covid -19相关ARDS溶栓药物的药物治疗考虑

背景

2019年底，导致冠状病毒病(COVID-19)的严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)在中国武汉被确定为导致肺炎的新病原体，并在全球范围内蔓延并发展为大流行。尽管大流行已经持续了一年多，但由于缺乏有效的治疗方案，COVID-19的发病率和死亡率仍然很高。目前正在努力寻找这种病毒性疾病的最佳治疗方法。

主体

SARS-CoV-2可以同时影响多个器官，其严重程度不同，从轻到重。促炎介质的过度产生，细胞和体液免疫反应的加剧，以及凝血病，如肺血管内凝血病(PIC)有助于细胞损伤。考虑到疾病的病理生理学和COVID-19中多种微血栓的发展，溶栓药物似乎在疾病的管理中发挥作用。除抗凝外，溶栓药物在covid -19相关急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者管理中的确切作用尚不明确。本文主要综述新冠肺炎相关肺血管内凝血病变的机制、溶栓药物在ARDS治疗中的历史应用、溶栓治疗的药物治疗考虑、溶栓治疗的可能益处以及在新冠肺炎相关ARDS中的缺陷。

结论

吸入或静脉注射溶栓药物似乎是COVID-19相关的严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种挽救性治疗方法，可迅速减轻肺损伤。考虑到covid -19相关ARDS的发病机制和溶栓药物的作用机制，在无禁忌症的稳定患者中，溶栓药物是有吸引力的选择。

冠状病毒属于冠状病毒科，主要引起一系列呼吸道症状，从普通感冒到严重肺炎[1］．有人认为COVID-19由三个关键的临床生物学阶段组成。在最初阶段，估计50-80%的感染患者是无症状或症状前症状。在这一阶段，患者没有任何症状，但他们的筛查测试在诊断时呈阳性。患者在潜伏期5.2天内逐渐出现症状。他们通常会出现肺部或胃肠系统受累的症状。在COVID-19的第二阶段传播阶段，感染进展到下呼吸道和其他器官，如心脏、肾脏、造血系统和中枢神经系统。如果没有采取适当的治疗方式或有特定的背景条件，疾病可进展到复杂的第三期。在这一阶段，感染扩散到身体的所有器官，并引起各种死亡率高的并发症，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、败血症、多器官衰竭和休克[2］．促炎介质的过度产生、细胞和体液免疫反应的加剧以及严重的组织损伤导致了所谓的细胞因子风暴或细胞因子释放综合征[3.］．这种旨在增加病毒清除的免疫系统的过度激活导致了一系列组织内事件，最终导致严重的炎症、急性肺损伤(ALI)/ARDS，甚至死亡[4］．值得注意的是，COVID-19尚未报告病毒血症，病毒感染在疾病进展中的直接作用可以忽略不计。相反，炎症、凝血和纤溶三头龙的作用与其他类型的败血症一样值得注意。

在COVID-19中，细胞因子释放综合征可诱导凝血病变和血栓性并发症，如弥散性血管内凝血(DIC)和肺血管内凝血(PIC)。PIC通常表现为d -二聚体、c反应蛋白(CRP)和铁蛋白水平升高，这些与死亡率增加有关[5］．在与COVID-19相关的PIC中，所有COVID-19阳性病例均报告肺部受累[6］．作为宿主防御反应的一部分，病毒感染引发复杂的全身炎症，可能导致凝血、血栓形成和微血管病变[7］．多份COVID-19病理报告显示，由于内皮炎和内皮功能障碍，存在微循环和大循环功能障碍、脑血管事件、心肌梗死、全身高凝和血栓栓塞并发症[8，9］．

考虑到疾病的潜在病理生理学和COVID-19中多发微血栓的发展，溶栓药物似乎在疾病的管理中发挥作用。换句话说，考虑到COVID-19所提到的三个关键临床生物学阶段，抗溶栓药物似乎在疾病的复杂第三阶段中具有潜在作用。目前，溶栓治疗在COVID-19患者管理中的确切作用尚不明确，这些药物可能在适应症外单独使用，也可能与抗凝血药物联合使用。本文综述了covid -19相关性肺血管内凝血病，讨论了溶栓药物在ARDS管理中的历史应用;以及溶栓治疗的药物治疗考虑因素，以及其在covid -19相关ARDS中的可能益处和缺陷。

COVID-19的呼吸道发病机制

传播后，SARS-CoV-2在下呼吸道和上呼吸道的粘膜上皮中复制，引起无症状或轻度症状的肺炎。随之而来的是病毒水平的下降和适应性免疫系统的作用。免疫应答依赖于T细胞，CD4辅助T细胞参与其中。它们有助于产生特定的中和抗体，以及杀死病毒感染细胞的细胞毒性CD8细胞。然而，如果免疫保护反应不能抑制病毒复制并消除感染细胞，疾病可能发展为高度炎症和呼吸功能障碍的致命疾病[10，11］．最终，免疫功能障碍和肺水肿引起急性呼吸窘迫综合征，这是感染患者死亡的主要原因[12］．尽管在上呼吸道临床标本中检测到SARS-CoV-2，但血管紧张素转换酶2 (ACE2)和跨膜蛋白酶丝氨酸2 (TMPRSS2)基因的过表达决定了SARS-CoV-2的下呼吸道感染性质[13］．SARS-CoV-2通过位于II型肺细胞上的ACE2受体进入，直接依赖于TMPRSS2和内体半胱氨酸蛋白酶组织蛋白酶B和L (CatB/L) [14］．TMPRSS2被认为是切割包膜定位的S蛋白亚基以同时进行病毒和细胞膜融合以及病毒内化到肺上皮的必要因子[14］．新冠肺炎住院患者均检测到TNF-α、白细胞介素2 (IL-2)、IL-7、IL-10、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、C-X-C基序趋化因子配体10 (CXCL10)、单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1)、巨噬细胞炎症蛋白-1α (mmp -1α)等促炎生物标志物水平较高。非存活患者的IL-6水平明显高于存活个体[15］．这引发血管通透性和ACE2过表达。核因子κB (NF-κB)、信号换能器激活和转录激活因子3 (STAT3)信号通路在肺泡上皮细胞和内皮细胞调节il -6依赖机制中发挥关键作用[16］．

新型冠状病毒肺炎肺血管内凝血的特点

COVID-19重症患者凝血功能异常和静脉血栓栓塞(VTE)的发生率较高，已被证明是由凝血功能障碍所致，而不是由SARS-CoV-2感染直接损伤所致。虽然其他病原体引起的凝血病变具有相似的特征，但COVID-19的凝血病变不同于其他病毒和细菌感染引起的DIC [18，19］．

研究表明，covid -19相关凝血病的特征与弥散性血管内凝血有很大不同[20.]，因此，McGonagle等人首次提出了肺血管内凝血病(PIC)这个新名词。[6］．Marongiu等人还将局部肺血管内凝血作为COVID-19的替代过程，而不是PIC，以强调COVID-19相关凝血背后的区别[21］．由于COVID-19引起的高凝血集中在肺系统，而不是全身凝血障碍，因此PIC一词已被专门用于各种来源的疾病[20.］．因此，与COVID-19相关的PIC患者中100%出现肺部受累[6］．SARS-CoV-2通过肺细胞上的ACE2受体进入呼吸系统。COVID-19重症患者胸部影像学表现为弥漫性肺泡损伤，由于周围肺90-95%的肺泡表面分布有肺细胞[6，22］．

d -二聚体是纤维蛋白溶解的指标，其水平的升高与凝血病变和COVID-19的严重程度有关。然而，尽管d -二聚体激增升高，但在covid -19相关凝血疾病患者中，普遍未见明显的全身性弥散性血管内凝血。与DIC不同，在COVID-19中，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)和血小板计数的血浆异常很少见。事实上，COVID-19的特点是高凝和血栓形成的高风险，而不是出血事件。如果局部宿主反应不能抑制免疫血栓形成，免疫血栓就会弥散到体循环中，引起全身性微血管血栓形成，即DIC [20.，23］．

在DIC和PIC中，已经观察到血液中d -二聚体、CRP、铁蛋白和细胞因子水平的显著升高。尽管DIC和PIC之间有许多相似之处，但一个不同之处在于，约50%的DIC患者可见肺部受累，而100%的COVID-19 PIC阳性病例可见肺部受累[6］．据报道，COVID-19患者出现了肺内微出血。血栓主要发生在肺部，而不是其他组织。DIC通常观察到凝血酶原时间(PT)升高或部分凝血活酶时间(aPTT)激活。另一方面，PT和aPTT水平正常或略有升高是SARS-CoV2诱导PIC的主要特征[6，19，24］．

随着病毒进入呼吸系统，SARS-CoV-2感染表达ACE2受体的II型肺细胞和血管内皮细胞，并立即引起细胞裂解[25］．由于细胞裂解，损伤相关分子模式(DAMPs)被释放，激活免疫细胞，如单核细胞和巨噬细胞。感染细胞和免疫细胞产生的促炎细胞因子，包括IL-1、IL-6、TNF-α和单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1)，进一步提高感染部位的炎症水平[26，27］．这随后导致细胞裂解，内皮细胞进一步激活，促凝活性增加，纤维蛋白沉积积聚在肺微毛细血管静脉血管中。活化的单核细胞表达组织因子(TF)表面蛋白，该蛋白反过来直接激活凝血并诱导肺微毛细血管中的纤维蛋白沉积[28，29］．虽然在疾病早期观察到纤溶酶原显著增加，但它不能分解纤维蛋白沉积物，这可能是由于d -二聚体和纤维蛋白降解产物(FDP)通过纤溶作用的存在[30.，31］．这些研究结果表明，COVID-19 PIC表现为血栓前并发症，而不是出血性并发症[32，33］．

除了炎性细胞因子失衡的破坏作用外，内皮细胞的糖萼、抗凝血酶等成分对维持正常的止血和血管通透性以及调节纤溶都起着至关重要的作用[6］．在严重感染期间，由于内皮细胞产生的过表达的肝素酶和免疫细胞产生的基质金属蛋白酶(MMPs)的破坏，这些成分的可用性有限[34］．内皮细胞功能障碍被细胞因子风暴进一步加剧，导致血管病变、缺氧和难治性ARDS [6］．受伤的内皮细胞在COVID-19的微血管血栓形成中也起着关键作用，因为这些细胞会产生超大型血管性血友病因子(VWF)。VWF，被ADAMTS-13(一种具有凝血反应蛋白I型基序-13的分解素和金属蛋白酶)生理切割[35]，增加血小板-血管壁相互作用。然而，在COVID-19患者中观察到由于其消耗或蛋白水解导致血小板聚集和沉积，ADAMTS-13水平下降[36］．据报道，损伤内皮细胞中大量释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，导致纤溶酶浓度增加[37］．此外，在严重感染患者中，纤溶酶原激活物抑制剂-1 (PAI-1)、凝血调节素、硫酸肝素和抗凝血酶均有降低。PAI-1被认为是内皮损伤的生物标志物。研究表明，在严重的COVID-19病例中，其水平会上升[38］．在ARDS患者中，纤溶酶和纤溶酶原水平升高促进纤维蛋白溶解，增加d-二聚体和FDP [6，18，27］．此外，纤溶酶通过影响金属蛋白酶改变细胞外基质，从而促进肺毛细血管微渗漏和水肿[39］．免疫细胞(中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞)表达组织因子进一步激活凝血级联[40］．数字1显示COVID-19急性呼吸窘迫综合征(ards)中微观和宏观凝血病变的发展情况。

血小板粘附、聚集和活化对过量的促炎细胞因子的反应有利于肺微毛细血管血小板血栓形成，导致正常器官功能受损[41］．

尸检显示，肺的小血管和毛细血管中存在微血管血小板聚集、血栓和微血管病变，这是COVID-19患者死亡的主要原因。值得注意的是，其他器官如肾脏、肝脏、胰腺或脾脏很少出现血栓形成过程[42］．虽然血小板和血栓形成通常导致血小板减少，但血管内溶血和血小板减少并不是COVID-19的突出临床特征[27］．

最终，细胞因子风暴介导的内皮损伤可影响血液/空气屏障的完整性，引起血管通透性、肺泡水肿、白细胞(中性粒细胞和巨噬细胞)浸润和缺氧。缺氧通过诱导血栓炎性正反馈循环进一步激活凝血级联。这些现象最终发展为肺血管血栓形成，在伴有ARDS症状的COVID-19患者中，深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)、肺栓塞(pulmonary embolism, PE)发生率较高，少量出现出血性并发症[43］．

在ARDS管理中影响凝血的药物的历史使用:动物和临床研究

由于ARDS复杂的病理生理过程涉及凝血和溶栓，许多人尝试对ARDS患者进行抗凝和抗血栓治疗。该疾病涉及的三个凝血途径是(a)组织因子途径，(b)蛋白C途径，(C)纤溶酶原激活物(PA)和抑制剂途径。这些途径是抗凝和抗血栓治疗的有希望的靶点[44］．

在对临床前和临床研究的系统回顾中，评估了局部抗凝剂雾化制剂的有效性和安全性，包括活化蛋白C、抗凝血酶、肝素和低分子肝素。他们的结论是，在临床前研究中，抗凝剂的雾化配方可预防呼吸系统的凝血病变和炎症，在人体试验中可预防ALI [45］．

溶栓药物(纤溶酶原激活剂)由内皮细胞和肺泡细胞产生的尿激酶型(uPA)或组织型(t-PA)溶栓药物可将纤溶酶原转化为纤溶酶。三大类纤溶酶原激活剂或溶栓药物具有几乎相似的药代动力学性质，分为:(1)组织纤溶酶原激活剂(t-PA)， (2) SKA和(3)UK化合物。

溶栓药物的作用机制如图所示。2．SKA，孤立于溶血性链球菌细菌可以与循环的纤溶酶原形成复合物，称为ska -纤溶酶原激活物复合物。SKA促进溶栓，但对纤维蛋白无特异性，与t-PA相比，在后续使用中可能引起抗原反应[46］．尿激酶被称为尿型纤溶酶原激活剂(uPA)，可以降低纤溶酶原和纤维蛋白的水平，主要用于PE治疗。由于大量的纤维蛋白原溶解导致FDP的过量产生，尿激酶的临床应用远不如其他溶栓药物[47］．设计了新一代溶栓剂，旨在提高纤维蛋白的特异性和亲和力，延长半衰期。t-PA类包括阿替普酶(rt-PA, t-PA的重组形式)、替替普酶(阿替普酶的多组合突变变体)、瑞替普酶[48］．

溶栓药物的主要目的是通过模仿内源性t-PA来加速纤溶。在纤溶级联反应中，这些药物可作为蛋白水解酶，通过激活纤维蛋白结合的纤溶酶原，使大血管床(特别是冠状动脉、大脑动脉和肺动脉)的凝块碎裂，从而增加裂解的纤溶酶水平[49］．此外，纤溶蛋白具有溶解其他低亲和力的循环蛋白如纤维蛋白原的潜力[50］．

急性呼吸窘迫综合征患者由于血浆和水肿液中纤溶蛋白减少和PAI-1升高而观察到纤维蛋白溶解水平较低[51，52］．临床前研究表明，给药PA可降低动物模型的凝血和血栓形成，但同时可促进导致ALI的炎症反应[53，54］．Stringer等人证实溶栓药物增强了中性粒细胞的浸润，因此加重了炎症，从而可能导致进一步的组织损伤[54］．在另一项研究中，给内毒素诱导的肺损伤小鼠模型注射uPA可增强LPS诱导的中性粒细胞的激活[55，56］．在一例病例报告中，一名快速发展的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)年轻患者对常规治疗无效，雾化rt-PA联合治疗[21]及其注射剂量[17]，然后每天注射15,000 IU未分割肝素。他们的结论是，雾化和静脉溶栓药物联合应用可更好地管理ARDS [57］．此前，纤溶酶原激活剂已在20例败血症或创伤性ARDS患者中进行了试验，这些患者对常规治疗无效。他们得出结论，纤溶酶原激活剂与PaO的显著改善有关₂凝血试验正常，无出血[58］．

Rehberg等的研究进一步表明，静脉注射重组人抗凝血酶(rhAT)和雾化t-PA联合治疗可显著恢复肺气体交换，改善PaO₂/ FiO₂比例，减轻肺阻塞，降低通气压力[59］．

哈达威等人．有报道称，在18例创伤和/或败血症继发ARDS患者中，使用SKA或尿激酶可改善氧分压(PaO₂) [58，60］．此外，未观察到出血，凝血参数保持正常。这些研究提示溶栓药物在治疗ARDS患者凝血和血栓形成方面的潜力。然而，由于溶栓药物可能导致全身出血，目前关于这种治疗的安全性的数据还不够。此外，对22项关于溶栓剂在动物模型中有益作用的临床前研究的系统回顾和荟萃分析结果表明，包括t-PA、uPA和纤溶蛋白在内的纤溶治疗可改善肺功能、减弱炎症反应并显著降低死亡率[61］．

血管内凝血酶/纤维蛋白形成途径及相关抗纤溶治疗如图所示。3.．

活化蛋白C (APC)APC通过蛋白水解使因子Va和viii失活，从而抑制凝血酶的形成[62，63］．在ALI的几个动物模型中，APC的使用已被发现可以减少肺细胞损伤、凝血病变和炎症，同时增加纤溶[64，65，66，67］．Kotanidou等人发现，吸入APC可减轻内毒素诱导的肺损伤和炎症。作者认为，APC通过抑制VCAM-1表达来改变白细胞的转运。在Slofstra等人的研究中也取得了类似的结果。[67吸入APC治疗小鼠后。在本例中，吸入APC通过抑制支气管肺泡灌洗液中的中性粒细胞募集、凝血和炎症标志物，从而显著降低了lps诱导的肺部炎症，从而改善了肺功能。此外，Maniatis等人报道了在呼吸机诱导的小鼠肺损伤中减少炎症、预防内皮屏障破坏和衰减低氧血症[65］．然而，Cornet等人报道了凝血障碍的轻微减少。无炎症和细菌清除铜绿假单胞菌大鼠吸入APC后观察到-诱导性肺炎[66］．ALI动物模型显示，吸入重组人活化蛋白C (rh-APC)可改善肺氧合并减轻炎症，但无明显增加全身出血风险[64，68］．

尽管APC在临床前研究中取得了令人鼓舞的结果，但一项III期试验显示，APC对严重脓毒症患者没有任何有益作用[69］．在这项针对1697例感染性休克患者的随机多中心试验中，APC组和安慰剂组患者在28天和90天的死亡率没有显著差异。

组织因子途径抑制剂TFPI已用于多项治疗肺损伤的临床前研究。1993年，Creasey等人报道，在狒狒感染性休克模型中，注射重组TFPI (rTFPI)可显著降低IL-6水平，减弱凝血反应，降低死亡率[70］．具体来说，TFPI减少了纤维蛋白血栓沉积和肺部水肿的发展。组织学分析表明，与未治疗的动物相比，TFPI在肝脏、肾脏、脾脏、肾上腺和胆囊等器官中具有显著的保护作用，在肺中具有轻微的保护作用。Enkhbaatar等人也表明，rTFPI治疗前或治疗后可通过抑制白细胞活化来减轻肺血管损伤[71］．rTFPI降低了肺组织中TNF-α(以及基因表达)、细胞因子诱导的中性粒细胞趋化剂和髓过氧化物酶的水平。在体外实验中，rTFPI抑制了lps刺激的单核细胞中TNF-α的产生，也显著抑制了甲酰- met - leu - phi诱导的中性粒细胞激活。然而，TFPI在脓毒症和重症肺炎的临床研究中的有效性尚未得到证实[72，73］．在一项随机、多中心、III期临床试验中，1784例严重脓毒症患者的国际标准化比率(INR)升高，静脉输注rTFPI对患者的死亡率没有显示出有益的影响[72］．此外，rTFPI输注与出血风险增加、凝血酶原片段1.2和凝血酶抗凝血酶复合物水平降低有关。另一项在188个中心开展的多中心临床试验监测了2138名严重社区获得性肺炎患者，结果显示rTFPI治疗并没有降低患者的死亡率[73］．

凝血酶- - - - - -thrombomodulin (TM)TM，在重组可溶性形式(ART-123)，已被用于改善凝血功能在临床前和临床研究。在第一种方法中，给大鼠模型注射ART-123 [74］．ART-123治疗显著降低了LPS诱导的死亡率和肝功能障碍，并抑制了促炎细胞因子的释放。此外，ART-123降低了高迁移率基盒-1蛋白(HMGB1)的水平，这可能与脓毒症的发生密切相关。在另一项研究中，四名健康男性志愿者接受了ART-123静脉注射[75］．ART-123治疗在给药后立即、24和48小时降低了凝血酶原酶的活性，而不影响血栓弹性图值。在一项II期临床试验中，371例严重败血症和怀疑弥散性血管内凝血的患者静脉注射ART-123后，凝血酶原和凝血酶-抗凝血酶复合物的降低得到了证实[76］．然而，与安慰剂组相比，在炎症标志物、出血、血栓事件或新感染的出现方面没有观察到差异。在一项多中心III期临床试验中，ART-123在6天内每天给予与感染或恶性血液病相关的DIC患者[77］．ART-123治疗显著改善DIC，减少出血和出血相关不良事件的发生率。既往研究显示TM可显著提高DIC的治愈率，而两项针对脓毒症患者的大型随机对照试验(KyberSept和SCARLET)结果显示TM不能显著降低死亡率[78］．在一项系统综述中，Yamakawa等报道了重组人可溶性血栓调节蛋白(rhTM)降低了脓毒症诱导的DIC患者28 - 30天的死亡率，而另一项系统综述的结果显示死亡率降低13%，但不显著[79］．虽然提出了一些有利的作用，但迄今为止，还不能从现有的数据中明确判断rhTM对脓毒症诱导的凝血病变的有利作用。

COVID-19患者的抗凝治疗

由于凝血病变是COVID-19的主要病理生理特征，抗凝和溶栓药物的使用被认为是重症COVID-19患者的附加治疗方案。然而，尽管预防剂量似乎被推荐用于大多数患者以减少凝血病变和微血栓的形成，但仍有必要从临床试验中获得结果，以确定改善COVID-19患者预后的最佳剂量[80］．

在这方面，肝素因其抗凝、抗炎和内皮保护特性已被考虑用于COVID-19患者[81，82］．在一项开放标签临床试验中，1074名患者随机接受经验性全剂量抗凝治疗(n= 529)或通常护理的药物血栓预防(n= 529)。经验性全剂量抗凝治疗被认为是治疗急性深静脉血栓的剂量。对患者进行长达14天的评估或恢复，即出院或在过去24小时内不需要补充氧气。作者得出结论，与常规护理药物血栓预防相比，治疗剂量的肝素不能提高COVID-19重症患者的住院生存率或器官支持时间[83］．在一项开放标签临床试验中，219名COVID-19住院非危重患者被随机分为治疗性抗凝治疗组和常规治疗的药物血栓预防组。他们的结果表明，与通常的血栓预防相比，治疗剂量的肝素可提高COVID-19非危重病例的出院生存率和器官支持时间[84］．在一项针对600例COVID-19 ICU患者的随机临床试验中，将中等剂量的依诺肝素(1mg /kg / d)与标准预防性抗凝(依诺肝素，40mg / d)进行比较，并随访30天。本RCT结果显示，与标准剂量相比，中间剂量的依诺肝素对COVID-19危重患者的血栓形成、30天死亡率和体外膜氧合的需求没有显著影响。此外，中等剂量的依诺肝素与严重血小板减少率显著升高相关[85］．值得注意的是，未分割肝素的通常护理药物血栓预防剂量为5000 IU，每天两次，依诺肝素40 mg，每天皮下注射。而肝素的治疗剂量被认为是静脉注射80iu /kg，然后持续输注18iu /kg/h。依诺肝素的治疗剂量为1mg /kg，每日两次[86］．

在最近进行的一项随机对照试验中，门诊患者在COVID-19临床发病3天内使用比依诺肝素更强的抗凝血剂舒洛地特或安慰剂。患者接受舒洛地特500 LRU(脂肪酶释放单位)剂量，每天两次或安慰剂，共21天。该RCT的结果显示，舒洛地特组需要住院治疗的患者较少(p= 0.03)。舒洛地特组的患者也有更好的临床结果，d -二聚体水平和CRP水平显著降低，并且需要较少的补充氧。然而，舒洛地特与血栓栓塞事件、大出血或死亡率的显著差异无关[87］．在一项针对228名患有COVID-19且d -二聚体水平升高的中度疾病住院患者的临床试验中，将肝素的治疗剂量与预防性剂量方案进行了比较。这项研究的结果表明，在重症监护病房或机械通气的入院要求方面，两组研究没有差异。然而，治疗性肝素在28天内显著降低了中度疾病患者78%的全因死亡率，但在严重危重症患者中没有[88］．

在一项随机、开放标签临床试验中，对465名患有中度严重COVID-19且d -二聚体水平升高的住院患者进行了比较，比较了肝素的治疗剂量和预防剂量。对患者进行为期28天的评估。这项研究的作者报告说，肝素的治疗剂量与28天死亡的几率显著降低有关。然而，治疗性肝素与该研究主要结局(综合死亡率、机械通气率或ICU入院率)的显著变化无关[89］．

在另一项随机随机对照试验中，对253名有血栓栓塞事件风险的COVID-19住院成年患者进行了比较，比较了治疗剂量肝素与预防剂量或中间剂量肝素的血栓预防疗效。对患者进行为期30天的评估。该RCT的结果表明，低分子肝素治疗剂量在降低高水平d -二聚体住院患者的主要血栓栓塞事件和死亡率方面更有效[90］．

最近一篇在线文章报道，肝素可与SARS - CoV - 2 Spike S1蛋白受体结合域相互作用，导致蛋白的显著结构变化[91］．从这个意义上讲，国际血栓和止血学会建议对所有COVID-19入院患者使用低分子肝素(LMWH)，但存在血小板减少风险的病例除外。对于这样的患者，推荐磺达肝素，因为它引起血小板减少的风险较低。一项研究证实了预防的潜在益处，该研究报告称，接受高剂量血栓预防肝素治疗的患者症状性静脉血栓栓塞几率降低了50% [92］．全剂量抗凝和溶栓药物治疗也有助于COVID-19发生血栓栓塞事件，d -二聚体水平升高，脓毒症诱导凝血病(SIC)评分高[105］．一项研究表明，在d -二聚体水平升高(˃3.0µg/ml)且SIC评分≥4的患者中使用肝素可降低28天死亡率[93］．Asakura和Ogawa建议使用肝素和nafamostat(一种弱丝氨酸蛋白酶抑制剂)治疗d -二聚体水平升高的COVID-19患者[94］．综上所述，由于凝血在DIC合并严重感染的进展中起着重要作用，因此许多专家和协会推荐使用抗凝药物[95，96］．

COVID-19患者的溶栓治疗

尽管大多数研究都集中在抗凝药物在临床研究中的使用，但目前很少有正在注册的用于COVID-19重症患者的溶栓药物临床试验。其中许多研究也处于招募阶段[97，98，99，One hundred.，101，102，103，104，105，106，107］．

初步证据表明，使用t-PA等溶栓治疗可提高重症和机械通气的COVID - 19急性呼吸窘迫综合征患者的生存率[108］．Wang等报道了3例COVID-19诱导的严重呼吸衰竭患者，在2小时内给予负荷剂量25mg t-PA输注，随后在22小时内静脉注射25mg t-PA。所有患者的呼吸状态都有所改善，其中只有1例存活[108］．在5例COVID-19重症呼吸衰竭患者中，使用阿替普酶进行溶栓治疗。所有被评估的患者都有初步的呼吸和临床改善，其中3例持续改善。在接受阿替普酶治疗期间，以500u /h的肝素滴注速度，以50mg静脉滴注2 h开始阿替普酶挽救性治疗。事实上，与王的研究不同，在这个病例系列中，高剂量的阿替普酶在较短的时间内被给予患者。患者同时接受肝素治疗。随着PaO的改善，患者出现呼吸状态的短暂恢复₂/ FiO₂比率。然而，这些作用仅在其中一名患者中持续，而在其他两名患者中，在完成t-PA输注后，这些作用随着时间的推移而消失。作者得出结论，需要进一步的研究来确定t-PA联合或不联合抗凝剂的最佳方案，或者是否需要额外的剂量来维持COVID-19严重急性呼吸窘迫综合征患者的疗效[109］．在一项开放标签临床试验中，中重度COVID-19急性呼吸窘迫综合征患者将随机接受阿替普酶50mg丸(10mg推注，40mg超过2小时)，阿替普酶50mg丸加滴注(10mg推注，40mg超过2小时)，然后滴注2mg /h超过24小时(总共48mg输注)或标准护理。在本研究中，PaO的改善₂/ FiO₂将作为主要结局和国家早期预警评分2 (NEWS2)、国家过敏和传染病研究所(NIAID)的顺序量表进行评估，48小时、14天和28天住院死亡率、无icu天数、无凝血相关事件天数、无呼吸机天数、拔管成功脱机以及生存到出院作为次要结局。该随机对照试验将提供关于阿替普酶在这类COVID-19患者中的有效性、安全性和剂量的有价值的信息[110］．在4例重症COVID-19致严重呼吸衰竭患者中，静脉输注t-PA 50 mg 2 h，重症COVID-19疑似肺微血栓引起的呼吸衰竭，似乎需要溶栓[111］．

研究表明，在这些患者中使用t-PA可初步改善氧合。然而，在某些情况下，在完成t-PA输注后，其效果会随着时间的推移而消失。表格1总结了使用溶栓剂治疗covid -19相关ARDS的临床试验。表格2介绍了已注册的用于治疗COVID-19的溶栓药物的随机对照试验。在一项试验性开放标签随机对照试验中，46例COVID-19重症患者d -二聚体>升高3000 ng/mL和PaO₂/ FiO₂比例< 100的患者随机接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(随后静脉注射UFH)或UFH预防性抗凝。该试点RCT在PaO方面未发现组间有任何显著差异₂/ FiO₂比率或SOFA分数。然而，所有纳入的患者均未报告大出血或血栓形成事件[112］．对STOP-COVID研究数据进行亚组分析，评价t-PA对59例P/F比< 100的危重症患者的有效性和安全性。这些患者在ICU住院2周内接受t-PA纤溶治疗肺栓塞。这项单臂队列研究的结果未发现t-PA在改善氧合或血流动力学参数方面有任何有益作用[113］．

对一例伴有严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、败血症和大面积肺栓塞的重症COVID-19患者，给予阿替普酶100mg慢速静脉输注作为抢救治疗。对于COVID-19肺炎中危及生命的肺栓塞，溶栓药物似乎是一种潜在的重症监护实践[114］．

由于t-PA引起灾难性出血的风险，因此必须非常谨慎地使用这种策略。在另一个病例系列报告中，3例在接受抗凝治疗后呼吸衰竭持续恶化的严重急性呼吸窘迫综合征患者给予t-PA (30-50 mg) [115］．患者的氧合和呼吸困难明显增加，与ICU收治的其他病情类似但未输注t-PA的COVID-19患者相比，这一症状明显提前。t-PA输注3-7 d后患者开始室内空气呼吸，PCR阴性后2周内出院。作者提出，对于满足以下FiO的患者，在3小时内给予50 mg t-PA是足够的₂要求≥0.7,PaO₂/ FiO₂比值< 100,d -二聚体> 1000 ng/ml，无溶栓禁忌证，无继发感染或液体过载等加重病情的其他原因。对13例COVID-19急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者冻干型纤溶酶原吸入情况进行了研究[116］．对于严重/危重型COVID-19受试者，每天两次使用10 mg的纤溶酶原(n= 8)，中度COVID-19受试者每日1次(n= 5)。治疗改善了CT扫描确定的肺部病变，增加了氧饱和度，减慢了心率。作者得出结论，纤溶酶原治疗可能会在更大范围内使用，特别是对临床病情迅速从中度转变为重度的COVID-19患者。采用决策分析马尔可夫状态转移模型来模拟COVID-19危重患者的演化[117］．在该模型中，总共使用1万名患者模拟t-PA给药，导致死亡率降低(47.6%)，这表明t-PA可以改善重症患者的康复，并降低covid -19相关的死亡率。最后，另一个病例报告描述了对一名COVID-19危重患者联合应用溶栓治疗(2小时内注射25 mg rt-PA，随后22小时内再注射25 mg rt-PA和低分子肝素)和免疫抑制治疗(400 mg tocilizumab，一种抗人IL-6受体单克隆抗体)[118］．治疗后，患者呼吸参数和皮肤缺血明显改善，细胞因子释放综合征缓解，无不良反应迹象。作者得出结论，可以考虑rt-t-PA/tocilizumab联合给药，因为它可以导致短暂的呼吸稳定，并解决细胞因子风暴和皮肤症状。此外，Omarjee建议使用替格瑞洛治疗COVID-19患者，因为它可以阻止血小板功能和聚集、中性粒细胞细胞外陷阱(NETs)释放和血管通透性[93］．

溶栓治疗:药物治疗的考虑

由于COVID-19患者纤维蛋白溶解的局部(肺内)和全身调节受到损害，因此可以考虑在COVID-19相关ARDS中使用溶栓药物靶向这一途径。然而，大多数关于给药方案的临床信息是从其他批准的适应症和动物研究中推断出来的。第一个挑战在于选择合适的溶栓剂。虽然它们的作用机制相同，但在纤维蛋白特异性和并发症方面存在一定差异。没有一种溶栓剂显示完全溶解纤维蛋白凝块和纤维蛋白特异性。SKA对纤维蛋白的特异性较低，Alteplase和Reteplase的特异性中等，Tenecteplase的纤维蛋白特异性最高[122，123，124］．除了等级效应差异，安全性特征和适当的给药时间是未解决的挑战。

患者与时间选择

目前还没有足够的证据来确定哪些急性呼吸窘迫综合征患者以及在什么时候可以从溶栓药物中获益。根据先前的研究，在伴有PaO的严重ARDS患者中已使用溶栓药物₂/ FiO₂≤100。然而，给药时间并没有很好的定义。尽管有假设认为，在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)严重病例和内皮损伤弥漫性发展之前早期使用溶栓药物可以防止ARDS的扩大，但临床数据缺乏。

根据发病机制分类，ARDS有渗出、增殖、纤维化3个不同阶段重叠。上调组织因子、下调激活蛋白C、PAI-1水平和凝血酶激活的纤溶抑制剂过量导致的纤溶障碍是ARDS在渗出期发病的主要原因。因此，在这个阶段通过溶栓药物治疗导致抑制血栓原位传播。另一方面，这表明在内皮细胞损伤开始时，微血栓的形成和纤维蛋白沉积旨在防止全体性侵袭，并限制受损内皮细胞和上皮细胞泄漏的扩大[125］．

因此，确定哪种纤维蛋白形成是不受调节的或作为保护屏障的关键概念将是纳入患者进行溶栓治疗的指南。大多数的溶栓临床研究包括严重低氧血症患者插管PaO₂/ FiO₂≤100。然而，在之前的研究中，在非插管肺炎患者和ARDS患者中观察到异常的肺泡止血平衡[126］．

但对于局部肺血栓形成或微血管血栓形成的患者，可考虑早期溶栓治疗，以防止无控制的凝血级联和炎症与凝血的交叉。血清c -反应蛋白(CRP)、铁蛋白和d -二聚体水平升高可以预测死亡率和不良预后，但由于无法获得截断点以及与治疗标志物相比的预后性质，对选择合适的患者和溶栓给药时间没有帮助。同时考虑PaO的严重程度₂/ FiO₂例如，c反应蛋白(CRP)水平升高(因为它既便宜又容易获得)、治疗性内皮生物标志物的识别和肺死亡空间的评估有助于在正确的时间选择正确的患者。显然，溶栓药物有效的时间是有限的，应在适当的时间开溶栓药物，以使其有效，出血和并发症的风险最小。虽然CRP等生物标志物可能适用，但可以指示内皮损伤的替代品可能会使ARDS患者获得更具体的药物治疗。

给药途径和剂量

另一个重要的难题是可接受的安全剂量方案。如表所示1在美国，大多数研究使用低剂量阿替普酶，这接近于肺栓塞溶栓治疗的给药剂量，因此对高剂量阿替普酶的疗效和/或安全性知之甚少。在氧合改善方面，改善持续时间短。因此，目前尚不清楚重复剂量或持续输注是否会导致持久的影响。与肺栓塞的病理生理学不同，血栓形成的过度激活，除了抑制纤溶外，还会导致肺内皮损伤的传播，恶性循环继续。因此，纤溶的持续作用需要阻止纤维蛋白在肺泡间隙的沉积，使高凝状态原位、系统地分解。在ARDS动物模型中，雾化t-PA改善了氧合;然而，雾化或肺内给药的有益效果尚不清楚。溶栓药物的全身途径和肺给药的结合提供了一个选择，以克服短时间的气体交换改善。然而，目前缺乏评价这种联合疗法的临床研究。肺系统给药潜力巨大，肺给药策略具有降低全身毒性、提高药物疗效的优势。 Intravenous administration of Recombinant tissue plasminogen activators (rt-PA) and its nebulization was previously studied [57］．在可塑性支气管炎患者中，阿替普酶的灌注和雾化可导致纤维蛋白降解，并成功治疗患者[127，128］．

然而，如表所示，局部肺部药物治疗(如雾化)是药物输送到肺部的另一种安全途径1，大多数研究采用全身给药阿替普酶。与一些关于在COVID-19大流行期间尽量减少使用雾化治疗的担忧相反，由于感染传播的风险增加，雾化治疗可被视为一种可替代的溶栓治疗方法，以减少全身副作用，并保持更长的反应时间。根据以往的研究，在停用全体性阿替普酶后，短期内可以看到气体交换的改善[108，115］．

因此，反复或大剂量全体性阿替普酶可增加严重并发症的风险，溶栓药物雾化可作为一种给药方式。虽然，阿替普酶的特殊肺配方已经开发出来(BioTherapeutics, LLC，丹佛，CO，和HTD生物系统，Inc.，赫拉克勒斯，CA)，动物实验显示了阿替普酶雾化形式的有效性和稳定性[45］．

总之，应进一步研究阿替普酶在不同给药途径下的疗效，以确定最佳给药剂量和给药方式。然而，基于对非ards患者的有限研究，我们推荐5 - 12mg阿替普酶，间隔2-6小时雾化治疗，作为这种溶栓药物的可能方案。

溶栓治疗的并发症

与急性呼吸窘迫综合征相关的COVID-19溶栓治疗的另一个重要问题是安全考虑。在处方溶栓治疗中最令人担忧的问题是不良的出血并发症，特别是因为这些化合物的治疗窗口狭窄。静脉血栓栓塞的溶栓治疗与大出血和颅内出血的风险增加有关。尽管肺栓塞再灌注治疗致死性出血和大出血的发生率分别小于5%和10-20%，但不同人群的ARDS合并COVID-19患者出血频率可能不同，ARDS的异质性也不同。

先前的研究表明，急性肺栓塞患者接受全身溶栓治疗后脑出血(ICH)的发生率高于急性冠状动脉再灌注患者脑出血的发生率，这取决于患者的危险因素和给药途径[128，129］．

考虑到COVID-19患者的不同人群，弥漫性器官受累性、炎症细胞因子状态、其他药物的使用以及患者的危险因素可能会增加溶栓治疗中出血的风险。由于该领域的研究样本量有限，因此不支持对出血并发症发生率的估计以及与因肺栓塞而接受治疗的患者的比较[130］．

除溶栓药物外，COVID-19中纤溶酶与凝血酶产生的不平衡、高纤维蛋白原血症和血小板减少可能同时伴有肺部局部血栓形成和其他器官出血倾向[131］．

在使用溶栓药前，应考虑已确定的危险特征，包括颅内出血、肿瘤、缺血性中风或头部创伤、结构性脑血管病变、疑似主动脉夹层、活动性消化性溃疡或除月经外的活动性出血、无法控制的高血压、大手术(< 3周)、同时使用抗凝剂和怀孕[123，124，132］．其他出血的危险因素如年龄> - 65岁、癌症、肾和肝衰竭、血小板减少、糖尿病、贫血、抗血小板治疗、功能下降、体重低、女性、使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、抗血小板和抗凝血剂等，都增加了出血的可能性。由于溶栓治疗在COVID-19急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时期缺乏明显的益处，因此有理由考虑对选择性低出血风险的年轻患者进行溶栓治疗。无论采用何种溶栓给药途径，应考虑常规实验室数据监测CBC diff、INR、PT和PTT。提高患者意识，密切监测出血迹象，以防止不良反应。

药效学和药代动力学

尽管阿替普酶对ARDS溶栓剂的研究比任何其他溶栓剂都多，但已发表的关于ARDS溶栓剂的药动力学、催化活性和药代动力学的证据很少。由于在血栓形成前和促炎状态下报告了对阿替普酶等溶栓药物的耐药，可能是由于细胞因子释放综合征，COVID-19可能与溶栓药物耐药有关，因此可能观察到疗效较低[133］．

先前的研究表明，PAI-1活性的增加、因子XIII水平的升高、密集的血栓结构和反弹的高凝状态增加了溶栓剂对血栓溶解的抵抗概率。此外，急性炎症状态、内皮炎、肝、肾、心功能障碍以及老年可能会影响阿替普酶的药效，这一点尚未在covid -19相关ARDS患者人群中进行研究。

根据既往阿替普酶在急性心肌梗死(AMI)和脑卒中中的药代动力学研究，阿替普酶半衰期小于5 min，分布体积与血浆体积近似，可以用2室模型解释，由肝脏代谢[134］．

此外，AMI、卒中和covid -19相关ARDS之间的病理生理差异可能导致对t-PA方案的不同反应，因此难以直接将上述人群的PK/PD结果应用于ARDS患者。在covid -19相关的ARDS中使用t-PA可导致氧合的短暂改善[108］．持续的纤维蛋白形成和不同的PKPD数据也可能对短时间的改善产生影响。换句话说，在以前的研究中，溶栓药物的使用时间很短，在氧合得到初步改善后，这种效果并没有持续下去[108］．对此的解释可能是这种高凝状态不断产生血栓因子。

综上所述，进一步PK/PD研究t-PA在covid -19相关ARDS中并关注临床结果，可以确定ARDS时期适当的溶栓药物给药剂量和给药方式。

考虑到尽管及时采取了适当的治疗方法，但COVID-19大流行仍在蔓延，发病率和死亡率很高，COVID-19需要新的治疗方法来减少并发症。据推测，COVID-19包括三个关键的临床生物学步骤:初始阶段、传播阶段和并发症阶段。考虑到ARDS患者的肺处于血栓形成前状态，血浆和肺上皮中纤维蛋白原作为急性期蛋白的肝脏产量升高，肺表面活性物质受损，肺泡间隙中纤维蛋白沉积，抗溶栓药似乎在疾病的复杂3期通过溶解微血栓和肺泡间隙中血管外和肺泡内纤维蛋白沉积发挥潜在作用。吸入或静脉注射这些药物似乎是COVID-19相关的严重急性呼吸窘迫综合征的一种挽救性治疗方法，可迅速减轻肺损伤。考虑到covid -19相关ARDS的发病机制和溶栓药物的作用机制，在无禁忌症的稳定患者中，溶栓药物是有吸引力的选择。替奈普酶是纤维蛋白特异性最高、出血风险低、成功率高、单次给药的药物，已成为溶栓治疗的主要方法，可用于covid -19相关ARDS患者。

covid -19相关凝血功能障碍的未来展望

需要进一步的研究来确定这些研究中的观察结果是否可靠。设计良好的大样本量临床试验将决定溶栓剂是否能改善PaO₂/ FiO₂比率，脱离呼吸机，以及这些药物导致出血的风险程度。最佳的治疗方案和剂量，无论是单独或联合其他治疗性抗凝剂，也应在未来的研究中进行研究。

不适用。

ARDS:

急性呼吸窘迫综合征

阿里:

急性肺损伤

迪拜国际资本:

血管内凝血

图片:

血管内凝血病

c反应蛋白:

c反应蛋白

ACE2:

血管紧张素转换酶2

TMPRSS2:

跨膜蛋白酶丝氨酸2

CXCL10:

C-X-C基序趋化因子配体

MCP-1:

单核细胞趋化蛋白-1

MIP-1α:

巨噬细胞炎症蛋白-1α

NF -κB:

核因子B

STAT3:

转录激活因子3

TLR:

toll样受体

NK:

自然杀伤细胞

静脉血栓栓塞:

静脉血栓栓塞

aPTT:

活化部分凝血活酶时间

PT:

凝血酶原时间

抑制:

损伤相关的分子模式

MCP-1:

单核细胞趋化蛋白-1

TF:

组织因子

自由:

纤维蛋白降解产物

VWF:

冯·维勒布兰德因子

t-PA:

组织型纤溶酶原激活剂

PAI-1:

纤溶酶原激活物抑制剂-1

深静脉血栓形成:

深静脉血栓形成

体育:

肺栓塞

PA:

纤溶酶原激活物

uPA:

Urokinase-type

t-PA:

组织类型

uPA:

尿型纤溶酶原激活剂

平方公里列阵(SKA):

溶栓酶

小红帽:

重组人抗凝血酶

PaO₂：

氧气分压

APC:

活化蛋白C

VCAM-1:

血管细胞粘附分子

兵:

Extracellular-signal-regulated激酶

活性:

组织因子途径抑制剂

有限合伙人:

脂多糖

印度卢比:

国际标准化比率

TM:

Thrombin-thrombomodulin

HMGB1:

高迁移率基团盒-1蛋白

LMWH:

低分子量肝素

SIC:

Sepsis-induced凝血障碍

NEWS2:

国家预警评分2分

NIAID:

国家过敏和传染病研究所

网:

中性粒细胞细胞外陷阱

c反应蛋白:

c反应蛋白

我:

脑内出血

非甾体抗炎药:

非甾体类抗炎药

AMI:

急性心肌梗死

我们感谢所有参与抗击COVID-19大流行的卫生保健提供者和研究人员的贡献。

本研究的作者没有得到任何资助。

作者及隶属关系

1. 伊朗德黑兰德黑兰医科大学药学院临床药学系

   Shahideh Amini

2. 大不里士医科大学心血管研究中心，伊朗大不里士

   Aysa Rezabakhsh

3. 伊朗博伊努尔德北呼罗珊医科大学医学院病理生物学和实验室科学系

   Javad Hashemi

4. 伊朗亚兹德Shahid Sadoughi医学科学大学药剂学和药学科学研究中心临床药学系

   今天Saghafi

5. 伊朗德黑兰，德黑兰医科大学医学院

   侯赛因·阿齐兹

6. 社区营养和氧化应激研究小组，巴利阿里群岛大学，帕尔马，西班牙

   安东尼Sureda

7. CIBEROBN(肥胖与营养生理病理CB12/03/30038)，卡洛斯三世Salud Carlos III研究所，马德里，西班牙

   安东尼Sureda

8. 生药学研究实验室和草药分析服务，格林尼治大学，中央大道，查塔姆-海事，肯特，ME4 4TB，英国

   所罗门Habtemariam

9. 伊玛目侯赛因医院，Shahid Beheshti医学科学大学，伊朗德黑兰

   Hamid Reza Khayat Kashani

10. 伊朗戈尔根戈列斯坦医科大学实验室科学研究中心

    Zahra Hesari

11. 伊朗博伊努尔德北呼罗珊医科大学医学院内科临床研究中心

    Adeleh Sahebnasagh

贡献

SA:概念化(引导);监督(领导);可视化(领导);撰稿、编辑(主导);写作-初稿准备(等量)。AS:项目管理(领导);监督(平等);写作-初稿准备(对等);撰写评论和编辑(领导)。AR:调查(相等); writing—original draft preparation (equal); software (lead). JH: investigation (equal); writing—original draft preparation (equal); FS: investigation (equal); writing—original draft preparation (equal). AS: investigation (equal); writing—original draft preparation (equal). SH: investigation (equal); writing—original draft preparation (equal); writing—review and editing (equal). HRKK: investigation (equal); writing—original draft preparation (equal). ZH: investigation (equal); writing—original draft preparation (equal).

相应的作者

对应到Adeleh Sahebnasagh．

伦理批准并同意参与

这篇叙述性综述是对已发表的研究进行的，因此不涉及本研究作者进行的任何人类或动物研究。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

所有作者都声明没有竞争利益。

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