足科医生对发展足溃疡高危糖尿病患者的动机性访谈应用的态度和经验:一项混合方法研究

背景

足科医生是促进足部溃疡高危糖尿病患者足部自我护理的关键专业人员。然而，仅仅告诉患者足部自我护理的好处不足以实现行为的改变。动机性访谈(MI)是一种很有前途的以人为本的沟通方式，有助于在医疗保健提供者和患者之间建立一个工作联盟，以改善足部自我保健。本研究旨在观察和分析MI在接受过MI培训和未接受过MI培训的足科医生与患者进行会诊时的应用情况，并探讨足科医生对MI的态度和经验。

方法

18名足科医生(中位年龄:28.5岁，10名女性，8名男性)接受了为期三天的MI基础培训，4名足科医生(中位年龄:38.5岁，4名女性)未接受MI培训。为了观察和评估日常临床实践中的MI保真度，使用动机访谈治疗完整性代码对接受MI培训和未接受MI培训的足科医生的音频录音进行评分。我们对经过心肌梗死培训的足科医生进行了个别的、半结构化的、深入的访谈，以探讨他们对心肌梗死的态度和经验。这些数据源被三角化，以描述在临床实践中对心肌梗死的足科医生进行培训的效果。

结果

接受过麻省理工学院培训的足科医生在四项与麻省理工学院相关的沟通技能(共情、p= 0.008和改变谈话，p= 0.008)，在五种核心mi行为之一(肯定，p= 0.041)和另一个行为计数(简单的反思，p= 0.008)。在访谈中，足科医生主要报告了他们对伙伴关系和培养改变谈话的态度和经验。此外，他们还提到了使用MI的促进因素和障碍，并指出他们是否体验到MI具有附加价值。

结论

与未接受过MI培训的足科医生相比，接受过MI培训的足科医生在临床实践中以初级熟练水平使用MI原则。这一成就与他们接受的军情处基本训练是一致的。这项多方法研究表明，足科医生可以有效地训练在日常临床实践中应用MI。

试验注册

荷兰试用注册号NL7710。注册日期:2019年5月6日。

糖尿病患者一生中患足溃疡的风险为19-34% [1］．与糖尿病有关的足部溃疡[2]可导致足部感染、截肢、住院、行动不便和生活质量下降[1，3.］．因此，足部溃疡高危人群建议每1-3个月看一次足科医生，而非高危人群则建议每12个月或更少看一次[4］．除了足病医疗护理外，刺激和促进行为改变以及坚持足部自我护理对于改善“患足溃疡高危人群的结果”至关重要[1，5，6，7，8］．行为改变和坚持足部自我护理包括穿矫形鞋、参加足部护理预约、不赤脚走路、每天自我监测足部温度和溃疡即将出现的迹象[1，5，7］．由于足科医生为糖尿病患者提供长期的足部护理，他们是刺激行为改变和坚持足部自我护理的关键专业人员[9，10，11］．

依从性的定义是一个人的行为符合保健提供者商定的治疗建议的程度[12］．为了改善足部的自我护理，通常采用病人教育来增加病人的技能和知识[4，8，13，14］．然而，先前的研究也表明，仅仅让糖尿病高危人群了解足部自我保健的好处，不足以实现行为的改变[13，14，15，16，17］．患足部溃疡的高危人士一般都具备有关预防及风险的必要知识[13，18]，以及较高的自我效能感[13，18]，他们对自我照顾行为的坚持程度一直很低[4，5，19，20.］．因此，除了单纯的知识转移之外，其他技术对于刺激行为改变和提高足部自我保健的依从性很重要。

改变行为的一个关键因素是一个人的动机。Montano等人[21]描述了推荐的行为必须被那个人认为足够重要，让他们成为这些行为的追随者。医疗保健提供者的沟通风格和行为可以影响个人成为追随者的动机，从而有助于行为改变[13，22，23］．为了影响对足部自我护理行为的坚持，足科医生和患者之间需要一个工作联盟或伙伴关系。一个有效的联盟或伙伴关系意味着足科医生和患者必须共同努力，通过改变患者在足部自我护理方面的行为来提高依从性。这不是脚病医生使用传统的健康教育方法，例如扮演专家的角色，从而对行为的改变产生负面影响[22，23］．然而，直到现在，大多数足科医生在患者教育中仍采用传统的沟通方式，这种方式具有指导性和片面性，以给予专家建议为主[24，25］．与其他医疗保健提供者一样，足科医生通常接受沟通培训，但不是专门与患者建立工作联盟或特定的以人为本的沟通技巧，以诱导行为改变和避免人们的抗拒反应[24，26］．如果不培养这些共同的决策技能，足科医生在改变足部溃疡高危人群的足部自我保健行为方面的效果就会降低。足科医生可以采用更以人为本的方法，共同决策，以改变行为为目标[27，28，29，30.，通过学习倾听和参与病人对自身情况的看法。此外，足科医生可以讨论患者对推荐治疗的期望和接受程度。

动机性访谈(MI)是一种很有前途的以人为本的沟通方式，旨在刺激和促进行为改变。MI是一种协作的、以目标为导向的沟通方式，特别关注变化的语言。MI由两个主动组件组成:关系组件，侧重于共情和MI的人际精神，以及技术组件，涉及客户变化的差异唤起和强化[31］．MI旨在通过在接受和同情的氛围中激发和探索个人改变的原因，来加强个人动机和对特定目标的承诺[32］．MI要求医疗保健提供者作为平等的伙伴与患者建立工作联盟，并使用促进行为改变的沟通技巧。这是没有给予主动的建议或指导，对抗，警告，或指示病人。系统综述和荟萃分析表明，心肌梗死已成功应用于广泛的健康行为或生活方式问题，并在各种临床环境和疾病中显示出稳健的效果[33，34，35，36，37，38］．然而，在各种医疗保健环境中也表明，掌握MI需要培训和实践[39，40]并且需要医疗保健提供者的时间投资、自我意识和纪律来应用mi沟通风格[41］．这也适用于糖尿病医疗保健提供者[42］．

最近，Kaczmarek及其同事发现，在心梗方面培训足科医生有可能提高他们与心梗相关的沟通技能[25］．这些足科医生在训练两周后显示出心肌梗死相关技能的小幅提高，然而，这些变化是短暂的，训练12周后，改善不再可见。25］．此外，另一项探索性研究使用了一个简短的、反馈驱动的训练计划，研究人员接受了充分的训练，以增强足溃疡高危糖尿病患者的改变动机[41］．然而，Kaczmarek等人的研究没有对照组[25和Keukenkamp等人训练的研究人员没有心肌梗死的直接临床经验，而不是使用足科医生[43］．

因此，我们的目的是分析MI在日常临床实践中由受过MI培训和未受过MI培训的足科医生进行的咨询中的应用，并探讨足科医生对MI使用的态度和经验，以及MI技术在足溃疡高危糖尿病患者工作中的应用。

这项研究是一项随机对照试验(RCT)的一部分，该试验旨在检查MI与数字鞋试装结合使用的有效性，以提高穿骨科鞋的依从性[44］．在RCT中，在治疗足病医生的水平上，患者被随机分为干预组(动机性访谈+数字试穿鞋)和对照组(常规护理)。干预组的所有患者除了通常的预约外，还接受了一次与他们的mi训练过的足科医生的面对面的mi预约。该研究没有得到阿纳姆-奈梅亨地区(NL 68,567.091.19) CMO的全面医学伦理批准，因为CMO判断，RCT的参与者被迫采取的行动或行为不属于《涉及人体受试者的医学研究法》(WMO)的范围。此外，根据医疗器械法规(MDR)，该研究不需要CMO的积极建议，因为研究中使用的传感器有CE标志，传感器和软件不被视为医疗设备。该研究方案随后由特温特大学行为、管理和社会科学学院伦理委员会(文件号190141)审查并批准。

目前的混合方法研究包括对mi培训过和非mi培训过的足科医生的记录患者咨询进行标准化评分，以及对mi培训过的足科医生进行半结构化深入访谈。定量部分包括音频记录的临床咨询，以衡量mi培训的足科医生与非mi培训的足科医生在mi技能方面的应用。这是用动机性访谈治疗完整性(MITI)代码评分的[45］．定性部分包括深入采访接受过MI培训的足科医生，了解他们对MI使用的态度和经验，以及在日常临床实践中实施MI技术。选择这种混合方法的研究设计是为了从不同的角度获得结果，并将mi训练的结果置于背景中[46］．因此，我们将定量和定性成分的结果通过三角测量相结合，对结果进行整合，从而对定性和定量结果有更深入的理解[47］．

参与者

这项研究的参与者受雇于荷兰的一个健康组织“Voetencentrum Wender”的足科医生，该组织为患有糖尿病足病的人提供治疗。目前的研究只包括位于荷兰东部并治疗一个或多个参与RCT的患者的足科医生。RCT中足科医生分层随机化过程的描述在其他地方有详细描述[44］．在为期一年的随访中，每位RCT参与者均由他们自己的受过mi培训或未受过mi培训的足病医生或同一组的其他足病医生(受过mi培训或未受过mi培训)治疗。

由于在随机对照试验中，干预组和对照组患者的比例变得不平衡，因此必须比最初计划培训更多的足科医生。这也导致了当前研究中控制组和干预组的足科医生数量之间的倾斜比例。这是因为一名非mi培训的足科医生治疗了37.7% (N= 26)的对照组患者。所有足科医生都提供了参与研究的书面知情同意书。

干预

一名隶属于MINT(培训师动机性访谈网络)的MI培训师在为期三天(21小时)的基础培训中培训了两组MI足科医生。第一批足病医生(N= 7)在面对面基础训练一年后，还接受了一天(7小时)的在线加强训练。第二组足病医生(N= 11)只接受了为期3天(21小时)的在线基础培训(由于COVID-19的限制)。足科医生接受了培训，将MI的具体指导和沟通技术纳入其咨询中，目的是提高糖尿病足病患者穿矫形鞋的坚持程度。

在基础训练中，对MI和MI的四个过程进行了讲解，并对不同的MI技术进行了讨论和实践。讨论的mi技术包括:提出开放性问题、肯定、反思性倾听和总结(OARS)。这些技巧包括在得到允许的情况下提供信息和建议，如何引出和加强改变谈话，处理矛盾心理，软化持续谈话以及对不和谐作出反应[48］．培训在教学模式上有所不同，包括视频、理论和带有反馈的角色扮演练习。训练分为连续两天和10天后的第三天。通过这种方式，足科医生可以在头两天熟悉心肌梗死的原理，并可以在与患者的咨询中直接使用所学的心肌梗死技术。在第三天的培训中，有一个关于他们应用MI的实践经验的讨论。基于一个足科医生的咨询，这是在临床实践中录音的，在培训组中，他们反思了哪些方面进行得很好，并确定了改进。这一学习过程辅以额外的练习和理论，以加强和巩固已经获得的经验。

先前的研究表明，训练的效果可能很快就会减弱。25，39，40沟通方式的改变可能无法维持。因此，MI培训师每月发送电子邮件，鼓励足科医生继续使用MI。在每封电子邮件中，都会重复一小段理论，并提供足科医生如何继续他们的MI方法的例子。

定量措施

为了系统地观察和评价MI(也称为MI-fidelity)在足科医生日常临床实践中的应用，音频记录采用动机性访谈治疗完整性4.2.1评分。(MITI 4.2.1)编码系统[49］．在第一次培训结束后，接受过mi培训和未接受过mi培训的足科医生被要求录音至少一次与患者的会诊。研究人员选择哪些咨询将被录音。除此之外，由mi培训和非mi培训的足科医生进行的咨询有相同的长度。MITI 4.2.1。是一个可靠的行为编码系统，通过编码护理专业人员的口头沟通行为，评估在互动中应用了哪些与mi相关的技能，也称为治疗保真度[49］．MITI 4.2.1。包括两个组成部分:整体得分和行为计数。总体得分包括关系(伙伴关系、同理心)和技术(培养改变谈话、软化持续谈话)部分，以评估MI的使用。这些部分按照李克特量表(Likert scale)从1(低)到5(高)进行评分。此外，忠诚度是通过计算10种行为来衡量的:三种主要的mi遵循行为(肯定、寻求合作、强调自主性)，两种非mi遵循行为(说服和对抗)和其他五种相关行为(提供信息、许可说服、提问、简单和复杂的反思)。参见“附加文件”1'，查阅MITI编码的简要说明。根据这些分数，计算总结分数，并与之前发表的专家推导的“公平”阈值进行比较。这些“公平”的阈值，初学者的熟练程度，被认为是获得客户期望的行为改变效果所需的mi应用的最低程度[49]:

1. 1.

   关系得分是伙伴关系和共情整体得分的平均值。“公平”阈值设置为3.5。较高的分数表明足科医生培养了一种更合作的方法，并真诚地寻求理解患者的观点。

2. 2.

   技术得分是软化型持续型谈话和培养型改变型谈话整体得分的平均值。“公平”阈值设置为3。较高的分数表明足科医生积极地引出患者的论点，支持积极的改变，并软化患者的持续谈话。

3. 3.

   反思与问题的比例是计算出来的，“公平”阈值设置为一个反思与一个问题。较高的分数表明足病医生注重唤起和参与。

4. 4.

   复杂反射的百分比与复杂反射和简单反射的总和进行比较。“公平”阈值设置为≥40%。

编码由一名经验丰富的MINT编码器(JdJ)和一名经过MINT编码器(JdJ)培训和监督的高级研究员(AB)独立执行。两位编码员都对足科医生的mi培训情况一无所知。根据类内相关系数(ICCs)，对两个编码器之间随机选择的5个录音(占总录音的20%)进行MITI编码的评分员之间的协议评估。利用平均测度绝对一致的双向混合效应模型计算icc [50］．两编码器之间的平均(±SD)评分一致性良好(ICC = 0.70±0.16)。所有的类内相关系数在“肯定”(ICC = 0.62)和“提供信息”(ICC = 0.86)方面都处于良好和优秀之间，但在“说服”(ICC = 0.56)和复杂的思考(ICC = 0.48)方面还可以，甚至在“面对”行为方面也很差(ICC = 0.37)。51］．由于录音评分的分数之间缺乏差异，无法计算“软化持续谈话”和“寻求合作”和“强调自主性”的行为计数的全球得分的icc。对于由两名编码员打分的五段录音，计算两名评分员得分的平均值。其他录音仅由其中一名编码员负责评分。

定性的措施

其中两位作者(BB和MJW)在2021年1月中旬至2月初期间，通过Microsoft Teams (Version 1.4, Microsoft, 2021年)对接受过mi培训的足科医生进行了个人半结构化深入访谈，并在线记录。这是在最后一名患者被纳入RCT之后，分别在第二组和第一组足科医生接受基础培训9-19个月后。面试中讨论了以下主题(见“附加文件”)2):足科医生对MI使用的态度和经验，以及MI技术在糖尿病足溃疡高危患者的日常临床实践中的实施情况(问题7-10)。

数据分析

使用IBM SPSS Statistics 27.0 (IBM, New York, USA)分析足病医生的人口统计学数据和MITI编码的定量数据。用于定性数据分析的研究软件ATLAS。ti 8.4(科学软件开发有限公司)。

首先，两组经过麻省理工学院训练的足科医生被相互比较，以确保他们之间没有显著差异。因为他们没有(p= 0.364 ~ 0.944)。随后，用皮尔逊卡方检验评估名义数据的人口统计学和定量数据在独立组之间的差异。依序数据和连续变量(由于偏倚分布)的差异用Mann-Whitney U检验进行评估。的显著性水平p所有统计检验均采用< 0.05。

为了探索接受过mi培训的足科医生和未接受过mi培训的足科医生在使用mi相关技能方面的沟通方式是否存在差异，对两组足科医生的咨询进行了评分。只有15分钟或更长时间的会诊才根据MITI指南进行编码[49］．编码会诊时间中位数为20分钟(范围:15-20)。对于持续时间少于20分钟的咨询，对整个咨询进行编码，对于超过20分钟的咨询，对20分钟的部分进行编码，从1.30分钟开始直到21.30分钟[49］．每位足科医生的第一次记录会诊被用于分析，除非第二次记录会诊是由两位编码员进行评分的。这就是五个双重编码录音之一的情况。对每组足科医生的行为计数和总结得分的平均值、标准差和范围进行计算。每次咨询时，达到“公平”阈值的互动次数都会被计算在内。

深度访谈是对17名而不是18名接受过麻省理工培训的足科医生进行的，因为其中一名足科医生已经不再受雇于该公司。mi培训的足科医生的定性访谈数据的音频记录被逐字转录。转录后进行专题分析[52］．这个过程从熟悉数据和生成初始代码开始。然后，将代码转换为主题和子主题。最初的代码、主题和子主题由其中一位作者(MJW)确定，并与其他两位作者(BB和CB)讨论。这种情况不断重复，直到没有新的代码出现。第二个评估员(BB)独立地为41个报价分配代码，占总报价的10%。之后，计算评分者之间的一致性(59%)，两位评估员讨论编码差异，直到达成共识，并检查所有访谈是否适用共识编码。守则方案采用归纳及演绎相结合的专题分析[53]，可以在“附加文件”中找到3.”。研究人员在半结构化深度访谈中预先设定了主要主题，子主题代表足科医生在访谈中提到的内容。访谈结果根据MI的关系和技术组成部分进行结构化，以便对定性和定量结果进行三角测量。

在研究过程中，22名足科医生治疗了随机对照试验中一个或多个患有糖尿病且患足溃疡的高危人群。18名足科医生接受了3天的基础训练或3天的基础和1天的加强训练，4名足科医生没有接受MI培训(表2)1)．参与调查的足科医生年龄在25岁至51岁之间(中位数为29.5岁)，12名(54.5%)为女性，足科医生经验在2年至26年之间(中位数为7.00年)。未经麻省理工学院培训的足科医生都是女性(p= 0.044)，并且有更多的工作经验(p= 0.039)。7名足科医生，其中5名接受过MI培训，2名未接受过MI培训的足科医生，在研究开始前通过足科培训期间的课程/讲座或自学获得了很少的MI知识。

通商的结果

由mi训练的足科医生录制的14段录音和非mi训练的足科医生录制的4段录音时长为15分钟或更长，并由MITI评分。这些咨询记录发生在mi培训后6至22个月之间。

四项“整体得分”中的两项(共情和改变谈话)，五项核心“行为计数”中的一项(肯定)和另一项行为计数(简单反思)对于受过麻省理工培训的足科医生来说评分明显更高2)．将四项MITI总结分数的结果与“初级熟练程度”阈值进行比较[49]，一名受过mi培训的足科医生满足所有四个阈值，四名受过mi培训的足科医生满足三个阈值，还有四名受过mi培训的足科医生满足两个阈值(表2)3.)．两名接受过麻省理工培训的足科医生和两名未接受过麻省理工培训的足科医生均未达到上述四个阈值。

面试结果

访谈的中位数长度为17分钟(范围13-32分钟)。访谈结果可以在以下五个主要话题中找到。从访谈中确定了28个子主题(见“附加文件”)3.”)。下面只列出对理解子代码有丰富价值的报价。“附加文件”中提供了属于每个子主题的所有引用的完整列表4”。

主题1。足科医生对MI目标的看法

足科医生将合作(MI的关系成分)、培养改变谈话(MI的技术成分)和激励患者作为MI的目标。他们认为MI有助于他们与患者在平等的水平上交谈，并使他们有可能与患者一起实现特定的目标。除此之外，MI使他们能够鼓励患者思考自己的观点。

“你让病人思考为什么某些东西可能(不)对他/她有效，然后他们经常会有新的见解”(Pod07)

此外，MI还解决了患者改变行为的内在动机。

“MI的目标是激发人们从自身去应用某些东西，就像在这项研究中，某种疗法。所以这不是我们强加给他们的，而是他们自己理解为什么这是必要的，这来自他们自己，内在动机"(Pod02)

此外，足科医生指出，MI还包括使用其他沟通技巧，如反思性倾听，提出反思性问题和温和的持续谈话。

主题2。与mi培训相关的经验

小标题2.1。新见解

在mi培训期间和之后，足科医生获得了新的见解。他们表示，他们已经了解到伙伴关系(MI的关系组成部分)意味着在平等的水平上与患者交谈，反思患者的想法很重要，他们的任务不仅仅是提供信息。足科医生也意识到，未经病人允许就劝说是无益的，对病人表达较少的偏见是很重要的，他们应该尽量避免在与病人的工作联盟中发生冲突。此外，足科医生还获得了关于培养change talk(属于MI的技术组成部分)的新见解。改变足科医生的沟通方式有助于患者从自己的角度思考。关于其他mi技术，足科医生了解到，询问开放式问题而不是封闭式问题可以更深入地了解患者的动机和需求，使用沉默可以让患者从自己的角度思考，而不是用基于专业知识的建议来压倒他们。

小标题2.2。足科医生的行为改变

一些足科医生意识到，mi技术的使用将对他们自己的行为产生实质性的改变，因为他们认识到他们传统的沟通技术与mi技术(非常)不同。

“这真的让我意识到，在过去的几年里，我习惯了使用如此不同的(传统)沟通技巧，这也让我意识到，对我来说，改变这种方式也是一个非常重大的调整。”(Pod04)

小标题2.3。MI的适用性

其他足科医生表示，MI技术很容易应用，因为他们通常的沟通技巧与MI中使用的技术相似。此外，MI培训中以实践为导向的方法和大量例子的使用使得MI在实践中应用起来很容易。

“我发现我实际上已经无意识地以同样的方式在实践中应用了某些东西。这就是所谓的动机性访谈。我觉得这听起来很熟悉……很高兴听到你实际上已经做了一些事情，他们告诉你如何去做。你会想，其实我已经无意识地做了(Pod01)

然而，一些足科医生指出，作为改进点，甚至更好地使MI训练内容更接近特定的目标群体，所给出的例子应该与MI的使用者和接受者更相关。第二个改进点是，大多数足科医生报告说，他们希望得到关于MI应用的反馈，这样他们就可以清楚地知道他们是否在实践中正确应用了MI技术。

小标题2.4。多模态训练法

在多模态训练方法中，足科医生在MI-training中经历了倾听、与教练互动和相互练习之间的交替，并且在小型训练小组中很愉快。他们还看重培训师能够根据他们的知识量身定制mi培训内容。除了这些积极的经验外，一些足科医生也提出了一些需要改进的地方，并建议如果能够面对面而不是视频会议(由于COVID-19的限制)，mi培训的体验会更好，他们认为提供的信息量对于相对较短的培训时间来说太多了。

小标题2.5。重复mi训练信息的重要性

重复mi培训(内容)是很重要的。对于足科医生来说，每月收到电子邮件，并进行一天的加强培训，以更新他们的知识，并提醒他们在实践中有意识地应用MI，这是特别有用的。然而，作为一个改进点，足科医生提到，为了在日常临床实践中熟悉MI的使用，有必要更多地重复MI训练(内容)。

主题3。足科医生在实践中的MI经验

小标题3.1。伙伴关系

在MI的关系组成部分中，足科医生经历的伙伴关系对他们来说是正常的，因为他们习惯了与患者合作。足科医生报告说，由于一起思考和/或问问题，这种合作变得更容易;它确保足科医生与患者在平等的水平上交谈;与一个积极的病人一起工作更容易;MI的使用甚至可以改善足病(减少糖尿病足部问题)或患者的行为改变。

坚持mi的行为，如肯定和寻求合作，被认为是保持患者积极性的必要条件。重要的是与病人沟通，而不仅仅是提供信息。其他mi技术，如提供信息和在允许的情况下说服，也被提到很重要，因为患者并不总是熟悉糖尿病足的可能治疗方案。然而，足科医生意识到他们需要得到许可才能说服病人，否则病人可能不会表现出行为上的改变。然而，有一位足科医生发现很难停止自动修复和建议反射，这意味着足科医生试图为病人解决问题。

小标题3.2。改变谈话

在MI的技术组成部分中培养改变谈话，足科医生的经验各不相同。一些足科医生提到了积极的经验，例如，通过培养改变谈话来培养MI，使患者从自己的角度思考，并且它提供了足科医生和患者之间的深入对话。另一方面，一些足科医生报告了消极的经历，例如，他们认为这项技术很难，因为它对他们来说是新的，因此是一个自我的点。对足科医生来说，谈论改变也很困难，因为这组患者中的一些患者并不总是熟悉糖尿病足病的治疗方案。

小标题3.3。验收

在移情的关系成分中，足科医生在接受病人的选择、意见和/或行为方面有不同的经验。他们认为接受病人的选择、意见和/或行为是很自然的，他们经历到，通过接受这一点，足科医生让病人自己思考。然而，足科医生意识到，他们也需要给病人时间，让他们自己思考可能的变化。

“如果真的不能马上起作用，那么我就会多花一点时间，让病人找个时间回来，或者给他们更多的时间来思考……我遇到的情况越令人信服，或者我对病人的要求越多，病人对我的保护就越大，因此我给人们更多的休息和时间(思考)。”(Pod16)

除此之外，足科医生还提到，很难接受不合作患者的意愿。

小标题3.4。同情

足科医生提到，他们在关系成分共情中没有遇到任何同情问题，因为他们认为帮助他人而不惠及自己属于他们作为医疗保健提供者对患者的心态。

小标题3.5。问开放性问题

关于mi技术的开放性问题，足科医生的经验有所不同。一些足科医生提到，他们发现问开放式问题很容易，而另一些人在问开放式问题时比预期的要困难得多，尤其是询问病人不想改变的原因。

“尤其是问问题，问开放式问题比我想象的要困难得多，因为你实际上认为你总是在问开放式问题，但实际上你问的是[比你想象的]更多的封闭式问题。如果你有一个非常封闭的人，你问封闭的问题，你实际上得到的信息很少。”(Pod03)

小标题3.6。MI的适用性

足科医生对于MI的适用性有不同的经验。一些足科医生报告说，从他们通常的方法到MI相关的沟通技术的转变没有任何问题。这是因为这些通信技术与他们自己的技术相似。相反，其他一些足科医生提到，应用MI训练的技巧和技巧使MI的使用感觉不自然和不舒服，因为足科医生不得不问病人比平时更多的问题。然而，在足部检查中应用MI使MI的使用感觉更自然。

足科医生在使用MI时遇到困难还有其他原因。其中一些人提到，这很困难，因为在预约时必须讨论其他问题，也因为他们自己的工作方法。此外，足科医生对患者情况的同理心使其难以继续使用mi -技术，这从Pod04的评论中得到了证明:

“例如，在家里，人们很快就会说‘我要把鞋脱了’。我发现很难激励这些人，因为我理解为什么这些人把鞋子脱了。”

有一些足科医生报告说，由于消极的经历和其他沟通技巧对他们来说似乎更有效，使用MI很困难。这就对MI在实践中的适用性产生了怀疑。

足科医生认为MI的应用机会取决于患者的特征和他们对患者的熟悉程度。例如，对于已建立患者关系的患者，MI的使用更容易，而对于未知的患者则更难。一些足科医生提到，如果患者不参与，使用MI也会感到困难，而另一些人则提到，“具有挑战性的”患者会鼓励他们使用MI。

“对于某些难以相处的患者，他们的沟通并不完全顺畅，那么你更愿意考虑应用MI。你会考虑，我如何与患者合作，这样我们就可以朝着一个目标共同努力。”(Pod13)

小标题3.7。足科医生的行为改变

一些足科医生经历了心肌梗死的发展，甚至导致了自己的行为改变。

“我做足病医生已经10年了，所以你也完全习惯了自己的方式和自己的东西……这确实是一个完全的改变，使用(MI)本身还是相当困难的。”(Pod15)

因此，足科医生提到，尽管他们中的一些人意识到传统的沟通技术不再是解决方案，但他们(尚未)总是在日常临床实践中应用MI。总的来说，足科医生意识到，为了确保MI的综合、有效或更顺利的应用，需要经常使用MI。这是必要的，因为从mi培训中获得的信息可能会被稀释或完全遗忘。一些足科医生认为他们已经在无意识地使用MI，因为他们已经在使用它了;据报道，其他人有意识地参与其中。此外，并不是所有的足病医生都使用了在训练中教授的精确的理论版本的mi技术，而是使用了他们认为可以应用到自己身上的细节。

小标题3.8。MI的附加值

许多足科医生认为MI有附加价值，特别是培养改变谈话，这是MI的技术组成部分之一。MI的使用有助于患者独立思考，做出有意识的选择，甚至导致患者的行为改变。此外，据报道，培养改变谈话尤其对那些难以唤起病人行为改变的足科医生有附加价值。

足科医生还报告说，心肌梗死的附加价值取决于患者的特征，其中心肌梗死对如不坚持/不知情/无动力的患者有附加价值。除此之外，他们还体验到，患者必须对心肌梗死持开放态度，才能使其具有附加价值，而心肌梗死仅对他们经常接触的患者具有附加价值。

小标题3.9。处理对矫形鞋的抵抗

一些足科医生使用了一些MI技术的组合来处理对矫形鞋的抵抗，包括合作，这是关系MI组件之一。此外，足科医生接受患者的抵抗，并告知患者足部疾病的治疗方案。通过告知病人这些不熟悉的可能性，足科医生鼓励病人独立思考。

主题4。足科医生观察和提及的患者经历

除了他们自己的经验外，足科医生还被问及在他们的咨询中观察到的患者使用MI的经验。关于伙伴关系(MI的关系成分)和培养改变谈话(MI的技术成分)，足科医生提到了观察到的不同患者的经历。许多足科医生报告说，病人与足科医生一起工作是愉快的。除此之外，一位足科医生报告说，一些患者表现出更开放的态度。然而，他们也提到，一些患者需要时间来适应与足科医生一起工作，因为他们不熟悉这种与足科医生沟通的方式。他们还观察到，培养改变谈话使患者意识到他们自己也可以为行为改变做出贡献，并使他们认识到穿矫形鞋的重要性。然而，这也让病人了解了他们的行为，这并不总是受欢迎的，因为这对病人来说是一种对抗。此外，在mi坚持的行为中，足科医生提到，从足科医生那里确认事情进展顺利对患者来说是愉快的。相反，足科医生报告说，一些患者对mi风格的(开放式)问题感到不愉快。由于他们的数字病人报告系统，足病医生已经问了很多问题，因此在某些情况下，MI的使用可能不适用。

主题5。建议

在这项研究中，大多数足科医生向所有其他足科医生推荐MI，他们在MI的关系组件中强调伙伴关系，在技术组件中培养改变谈话。这是因为与患者一起工作确保了行为改变可以通过培养改变谈话来实现，这使得患者为他们自己思考。足科医生还报告了使用MI的其他结果。它为足科医生提供了一些关于沟通技巧的背景知识，并导致了更好的对话。MI还使足科医生能够迅速识别患者是否表现出持续谈话或改变谈话。

一些足科医生甚至建议在初级足病教育中增加MI，因为这将确保MI培训内容的定期重复。此外，它还为足病医生提供了洞察，并允许他们从教育开始就专注于患者的期望和愿望。然而，一些足科医生建议使用MI，但对将MI纳入足科培训表示怀疑，因为一旦足科医生获得了实践经验，遵循MI培训可能会更好。

三角测量的数据

通过三角测量将定量和定性成分的结果结合起来，以获得不同角度的结果，并将mi培训的结果背景化。经过MI培训的足科医生似乎已经获得了MI方面的基本知识和技能，但尚未成为MI专家。在miti评分的咨询中观察到的沟通行为表明，足科医生在MI的关系和技术组件方面应用了不太复杂的MI相关技能，这些技能由他们在访谈中能够提及的内容所支持。与未接受过麻省理工培训的足科医生相比，接受过麻省理工培训的足科医生在伙伴关系、共情和培养改变谈话方面的MITI结果明显更好，并在访谈中展示了他们对伙伴关系和培养改变谈话的理解。所获得的知识和技能使足科医生和患者之间能够以协作和共情的方式进行沟通，这刺激了患者的行为变化，使他们能够坚持建议的足部自我护理。然而，足科医生在实践中很少应用更复杂的mi相关技能，并且在与受过mi培训的足科医生的访谈中没有提及。其中一项技能就是运用复杂的反射。MITI的结果显示，14名接受过mi培训的足科医生中只有2名达到了复杂反射的阈值，而4名未接受过mi培训的足科医生中有2名达到了复杂反射的阈值。然而，与未接受过mi培训的足科医生相比，受过mi培训的足科医生使用了更多的反射，无论是简单的还是复杂的。

大多数MITI结果与访谈结果吻合良好，尽管发现了一个矛盾。MITI的结果显示，接受过MI培训的足科医生和未接受过MI培训的足科医生在MI非依从性行为变量“未经许可说服”上存在差异。在这方面，没有接受过麻省理工培训的足科医生往往得分更高。也许，受过mi培训的足科医生知道给出建议是允许的，但他们只是忘记了征求病人的同意，或者询问病人对他们的建议的看法。这意味着受过mi培训的足科医生只是部分地使用了mi技术，而且没有受过mi培训的足科医生给出的建议比受过训练的足科医生要少。这与访谈结果是一致的，因为只有一位受过麻省理工培训的足病医生意识到未经允许给予建议可能不会导致患者的行为改变。此外，定性结果表明，足科医生经历了患者依赖MI的使用，例如，MI更难应用于已经积极的人或不开放的人。这在足病医生的MITI结果中也能清楚地看到。在一次与病人的谈话中，足科医生以初学者的水平应用了MI的基本原则，而在另一次谈话中，同一位足科医生完全没有应用MI。然而，MITI的结果也与访谈结果存在矛盾。 The fact that the MI-trained podiatrists scored significantly better on the relational component empathy than the non-MI-trained podiatrists was unexpected, because during the interviews the podiatrists indicated that compassion belongs to their mindset towards patients.

目前的研究旨在分析由mi培训和非mi培训的足科医生进行的咨询中的mi保真度。它还探讨了足科医生的态度和经验对mi技术的实施在实践中。这项混合方法研究的主要发现表明，在接受MI培训后的6至22个月，接受MI培训的足科医生以扎实的初学者熟练水平使用MI原则，在MITI上取得了公平的分数，这与他们接受的MI基础培训一致。正如预期的那样，接受过mi培训的足科医生在这方面的表现明显好于未接受过mi培训的足科医生。接受过MI培训的足科医生在MI的关系组件中的合作关系和在MI的技术组件中培养改变谈话方面得分明显更高。这些也是足科医生自己描述的与实践中使用MI的态度和经验相关的具体MI相关技能。然而，他们并不能重现所有被传授的与mi相关的技能。这与足科医生的评论相一致，他们已经了解并意识到MI不是一个可以应用的技巧，而是一种新的沟通技巧，需要时间来正确和充分地应用于实践。

本研究的数据三角测量结果与先前关于糖尿病医疗保健提供者的mi训练的研究一致。Brug et al.和Welch et al.的两项研究表明，促进变革谈话和提出开放性问题是培训后最常提高的与管理经理相关的技能[54，55］．Kaczmarek及其同事认为，这可能是因为与其他一些与mi相关的技能相比，这些技能学习起来不那么复杂，在临床实践中更容易应用[42］．在Brug et al.和Magill et al.的研究中，同理心和MI精神也有所增加[54，56］．其他与心理活动相关的技能，例如复杂反射，似乎更难在临床实践中获得和应用[25，42］．Doherty及其同事还指出，减少对抗是糖尿病医疗保健提供者的一项复杂的mi相关技能[57］．本研究中mi -训练的持续时间(21小时和28小时)与Kaczmarek及其同事系统综述中纳入的研究中mi -训练的持续时间相似[42]，时间为2-40小时。本研究中的训练还包括心肌梗死概念的说教式训练、角色扮演和视频示例，如以前研究中的心肌梗死训练[42］．像Kaczmarek等人一样，我们可以得出结论，足科医生可以在MI中接受培训[25］．然而，与12周后心肌梗死相关技能没有改善的结果相反，目前研究中的足科医生在进行心肌梗死培训后6-22个月仍以初学者熟练水平使用心肌梗死原则[25］．这可能是因为，与Kaczmarek等人的研究相比，当前研究中的足科医生接受了更多小时的MI训练，并且当前研究中的足科医生每月都会收到电子邮件，以支持他们在日常临床实践中继续使用MI [25］．这可能被视为本研究的局限性，在非MI训练组中，也有两名足科医生听说过MI，另外两名医生称自己有MI知识，结果表明，只有在MI方面的大量训练才能帮助足科医生在临床实践中可靠地实施这种沟通方法。

对于MI在实践中的实施，本研究提出了一些建议。首先，我们建议，数字患者报告系统应该适应这样一种方式，足科医生可以更容易地将mi技术集成到他们的工作中。在日常工作中使用和维持新技能应得到便利，而不应受到环境因素的阻碍，因为现行的报告制度[58，59]，足科医生也提到过。他们使用的数字病人报告系统已经需要问很多问题来完成病人档案。在实施MI时，这可能会导致在一次咨询中与患者讨论的主题过载。其次，我们建议将MI纳入初级足病教育。这将促进MI在实践中的成功应用，因为有规律地重复MI培训的内容，并提供频繁的反馈。这可以防止足病医生回到他们通常的沟通技巧。此外，将MI纳入足病教育从他们的教育开始提供足病医生洞察和关注患者的期望和愿望。

本研究的一个优势是数据三角测量的混合方法，提供了比以前的试点研究更有力的证据[25，43］．此外，两名独立的外部编码员对接受过mi培训的足科医生和未接受过mi培训的足科医生进行的音频咨询进行了评估，这两名编码员对接受过mi培训的足科医生的状况一无所知。最后，编码员只计算足科医生在会诊相关方面的行为，因此足科医生在跑题发言时的行为未被计算在内[60］．

本研究的结果可能受到以下因素的限制。首先，干预组和对照组的足科医生人数比例偏倚，这意味着本研究的结果必须谨慎解释。这种倾斜分布是不可避免的，因为目前的研究是在临床实践中进行的随机对照研究的一部分[44］．RCT的目的是调查医疗资源的良好临床使用，在本例中是矫形鞋。高度外部有效性结果的重要性超过了内部有效性方面，例如足科医生的正态分布。然而，这种较高的外部效度使得研究结果适用于实践中的教育和培训目的[61］．此外，在临床环境中针对弱势患者进行研究需要研究设计的灵活性。因此，我们认为混合方法的研究设计非常有助于数据收集的简洁。其次，说服和复杂反思的平均ICC水平只是公平的，甚至在行为计数的对抗中也很差。51]，尽管两名编码员均同意MITI编码的描述，而该编码是标准化和有效的[49］．低ICC有不同的原因。这种较低的ICC反映了评分者认同程度较低，但也可能与抽样受试者之间缺乏可变性、受试者数量较少以及接受测试的评分者数量较少有关[62，63］．在当前的研究中，在对反射进行编码时，其中一个编码员似乎比另一个编码员更严格地分配一个复杂的反射。这影响了百分比复杂反映的结果，这是MITI总结得分之一，这意味着由该编码员评定的足病医生不太可能达到“公平”阈值。在行为计数中，两个编码员之间编码的微小差异对该编码的ICC水平产生了很大的影响，因为它只被足科医生应用了几次。因此，最好有两个以上的编码员，或者让两个编码员对所有录音进行评级。此外，由于缺乏方差，在软化持续谈话和寻求合作和强调自主性方面的行为计数的全球得分的icc根本无法计算。对于软化维持谈话，这可能是因为这个MITI代码的描述对两个编码员来说都很清楚，以至于它们之间的差异很小或没有。除此之外，当寻求合作和强调自主性时，这种差异的缺乏可能是由于足科医生几乎不应用这些行为造成的。这些是更复杂的与mi相关的技能，可能需要更多的培训才能应用到日常临床实践中。

根据定性和定量结果的三角测量，可以得出结论，经过基本的MI训练，足科医生可以在扎实的初学者水平上有效地在日常临床实践中应用MI，并在MITI上获得公平的分数。此外，目前的研究结果支持在实践中实施MI，但鼓励在初级足病医生培训和日常临床实践的维护培训中进行MI培训。

本研究中使用和/或分析的数据集可在结果发表后根据合理要求从通讯作者处获得。

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个随机对照试验:

随机对照试验

SD:

标准偏差

世界气象组织:

Wet Maatschappelijke Ondersteuning

Gerard de Wit (GdW)是培训师动机访谈网络(MINT)的成员，他对足科医生进行了培训。Jannet de Jonge (JdJ)和Annemieke Benschop (AB)进行MITI编码。我们要感谢所有参加这个项目并允许自己被录音的Voetencentrum Wender的足病医生。

该试验由ZonMw(荷兰卫生研究与发展组织，项目编号:ZonMw)资助。853001101)。资助者和赞助者(特温特大学)对研究设计都没有影响;数据的收集、管理、分析和解释;报告的撰写;以及提交报告的决定以及对这些活动的最终决定权。

作者及隶属关系

1. 特温特大学心理、健康与技术系，电子健康研究与福祉中心，地址:荷兰恩斯赫德，邮政信箱217号，7500 AE

   M.钟格布莱德-韦斯特拉，C.博德，B. E.本特，P. M. 10 .克劳斯特和J. E. W. C.范·格默特-皮伊宁

2. ACHIEVE，阿姆斯特丹应用科学大学卫生学院应用研究中心，荷兰阿姆斯特丹

   j·m·德·容格

3. 荷兰恩斯赫德市特温特大学技术医学中心卫生技术与服务研究部，邮政信箱217号，7500 AE，恩斯赫德

   h . Koffijberg

4. Voetencentrum Wender, Sabina Klinkhamerweg 10, 7555 SK，亨格洛，荷兰

   S. H. Exterkate

5. Voetmax Orthopedie, Sabina Klinkhamerweg 10, 7555 SK，亨格洛，荷兰

   S. H. Exterkate

6. 康复系，阿姆斯特丹联合医疗中心，阿姆斯特丹大学，阿姆斯特丹运动科学，Meibergdreef 9, 1105 AZ，阿姆斯特丹，荷兰

   j·j·范·内特

7. 荷兰阿尔梅洛市7600 SZ邮编7600号特温特医院外科糖尿病足部

   j·j·范·内特

贡献

所有作者都为研究的设计做出了贡献。MJW和BB进行访谈，对定性访谈进行评分，并输入数据。MJW确定了初始代码、主题和子主题，并与BB和CB进行了讨论。MJW起草了文章，CB, BB, JdJ, PtK, HK, SE, JvN和JvGP严格审查了文章，所有作者都批准了最终版本的手稿。

相应的作者

对应到m . Jongebloed-Westra．

伦理批准并同意参与

根据荷兰法律，阿纳姆-奈梅亨(NL 68567.091.19)的CMO地区免除了该试验的全面医学伦理批准。该研究方案随后由特温特大学(190141)BMS教师伦理委员会审查并批准。所有参与者均获得参与试验的知情同意。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》(2013年10月第64版)的原则和《涉及人体受试者的医学研究法案》(WMO)进行的。

发表同意书

本稿件不包含参与者的个人资料。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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