不同手术时间点眼外伤后扁平部玻璃体切除术的结果

背景

玻璃体切除术(PPV)的最佳时机是一个持续的争论。创伤后早期玻璃体切除术通过移除导致增殖性玻璃体视网膜病变的支架，可以快速评估视网膜疾病。另一方面，晚期玻璃体切除术的挑战性较低，因为出血的风险较低，诱导玻璃体后部脱离也较容易。这项工作的目的是在美国的队列中报告眼外伤后的功能和解剖结果，强调干预的时间。

方法

这是一项回顾性病例系列，涉及2008年至2020年期间接受PPV治疗的110例外伤性眼外伤患者。患者被分为4个时间类别:当天(0天)、早期(1-7天)、延迟(8-14天)和晚期(> 14天)。采用多变量回归模型控制混杂，以评估玻璃体切除术时机对解剖和功能结果的影响。记录基线和术后的视力(VA)、增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)和每个玻璃体切除术时间类别的剜除情况。

结果

患者的人口学特征和眼外伤的严重程度在各个时间类别中具有可比性。随着眼外伤至玻璃体切除术时间的延长，LogMAR的最终VA逐步恶化(p < 0.05)。玻璃体切除时间每增加一步，最终VA就增加0.24 (CI 0.04-0.44)。当天玻璃体切除组没有患者摘除眼球或PVR，而晚期玻璃体切除患者摘除眼球和PVR的数量最多(分别为44.4%和52.0%)。在调整后的分析中，一步增加玻璃体切除术时间发生PVR的几率增加了3.11 (CI 1.03-9.42) (p < 0.05)。

结论

不论病因，与其他时间类别相比，损伤当天玻璃体切除术的最终VA最好，PVR和眼球摘除的发生率最低。

据估计，美国每年约有200万例眼外伤病例，其中约有100万人因外伤而患有永久性视力障碍[1］．扁平部玻璃体切除术(PPV)通过允许后段重建、清除玻璃体浑浊和预防眼内炎，在改善眼外伤预后方面发挥了重要作用[2］．然而，PPV的最佳时机一直是一个持续争论的话题[3.，4，5］．早期玻璃体切除术可以及时评估和治疗视网膜病理，去除促进增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的支架。然而，由于出血过多，这可能特别具有挑战性。另一方面，晚期玻璃体切除术的挑战性较低，因为出血的风险较低，而且诱导玻璃体后脱离(PVD)更容易。创伤的治疗参数是基于几十年前使用更简陋的设备和较差的可视化方式进行的玻璃体切除术的结果。在过去，等待时间被认为是提高能见度所必需的。例如，对创伤眼进行20g无带瓣套管玻璃体切除术是非常麻烦和困难的。然而，这并不是23g玻璃体切除术带瓣套管和眼压控制的情况。鉴于现有的新现实和技术进步，有必要重新评估旧的概念。我们的研究旨在调查早期PPV对开放和封闭地球损伤后功能和解剖结果的影响。 Functional outcomes were assessed by final VA, while anatomical outcomes were assessed primarily according to enucleation and presence of PVR at varying PPV time points.

研究方案由阿肯萨斯大学医学科学机构审查委员会批准，并按照《赫尔辛基宣言》执行。对所有在UAMS琼斯眼科研究所住院的眼球损伤患者进行了回顾性图表回顾，这些患者在2008年至2020年期间进行了初始修复或探查，随后进行了PPV。一名外科医生完成了所有的初始ppv，尽管多名外科医生参与了初级伤口闭合或球囊探查。所有数据在分析前都进行了匿名化和去识别。眼外伤后玻璃体切除术的适应症包括[1]眼内异物，[2]怀疑后囊膜破裂，[3.]密集玻璃体出血，b超怀疑视网膜脱离，[42/3区受伤(1区可能也有)，和/或[5眼内炎。所有玻璃体切除术均使用23g星座系统(美国爱尔康实验室公司)进行。没有记录初始视力的患者的图表被排除在统计分析之外。根据以下变量计算眼外伤评分(OTS):眼球破裂、眼内炎、初始VA、眼球穿孔、视网膜脱离和存在相对传入瞳孔缺陷。OTS对眼外伤的严重程度进行评分，评分范围从1到5，分别表示最严重到最不严重。收集的其他数据元素包括最初眼球闭合的时间(主要干预)，从最初损伤到第一次PPV的时间，最后随访时的最佳矫正最终视力，去核率，PVR的发展，以及损伤的类型(钝力、眼内异物(IOFB)、锐器损伤和高速弹丸损伤)。

我们根据眼外伤后玻璃体切除术的时间将患者分为四组:当天(0天)、早期(1-7天)、延迟(8-14天)和晚期(> 14天)。对不同时间类别的人口统计学、临床特征和创伤变量进行比较，类别变量采用卡方检验，连续变量采用方差分析。主要分析包括两个回归模型。第一个是多元线性回归，用于确定玻璃体切除术时机类别预测最终VA的能力，同时调整损伤、性别、3区损伤、OTS和年龄。第二项是混杂因素调整逻辑回归，确定玻璃体切除术时间与PVR发展之间的关系。事后二次分析，包括孤立损伤类型的运行回归。

此外，我们进行了几项敏感性分析。敏感性分析包括在不包括IOFB损伤类型的情况下运行两种主要模型。我们还计算了e值作为敏感性分析，以确定最终回归模型中未测量混杂因素的影响。e值表示潜在的未测量混杂因素解释暴露与结果之间关系所需的最小关联强度[6］．回归分析的幂值为0.98N= 110, alpha为0.05，同时使用6个具有an的预测因子R²至少0.20。所有分析均使用Stata Release 14.2 (StataCorp LP)．双侧P值< 0.05的检验被认为有统计学意义。

在2008年至2020年期间，共有110名患者因眼外伤来到我们的诊所，随后接受了玻璃体切除术。男性89例(80.91%)，女性21例(19.09%)，年龄10 ~ 92岁(平均45.2±19.1)。12例患者当天进行玻璃体切除术，27例早期，35例延迟，36例晚期，平均随访时间为678天。我们发现四个玻璃体切除术时间组在性别或年龄上没有统计学上的显著差异1)．OTS在四组间也无显著差异。我们发现最初的VA、晶状体状态和表现时的眼内炎在时间组之间没有显著差异。值得注意的是，玻璃体切除术时间组和损伤类型之间的概率分布有统计学上的显著差异²(3) = 36.372, p < 0.001。我们发现晚期玻璃体切除术患者出现钝器伤的比例较高(72.2%)，而当日玻璃体切除术患者出现眼内异物的比例较高(75.0%)。玻璃体切除术早期2区损伤比例也高于其他组(37.0%)(p < 0.05)。

我们随后检查了每个玻璃体切除术时间类别的功能和解剖学结果。初始VA在不同时间类别间无显著差异。然而，在检查每个类别的最终VA时，我们发现后续各组的最终VA逐步恶化，F(3,107) = 3.73, p < 0.05。当天行玻璃体切除术的患者最终VA最好(VA 1.11±0.98 LogMAR)，晚期行玻璃体切除术的患者最终VA最差(LogMAR 1.97±0.69 LogMAR) (p < 0.05)。为了控制人口统计学特征、创伤严重程度和损伤类型的不匹配差异，我们进行了多元线性回归分析，以确定玻璃体切除术时机预测最终视力变异性的能力。残差具有独立性，杜宾-沃森统计值为1.65。残差具有同方差和正态性。回归模型可以解释最终VA中33%的可变性R²= 28.0%。玻璃体切除术时间(p < 0.05)和眼外伤严重程度(p < 0.001)对最终随访日的最终视力有统计学意义。我们发现，玻璃体切除术时间类别每增加一步，在调整创伤严重程度时，最终VA(视力更差)增加0.24 LogMAR (CI 0.04-0.44)2)．接下来，我们评估了PVR和去核的频率作为解剖结果的衡量标准。同日玻璃体切除术组患者均无摘除或PVR，而晚期玻璃体切除术患者摘除和PVR数量最多(分别为44.4%和52.0%)(表2)1)．有趣的是，从玻璃体切除术当天到晚期，剜出的频率呈逐步增加的趋势;然而，这一观察结果没有统计学意义(p = 0.680)。另一方面，PVR的频率从当天到晚有统计学意义的逐步增加(p < 0.01)。一个控制人口统计学特征、创伤严重程度和病史的logistic回归模型发现，玻璃体切除术时间一步增加发生PVR的几率增加3.11 (CI 1.03-9.42) (p < 0.05)(表5)3.)．

在去除IOFB作为损伤类型的敏感性分析中，发现玻璃体切除术时间和OTS仍然是与PVR发展和最终视力较差相关的唯一两个重要混杂因素(附加文件)1:表S1和表S2)。分别从最终VA和PVR发展的主要回归分析中计算调整后的回归系数和优势比，计算未测混杂的e值敏感性分析。与玻璃体切除术时间类别相关的最终视力的调整回归系数点估计值为0.242，对应的e值为1.85，而对于最接近零的置信区间值，e值为1.27。与玻璃体切除术时间类别相关的PVR发展的调整优势比点估计值为3.11，对应的e值为5.67，而对于最接近零的置信区间值1.03,e值为1.21。

造成全球视力损害的主要原因之一是眼外伤。玻璃体切除术已被证明可为眼外伤后接受玻璃体视网膜手术的患者提供良好的视觉效果[7］．外伤后玻璃体切除术有助于提供更清晰的视轴，识别视网膜破裂，防止牵拉性视网膜脱离，并降低PVR率[8，9］．然而，PPV并非没有并发症，包括白内障形成、视网膜脱离、玻璃体出血、眼压升高、术后视网膜外皱褶[10，11，12］．尽管存在潜在的并发症，但眼外伤后PPV的好处大于风险，具有良好的预后价值[13］．尽管眼外伤后的PPV的最佳时机以最大化这些益处是一个备受争议的主题[3.，4，5，14，15，16，17，18，19，20.，21］．普遍的想法是在第1天关闭原发伤口，并在第二周进行玻璃体切除术[21］．在现实中，玻璃体切除术的时间变化很大，从最初的损伤后几天到几周不等。最近发表的一项对眼外伤专家的横断面调查发现，在需要进行玻璃体切除术的病例中，45.5%的专家倾向于在开放性眼球损伤修复后≥7天进行玻璃体切除术[12］．回顾文献显示，眼外伤后玻璃体切除术的最佳时间在3天内差异显著[22]，在4天内[14，17，18]， 4-10天[23]， 8-14天[20.]，甚至长达15-30天[19具有抑制受损。延伸)然而，应该指出的是，不同研究的纳入和排除标准也有所不同。此外，眼外伤的多样性使得很难建立一个通用的玻璃体切除术时间框架。一项研究试图通过创建灵活的玻璃体切除术时间系统来实现这一目标，以最大限度地减少PVR的发生率[17］．然而，这项研究没有包括在首发时被诊断为眼内炎或IOFB的患者。iofb通常被排除在研究之外，因为在大多数情况下，玻璃体切除术通常在48小时内进行，以降低眼内炎和PVR发展的风险。然而，一些病例被转到三级护理中心，导致IOFB取出时间的自然变化。此外，对文献的回顾表明，对于iofb的移除是延迟还是立即存在争议[24］．在神经外科等其他手术更为紧迫的情况下，延迟切除往往是不可避免的。在我们的研究中，大约11%的iofb在眼外伤后≥8天被取出。为了解释IOFB损伤导致更好的早期结果的任何影响，我们通过删除IOFB损伤类型进行敏感性分析1:表S1和表S2)。我们发现，在没有IOFB作为眼外伤病因的情况下，趋势保持不变。

目前有三项已发表的随机对照试验，包括173名参与者，研究了开放性玻璃体损伤的最佳玻璃体切除术时间[18，25，26］．所有这些研究都在中国进行。He等人(2020)纳入了53例开放性玻璃体损伤患者，并将参与者随机分为早期玻璃体切除术组(4天内)和晚期玻璃体切除术组(损伤后10-14天)。他们发现在4天内进行玻璃体切除术可显著改善最佳矫正视力(BCVA) (p = 0.041)。损伤后10-14天的手术与较高的PVR率(p = 0.054)和较低的视网膜再附着率(p = 0.001)相关。两组间并发症发生率无统计学差异。吴晓云(2015)(N = 58)和吕俊强(2016)(N = 62)将参与者随机分为早期玻璃体切除术组(3天内)和延迟组(1-2周)。早期组VA明显改善(p < 0.05)，术后并发症明显降低(p < 0.05)。所有三项研究都得出了相似的结论，在更好的最终VA和更低的并发症发生率方面，越早越好。然而，在这些研究中，参与者/研究人员的随机化和掩蔽方法尚不清楚。

我们的分析补充了这些研究，表明在控制创伤严重程度和损伤类型(如IOFB，钝性，锐性)的情况下，早期玻璃体切除术，最好是在受伤当天进行，与最佳的最终VA和降低PVR风险相关。我们发现，随着玻璃体切除术时间从受伤当天逐步推迟到1-7天，然后推迟到8-14天，结果会恶化，超过14天的总体结果最差。我们还发现玻璃体切除术当天到晚期摘除手术的频率逐步增加(不显著)。然而，尽管这些发现越早越好，患者表现和组织基础设施的变化可能决定了某些病例的最佳时机。手术时机取决于多个组织因素，包括手术室时间的可用性，非工作时间病例的处理问题，以及外科医生的可用性。这项工作的结果表明，无论损伤类型和严重程度如何，在眼外伤后尽快合理地进行PPV似乎是有益的。

这项工作的优点和局限性包括使用来自单一学术机构的数据。这是一个优势，因为该分析控制了外科医生之间的差异。然而，这是一个限制，由于潜在的减少患者表现的变化。尽管我们的研究是研究最佳玻璃体切除术时机的大型研究之一，但样本量仍然有限。考虑到这项研究的回顾性性质，选择偏差是一个潜在的问题。然而，为了减少偏倚，我们使用OTS作为创伤严重程度的计算，并进行敏感性分析，去除IOFB作为损伤类型。我们发现，不同时间组的创伤严重程度是相当的。随访时间更长、样本量更大、损伤病因学聚焦终点的随机试验可以进一步研究本文提供的证据。在最近的随访评估中，结果数据包括VA。未进行间隔性VA结局分析。 This work provides evidence that vitrectomy on the same day of injury, has the best final VA and the lowest rates of PVR, regardless of etiology. These findings support that early vitrectomy provides better functional and anatomical outcomes. Further evaluation on the optimal time of intervention after ocular trauma may be warranted to determine the additional effects of delayed surgery.

在当前研究期间生成和/或分析的数据集可根据合理要求从通信作者处获得。

PVR:

增生性玻璃体

PPV:

平面部玻璃体切除术

周围性血管疾病:

后玻璃体脱离

OTS:

眼外伤评分

弗吉尼亚州:

视敏度

IOFB:

眼内异物

一个也没有。

一个也没有。

作者及隶属关系

1. 阿肯色大学医学院琼斯眼科研究所，4301 W。Markham St, Little Rock, AR, 72205, USA

   Muhammad Z. Chauhan, Michalis Georgiou, Hytham Al-Hindi和Sami H. Uwaydat

2. 迈阿密综合代谢组学研究中心，巴斯科姆帕尔默眼科研究所，迈阿密大学，迈阿密，佛罗里达州，美国

   Muhammad Z. Chauhan

3. 英国伦敦Moorfields眼科医院

   乔治奥米

贡献

SHU构思并设计了这项研究。MZC、HA和SHU在获取、分析和解释数据方面做出了重大贡献。MZC, MG, HA和SHU参与了手稿的起草，所有作者都参与了重要的智力内容的修改。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Sami H. Uwaydat．

伦理批准并同意参与

研究方案由阿肯萨斯大学医学科学机构审查委员会批准，并按照《赫尔辛基宣言》执行。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

任何作者之间都不存在竞争关系。作者单独负责这篇文章的内容和写作。作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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