进行确认。建议进行此类确认的主要原因是“信任显微镜”(92%)，而不建议进行此类确认的主要原因是“信任结果”(100%)和“信任RDT”(92%)。与偏爱镜检的HCPs相比，偏爱RDT的HCPs不建议镜检结果为阴性的可能性要高6倍。此外，所有不相信RDT结果准确性的人(n = 5)建议用镜检确认RDT阴性。在出现疟疾症状的患者的RDT结果为阴性的明确情况下，只有25% (n = 10)会用BFM检测确认阴性结果。大多数医生(70%)会建议或进行临床诊断，60%的医生不会给患者开抗疟疾药物，50%的医生会开另一种药物，28%的医生会使用其他诊断工具，18%的医生无论如何都会开抗疟疾药物。

当HCPs被问及他们是否会建议RDT镜检阳性结果的确认时，大多数(65%)回答不3.)．建议不进行RDT确认的最主要原因是“信任结果”(92%)和“信任血液切片”(73%)，而建议进行RDT确认的主要原因是“信任RDT”(71%)。当被问及是否建议RDT检查确认血膜阴性时，大多数受访者(68%)回答不。结果与是否接受过RDT使用培训显著相关(n = 39;p = 0.01)。77%的接受过RDT训练的人不建议RDT检查血膜结果为阴性，而没有接受RDT训练的人则为25% (OR: 0.09 [95% CI: 0.009-0.747]， p = 0.01)。

在询问保健服务提供者如何看待寻求保健服务的人对疟疾诊断的偏好时，一半以上的工作人员认为寻求保健服务的人对任何疟疾诊断测试都没有偏好(n = 25;63%)。其余33% (n = 15)的人认为医疗保健寻求者确实有偏好，80%的人认为患者更喜欢显微镜检测，而只有20%的人认为患者更喜欢RDT。给出的理由是，患者“信任血液切片”(n = 12;100%)，患者“不信任RDT”(n = 8;67%)，患者会认为“RDT结果总是阴性”(n = 7;58%)，患者“不了解RDT”(n = 3;25%)。

与家庭成员进行调查

家庭和家庭成员的特征

共采访了309名家庭成员，大部分来自一个村庄的家庭(82%)。药房是大多数家庭(84%)最近的保健设施，在78%的情况下，最近的保健设施是政府所有的。超过一半的家庭(52%)由1-3人组成，家庭平均月收入为128,240坦桑尼亚先令。大多数受访者认为自己是一家之主(47%)或一家之主的丈夫/妻子(42%)。受访者的平均年龄为40岁，大多数为女性(68%)。大多数受访者已婚或同居(76%)，90%的受访者接受过最高教育水平的学校教育，81%的受访者接受过小学教育或小学后培训。使用最多的信息来源是收音机，66%的受访者几乎每天或至少一周听一次。三分之一(31%)的人阅读报纸/杂志，22%的人看电视，频率相同。89%的受访者对家庭现金收入有贡献。最常提及的贡献方式是农业和畜牧业(73%)和小买卖(37%)。 Please consult Additional file1:住户特征详情见表S1。

受访者对疟疾的认识及其对疟疾诊断的知识、态度和做法

在他们居住的地方，66%的受访者认为疟疾是一个主要的健康问题，33%的人认为疟疾是一个次要的健康问题，1%的人不知道。对疟疾的看法与是否上过学显著相关:70%上过学的受访者和42%未上过学的受访者认为疟疾是一项重大健康问题(OR: 3.15 [95% CI: 1.38-7.31]， p = 0.002)。对疟疾的看法也与生活地点显著相关:86%的区级城镇居民、58%的区级总部居民和65%的村庄居民认为疟疾是其生活地区的主要健康问题(OR(区级城镇与其他地区):3.42 [95% CI: 1.13-13.9]， p = 0.019)。

在受访者中，63%的人知道BFM是一种疟疾检测方法，28%的人熟悉RDT，只有10%的人知道两种检测方法。总的来说，86%的受访者表示他们有兴趣了解更多关于RDT测试的信息。大多数受访者(96%)主要从卫生机构了解疟疾检测，3%从媒体了解，0.3%通过与人对话了解。

大多数受访者(68%)在访谈之日起2至7个月内进行了最后一次疟疾检测。政府所有的卫生设施似乎是受访者最后一次接受检测的最常见场所(n = 210, 68%)，最常访问的卫生设施是药房(39%)(表)4)．因此，当被问及如果有疟疾症状，受访者会选择哪个机构时，79%的受访者会选择政府卫生机构，51%的受访者会去药房。

受访者选择最后一家医疗机构的最常见原因是诊断服务的可用性(n = 218, 70.6%)，其次是“服务良好”的感觉(n = 184, 60%)，设施离得近(n = 108,35%)，服务负担得起(n = 64,21%)。然而，在73%的病例中，回答者最后一次疟疾检测是在离其家庭最近的卫生机构进行的。在离家最近的医疗机构为药房的受访者中，44%的人在那里接受疟疾检测，35%的人倾向于去地区医院，11%的人倾向于去保健中心，11%的人倾向于去私人实验室。在前往最后一次进行疟疾检测的卫生机构之前，14%的受访者曾前往另一个卫生机构，在大多数情况下是药房(81%)和政府所有(78%)。

75%的受访者在到卫生机构寻求治疗之前没有服用任何药物。在25%的患者中，52%的人服用扑热息痛，16%的人服用蒿甲醚/复方蒿甲醚，13%的人服用磺胺多辛-乙胺嘧啶(SP)。只有2%的受访者在去任何卫生机构之前为自己购买了RDT。

在回答者上次访问卫生机构期间，最常使用的疟疾检测方法是BFM(66%)，而34%的回答者使用了RDT检测方法，只有一名回答者使用了两种检测方法。测试结果(n = 306)为阳性71%的受访者;使用BFM检测的患者中73%检测出疟疾阳性，使用RDT检测的患者中67%检测出疟疾阳性。超过四分之三的受访者表示，他们对疟疾检测后接受的治疗非常满意(76%)，20%的人相当满意，只有4%的人不满意。

疟疾检测方法的偏好

一半以上的受访者(58%)表示，如果出现疟疾症状，他们更愿意接受流式细胞仪检测，23%的人更愿意接受快速检测，18%的人没有特别的偏好。只有两名受访者表示，他们希望进行两种测试的组合测试，两名受访者不知道。

在偏爱显微镜检查的受访者中，最常见的四个原因是“诊断标准高”(84%)、“信任测试/结果”(61%)、受访者“只知道这一项测试”(28%)以及这是一项“旧测试”(23%)。最常被引用的偏爱快速诊断的原因是它们提供“快速结果”(80%)，它是一种“快速服务”(67%)，以及快速诊断被视为一种“新型/现代检测”(30%)。

信任血膜显微镜

在最后一次使用BFM进行疟疾检测的受访者中，对检测结果准确性的信任程度很高(96%)。最常被引用的相信测试结果的原因是他们接受了“正确的治疗计划”(71%)，他们“相信测试”(53%)，他们收到了“阳性测试结果”(50%)，以及它“证实了假设”(33%)。最常被引用的不信任测试结果的原因是他们收到了“阴性结果”(75%)，“症状仍然存在”(75%)，以及“不能证实假设”(63%)。当被问及是否会再次接受BFM测试时，86%的受访者表示会。

信任RDT

在最后一次使用快速检测方法检测疟疾的人群中，对检测结果的信任程度非常高(87%)。最常提到的相信测试结果的原因是他们接受了“正确的治疗计划”(63%)，“阳性的测试结果”(43%)，他们“相信测试”(40%)，它“证实了一个假设”(35%)。最常见的不相信RDT结果的原因是他们不相信结果(79%)，得到了“阴性结果”(43%)和“症状仍然存在”(43%)。

与使用BFM检测进行疟疾诊断的情况一样，宣称相信RDT结果的人表示他们不会再次使用RDT进行检测。矛盾的是，最常被提及的不想再次进行RDT检测的原因是结果延迟(64%)。

测试结果后的行为

在访谈开始时表示他们只知道RDT是一种疟疾诊断工具的受访者中，如果检测结果为阴性，82%的人会寻求第二意见。相比之下，如果测试结果为阳性，只有9%的受访者会寻求第二意见。同样，绝大多数(83%)只知道BFM诊断的人会在血膜结果为阴性的情况下寻求第二意见，而只有9%的人会在血膜结果为阳性的情况下寻求第二意见。在熟悉两种疟疾检测方法的人中，90%的人会在RDT检测结果为阴性时寻求第二意见，20%的人会在RDT检测结果为阳性时寻求第二意见。对于BFM检测，45%的受访者在血膜结果为阴性时寻求第二意见，10%的受访者在诊断结果为阳性时寻求第二意见。

在Kondoa地区，受访的保健服务提供者和寻求保健服务的人对疟疾作为主要健康问题的看法有显著差异。根据2012年疟疾指标调查，大多数家庭受访者认为疟疾是一个重大健康问题[48]，只有不到三分之一的hcp有同样的看法。后一种看法可被认为反映了坦桑尼亚疟疾发病率从2000年的每千名危险人口343.7人下降到2012年的每千名危险人口122.1人[49］．

根据卫生机构的日志，2013年至2014年期间，20%以上的疟疾诊断完全依赖于临床诊断，从而增加了这一群体在患有与疟疾症状相似的非疟疾发热性疾病时被过度诊断为疟疾并被错误地使用抗疟疾药物治疗的可能性[15］．此外，BFM检测的患者数量更多(n = 7795,45%)，疟疾检测呈阳性的患者比例(71%)远高于RDT检测的患者(n = 5709,33%)，但疟疾阳性率(14%)要低得多。考虑到显微镜作为坦桑尼亚农村地区疟疾诊断工具的挑战，大量BFM检测呈阳性的患者将加剧不正确的疟疾诊断和治疗处方的数量，以及潜在的假阳性临床诊断[17，18］．另一方面，在接受RDT检测的个体中，疟疾阳性比例相对较低，这可能加剧了人们对坦桑尼亚大陆和桑给巴尔仍在观察到的假阴性程度的担忧[50，51］．虽然没有被认为是一个重大的直接问题，但强调临床医生应该意识到风险。此外，Bakari等人最近提出有必要监测坦桑尼亚pfhrp2(和pfhrp3)基因缺失的状况。编码富含组氨酸的蛋白2 (HRP2)——坦桑尼亚nmcp采用的RDT的目标蛋白——这种基因缺失将越来越多地导致假阴性。事实上，在邻国肯尼亚和卢旺达已经报道了这种缺失，而且有证据表明在坦桑尼亚的一些地区零星发生了pfhrp2/3基因缺失[52］．比较上次到卫生机构进行疟疾检测时使用的诊断工具，根据受访家庭成员的回复，66%的病例使用了BFM，其中72%的病例检测呈阳性，与2013年至2014年期间从卫生机构日志中收集的数据呈阳性的比例相似。考虑到大多数回答者(68%)是在政府拥有的卫生设施进行疟疾检测的，卫生部的指导方针表明，患者应使用快速诊断检测方法进行疟疾检测，因此使用快速诊断检测方法检测的患者比例非常高。家庭受访者报告，在最后一次到卫生机构进行疟疾检测时，只有34%的病例接受了RDT，其中67%的病例报告检测结果呈阳性。尽管这里报告的快速诊断诊断的总体百分比与收集的回顾性卫生机构数据相似，但根据受访者上一次访问卫生机构的情况，快速诊断诊断阳性结果的百分比远高于从卫生机构记录中检索到的14%的阳性结果。对此的唯一解释是在数据收集时可能存在偏差，一些阴性的RDT检测结果可能已被诊断为疟疾临床诊断，而应答者随后陈述了阳性的RDT结果。

在12个月期间，所有设施的快速诊断诊断的平均可用性都次优(63%)。仅以政府拥有的卫生设施为重点，它们在12个月期间提供了64%的平均可用性，但在疟疾发病率增加的雨季提供了44%的平均可用性，对快速诊断治疗的需求也增加了。

在12个月期间，由于延迟交付和缺货等原因，卫生设施中快速诊断诊断的可用性不断减少，这可能促使卫生保健cps使用临床诊断和快速诊断诊断作为疟疾检测手段，以应对需求[36］．

在一半以上的卫生保健服务提供者认为患者没有疟疾诊断偏好的地方，大多数患者(81%)表达了对BFM的明确偏好。不到三分之一的人知道RDT是一种疟疾诊断工具。尽管在最后被诊断为BFM的患者中，对BFM的信任程度极高(96%)，而在最后被诊断为RDT的患者中，对RDT的信任程度也很高，但如果结果为阴性，75%的BFM受访者和79%的RDT受访者不会相信各自的结果。同样，结果表明，对于那些对两种测试都有了解的人来说，信任水平受到测试结果的高度影响。与RDT的阴性结果相比，用显微镜诊断的阴性结果更有可能被接受，在后者的情况下，人们更希望确认阴性测试结果。

不到一半的医疗保健提供者更喜欢使用BFM作为可信的测试方法，其中57%的人认为它比RDT更准确，42%的人不相信RDT。相反，不到一半的HCPs更喜欢使用快速诊断检测，主要是因为其简单和快速，而77%的HCPs认为它们比BFM更准确。尽管大多数卫生服务提供者相信RDT检测结果，但70%的人会在RDT阴性并伴有疟疾典型症状的情况下提供临床诊断。这种行为可能反映了符合2006年以来更古老、更令人困惑的疟疾诊断和治疗指南，该指南建议在检测结果为阴性时使用临床判断[36，53，54］．然而，考虑到在坦桑尼亚坚持治疗指南所面临的许多挑战[11，19，55]，其他更具体的复杂原因可能被认为更有说服力，例如需要提供诊断和治疗，以及患者迫于压力而提供诊断和治疗[15，19］．在HCPs可以用血膜确认RDT结果的情况下，大多数人会这样做，特别是如果RDT结果为阴性(68%)。相比之下，在HCPs可以用RDT确认BFM检测结果的地方，大约三分之二的人不会，无论血载片呈现阳性或阴性结果。虽然这个问题是假设的(即在本研究中没有观察到和记录)，但HCPs的反应导致了一个假设，即与RDT结果相比，他们对血膜结果有更高的信任，如果结果是积极的，通常会有更高的信任水平。当然，尽管治疗指南提倡不同的诊断和治疗方法，但保健cps对一种检测方法的信心与另一种检测方法之间的意见差异可能会使患者感到困惑，并可能对他们对特定检测方法的选择和信任产生深远影响。在坦桑尼亚的卫生保健提供者诊断当地特有的其他发热性疾病的能力得到改善，同时增加了实验室检测的选择以排除其他原因之前，不遵守疟疾治疗指南和遵守RDT阴性结果的情况可能仍将是一个问题[10，11，15］．特别是在引入新的治疗指南时，对卫生保健人员的持续和更有重点的培训和支持性监督应包括对包括地区特定疾病在内的非疟疾发热性疾病的诊断和治疗。这有助于向卫生保健cps提供治疗疟疾检测呈阴性的患者的选择，并开出更合适的药物，以防止过度使用疟疾药物，以帮助消除对疟疾药物的耐药性和过度使用有限的资源。通过经常接受培训的卫生保健人员加强统一的积极信息，再加上公共行为改变方法，可使患者在接受和遵守坦桑尼亚卫生部批准的世卫组织疟疾指导方针时获得安全感[33］．

限制

这项研究是在康多阿地区进行的，与坦桑尼亚其他地区相比，该地区在疟疾流行率、种族构成、地理位置和收入来源方面有所不同。由于这些差异以及卫生保健工作者的样本量相对较小(n = 40)，结果不能归因于坦桑尼亚的全体人口。

如果家庭成员在过去12个月内接受了疟疾检测，则被纳入研究，这可能导致回忆偏差。为了减少偏见的可能性，在访谈开始时，为防止不确定，向受访者展示了血膜和RDT设备。为了减少对提供多个回答选项的选定问题的回忆偏差，首先要求受访者自发回答，然后宣读回答选项。另一方面，为了减少采访者的偏见，数据收集者在研究开始前接受了强化培训，其中包括一项初步研究。

与确认测试结果有关的问题是假设性的，并没有通过观察和答复加以验证，因此需要谨慎解释。由于数据输入错误，纸质问卷有可能降低数据质量。为了确保最高质量的数据输入，数据由两个人组成的团队输入两次。

最后，研究是在2014年结束的，因此，文章提供的数据可能不能准确反映当前的情况。然而，随后的观察、作者在坦桑尼亚的持续经验和最近的科学文献表明，2014年发现的许多挑战直到今天仍然存在，例如某些患者群体普遍使用抗疟疾药物进行自我用药，以及卫生保健工作者始终不遵守疟疾检测指南[11，56］．相应地，从这项工作中得出的许多结论今天仍然适用，产生的许多见解仍然具有指导意义，特别是在趋势逆转或出现瓶颈时。此外，目前的研究填补了由于坦桑尼亚缺乏这一领域的相关研究而导致的科学文献中的一个重要空白，并可能作为未来疟疾临床管理干预措施的全面导向——尤其是在诊断和遵守标准治疗指南方面。据作者所知，这仍然是唯一一项全面涵盖坦桑尼亚医疗保健提供者和医疗保健寻求者对疟疾诊断的知识、态度和实践的研究。

经常对卫生保健提供者进行疟疾和非疟疾发热疾病诊断和治疗培训，对于卫生保健提供者提供患者可以信任的统一、高质量服务至关重要。这需要对农村的卫生保健cps进行定期的RDT培训，并加强在质量有保证的条件下使用显微镜的良好实践。无论随后的检测结果是否为阴性，都需要鼓励艾滋病毒感染者遵守治疗有疟疾症状患者的最新准则。由于私人保健设施和实验室证明疟疾检测很受欢迎，所有政府和私人保健设施都需要一种统一的方法，可以根据准则和(或)法律指导。因此，疟疾诊断和治疗准则可能需要简化，并以斯瓦希里语提供给保健中心的基层干部，以便他们理解和向公众宣传。公众坚持正确诊断和治疗的责任也可以通过有针对性的沟通和行为改变干预措施予以重申和加强，这些干预措施包括各种形式的媒体和外联活动，可以针对更有需要的群体，即穷人和文盲。如果加强快速检测试剂的分发，以避免库存缺货，特别是在疟疾高峰季节，这些措施就有可能减少大量临床诊断疟疾病例和质量不足的显微镜诊断，从而减少不必要的抗疟疾处方，并支持抗击抗疟疾耐药性的斗争。这些发现强调了在引入新的诊断工具时需要一种敏感的方法。它表明，有必要继续向保健服务提供者提供知识和培训，以便在社区一级建立对检测结果的必要信任，并为寻求保健服务的人分享信息。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

RDT:

疟疾快速诊断试验

HCP:

医疗服务提供者

人:

世界卫生组织

坦桑尼亚:

坦桑尼亚联合共和国

行为:

以青蒿素为基础的联合疗法

hps:

健康促进和系统加强项目

或者:

优势比

置信区间:

置信区间

瑞士TPH energy:

瑞士热带和公共卫生研究所

提交:

瑞士发展与合作署

BFM:

血膜显微术

指出:

国家医学研究所

EKNZ:

西北和中瑞士委员会

ICF:

资料及同意书

我们要感谢西北和中部伦理委员会(EKNZ)伦理委员会和国家医学研究所(NIMR)的审查和批准伦理许可。此外，我们要感谢瑞士热带和公共卫生研究所(Swiss TPH)研究秘书处，即Monique Vogel就伦理许可提案提供咨询意见。我们也要感谢来自瑞士TPH的Sumaiyya Thawer和Fabrizio Molteni，他们贡献了他们的专业知识，并就该主题提供了额外的文献。我们要感谢瑞士发展与合作署(SDC)在HPSS项目框架内为这项研究提供资金。如果没有监测、评估和业务研究干事Vicky-Sidney Msamba、Dodoma地区医务干事Ezekile Mpuya博士、James Charles博士和地区主管医务干事John Luanda博士的支持，这项研究是不可能实现的。我们还要感谢HPSS的整个团队和五位研究助理，Catherine Mungure, Emmanuel John, Happy Ngingo, Griffin Richard和victim Munishi。我们感谢所有参与研究的医疗保健提供者和寻求医疗保健者，他们分享了他们的时间和宝贵的见解;没有他们，这项研究不可能实现。最后，我们感谢Jasmina Saric博士在撰写和出版过程中的支持。

这项研究是代表坦桑尼亚Dodoma地区的健康促进和系统加强项目(HPSS)进行的。该项目由瑞士发展与合作署(SDC)资助(第7F-07381.01.02期，合同编号81013135)，瑞士TPH受命实施该项目。资助机构对研究的设计没有任何影响，包括数据收集、分析和数据解释以及手稿的撰写。

作者及隶属关系

1. 瑞士热带和公共卫生研究所，巴塞尔，瑞士

   利亚·f·波勒，艾丽·凯比·阿卜杜拉，罗伯特·卡纳万和凯特·莫尔斯沃斯

2. 巴塞尔大学，巴塞尔，瑞士

   利亚·f·波勒，艾丽·凯比·阿卜杜拉，罗伯特·卡纳万和凯特·莫尔斯沃斯

3. 健康促进和系统加强项目(HPSS)，多多马，坦桑尼亚

   Ally-Kebby阿卜杜拉

4. 伯尔尼大学兽医公共卫生研究所，伯尔尼，瑞士

   弗朗西斯科·加利

贡献

LFB根据KMO和AKA的输入对研究进行了概念化。AKA和LFB负责在一个研究小组的支持下在实地收集数据。FGA在LFB的支持下分析数据并绘制图形。本文由LFB撰写，AKA, FGA, KMO和RC共同投稿。所有作者都阅读并批准了手稿的最终草稿。

相应的作者

对应到Leah F. Bohle．

伦理批准并同意参与

获得了国家医学研究所(NIMR)的伦理许可(NIMR/HQ/R.8a/Vol. 1)。IX/1689)在坦桑尼亚进行全面研究，并从瑞士的西北和中部瑞士伦理委员会(EKNZ) (EKNZ: 2014-021)获得与研究质量有关的研究方面。区域医务干事和地区医务干事在收集数据之前提供了批准。

发表同意书

本研究的所有参与者在数据收集前都收到了一份斯瓦希里语的信息和同意书(ICF)，并提供了知情的书面同意或指纹同意。为防止文盲，一名公正的证人宣读了《公民权利宣言》。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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