威胁和累及中央窝的外周Coats病:姿势和干预的影响

背景

我们相信我们在Coats病和黄斑保留患者方面的经验应该与我们的同事分享。我们希望展示姿势和及时干预对威胁和/或涉及中央窝的外周Coats病(FTPCD)的影响。这种关联在我们的专业和文献中争论甚少。我们提醒大家注意，在对这些视力正常的病例进行传统和及时的介入治疗时，会出现意想不到的中央窝丢失的情况(这是我们多年来一直在研究和观察的)。为了发表我们最具代表性的病例，我们选择了8名巴西患者(年龄范围，7-62岁;5名男性)患有FTPCD。所有患者都接受了多模态成像和不同的治疗(观察、睡眠姿势重新定位、激光、眼内类固醇和/或抗血管内皮生长因子治疗)。所有患者最初均被告知采用侧卧睡姿，这有利于治疗前渗出物向中央窝转移。多数及时治疗的患者(n = 4)出现视网膜下积液和黄斑渗出，部分患者出现不可逆的中枢性视力丧失(n = 3)。最近有累及中央窝渗出的患者在治疗前和治疗期间改变体位睡眠(以保护中央窝区域)效果较好，有部分中央视力和完整的中央窝(n = 5)。 The fundus status was correlated with the gravitational effects of posture before and after treatment. Despite prepared as an observational/interventional study, with a small number of cases, the most difficult part is documenting the sleep position of these patients and its influence in the outcomes as there is not good way to prove how well or poorly the positioning occurred in our cases. Finally, we also intended to call the attention to the fact that Coats disease must be studied in all its clinical stage variants and not only seen as a potential blinding and incurable ocular disease.

案例展示

本研究回顾性和/或介入分析了8例不太严重的典型Coats病临床变体，我们称之为威胁和累及中央窝的外周Coats病(FTPCD)。

所有病例均为单侧，无全身性疾病或科茨病家族史。所有患者的双侧前段及眼压均正常。所有患者的特征见表。

结论

FTPCD的眼底特征是了解疾病和最佳治疗的基础。在所有渗出性外周Coats病患者中观察到，习惯性体位可能影响视网膜渗出物的眼底形态学特征。当FTPCD患者没有观察到睡眠习惯姿势时，由于治疗后中央凹视网膜下渗出液淤积，及时进行侵入性治疗可导致快速视力丧失。在传统侵入性治疗(激光和/或药物治疗)适应症之前，对一些FTPCD患者的习惯性睡眠姿势进行初始警惕调整可以改善视力和眼底形态学特征。

大多数典型Coats病患者，主要是年轻男性，表现为广泛渗出和完全视网膜脱离。60%至70%的病例在出生后10年内会出现视力低下、眼痛、青光眼、白斑和斜视[1，2]。临床疾病分期可根据Shields的标准进行分类[3.]， 1期仅为视网膜毛细血管扩张，2期为毛细血管扩张和渗出，2A期为中央凹外渗出，2B期为中央凹渗出。Daruich等。[4]建议在2B期中引入两个亚类，即无中央凹下结节的2B1期和有中央凹下结节的2B2期;3期渗出性视网膜脱离，其中3A1期不累及中央窝，3A2期累及中央窝，3B期累及视网膜完全脱离;4期全视网膜脱离伴青光眼;第五阶段是严重的终末期疾病。科茨病的具体病因尚不清楚;然而，有一种理论认为是体细胞突变诺里病蛋白会导致科茨病该基因在视网膜血管发育中起着至关重要的作用[5]。然而，尚不清楚哪些因素决定了首次诊断为该疾病的患者的视网膜受累程度、进展和渗出质量[1，2，3.]。为了更好地理解这些病例的特征性眼底反应的结果，1886年，Starling [6假设人类的毛细血管间质液转移，其中毛细血管被认为是血浆蛋白不可渗透的。他假设液体在毛细血管壁上的流动依赖于其腔内血浆蛋白的静水压力和渗透压之间的平衡[6]。因此，在视网膜水平，由于动脉端毛细血管管腔压力大于肿瘤压力，液体被推出，而在静脉端，由于较高的渗透压，液体被撤回到毛细血管管腔。目前所有患者均表现为威胁或最近累及中央凹区的大量渗出(VA范围，20/20−20/200)。根据Starling原理，外周Coats异常血管是这些患者由于视网膜内屏障损伤导致的血清和血浆蛋白泄漏的来源。目前的研究表明，重力定位和生理力量(正常视网膜毛细血管和视网膜色素上皮/绒毛膜毛细血管复合体)之间的相互作用可能解释了这些患者治疗前后的眼底特征[7，8，9]。

案例1

这名健康的7岁男孩，双眼视力20/20，被转介去评估他的左眼白斑。眼底检查显示异常毛细血管扩张和灯泡血管沿颞和下周伴广泛的脂质渗出威胁中央凹区。下面观察到脂质沉淀的特征重力线。诊断为2A期Coats病，立即采用间接激光治疗(Nd-YAG 532)作为唯一的初始治疗程序。激光治疗4周后，由于集中渗出物迁移到中央窝，VA下降到20/200 (2B1期)。然后，患者接受补充裂隙灯氩绿激光加1.25 mg玻璃体内注射贝伐单抗(Avastin, Genentech Inc.， South San Francisco, CA)治疗。四周后，第二次注射贝伐单抗后，中央凹渗出液和视网膜下液进一步扩大，形成纤维化结节反应。1)。家属后来证实，即使在所有治疗过程中，患者也习惯鼻朝下的睡姿，这支持了渗出液在中央凹区的汇集。

案例2

2014年，这名健康的11岁女孩，双侧视力20/20，被转介去评估左眼白斑。眼底检查显示异常毛细血管扩张伴沿颞部和下周大的孤立性血管增生性肿瘤样病变，伴大量脂质渗出威胁中央凹区。在下方，从鼻视网膜到颞中外周视网膜，观察到一条特征性的脂质沉淀重力线。诊断为2A期Coats病，根据2010年的检查和彩色家庭照片，保留的中央视力(20/20)和中央凹区域的慢性保护状态，初步观察到她。然而，该家庭咨询了另一家机构，在那里她立即接受了间接激光治疗(Nd-YAG 532)和随后的1.25 mg贝伐单抗玻璃体内注射。由于中央凹区广泛渗出和纤维化破坏，VA逐渐减少到数指(图2)。2)。家属后来证实，患者以鼻朝下的姿势睡觉。

案例3

这名健康的11岁男孩被转介评估左眼中央视力丧失至20/100。眼底检查显示异常广泛的周围毛细血管扩张和灯泡毛细血管与影响中央凹区脂质渗出有关。他被诊断出患有2B1期科茨病。患者采用鼻朝下睡姿，有利于中央凹区渗出液的汇集。建议在头4周睡眠期间及时调整体位至暂时下卧位。之后，计划对患者进行一系列激光治疗和眼内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)。中央凹渗出逐渐改善，VA改善至20/25。3个月后，中央窝集中渗出物复发(2B1期)。家属证实，患者没有采用防止渗出物积聚的睡姿。再次建议患者改变睡眠姿势，继续补充激光和每月注射抗vegf治疗。 He was lost to follow-up for 4 to 6 months and returned again with heavy foveal exudation; the VA was 20/200. Six months after the sleep position was adjusted (inset 4), complementary laser, and monthly anti-VEGF injections, the exudation and vision improved to 20/30 (Fig.3.)。

例4

一名健康的34岁男性在出现左眼中央视力模糊后被转诊为第二意见和治疗。VA为20/100，眼底检查显示沿颞部和下周有异常的渗出性毛细血管扩张，并伴有渗出性视网膜脱离，威胁到中央凹区。确诊为2B期Coats病。由于患者采用鼻部朝下的平枕睡姿，易于渗出物积聚，因此立即建议抬高床头，患者采用侧卧睡姿。四周后，中央凹脱离出人意料地消失了。VA恢复到20/30，当患者显示出中央凹渗出的进行性控制时，患者接受了第一次玻璃体内注射Ozurdex植入物(地塞米松玻璃体内植入物，Allergan, Irvine, CA)。4)。他最终失去了后续行动。

例5

这名健康的62岁女性无全身性疾病，被转介评估左眼慢性中枢性视力丧失(VA, 20/100)。眼底检查显示异常毛细血管扩张和灯泡毛细血管局限于赤道区，并伴有广泛的脂质渗出，影响中央凹区。利伯氏军事性动脉瘤被诊断出来。考虑到本病例与及时治疗相关的中央凹恶化的慢性和风险，由于患者采用鼻部朝下的睡姿，容易渗出，建议在睡眠时将体位调整到左侧颞侧。四周后，中央凹渗出部分消退，VA改善至20/50。在注射Ozurdex植入物和一次氩激光治疗后，渗出物进一步消退，视力改善至20/40(图2)。5)。

案例6

这名健康的39岁女性，先前双侧视力为20/20，在出现与Coats病治疗相关的右眼中央视力模糊(20/60)后，被转诊为第二意见和治疗。她服用Aromasyn(依西美坦，Pfizer, New York, NY, USA)治疗3年前诊断的乳腺癌。右眼眼底检查显示异常渗出毛细血管扩张血管沿颞和下周，并伴有渗出性视网膜脱离威胁中央凹区。诊断为2B期Coats病，立即联合使用激光、注射亚tenon类固醇和3个月一次的玻璃体内注射aflibercept (Eylea, Regeneron Pharmaceuticals, Tarrytown, NY, USA)。3个月后，由于中央凹集中渗出物淤积，VA降至20/60 (2B1期)。建议患者从鼻朝下的睡姿，使用利于渗出物积聚的平枕头，改为颞朝下的睡姿，并抬高床头。1个月后，中央窝和下视网膜渗出物逐渐消失。VA恢复到20/20(图2)。6)。她因那只眼睛反复渗出物而被跟踪观察。

例7

2017年，这名27岁的健康男性接受了右眼中央窝渗出颞外周科茨病的激光治疗，他接受了常规眼科检查。他被告知睡眠姿势和返回评估的重要性，但连续3年没有这样做。在他2019年的演讲中，VA仍然是20/20，眼底检查显示，由于毛细血管扩张和灯泡血管暂时渗漏，反复出现威胁中央窝的渗出。他证实他恢复了鼻朝下的睡姿，在这段延长的时间里，这种睡姿有助于渗出物的积累。考虑到本病例发生迫在眉睫的中央凹渗出的风险较低，再次指示患者侧卧位睡觉，以防止渗出物积聚，并建议再进行一次激光应用(图2)。7)。

案例8

2019年，这名患有糖尿病和高血压的50岁男性被转诊，接受了与coats样疾病治疗相关的6个月左眼视力丧失史的评估(VA, 20/40)。左眼眼底检查显示局部颞下鼻毛细血管和灯泡毛细血管渗漏异常，伴脂质渗出沉淀，影响鼻间视网膜和颞中央凹区。Leber被诊断出像外套一样的军事动脉瘤，他每月接受三个1.25毫克的玻璃体内贝伐单抗注射和两次微脉冲激光治疗。尽管渗出物和中央凹下液部分溶解，但凹周毛细血管扩张增加，VA降至20/100。当时，尽管治疗建议包括在睡眠中重新定位和使用眼内类固醇，但患者拒绝了，3个月后由于鼻部向中央窝进行性渗出，视力为20/400。8)。

我们相信科茨病是一种潜在的可治疗的视网膜疾病，如果在疾病发展到晚期之前得到治疗。我们也认识到，一些患有晚期疾病的患者可能在没有长期治疗的情况下保留了中央视力。我们报告了8例年龄从7岁到62岁的患者，他们长期单侧(主要是颞部)渗出外周Coats和Coats样疾病累及中央凹区(VA范围，20/20-20/200)。大多数患者在治疗期间和/或治疗后被转诊为第二意见。我们观察到，至少在时间上，他们的眼底外观容易受到姿势重力在白天和睡眠时间的影响，这可能与外周渗出相互作用，以保持中央窝完整(或不完整)。也就是说，白天站立和习惯的睡眠姿势相互抵消，以防止渗出物从下视网膜和颞视网膜发展。值得注意的是，尽管血液动力学保持稳定甚至数年，并保留中央视力，但这是一种晚期和慢性临床阶段的疾病，往往被患者忽视。奇怪的是，我们证实了所有当前的患者最初都采用了一种无意识的鼻部朝下的睡姿，这种睡姿有利于颞叶渗出物在睡眠期间向中央窝迁移。这似乎是FTPCD患者经常观察到的，特别是那些表现为长期存在的卵泡周围脂质沉淀线的患者;这是一个临床线索，更好地阐明了重力在治疗前后分别保护和/或威胁中央窝的实际作用。 We emphasize the importance of understanding these gravitational effects on the eye before treating patients with FTPCD [8，9)(表1)。由于这些视网膜引力，我们假设患者在一段尚未确定的时间内对未受影响的视网膜后段(继发性静脉毛细血管扩张，RPE/绒毛膜毛细血管复合体)的局部代偿性过度反应性生理力作出反应。我们认为，这些反作用力持续地排出渗出液中的液体成分，导致较大的分子在视网膜内沉淀，远离视网膜丛状和核层的中央窝。这在我们所有的病例中都得到了认可，特别是在病例1和2的中央凹区域范围内，渗出物似乎发生了最大程度的脱水(线性沉淀)。然而，一些先前FTPCD的患者首先表现为累及中央窝的渗出(病例和图)。3.，4，5，6,8)，我们将其归因于持续Coats病渗出导致中央凹保护机制的预期失代偿。有趣的是，在这些病例中，我们注意到在睡眠时间迅速改变体位(暂时向下的体位)可能在某种程度上最初保护中央窝免受渗出物进一步侵袭。例如，病例4最初表现为最近累及中央窝的视网膜内渗出，最初通过建议简单地改变几天的睡眠姿势成功地控制住了。4)。然而，在那些有中央窝威胁的外周Coats病(VA, 20/20)的病例中，尽管在大多数患者中没有观察到因果引力的证据，我们打算展示我们处理这类关键临床病例的想法和经验(病例1和2)。总的来说，在这些年轻患者中，有一种正常的趋势，即提示及时进行常规和侵入性治疗以保护中心视力。此外，与渗出的晚期临床阶段无关，病例1和2中采用的鼻朝下睡姿(有利于外周渗出物向中央凹移动)似乎保护了中央凹多年(VA, 20/20)，而在这种及时的侵入性治疗中出现意外的涉及中央凹的渗出物之前，这一点并未被注意到(图2)。1，2)。我们认为，在这些病例中，白天直立和首选的鼻部睡位会使代偿力在视网膜吸液最大的主要部位，即后视网膜(RPE/cc复合体)，特别是在视网膜静脉毛细血管360度扩张末端的中央凹区边界周围(重度渗出物的下侧和颞侧沉淀线)。为了解释一些患者在治疗过程中出现的意想不到的阴性结果(也在病例6和8中观察到)，我们注意到，及时和无意的常规治疗可能会迅速失代偿这些预先安装的后视网膜和中央凹保护的稳定代偿机制，特别是在鼻朝下的睡姿中。我们认为这些患者有治疗反应性炎症性视网膜内和/或视网膜下积液，这可能解释了大分子向中央中央凹区突然不受控制的位移1)。因此，过早进行侵入性眼内手术有可能导致这些视网膜吸附力的不平衡，并允许继发性液体(浆液性视网膜脱离)被动迁移，并结合大量渗出物向中央凹中心移动。由于凹窝周围静脉毛细血管保留了180度，因此渗出液向凹窝鼻部连续移动，先前最大限度地吸气以保持凹窝干燥[7，10，11，12，13]。在此之后，可能发生晚期的中央凹下瘢痕形成或反应性的慢性中央凹周围毛细血管扩张血管渗漏。作为代表性的例子，病例1和2在治疗前首先被诊断为长期疾病和20/20视力(图2)。1，2)。尽管治疗后确认采用不利的鼻腔睡姿，但治疗前两例患者均稳定，中央凹完好，视力20/20。不幸的是，两名患者在治疗后都出现了不可逆的纤维化中央凹疤痕。如果患者在治疗前后被指示在睡眠中重新调整体位(从夜间鼻部朝下的姿势持续几周)，这些和其他类似的病例(最近的第8例)是否会显示出更好的结果?正如案例3、4、5、6和8所证明的那样，我们相信是这样的。由于侧睡是最常见的睡姿，在夜间持续数小时，无论是暂时性朝下，尤其是鼻朝下的睡姿，都表明了重力在控制液体和渗出物向中央凹区迁移方面的重要性。事实上，最近出现初始脂质中央凹沉积迹象的FTPCD患者，在转换睡位和进行眼内处理之前，也可能有脂质消散的证据(病例3,5,6)。因此，由于慢性视网膜重力平衡，FTCPD患者在治疗时必须谨慎评估。病例7在缓慢应用激光治疗的同时可以调整睡眠重新定位，其中央凹解剖和功能的长期恢复令人印象深刻。7)。我们认为，在对Coats病进行传统治疗的同时，应始终观察姿势的影响，以更好地了解疾病的生理病理和管理。不幸的是，在我们的一些病例中，没有认真考虑到这一点，以实现眼底血管的稳定和中心视力的保存。

不适用。

不适用

本研究没有收到任何资金或资助支持。所有作者都没有财务披露或利益冲突。这项研究不需要患者同意。

作者及单位

1. 圣保罗大学医学院，阿纳尔多博士，455，巴西圣保罗，01246-903

   Eduardo Cunha de Souza和Helio Paulo Primiano Junior

2. 巴西Joinville的Olhos Sadalla Amin Ghanem医院

   Evandro罗莎

3. 圣保罗联邦大学，巴西，圣保罗

   jo o Rafael de Oliveira Dias和Fernando Korn Malerbi

4. Sergipe单位医学院，阿拉卡朱，巴西

   布鲁诺·坎佩洛·利尔

贡献

所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Eduardo Cunha de Souza．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

这项研究不需要患者同意。

相互竞争的利益

不适用。

出版商的注意

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