运用眼动法分析药师应对配药环境变化的思维过程

背景

药剂师必须了解配药错误发生的机制，并采取适当的预防措施。本研究采用眼动追踪的方法分析药师的注视运动，阐明药师在识别目标药物、避免配药错误时的思维过程。

方法

我们准备了验证幻灯片，并将它们投影在一个大屏幕上。每张幻灯片包括一个药品货架区和处方区;前者由55种药品组成的网格状布局，后者显示配药信息(药品名称、使用情况、位置编号和总金额)。12名药师参与研究，以3种单型药物和6种双型药物为目标药物。我们使用错误诱导(−)/照片(+)、错误诱导(+)/(+)和错误诱导(+)/照片(−)模型分析了药剂师识别目标药物的方法、错误发生的机制以及药物照片的有用性。

结果

发现非靶标药物的视觉侵犯对后续配药错误的发生有影响。此外，当使用错误诱导模型时，照片(+)和照片(−)模型的点胶错误率分别为2.8和11.1%。此外，根据对8名无差错配药的药剂师的分析，很明显，在photo(+)模型中，需要额外确认“药名”才能准确识别目标药物;另外，为了直接定位靶药物在photo(−)模型中的位置，还需要使用“location number”。

结论

通过使用眼动法分析药师的注视动作，明确了在复杂环境下药师避免配药差错的思维过程，证明了药品照片在降低配药过程复杂性和降低配药差错风险方面的有用性。防止配药错误的有效措施包括确保双类药物不相邻放置和利用其图像信息。

药师必须在预定的时间内正确、快速地为每位患者配药，而准确配药可以说是提供医疗服务时最重要的步骤之一。因此，医疗机构在防止错误配药方面作出了显著努力[1，2，3.，4，5，6，7，8，9，10，11，12］．在九州大学医院，由于不断努力防止“险些漏诊”和配药错误，自2006年以来，患者使用错误药物的发生率一直维持在0.038%或以下[13，14，15，16，17，18，19］．然而，由于“人会犯错误”，预防所有人的错误是极其困难的。因此，在许多医疗机构中，配药操作已变得机械化，例如使用单剂量包装机。然而，药剂师仍然有许多需要人工配药的机会。因此，药剂师需要采取具体措施，防止配药错误，努力维持一个促进安全配药的环境，同时积极引入机械支撑。因此，药剂师必须事先知道哪种情况(药物类型、药物排列和药物位置)最容易导致配药错误。

本研究采用的验证方法基于已有报道的方法:基于眼动法的药师注视运动的调剂差错发生机制研究，Jpn J药学卫生保健科学[20.，通过对12名药师的注视运动分析，明确了靶标药物的基本确认。眼球追踪使用传感器技术来检测一个人的眼球运动，并实时跟踪这个人在看什么。在之前的研究中，我们通过改变目标药物的位置(左侧或右侧区域)和/或使用三种错误诱导模型，例如那些设计用于将“双型药物”定位在彼此相邻或对角线上的左侧或右侧，揭示了以下观点。其一，调配过程的复杂性是基于“单类药品<双类药品;左边区域<右边区域。”第二，将“双类药品”置于右上方对角线位置，可有效避免配药差错。第三，药师可以根据情况改变处方区“总金额”的确认时间。然而，与“双类药物”相关的错误仍然普遍存在，往往对患者产生负面影响。因此，在本研究中，我们将药剂师的配药信息分为四类(药品名称、药品使用情况、位置编号和总金额)，详细研究了药剂师的注视运动。我们还分析了三种模型错误发生的差异:错误诱导(−)/照片(+); error-induction (+)/photo (+); and error-induction (+)/photo (−) to clarify the causes of near misses and dispensing errors. Furthermore, we analyzed the gaze movements of pharmacists who dispensed drugs without errors to clarify the thinking processes required to avoid dispensing errors. This study differs from previous studies as it analyzed the confirmation procedure of dispensing information in great detail, proved the usefulness of drug photographs when displayed in complicated environments, and clarified the thinking process of pharmacists required to avoid dispensing errors.

使用眼球追踪系统进行验证

眼球追踪是一种通过检测角膜红外线反射来验证眼球运动的方法，被广泛应用于医学、心理学、认知科学等多个领域[21，22，23，24］．运用眼动追踪方法，研究了药师在配药过程中的注视运动。验证是在研究顾问(Kimochi Labo, Inc.)的指导下进行的，他们被认为是眼球追踪系统专家，并使用了类似眼镜的眼球追踪器(眼动眼镜2.0,SMI, Teltow, Germany)。在本次研究中，我们从一个大型透明屏幕(120 cm × 160 cm)的背面投射一个倒置图像，屏幕上的药架面积与实际配药环境(80 cm × 160 cm)的面积几乎相同。在大屏幕上设置坐标(x, y)为:左上(0,0)，左下(0,960)，右上(1280,0)。通过眼球追踪得到的注视动作主要分为注视(静止一段时间)和扫视(眼球快速移动)。在本研究中，根据Buscher等人描述的研究方法，从x轴和y轴上的视点坐标(px)判断注视和扫视。[25］．此外，本研究中的固定被定义为使用20像素窗口并至少停留100毫秒。

以人群为目标，以药物为目标

本研究纳入药师的标准如下。首先，药剂师应该能够用肉眼或使用软性隐形眼镜阅读大屏幕上显示的配药信息;这是准确测量眼动的基本标准。第二，药师应具有2年以上九州大学医院配药经验;这对于将核查的质量维持在一定水平以上至关重要。最后，药剂师应同意参与本研究。本研究使用的目标药物为我院配发的单类药物(3种)和双类药物(6种)。这里的“单型药”是指我院仅有一种剂型的药品，“双型药”是指名称相同(字符部分)但成分数量不同(编号部分)的一对药品。单、双类药物分别为:

• 单类药物:Medrol®4mg片，Pariet®10mg片，Eurodin®2mg片。

• 双型药物:地塞米松®4mg片，Takecab®10mg片，Benzalin®2mg片。

• 利夏那®30mg片，Takecab®20mg片，Benzalin®5mg片

验证玻片的准备

本研究中用于验证的幻灯片使用Microsoft®PowerPoint®2016创建。通过将验证载玻片划分为药品架区(上半部分)和处方区(下半部分)，我们可以通过一张载玻片来研究药剂师在配药过程中的目光运动。每张幻灯片上的目标药物要么是三种单型药物，要么是三种双型药物。幻灯片上方的药架区域为5行× 11列的网格状药架，每个格内分别有药品的名称标签和两片PTP纸的彩色照片或灰色插图。药品架区展示了55种药物(包括3种靶标药物)，不包括强效、毒性药物。此外，与目标药物具有相同初始特征、相同成分数量(编号部分)、外观相似的药物未与目标药物显示在同一行中。此外，3种靶标药物均未显示在5行× 11列网格的最外层细胞中，且不在同一行、同一列(2 - 02,3 - 03,4 - 04)。在幻灯片下方的处方区域，显示了三种目标药物的每一条配药信息(药品名称、用药情况、位置号、总金额)。“用药情况”为“1 T/早饭后”或“1 T/睡觉前”，为避免混淆，在验证每种目标药物时，没有重复使用相同的数字字符。配药信息详见表1．

验证大纲

使用眼动法时的验证轮廓如图所示。1．一名药剂师固定着额头和下巴，坐在距离大屏幕200厘米的椅子上。此外，允许药剂师提前练习训练幻灯片，以适应验证过程。此外，在本次验证中，我们一如既往地优先考虑配药过程的顺利进行，如果药剂师在配药过程中发现错误，允许他/她立即纠正。这样，我们分析了从确认处方区域(40 cm × 160 cm)的配药信息到指向药架区域(80 cm × 160 cm)的目标点的一系列过程。

1. 1）

   药剂师盯着指定的位置等待。

2. 2）

   在这项研究中，助手根据药剂师指示的“下一步”信号切换到验证幻灯片。

3. 3)

   药剂师一边指着目标点，一边读出目标药物的“总量”，这一过程总共重复三次。

4. 4）

   助手根据药剂师指示的“下一步”信号切换到休息载玻片。

5. 5）

   验证使用了超过15张幻灯片，在自愿休息的情况下重复进行。

验证项目

在本研究中，处方区域使用了四个验证项目:(a)药品名称，(b)药品使用情况，(c)地点编号，(d)总金额;因此共有12个检查点(4个项目× 3个靶标药物)。此外，在药品架区域，(e)目标点被用作一个项目;因此存在3个检查点(1项× 3个靶标药物)。我们调查了(a) - (e)的注视频率，以及两个区域之间垂直运动的次数(f)。此外，我们还研究了确定三种靶标药物所需的配药时间的长度。

1. 1）

   在处方区

   (a)药品名称，(b)药品使用量，(c)药品所在地编号，(d)药品总量

2. 2）

   在药品货架区

   (e)目标点

3. 3)

   在处方区和药品货架区之间

   (f)垂直运动

设置正常模型

我们建立了4个正常模型(A、B、C、D组)，对12名药师的目光运动进行了调查，分析了他们识别目标药物的基本过程。A组和B组的一种单型药和一种双型药(C组和D组同样如此)，疗效相同，成分数量相同(编号部分)，位置相同但名称不同(字符部分)。此外，A、C组的单类药物(B、D组的双类药物)相同，但位置左右移动了6排。以下四组的详细情况及目标药物的排列见表1和无花果。2．

• A组:单一药物/照片(+)/左侧区域

• B组:双类药物/照片(+)/左侧区域

• C组:单一药物/照片(+)/右侧区域

• D组:双类药物/照片(+)/右侧区域

设置错误诱发模型

在本研究中，“双型药物”是指名称相同(字符部分)但成分数量不同(编号部分)的一对药物，而非靶标药物(双型药物的另一半)的药物称为“非靶标药物”。通过将非靶标药物排列在靶标药物的右侧，我们创造了一个复杂的环境(所谓的“错误诱导模型”)，在这个环境中很可能发生接近脱靶和配药错误。三种模型(E组、F组和G组)中是否存在错误诱导和药物照片如下图所示。以下三组药物的详细情况及目标药物的排列方法见表1和无花果。2．

• E组:双型药物/错误诱导(−)/照片(+)/中心区域

• F组:双类药物/错误诱导(+)/照片(+)/中心区域

• G组:双型药物/错误诱导(+)/照片(−)/中心区域

“视觉侵犯”、“险些脱靶”和“配药错误”的定义

在验证过程中，当药剂师从视觉上识别出一种非靶标药物时，它被定义为“视觉入侵”。此外，当他们指着目标药物以外的药物或读出不正确的总量时，这被定义为“配药错误”。进一步，当他们意识到配药错误并立即纠正时，将其定义为“near miss”。进一步，为了确定是否发生视觉侵犯，我们检查了每个非靶标药物是否存在凝视，并将凝视非靶标药物的次数除以36(3分× 12名药剂师)，计算发生率。同样，“险些脱靶”和“配药错误”的发生率也用相同的方法计算。因此，我们调查了E组和F组之间以及F组和G组之间错误发生的差异，以分析涉及的因素。

选择无配药错误的药剂师

为了详细分析在复杂环境下配药避免差错的最佳确认方法，我们剔除了出现配药差错的药师数据，重新定义了E′、F′、G′三组。因此，我们调查了无差错配药的药剂师的目光运动，分析了E '和F '组之间以及F '和G '组之间药剂师避免配药错误的思维过程的差异。

数据分析

Excel格式的注视坐标(px)和注视分类(注视、扫视)数据，以及12名药师注视运动记录的运动图像数据由研究顾问提供。利用这些数据，我们分析了在处方架和药品架区域的注视频率，两个区域之间垂直移动的次数，以及分发时间的长度。验证数据以受试者均数±标准差表示，并采用配对t检验进行分析以获得显著性;P< 0.05为有统计学意义。采用Fisher精确检验分析两种误差诱导模型在视觉侵犯发生率、近距脱靶率和配药误差方面的差异。采用Pearson相关系数检验分析各组项目间验证数据的相关性。的配对t采用JMP 16版统计软件进行-test、Fisher精确检验、Pearson相关系数检验。

道德的考虑

本研究由九州大学医院临床试验伦理委员会批准(批准文号:29066)。事先向药剂师解释了研究内容，并获得了他们的书面同意。在进行这项研究时，他们遵守了《人类医学研究伦理准则》。

12名药师基本情况及验证数据

本研究的参与者包括12名药剂师(6男6女)。受访药师的平均年龄为31.8±4.0岁，均为右撇子。配药经验的平均时间为7.5±4.3年。此外，根据研究顾问提供的12名参与者的运动图像数据，我们可以判断12名药剂师的凝视点(圆的中心点)、凝视时间(圆的大小)、凝视运动(圆的中心点之间的线)等各种情况，如图所示。1．

正常模型注视运动分析

为了阐明12名药师的正常思维过程，我们使用A、B、C、D组四种正常模型分析了他们的注视运动。(A)药品名称、(B)药品使用、(C)位置号、(D)处方区域内总金额、(e)药品货架区域内目标点、(f)药品货架区域之间垂直移动时的注视频率如下图所示。正常模型(A、B、C、D组)的点胶时间分别为14.3±3.1、16.6±4.5、17.8±4.3、20.0±4.5 s。

• A组:(一)3.8±0.9,3.0±0.7 (b)、(c) 3.3±0.6,5.7±1.1 (d), (e) 5.3±1.3,10.6±2.7 (f)

• B组:(一)4.6±1.3,3.3±1.1 (B)、(c) 4.0±1.5,6.2±1.4 (d), (e) 6.7±2.6,11.8±3.2 (f)

• C组:(一)3.8±0.5,3.3±0.8 (b)、(C) 3.3±0.5,6.0±0.9 (d), (e) 6.3±2.0,11.8±2.4 (f)

• D组:(一)4.5±1.2,3.5±0.8 (b)、(c) 4.3±1.5,6.8±0.7 (D), (e) 7.3±1.7,13.1±2.2 (f)

A组与B组在左侧区域的注视运动关系如图所示。3.右侧区域的A和C组与D组之间的对比如图所示。3.B (n= 12)。在这些结果中，(a)左侧区域的药品名称(P= 0.043)。此外，在(a)药物名称、(c)位置编号和(f)右侧区域垂直移动(P= 0.032,P= 0.042，和P= 0.021)。同样，A组和B组之间，C组和D组之间的配药时间也有显著差异(P <0.001和P= 0.003)。此外，在这四组中没有险些脱靶或配药错误。

“视觉侵犯”、“险些脱靶”和“配药错误”分析

为了阐明配药过程中错误发生的差异，我们使用错误诱导(−)/照片(+)、错误诱导(+)/照片(+)和错误诱导(+)/照片(−)三种模型分析了12名药剂师的凝视运动。E、F、G组“视觉侵犯”、“险些脱靶”、“配药错误”发生率的关系如图所示。4（n= 12)。E组没有“视觉入侵”数据，因为没有错误诱导。F组和G组非靶向药物“目视侵犯”发生率分别为50.0%(18/36)和58.3%(21/36)。E、F、G组“near-miss”的发生率分别为0%(0/36)、2.8%(1/36)、2.8%(1/36)，均为与(d)总金额相关的错误。E组、F组、G组“配药错误”发生率分别为0%(0/36)、2.8%(1/36)、11.1%(4/36)，均为误认位于靶药右侧的“非靶药”所致。此外，G组与F组视力侵犯、险些脱靶、配药错误发生率无显著差异。

分析在错误诱导模型中避免分配错误所需的凝视运动

为了阐明避免配药错误所需的思维过程，我们重新分析了没有配药错误的药剂师的注视运动。首先，我们重新定义了三个组(E '， F '和G ')，排除了四个在配药中出现错误的药剂师的数据。F '和G '组“视觉侵犯”发生率分别为41.7%(15/36)和50.0% (18/36)(n= 8)。其次，处方区域内(a)药品名称、(b)药品使用量、(c)位置号、(d)药品总量、(e)药品货架区域内目标点的注视频率，以及(f)两个区域之间垂直移动的次数如下图所示。E′组、F′组、G′组配药时间分别为19.4±4.2 s、20.6±2.8 s、23.0±5.0 s。

• E组”:(a) 4.5±1.4,3.5±0.8 (b)、(c) 4.0±0.9,5.9±1.4 (d), (E) 6.6±1.4,12.8±2.4 (f)

• F组”:(a) 6.3±2.0,3.4±0.7 (b)、(c) 3.5±0.8,6.3±1.0 (d), (e) 7.6±1.7,14.8±3.0 (F)

• G组”:(a) 5.8±1.6,3.9±1.4 (b)、(c) 5.1±1.5,6.9±2.2 (d), (e) 7.3±1.8,13.4±3.6 (f)

8名无差错配药的药剂师E '和F '组的目光运动关系如图所示。5A, F '和G '组之间的差异如图所示。5B.在这些结果中，(a)药名在E '组和F '组之间有显著差异(P= 0.002)。同样，(c)位置数在F '和G '组之间也有显著差异(P= 0.048)。e′(各组(e)靶点与(f)垂直运动呈较强的正相关。r= 0.82,P= 0.012)， f ' (r= 0.77,P= 0.026)， G ' (r= 0.94,P= 0.0005)。

在本研究中，我们旨在通过眼动分析来阐明药师在简单环境和复杂环境下的思维过程，阐明目标药物的识别方法和配药过程中错误发生的机制。我们的研究表明，相似药物的相邻放置对随后发生的配药错误有影响;此外，图像信息(药物照片)的消除增加了这些错误。我们的研究结果表明，药师能够根据情况改变其识别目标药物的方法，在错误诱导(+)/照片(+)下倾向于依赖“what(药品名称)”，而在错误诱导(+)/照片(−)下倾向于“where(位置编号)”。换句话说，药剂师的思维过程取决于配药环境，并对识别目标药物的方法产生影响。因此，本研究通过使用照片(+)和(−)模型来证明药物照片展示的有用性，而不像之前的研究只使用照片(+)模型。此外，本研究明确了处方区“药名”和“位置号”需要额外确认的原因，并详细分析了调剂信息确认过程，阐明了避免调剂错误所必需的思维过程。

首先，我们使用4个正常模型(a、B、C、D组)分析了12名药师在简单配药环境下的注视运动。结果显示，在“单类药品<双类药品”的关系中，(a)左侧区域药品名称、(a)药品名称、(C)位置编号和(f)右侧区域垂直运动的确认频率显著增加(图)。3.在这些结果的基础上，我们对药师的注视运动进行了详细的分析，以阐明(A)、(c)和(f)的确认频率增加的原因。首先，将视线转移到(e)靶点前后，对(a)药名的追加确认分别为a组(3 / 7)、B组(5 / 14)、C组(2 / 7)、D组(5 / 13)。其中超过73%(41/56)的人是在目视识别了药架区域的目标药物后才确认的，这说明(a)药名的额外确认是为了再次确认药师指定的目标药物是否正确而进行的事后检查。第二，将视线移至(e)目标点前后，对(c)位置号的额外确认分别为A组(2 / 1)、B组(11 / 1)、c组(3 / 1)、D组(12 / 2)。其中超过84%(28/33)是在药品货架区域目视识别目标药品之前，说明(c)位置编号的确认仅用于(e)目标点的精确定位，以后不再需要。此外，在“单类药品<双类药品”的关系中，药师可能难以处理(c)位置编号的数字信息。这是因为(c)位置号附加确认的频率在目标药物位于相同位置的情况下，在左右区域均为上述关系。第三,利率的视觉线穿过(e)靶斑病的药物架区域被发现组(22.2%)、B(36.1%)、C(38.9%)和D(52.8%),他们也“单一类型药物的顺序<倍增式药物(集团< B组、C组< D组)。”之间的关系(C)的额外的确认时间地点在处方数量和通过的速度(e)靶斑病在药架区域图所示。6．这些结果表明，对“双类药物”的意识集中对(c)位置号的处理能力有负向影响，从而进一步降低了(e)目标点的精确定位。此外，这种趋势在右侧比左侧更显著(图2)。6A, B).事实上，位置号码本身(4-07,2-05,3-06)在“翻译码”中起作用，将数字信息转换为位置信息;因此，诸如记忆、转换和存储等思维能力对于确定目标药物的准确位置至关重要。也有报道称，人类的记忆能力是有限的，例如，可以储存为短期记忆的信息量为7±2项，随后的研究报道了信息量限制为4±1项;然而，随着时间的推移或其他信息的介入，这些信息会被抹去[26，27，28］．因此，药剂师需要考虑更多的位置数字变得更加复杂也就不足为奇了。这样可以认为，在目标药物的类型和位置的影响下，配药工作的复杂性变得加性或协同性显著。此外，右侧区域确认过程的累积复杂性导致(f)垂直运动的显著增加(图。3.B)。

在下一步中，为了澄清接近失误和点胶错误的原因，我们使用三种模型分析了错误发生的差异:错误诱导(−)/照片(+)、错误诱导(+)/照片(+)和错误诱导(+)/照片(−)。首先，揭示了非靶标药物的视觉入侵或其识别产生的思维模式导致了后续的near misses和配药错误的发生。这一趋势很明显，因为E组没有观察到近距离脱靶，因为E组没有发现非靶标药物。其次，在复杂环境中消除药物照片使配药错误的频率增加了四倍。这意味着在复杂的环境下，例如有误差诱导但没有图像信息的情况下，药剂师很难判断一个靶标是否是目标药物。事实上，所有12名药剂师都能在错误诱导(+)/照片(+)下准确识别Takecab®20mg，而3名药剂师(25%)在错误诱导(+)/照片(−)下错误识别Takecab®10mg。人类有处理视觉刺激的能力，比如对颜色和形状的记忆。29，30.，31］．因此，我们认为G组中药师没有机会利用Takecab®20mg(天蓝色)和/或Takecab®10mg(浅黄色)的颜色记忆，因为在G组中缺乏表征其色调的图像信息。总之，图像信息(颜色、外观、设计、形状等)的显示被认为是在容易诱发错误的复杂环境中防止点胶错误的重要因素。

最后，为了阐明避免配药错误所必需的思维过程，我们分析了8名配药无错误的药剂师的注视运动(图2)。5A, B)。首先，我们发现F '组(A)药名的确认频率明显高于E '组(图。5A).因此，F’组对位于药架区域的非靶标药物的视觉识别率为41.7%，而这些视觉侵犯并未发展为配药错误(n= 8)，说明(a)药名的追加确认是药名数字部分(成分数量)的后验，药师不能从字符部分(片假名符号)准确判断目标药物。第二，G '组对(c)位置号的确认频率较F '组明显增加(图。5B).因此，从F '组到G '组确认频率的每一次变化分别为−0.5/(a)药名、+ 0.5/(B)药物使用量、+ 1.6/(c)位置编号、+ 0.6/(d)总金额、−0.4/(e)目标点和−1.4/(F)垂直移动。此外，由于(e)靶点和(f)垂直运动在e′、f′、G′三组中均呈现相关变化，因此G′组中两个参数同时下降并非巧合。G’组两项的变化可能与结果显示的视觉线条集中在处方区(c)位置号的外围部分密切相关。此外，去除图像信息后，点胶时间也增加了2.4 s，这表明点胶时间增加最多的是处理(c)位置数的数字信息，这需要记忆、转换和存储等思维能力。综上所述，我们推测移除药物照片后(c)位置号的确认频率显著增加的原因是8位药剂师试图通过直接精确定位目标药物的位置来弥补照片的缺失。但是图像信息的剔除使得点胶过程更加复杂，精确点胶需要更多的时间。关于人类记忆所涉及的机制还有几个未解的问题，一般认为人类有一个称为“图式”的网络系统，它由一系列基于各种知识和经验的联想和图像组成。32］．例如，这个问题包括这样一种情况:我们几乎在看到或听到某人的名字的同时，回忆起他的脸;药剂师也不例外。因此，药师在处方区视觉识别药品名称时，似乎可以根据其药学知识同时绘制出许多图式(疗效、特征外观、副作用等)。此外，有人认为，作为图式回忆的药物信息(颜色、外观、设计、形状等)的记忆在不知不觉中被用来匹配药物照片。通过这种方式，显示药物照片被认为是一个重要因素，不仅可以防止配药错误，还可以有效地识别目标药物。换句话说，在容易诱发错误的复杂环境中，仅使用字符和数字信息来维护点胶过程中的安全似乎是有限制的。

在过去的几十年里，配药操作的机械化，如单剂包装机，已经在许多医疗机构普及，以提高配药效率。近年来，利用药品条形码的挑选方法也被用于防止配药错误。然而，这产生了几个问题，例如点胶工作所需的额外时间，从PTP纸上剪切的条形码不可读性，以及不能防止计数错误。因此，在真实的医疗环境中，仍然需要药剂师的经验和技能来有效和快速地分发药物。因此，药师应努力降低配药工作的复杂性，尽量减少配药差错。因此，药师需要分析配药差错产生的原因，并实施具体的预防措施。最后，本研究也存在一定的局限性。首先，我们没有设置错误诱导(−)/照片(−)模型;因此，在简单的配药环境中，我们无法比较存在或不存在药物照片时的注视运动。二是药架区域与处方区域距离较短，无法准确再现实际药房药师工作的思维过程。 Furthermore, since this study was a short-term simulated verification from visually recognizing target drugs to reaching out for them, we plan to verify the gaze movements of pharmacists using the eye-tracking method at the actual dispensing site the next time. Although this study was conducted by a relatively small number of pharmacists at one facility, no pharmaceutical study has analyzed the thinking process of the pharmacists in dispensing and shown clearly the moment of the occurrence of near misses and dispensing errors. Therefore, the findings of this study can serve as a reference for pharmacists in other facilities. Accordingly, this study was a meaningful investigation in that it proved the usefulness of drug photograph displays in a complicated environment and clarified the thinking process required by the pharmacist to avoid dispensing errors.

在这项研究中，我们阐明了药剂师在复杂的配药环境中避免配药错误所需的思维过程，并证明了药物照片在降低配药过程的复杂性和配药错误风险方面的有用性。因此，尽量减少与“双类药物”相关的配药错误的有效措施是避免将它们放置在彼此相邻的位置。特别是将它们置于右上方对角线位置，可以有效避免其他药物的视觉侵犯[20.］．此外，利用图像信息(药物照片)进一步降低了配药过程的复杂性。改变双类药品的摆放方式，将药品照片摆放在药品架上比较方便，我院已经实施。因此，药剂师应继续努力改善配药的安全环境，同时辅以机械支持，这将进一步改善医疗安全。

在这项研究中产生或分析的所有数据都包含在这篇发表的文章中。

不适用。

这项工作得到了JSPS KAKENHI授权号JP17K08447对T. T.的支持。

作者及隶属关系

1. 日本福冈九州大学医院药剂科

   辻俊和，永田健一郎，佐佐木敬一，松根良介，石田茂，须津木孝，广太武和Ieiri一郎

2. 日本福冈九州大学药学院临床药学教育中心

   Takehiro Kawashiri

3. 福冈德社医院药剂科，福冈，日本

   渡边)

贡献

TT获得了资金，进行了分析，并起草了手稿。KN和KS进行统计分析。KS, RM, SI, TK, HW, TH, II对手稿进行了修改。所有作者讨论了结果，并批准了手稿的最终版本。

相应的作者

对应到Toshikazu教授中尉．

伦理批准并同意参与

本研究由九州大学医院临床试验伦理委员会批准(批准文号:29066)。事先向药剂师解释了研究内容，并获得了他们的书面同意。在进行这项研究时，他们遵守了《人类医学研究伦理准则》。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

不适用。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限