摘要
背景
本世纪的大流行使受影响国家的医疗系统不堪重负，所有资源都被转移到2019年的冠状病毒疾病上。在发病时，2019冠状病毒病可表现为任何其他急性发热性未分化疾病。在热带地区，临床医生越来越难以在不使用诊断方法的情况下鉴别这些发热性疾病。在这次大流行中，许多热带疾病被忽视和漏报。登革热在马尔代夫是全流行疾病，登革热病毒全年都在传播。关于登革热病毒和严重急性呼吸综合征冠状病毒2合并感染的报道很少，合并感染可能会改变疾病的结果和动态。我们描述了登革热感染的临床表现和一系列实验室特征，并强调了登革热感染中不常见的非典型性发现。
案例展示
病例1为一名39岁的亚洲男性，于登革热感染第6天出现警告体征。根据医院规程对严重急性呼吸综合征冠状病毒2号进行逆转录聚合酶链反应，结果呈阳性。病例2为一名38岁的亚洲男性，发病第5天入院，出现严重急性呼吸综合征冠状病毒2型逆转录聚合酶链反应阳性的急性呼吸道感染症状。进展性白细胞减少和血小板减少的评估显示登革热血清学呈阳性。
结论
临床医生在2019冠状病毒病病例中进行可能的热带病鉴别诊断时必须认真，特别是当患者出现血液集中、血小板减少和转氨炎时，天冬氨酸表达高于丙氨酸转氨酶，这在登革热感染中经常观察到。在治疗2019冠状病毒病和登革热合并感染的患者时，必须谨慎进行静脉输液，因为2019冠状病毒病患者更容易发生肺水肿。及时诊断和适当管理对于避免严重形式的登革热感染的毁灭性并发症至关重要。在2019冠状病毒病患者中重复和再次确认登革热血清学是很重要的，以避免假阳性。在目前的大流行期间，必须谨慎行事，不要忽视该区域的其他热带地方病。
简介
2019冠状病毒病(COVID-19)大流行于2019年12月下旬开始。报告的确诊病例超过1900万例，死亡病例超过70万例。目前，全球只有12个国家没有受到COVID-19的影响[1］．马尔代夫第一例COVID-19病例于2020年3月7日得到确认[2］．确诊病例多为无症状病例，有症状病例中轻、中度居多，危重病例占少数。迄今为止，马尔代夫已有超过4769例COVID-19确诊病例和19例死亡[3.］．马尔代夫特有几种虫媒病毒感染和其他热带病[4，5，6，7，8，9，10，11，12，13］．其中最常见的诊断是登革热感染，因为广泛使用市售的血清学快速诊断检测试剂盒[14］．马尔代夫每年在登革热暴发期间，特别是在季风期间，报告的病例数达到高峰。造成这种情况的因素是由于拥挤的城市化导致病媒控制不力，以及隔离累积废物的努力有限，这些废物是潜在的病媒滋生地[15］．由于COVID-19大流行在过去7个月一直是关注的主要焦点，许多现有的问题，如登革热，被忽视了。严重形式的登革热如未被发现，可致命[16，17，18］．其中包括登革出血热，除出血外，还会发生血浆渗漏和多系统受累的扩张性登革综合征。这些分类现在统称为严重登革热[19］．许多登革热流行的国家对登革热疫情在COVID-19大流行期间可能造成的毁灭性影响表示关切[20.，21，22]，而其他人则表达了登革热和COVID-19在临床和实验室发现方面的相似之处[23］．一份报告证明在一例COVID-19病例中进行了虚假的登革热血清学检测[24］．也有报告称，血清学重叠导致登革热血清学假阳性[25］．关于登革病毒和严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)合并感染的报道很少[24，26］．在此，我们描述了SARS-CoV-2合并感染时登革热和登革出血热的临床表现和一系列实验室特征，并重点介绍了不常见的非典型性发现。
案例展示
案例1
39岁，亚裔男性，外来务工人员，因近6天持续高热、眶后头痛、乏力和肌痛就诊急诊科。他还抱怨右上腹疼痛、呕吐和大便不通畅。无皮疹、关节痛或出血史。体检时，患者脱水，记录的生命体征为体温37.5℃，心率80次/分钟，血压113/78 mmHg，脉压35 mmHg，呼吸频率20次/分钟，毛细血管再充血时间小于2秒，室内空气氧饱和度98%。全身检查除右上腹压痛，肝跨度正常外无显著性变化。床旁超声示胆囊壁水肿。介绍的实验室调查和系列实验室概况列在表中1，显示血液浓度19%，有转氨炎。登革快速检测(SD BIOLINE登革DUO®)显示非结构蛋白1 (NS1)阴性，免疫球蛋白(Ig)M和IgG阳性。后来通过登革热酶联免疫吸附试验(ELISA) IgM和IgG (Panbio®标准诊断)。逆转录聚合酶链式反应(rRT-PCRTM2019-nCoV Real Time Multiplex RT-PCR试剂盒)按入院方案进行检测，结果为阳性，周期阈值为28.35。患者被收治到COVID-19设施并被隔离，诊断为I级登革出血热伴COVID-19。由于患者非常稳定，血液浓度仅略有增加，故采用口服液体保守治疗。发病第5天，患者出现非生产性咳嗽和喉咙痛，胸片未见异常。每天对患者进行监测，以寻找登革热的警告信号，包括血液浓度。患者住院期间平安无事，并在完成14天的强制隔离期后出院。
案例2
一名38岁亚洲男性，过去5天出现间歇性发热及全身头痛病史。他还抱怨发烧后持续3天的喉咙痛、嗅觉障碍和嗅觉丧失。作为新冠肺炎患者的密切接触者，他咨询了网络诊所，并被转到医院进行评估。经检查，患者表现为脱水，体温37.4℃，脉搏跳动每分钟84次，血压100/60 mmHg，脉压40 mmHg，呼吸频率每分钟21次，毛细血管再充盈时间小于2秒，室内空气氧饱和度97%。其他系统性检查也不明显。因rt - pcr检测SARS-CoV-2阳性(Ct值24.45)，患者入院隔离。他的实验室参数列于表中2，表现为白细胞减少和血小板减少。鉴于白细胞总数和血小板的消耗趋势，要求进行登革热快速检测，结果显示NS1阴性，IgM/IgG阳性。登革热ELISA血清抗登革热IgM和IgG阳性再次证实了这一点。因此，该患者被诊断为COVID-19伴登革热。患者血液浓度极低，由于能够充分补充液体，对他进行了口服液体管理，并每日监测登革热警告信号的发展或COVID-19严重程度的恶化。患者入院后无发热高峰。患者血小板逐渐改善，症状在1周内缓解。患者在完成14天强制隔离期后出院。
讨论
这里我们描述了两例登革热和COVID-19合并感染的病例。首例病例出现登革热症状，入院5天后出现COVID-19症状。第二例为轻度COVID-19患者，在病程中，由于血液浓度较轻，白细胞和血小板计数逐渐下降，他被检测为登革热阳性。在合并感染中，一种病毒可以抑制或增强另一种病毒，导致疾病的不同临床表现。
COVID-19大流行已蔓延至全球各地，包括马尔代夫等其他热带病流行地区[6，8，9，10，15］．临床医生面临着可能与其他热带疾病合并感染的额外负担的挑战，这些疾病有可能使病程复杂化[26］．据报道，多种细菌和病毒合并感染了COVID-19 [27，28，29，30.，31］．然而，登革病毒和SARS-CoV-2合并感染仍然很少，只有少数报告描述了登革热血清学假阳性[24，32］．由于人力和基础设施有限，马尔代夫的医疗保健系统已经捉襟襟张，可能无法充分应对双重疫情[33］．马尔代夫每年在季风期间都会爆发登革热。自2011年起，平均每年报告1543例[15］．2018年报告了3494例，2019年报告了5023例，这是马尔代夫的创纪录数字[34］．尽管预计病例会增加，但迄今为止仅报告了225例病例，而其他流行地区的登革热病例正在上升[34，35］．我们假设医疗保健提供者更关注COVID-19，这导致登革热病毒的检测或报告率较低。此外，有轻微症状的登革热感染患者可能因为大流行和封锁而不去医院。COVID-19可表现为未分化的急性发热性疾病[36］．在一项研究中，87.9%的COVID-19患者出现发烧，67.7%的患者出现咳嗽，13.7%的患者出现头痛[37］．然而，在大多数前瞻性研究中，关于登革热感染中发烧频率的信息有限，这主要是由于研究设计中的混杂因素，其中发烧仍然是纳入标准。老年人群可无发热，如果有发热，可在90%以上的时间内出现[38］．据报告，67%的登革热感染病例出现咳嗽，这可能是由于登革出血热(DHF)血浆渗漏期间观察到的胸腔积液所致[39，40］．登革热感染中89%的病例报告有头痛，登革出血热中更为常见[41］．据报道，COVID-19出血与发病率相关，但出血表现的频率仍然较低[42］．相比之下，登革热感染出血更为频繁，且与严重程度增加有关[41］．COVID-19和登革热感染的血液学特征相似。中性粒细胞在白细胞减少和血小板减少感染的早期都增加。这两种感染的血液学特征的差异是淋巴细胞减少，这在COVID-19的疾病过程中观察到，与登革热感染的中性粒细胞与淋巴细胞比例相反。在这两种感染中都观察到转氨炎;然而，在登革热感染中，天门冬氨酸转氨酶的表达高于丙氨酸转氨酶[43，44］．我们的第一例病例最初被诊断为有警告迹象的登革热，并在入院前筛查过程中检测到COVID-19 [45］．入院第5天，他出现了非生产性咳嗽和喉咙痛，这可能是由于COVID-19。咳嗽也可能是由于登革热相关的胸腔积液，在他的胸部x线前后片上不明显。然而，胸部x线平卧位对发现微小积液更为敏感[46］．在我们的第二个病例中，患者入院时被诊断为轻度COVID-19。随着白细胞和血小板的消耗趋势，进行了登革热血清学，结果为阳性。病例1血液浓度19%，胆囊壁水肿提示血浆漏出[47］．因无出血表现，本病例为DHF 1级[48］．在病例1中，肝脏生物化学显示非典型的丙氨酸转氨酶表达高于天门冬氨酸转氨酶，这可能是由于合并感染。然而，最初在病例2中，我们观察到轻度转氨炎，与丙氨酸转氨酶相比，天冬氨酸转氨酶表达升高，这与登革热感染一致。病例2在两种感染中均可见白细胞减少，在入院第3天开始改善。两例NS1均为阴性，这可能是由于发病较晚所致。治疗主要是对症治疗。避免静脉输液，因为COVID-19患者更容易发生肺水肿[49］．两种病毒的合并感染可减轻或加重疾病的严重程度[50］．最常见的结果是病毒干扰，其中一种病毒竞争性地抑制另一种病毒的复制[51］．这可能在改变登革热病毒感染的动态和疾病的自然史方面发挥了重要作用。这可以解释这两个病例在疾病进展和实验室结果方面未能表现出登革热感染的典型特征。需要更多的数据来确定登革热病毒与SARS-CoV-2合并感染的动态变化。此外，随着与其他黄病毒发生交叉反应的证据越来越多，临床医生应明智地使用市售登革热血清学[52］．本报告的局限性包括无法利用金标准通过病毒分离或RT-PCR诊断登革热感染。除此之外，也没有进行登革热血清分型，这本可以提供关于毒性和疾病动态的有价值的信息。
结论
在这次大流行期间，重要的是要考虑到登革热、寨卡病毒、基孔肯雅热感染或丛林斑疹伤寒等热带地区流行的其他热带疾病。两种病毒的合并感染可能改变疾病进展的动态和自然历史，从而可能导致登革热感染和COVID-19的非典型表现。如果COVID-19有非典型表现，如红细胞压积增加、血小板减少和天门冬氨酸转氨酶表达高于丙氨酸转氨酶的转氨炎，则应考虑感染登革热。对于登革热血清学阳性的COVID-19患者，重要的是重复和再次确认检测，以避免假阳性。重要的是，在治疗COVID-19患者时保持开放的心态，并警惕可能表明任何其他热带感染的非典型体征和症状。临床医生在治疗COVID-19和登革热合并感染的患者时应谨慎给予静脉输液，因为COVID-19患者更容易发生肺水肿。
数据和材料的可用性
不适用。
参考
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确认
我们衷心感谢世界各地的一线人员在抗击这一前所未有的事件中所表现出的勇敢和奉献精神。此外，我们要感谢英迪拉·甘地纪念医院和COVID-19设施的所有工作人员，包括监督马尔代夫当前大流行管理的多机构特别工作组的所有人。
资金
该临床病例报告没有资金支持。
作者信息
作者及隶属关系
贡献
AIH:概念化、初稿撰写、资料收集;RKD:撰写评审和编辑，数据收集;HAI:撰写评审和编辑;AN:审核和确认;AAY:审核和验证;AAL:监督、审查和验证。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。
相应的作者
道德声明
伦理批准并同意参与
不适用。
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相互竞争的利益
作者宣称他们之间没有利益冲突。
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希尔米，a.i.，戴伊，r.k.，伊马德，H.A.et al。2019冠状病毒病和登革热:两例报告。J Med病例报告15， 171(2021)。https://doi.org/10.1186/s13256-021-02707-7
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- 新型冠状病毒肺炎
- 登革热
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