评估泰国在加速消除疟疾方面的1-3-7监测战略

背景

泰国强有力的消除疟疾规划依赖于有效实施其1-3-7监测战略，该战略于2016年在全国范围内获得批准和实施。对于每一位确诊的疟疾患者，公共卫生部媒介传播疾病司(DVBD)确保在1天内完成病例通报，在3天内完成病例调查，在7天内完成疫源地调查。迄今为止，还没有对1-3-7监测战略的绩效和成就进行全面评估，尽管这些结果可能有助于泰国未来的消除疟疾战略规划。

方法

这项研究审查了1-3-7议定书的遵守情况，跟踪了既定目标的进展情况，并审查了在规划最初5年里1-3-7战略执行情况的地理差异。采用带有季节分解的自回归综合移动平均(ARIMA)时间序列分析评估了1-3-7战略在规划最初5年对疟疾发病率的合理实施效果。定量分析包括2014年10月至2021年9月(2015财年至2021财年)公共卫生和非政府社区设施的所有确诊疟疾病例(n = 77,405例)。空间分析包括具有已知地理坐标的活动病灶，从2018财年到2021财年报告了超过5例病例。

结果

从2017财年到2021财年，病例及时通报从24.4%提高到89.3%，病例调查从58.0%提高到96.5%，焦点调查从37.9%提高到87.2%。对及时性协议的遵守情况在不同区域风险分类中没有显示出统计学上的显著差异。然而，对1-3-7方案的遵守在活动疫源地之间显示出显著的空间异质性，ARIMA模型在减少疟疾发病率方面显示出统计上显著的加速。泰国1-3-7战略的国家指标和目标已逐步取得成功，2021财年的大部分目标已实现。

结论

泰国1-3-7监测战略的结果与采用该战略后期间发病率的下降有关，尽管存在显著的地理差异。该委员会将继续实施和调整1-3-7战略，以加快消除疟疾的进程。这一评估可能有助于国内战略规划和其他国家考虑更密集的病例和疫源地调查和应对战略。

正如《公共卫生工作者疟疾控制指南》所概述的那样，泰国在开展病例调查、病例分类以及重点调查和应对方面有着悠久的历史[1］．2012年至2015年期间，泰国公共卫生部(MOPH)病媒传播疾病处(DVBD)报告，发烧疑似病例的血滑阳性率显著下降至5%以下，年寄生虫发病率(API)下降至每1000人1例以下(范围0.38-0.82)[2，3.］．达到这些里程碑后，该项目得以从疟疾控制规划过渡到消除疟疾规划;Lertpiriyasuwat等人提出了这种转变的细节。[4］．作为过渡的一部分，并基于2015年疟疾规划审查的结果[2，3.]，通过在2016年引入1-3-7疟疾监测战略，公共卫生部强调了将监测作为核心干预措施的承诺。

1-3-7疟疾监测战略改编自中国，它被认为是该国到2017年实现本地传播病例为零的关键因素。1-3-7战略是通过一套简化的目标来实施的，这些目标概述了责任、行动以及迅速发现感染并防止其传播的关键监测和应对部分的时间框架[2］．时间框架描述如下:在确诊后1天内(即24小时)，要求当地卫生工作人员通过在线疟疾信息系统报告确诊疟疾病例。必须在3天内完成病例调查和分类，以确定病例是本地获得性还是输入性。最后，每个指标病例必须在7天内根据病例调查结果和区域分层完成重点调查和针对性应对[5，6］．由于1-3-7战略旨在降低进一步传播的风险，除没有适当病媒的地区外，本地病例和输入病例的应对措施类似。关于实施1-3-7策略的细节在Lertpiriyasuwat等人中有记载。[4］．

1-3-7战略建立在泰国病例通报、病例分类和重点调查和应对的长期历史基础上，并增加了更严格的时间规定，以鼓励遵守。泰国《2017-2026年国家消除疟疾战略》包括支持监测和评估该战略每个组成部分的年度目标。这些目标由泰王国政府内阁于2016年批准，旨在到2024年实现本土疟疾病例为零[2］．

自2015财年(1-3-3 -7战略的基准年)以来，泰国的疟疾发病率已从每1000人0.37例下降到2021财年的仅0.04例。国家防治疟疾办公室还核查了77个省中的42个省为无疟疾省，这表明消除疟疾规划正在按计划进行。其余疫区和高传播地区集中在边境省份:西部的缅甸、东部的柬埔寨和南部的马来西亚[7，8］．跨越国际边界的人员流动是继续阻碍大湄公河次区域消除疟疾的主要挑战;与泰国接壤的地区往往有不同的策略，如图所示。1，可能有较高的疟疾负担[9，10，11，12］．高人口流动性和大量农民工使得很难长期跟踪患者，以确保在这一高发病率地区彻底治愈间日疟原虫患病率(6，13，14，15，16］．尽管有这些挑战，90.1%的间日疟原虫据报道根治率为81.5%恶性疟原虫在经过一段时间的稳步改善后，于2021财年接受单剂量伯氨喹的病例[17］．

《个案报告及调查》以程式方式记录个案报告及调查及时性的改善[3.，4］．然而，目前还没有对1-3-7监测战略在加速泰国消除疟疾方面的表现和成就进行深入审查。在不监测进展的情况下采用2024年消除目标和相关里程碑可能会导致资源浪费和错失提高效率的机会。这项研究审查了《公共卫生工作者消除疟疾指南》中概述的1-3-7议定书的遵守情况，跟踪了国家战略纲要中既定目标的进展情况，并审查了实施和结果方面的地理差异[18］．对该战略头5年实施情况的评估将有助于泰国未来的战略规划，并可能对考虑这些更密集的病例和疫源地调查和应对战略的其他国家有用。

分析包括2014年10月至2021年9月公共卫生和非政府社区设施报告的所有寄生虫学确诊病例(通过显微镜检查或快速诊断测试)，代表2015财年至2021财年。这项研究利用了年度目标，因为泰国的疟疾规划和数据库是基于年度目标。定量疟疾数据从国家常规疟疾信息系统中提取，使用IBM SPSS Statistics版本22进行审查和分析。空间分析使用R [19]、量子地理信息系统[20.]和GeoDa [21］．为了确保高质量的数据和有意义的结果，作者验证、交叉检查和清理了数据;最后的数据集在Results部分中描述。分析包括三个方面:(1)检查对1-3-7议定书的遵守情况，(2)确定与国家设定的目标相比所取得的成果，以及(3)了解可以解释持续传播模式的地理差异。

根据2017 - 2021年国家战略行动计划，2015财年被视为基准年，2017财年被视为全面覆盖实施的第一年，而2016财年则是衡量分析中的“缓冲年”[22］．2016财年被排除在外的原因是，为了启动1-3-7战略，需要为地方官员开发、试点测试和推出材料和干预措施。缓冲年还适应了更严格的反应性病例检测(RACD)纳入标准的政策变化。以往针对100至150人(约20至30户家庭)或半径1至2公里范围内的疟疾快速筛查，2017财年基于减少疟疾负担，在全国范围内对1 - 2公里范围内的50人(约10户家庭)进行了更窄的筛查[18，23］．仅对2018 - 2021财年进行了空间分析，其中1-3-7的表现更为一致。

在泰国，被归类为“土著”的病例是指在感染期间在其所居住的村庄感染疟疾的患者[18，24］．新病例是指首次确诊疟疾或在以前感染疟疾后至少90天确诊疟疾的患者[18］．由于区分操作困难间日疟原虫再感染的复发，这些病例通常报告为复发，稍后详细分析[17];为了本研究的目的，复发被视为新病例。任何在过去3年(基于年度焦点分类周期)记录了本土病例的焦点都被认为是“活动焦点”[25］．值得注意的是，根据Sudathip等人的报道，活动病灶的数量已从2013财年的2227个急剧减少到2019财年的700个。[25，262021财年进一步降至469人。按照国家战略行动计划的概述，通过对疟疾病例通报、病例调查和分类、疫源地调查和分类以及应对结果的描述性统计来衡量对1-3-7要求的遵守情况(表3)1)．2017 - 2021财年按月汇总结果。

为了评估成就，将关键指标的值与NMES的国家目标进行了比较。关于RACD的补充指标的值，NMES没有指定年度目标(表1)，也有报道显示，随着时间的推移，它们也取得了进展。NMES中的结果和影响指标跟踪了没有报告土著病例的村庄和地区的数量(表2)1)．

为了评估1-3-7战略的实施对2024年消除疟疾目标的疟疾发病率的合理影响，使用自回归综合移动平均(ARIMA)对具有趋势和随机成分的活动性疫源地时间序列模型进行拟合。其他关键的预防和消除战略在研究期间保持不变，使其成为评估新战略貌似合理结果的适当方法[26］．

泰国的1-3-7方案旨在全国各级单位标准化。然而，战略各组成部分的运作方式可能不同，或者省级团队面临独特的挑战，这可能会影响战略的效果[24］．在2018财年至2021财年报告了5例以上的已知地理坐标的所有活动病灶中，研究了遵守1-3-7协议的空间异质性。

5例的阈值是任意设置的，以避免将极少数调查病例纳入疫区。使用以下四个指标衡量依从性:1天内报告的病例百分比，3天内调查的病例百分比，7天内完成RACD的病例百分比，以及完整1-3-7序列无延迟执行的病例百分比。基于G*局部空间聚类检验的热点分析[27]用于识别那些与所有其他病灶相比，对1-3-7时间表的依从性在统计学上显著降低的病灶区域。G*局部空间检验得到的结果的显著性是通过将观测值与随机案例分布(零假设)进行比较，通过在焦点上随机重新分配被测指标的值来计算的。统计显著性计算基于10,000次蒙特卡罗随机化(p< 0.05, Bonferroni校正)。

2015财年报告给疟疾信息系统(MIS)的77,405例疟疾病例的数据被分为24,332例(31.4%);2016财年过渡期17578例(22.7%);干预后2017 - 2021财年为35495例(45.9%)。依从性和成就分析包括所有具有1-3-7指标完整数据的病例，其中2016财年的15887例(90.4%)和2017 - 2021财年的32957例(92.9%)干预后病例可用;其余部分由于缺失或重复数据而不包括在内进行分析。

遵守1-3-7协议

坚持在1天内通知病例

在研究期间，24小时内向系统报告的疟疾确诊病例的月比例从2016年10月的18.2%增加到2021年9月的80.7%(图7)。2)．尽管报告率因疟疾季节性而异，但这一增长是稳定的。在6月的传播高峰月份，及时通报的比例从2017财年的30.1%(567/1881)稳步上升到2020财年的92.6%(823/889)和2021财年的88.0%(462/525)。请注意，由于2019年8月MIS数据库安全漏洞暂时禁用了数据输入，及时通知的比例暂时下降至2019财年末的56.2%;疟疾防治人员于2个月后输入资料[28］．

3天内坚持案件调查

每月调查的疟疾病例比例从2016年10月的73.8%提高到2021年9月的97.8%，每年都有大幅增长(图2)。3.)．即使考虑了季节性因素，3天内案件调查的比例也随着时间的推移而提高，从2017年6月的52.4%提高到2021年9月的91.9%。6月疟疾高峰期调查的疟疾病例比例从2017财年的64.1%(1206/1881)上升到2021财年的97.3%(511/525)。在低传播季节，病例调查也呈现同样的上升趋势，从2017财年的72.7%(421/579)上升到2021财年的99.3%(139/140)。报告及时性也分别从2017财年高峰和淡季的52.4%和56.1%增加到2021财年高峰和淡季的95.6%和96.4%。

7天内坚持病灶调查和响应

在研究期间，在需要进行RACD的病例中，每月进行RACD的比例大幅提高，从2016年10月的56.5%提高到2021年9月的83.2%(图2)。4)．在研究期间，按时(在病例通报后7天内)处理的RACD事件的比例也有了显著改善，从48.2%提高到80.3%。这些比例在高传播季节和低传播季节之间变化不大。

区域分类比较

比较t检验显示，对DVBD的及时性协议的遵守程度没有因地区分类而显示出统计学上的显著差异。在1-3-7实施缓冲年之前和期间，活动性疫源地的病例及时报告率高于有指标病例的已清除疫源地(p< 0.05)。尽管活跃的病灶继续比清除的病灶表现出更及时的监测和反应，但在干预后的时期，这些差异没有统计学意义。

与国家目标相比，1-3-7监测战略的成就

本分析的第二部分将实际结果与财政年度制定的目标进行了比较，分为产出结果和结果/影响结果(见表)2对于总结的结果)。NMES使用2015财年作为基准年。

输出指标

总体而言，产出指标表现强劲。首先，管理信息系统在1天(或24小时)内报告的疟疾病例随着时间的推移显示出持续的改善，在2019财年、2020财年和2021财年达到目标(分别为77.1%、87.8%和89.3%)。其次，3天内调查病例的比例从基线急剧上升到96.5%，超过了2021财年的目标(95%)。最后，在7天内开展的疫源地调查和应对工作中，每个财年的产出都达到了目标，2020财年和2021财年的产出比例分别为84.1%和87.2%，均超过了2021财年的目标。

作者还研究了NMES中未定义目标的补充产出指标，结果总结在表中3.．2017 - 2021财年期间，14277例指标病例触发了RACD(占符合RACD条件的病例总数的83.3%)，导致866920人接受筛查:1513人(0.17%)疟疾感染呈阳性。每年，在RACD事件期间筛查的人数都在下降，阳性病例的比例收益率也从2017财年的0.23%(507例)下降到2021财年的0.11%(133例)。在确诊指标病例的情况下，RACD方法对活动性病灶和已清除病灶的检出率几乎相同(0.19% vs 0.16%)。

结果/影响指标

对于至少3年没有地方传播的地区的百分比这一结果指标(在泰国总共928个地区中)，2017年至2019年期间的每个财政年度都实现了目标(分别为80%、83%和85%)。在2020财年和2021财年，进展趋于平稳，地区成就分别达到86%和85%，未达到90%和95%的目标。第二个结果指标是疟疾传播的村庄数量，从2017财年的2310个下降到2021财年的469个(表2)2)．这一指标显示出好于预期的结果，每年的减少量都大大超出既定目标，表明在阻断社区传播方面取得了长足进展。

DVBD收集的活动疫源地风险人群的其他数据补充了这些结果，从2017财年到2021财年，该数据从766,548下降到287,464(图2)。5)，活动疫源地数量由2310个减少至469个。由于DVBD对日常数据的日常评估的分析单位是重点级别，该计划的管理信息系统整理了关于无疟疾区分类的更细粒度的地时数据，而不是NMES报告所需的数据。

观察和预测发病率的趋势

所有疟疾种类的年阳性率被用于在活动性疫源地建立ARIMA模型(R2 = 0.72)(图。6)．在1-3-7战略启动之前，活跃疫源地的疟疾发病率每年下降1.02 / 1000有风险人口。在2016财年启动后，ARIMA模型显示，每年每1000名面临风险的人口中有1.31例病例。随后每年都进一步减少，平均减少1.36 (p= 0.62)，这表明在实施期间疟疾发病率的下降速度加快。预计这一趋势将持续到2024财年。

活动病灶间的空间分析

在研究期间，活跃的疫源地集中在泰国的国际边界。对1-3-7方案的坚持在活动病灶之间显示出明显的空间异质性(图。7)，南部和东部疫区的依从性最低。在审查的指标中，及时的病例调查结果最高，空间异质性最低(图2)。7）;然而，西北部高负担地区的一些疫源地表现出较差的依从性(p< 0.05)。G*检验以显著(p< 0.05)对整体1-3-7及时性的依从性较低，主要在东部的西沙吉府、西部的北碧府和叻差武里府以及南部的雅拉府(图。8)．

1-3-7战略是一项创新的监测和应对干预措施，旨在加速实现泰国到2024年消除疟疾的目标。即使只发现了一个疟疾病例，当地卫生人员也必须根据标准操作程序立即作出反应，使战略对流行病学变化相当敏感[3.，4］．遵守率表明议定书正在成功实施，在实施的头5年里，1天内病例通报从24.4%增加到89.3%，3天内病例调查从58.0%增加到96.5%，7天内焦点调查和响应从37.9%增加到87.2%。

数据质量高，特别是在完整性和及时性方面;事实上，DVBD跨地方单位的协调和沟通被认为是1-3-7战略的成功因素[3.，4］．国家小组在数据质量和遵守1-3-7协议方面为国家以下小组提供密切的业务支持。DVBD定期监测异常数据，例如与历史数据相比病例增加，或在已被证实为无疟疾的省份发现病例。该方案通过其疟疾小组移动聊天应用程序，与来自全国各级卫生系统的400多名疟疾成员立即直接向特定国家以下级别官员传达询问。次国家级官员公开回应，描述调查工作，提供相关信息和照片，并跟进分享后续结果或要求进一步指导。除向疾病控制司领导层提供跟踪国家指标进展情况的月度报告外，疾病控制司还向所有省级办事处分发了一份整理异常事件和数据趋势的月度报告。

为了确保在实现零疟疾的最终目标方面继续取得进展，世界疟疾研究和发展中心正在对1-3-7战略的每个组成部分进行进一步分析，以更好地了解记录的地理差异背后的原因。泰国的常规监测数据显示，高发省份每个省的活动性疫源地更多，每个疫源地的病例也更多。然而，空间分析确定的低依从性省份面临着与药物效力(东部的西沙吉)、移民模式(西部的北碧府和叻差武里)和公民动荡(南部的雅拉)相关的独特挑战。评估持续传播的地区可以帮助目标资源加速消除，因此DVBD目前正在开发一个综合统计模型，其中包括1-3-7的实施、环境因素以及社会和行为特征。

泰国的1-3-7战略国家指标和目标已逐步取得成功，在每个组成部分都取得了80%以上的成就。大多数目标在2021财年实现，这表明DVBD在NMES中制定了雄心勃勃但现实的目标。由于在通过1-3-7时疟疾控制规划中几乎没有实施其他变化，因此本研究结果表明，该战略与2017财年至2021财年记录的疟疾负担下降80%以及无疟疾疫源地和地区显著增加有关，这是合理的。

当然，情况也在变化，特别是COVID-19大流行旷日持久，对全球消除疟疾的进展构成了新的严重挑战[29］．2020年1月，泰国成为世界上第二个确诊COVID-19病例的国家。随后几个月实施了几项保护性行动限制，导致2020财年仅记录了3553例COVID-19病例[30.］．与疟疾病例集中在森林覆盖的边境地区相反，这些病例大多局限于城市地区，因此流行病学上的重叠有限。然而，在2021财年，随着流行病学扩大到影响该国大部分地区，报告了160多万例病例[30.］．2019冠状病毒病病例在2021年7月至9月的疟疾高发期达到高峰，可能影响了疟疾干预措施，导致卫生系统不堪重负，改变了人口流动和求医行为，分流了资源和一线工作人员。如本研究结果所示，2020财年的1-3-7依从率高于2021财年，特别是在重点调查和响应方面，因此值得进一步分析。总体而言，尽管出现了COVID-19，泰国仍保持了1-3-7指标的结果，这可能是由于高级别支持和强大的垂直规划以及广泛的社区卫生工作者网络。

泰国疟疾负担的下降为其区域合作目标和规划提供了支持。自2000年以来，大湄公河次区域国家已成功地将报告的所有疟疾病例数量减少了90%恶性疟原虫个案减少97% [29］．与此同时，疟疾死亡人数从2000年的6000人下降到2020年的10人[31]在大湄公河次区域。总之，这是实现该地区到2030年消除疟疾的共同目标的显著进展。继中国和泰国之后，缅甸、柬埔寨和老挝人民民主共和国开始试行1-3-7战略[32，33］．继续保持大湄公河次区域国家之间的密切伙伴关系将有助于实现区域目标，并解决空间分析确定的一些最具挑战性的边境热点问题。在西萨基特省，跨界和军民合作也取得了历史性的成功[34］．扩大规划的一个起点可以是跨境通报和重点应对，利用非常熟悉当地人口的社区卫生工作者网络，并提供额外的培训，以提高这些地区的1-3-7依从性。

限制

这项评估并不是对消除疟疾方案或泰国1-3-7监测干预措施的真正影响评估。为全面疟疾干预措施开展强有力的影响评估提供了大量指导;然而，这些模型是为疟疾负担严重的情况设计的[33，35，36］．即使是针对较低传输环境发布的指导，也是针对高于泰国的空气污染指数而设计的[37］．ARIMA模型基于病例负担，是评估1-3-7策略对发病率的合理影响的有用方法。然而，该模型没有考虑重要的规划和上下文因素。

这项研究使用了来自泰国国家管理信息系统的可靠常规数据[36］．正如结果部分所报告的，数据完整性小于100%，这对于常规数据来说是正常的，但需要适当的解释。信息系统中没有记录的病例很可能是故意逃避监测系统或正式公共卫生系统的患者，很难评估有多少病例可能被遗漏。此外，响应数据的解释尤其具有挑战性。区域快速发展研究的结果是在焦点层面上汇总报告的，因此难以确定所需的50个人、10个家庭或2公里的覆盖范围，病例层面的地理位置或人口统计数据也是如此。该系统及其合作伙伴正在努力确保在实现2024年消除疟疾目标之前，管理信息系统是一个完整和全面的疟疾数据来源。

接下来的步骤和淘汰之路

尽管1-3-7战略已成功实施，成果也稳步改善，但仍需继续努力，应对大湄公河次区域新冠肺炎、移民模式或社会政治动态所带来的新挑战[7，16，38］．根据其他地方的经验教训，预防疟疾的死灰复燃和重新传入也日益成为世界疟疾预防和预防中心的优先事项[39，40］．这些在疟疾监测方面的投资可以加强泰国在快速检测、警报和应对等关键领域的卫生安全和准备工作，从而增强抵御未来传染病威胁的能力。

DVBD一直在加强其策略，以确保对极低传输环境进行适当监测[41，42］．这些战略包括加强焦点应对和主动监测方案，倡导政策立法，提供资源对工作人员进行准确病例管理方面的培训，支持改进数据记录和报告，以及让私营部门和军方参与以确保监测系统捕捉到所有病例[34，43］．有效地帮助边缘化人群可能需要创新的解决方案，特别是在疟疾负担和风险认识下降的情况下[5，44］．

泰国1-3-7监测战略令人鼓舞的结果与该战略通过后一段时间内发病率大幅下降的情况相一致。疟疾规划将继续强调实施和应用泰国的1-3-7战略，可能还会针对不同的传播区开展特别定制的活动，或利用社区卫生网络和跨境合作。1-3-3 -7战略支持了全球疟疾防治中心实现和维持消除疟疾的目标，并可为大湄公河次区域其他旨在消除疟疾的国家提供有用的范例。

支持本文结论的可视化图可在Malaria Online存储库中找到，http://malaria.ddc.moph.go.th/．

华宇电脑:

自回归综合移动平均

COVID-19:

2019冠状病毒病

DVBD:

病媒传播疾病司

财政年度:

财政年度

总经理:

大湄公河次区域

管理信息系统:

疟疾信息系统

卫生部:

公共卫生部

纳米:

国家消除疟疾战略

采购经理人指数:

总统疟疾倡议

RACD:

反应性病例检测

美国国际开发署(USAID):

美国国际开发署

作者对在泰国卫生部疾病控制司病媒传播疾病司领导下，在国家和实地各级为规划和实施1-3-7战略作出贡献的所有地方公共卫生团队和合作伙伴表示赞赏。

这项研究得到了美国人民的慷慨支持，通过美国总统疟疾倡议(PMI)和美国国际开发署(USAID)，根据“告知亚洲:美国国际开发署健康研究项目”合作协议AID-486-LA-15-00002的条款进行。

作者指出

1. Prayuth Sudathip和Sathapana Naowarat对这项工作做出了同样的贡献

作者及隶属关系

1. 泰国农他武里，公共卫生部疾病控制司病媒传播疾病司

   Prayuth Sudathip & Suravadee Kitchakarn

2. 告知亚洲:美国国际开发署的健康研究项目，泰国曼谷RTI国际

   Sathapana Naowarat, Donal Bisanzio和Jui A. Shah

3. 世界卫生组织，泰国非他武里

   戴伊Gopinath

4. 美国总统疟疾倡议、美国国际开发署(USAID)、亚洲区域发展使团，泰国曼谷

   Niparueradee Pinyajeerapat和David Sintasath

贡献

PS, DG, DS, JAS对手稿进行了概念化。SN对定量结果进行分析，DB对空间结果进行分析。SN和JAS对结果进行了解释，并主导了手稿的撰写。所有作者，包括SK和NP，提供了输入和审查。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

免责声明

本文的内容由作者负责，并不一定反映美国国际开发署、PMI或美国政府的观点。总干事是世界卫生组织(世卫组织)的工作人员，对本出版物中表达的观点负责，这些观点不一定反映世卫组织的决定或政策。

相应的作者

对应到瑞·沙阿．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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