治疗后会发生什么?神经性厌食症复发、缓解和恢复的系统综述

背景

神经性厌食症(AN)治疗后复发是一个重要的临床问题。考虑到这一人群所经历的慢性、发病率和死亡率水平，了解明显高复发率背后的驱动力是非常必要的。然而，该领域对复发的操作定义缺乏共识，这妨碍了对该问题严重性的精确和可靠估计。这篇论文的主要目的是回顾先前关于AN处理复发定义以及复发率的研究。

方法

数据来源包括截至2016年3月19日的PubMed和PsychINFO。按照PRISMA指南进行了系统审查。共(N= 27)同行评议的英语语言研究涉及AN的复发、缓解和恢复。

结果

AN复发的定义以及缓解或恢复的定义，复发的预测，在文献中有很大的不同。报告的复发率在9%到52%之间，并且随着随访时间的延长有增加的趋势。人们一致认为，AN患者在治疗后的一年内复发的风险特别高。

讨论

AN需要对复发、缓解和恢复进行标准化定义，以加快临床和研究进展。这将提高未来纵向研究的能力，以确定预测复发与恢复力的AN的临床、人口学和生物学特征，并对复发预防策略进行比较评估。我们提出了复发、缓解和恢复的标准化标准，以供进一步考虑。

复发经常发生在接受治疗的神经性厌食症患者。然而，对于如何定义复发，还没有达成共识。在本研究中，我们回顾了以往神经性厌食症治疗后复发、缓解和恢复的研究。我们发现这些术语有很多不同的定义，这导致了不同的复发率估计。为了理解是什么导致复发，重要的是在各个研究中有一个一致的定义。为了帮助讨论，我们提出神经性厌食症复发、缓解和恢复的共同标准。

神经性厌食症(AN)是一种严重的精神疾病，在所有精神疾病中死亡率最高，长期随访研究显示高达18% [1，2，3.］．大多数病例发生在青春期，并趋于长期和慢性的过程[4，5］．在女性中，AN的点患病率为0.3-1.0%，终生患病率为1.2-2.2% [6］．治疗通常能成功地暂时恢复体重，但AN个体早期复发的风险极高[7]，以及在成功住院治疗后的一年内复发率达50%以上[8］．目前缺乏强有力和可靠的治疗反应，这突出表明需要提高预测疾病轨迹的能力。

这篇综述的主要焦点是如何定义AN治疗后复发。由于复发通常是相对于康复和缓解定义的，我们也考虑如何定义康复和缓解。此前，Pike对AN的复发、恢复、缓解和反应进行了生动的回顾[8］．然而，从那时起，已有11项研究涉及这一主题。因此，目前的审查包括了这些额外的出版物。

在准备这篇综述时，关于如何最好地定义复发、康复和缓解明显缺乏清晰和一致。这一观点在一篇关于饮食失调缓解的文献综述中得到了强化，该综述的结论是，饮食失调缓解的定义和相关比率差异很大[9］．15年前，一个欧洲专家合作组织(COST Action B6)将抑郁症文献中复发、恢复、部分和完全缓解、复发的定义改编为AN和神经性贪食症(BN) [10］．尽管对233名AN住院患者进行了严格的共识建立和实证检验，但这些标准并未被该领域统一采用。到目前为止，对于专业或机构层面的临床医生或研究人员，还没有提供AN复发、恢复或缓解的标准化操作定义的共识指南。这是限制。通过允许所有组成部分使用同一种语言，对这些构念的定义达成更大的共识将对临床医生、研究人员、患者和家庭成员有相当大的好处。

我们对现有文献进行了重点回顾，主要目的是检查这些术语是如何定义的，以改进AN复发、恢复和缓解的定义。评估复发率是第二个目标。我们提出了一套AN复发、恢复和缓解的标准化标准，这些标准内部具有凝聚力，可以促进临床医生和研究人员的纵向评估。

搜索和研究选择

我们根据PRISMA指南进行了系统的定性评估，搜索PubMed和PsychINFO数据库。我们使用了“神经性厌食症”或“饮食失调”以及“复发”、“恢复”或“缓解”等关键词。我们使用了开放式搜索程序。我们还在谷歌Scholar上执行了相同的搜索，以定位其他搜索方法可能忽略的相关文章(没有发现)。Our搜索涵盖了从1975年到20163月19日published的文章。对标题和摘要进行了评价，并对相关研究的全文进行了审查。参考文献部分手动筛选通过数据库搜索未确认的其他研究。

合格标准

参与者必须满足ICD-10、DSM-III、IV或5个AN诊断标准。研究(n= 1)侧重于暴食，提供有关AN复发风险或AN治疗结果的相关信息。研究报告包括了BN和AN的研究，但不包括那些只关注BN的研究(n= 2)(除了一个[11提供了与AN- bp亚型相关的治疗信息)。被遗漏的研究包括那些专注于未指明的饮食失调(n= 2)，共病精神障碍(n= 2)，或没有复发或恢复的临床描述(n= 3)。非英文文章被排除在外(n= 6)。

数据审查和研究质量评估

三位作者(LCP、SSK和JF)从选定的研究中独立提取了以下数据:第一作者、发表年份、国家，以及该研究是否与复发、恢复或缓解有关。为了评估研究的质量，我们使用国家心肺血液研究所研究质量评估工具对每一篇文章进行了系统回顾[12］．该工具为每种研究类型提供了一个评级清单。三位作者(LCP、DM、SSK)根据评分清单独立评估每项研究，并给出“好”、“一般”或“差”的评分。研究质量是通过比较评分协议来确定的，需要在审稿人之间达成共识。研究质量评分的差异通过讨论评分清单上的个别项目来调和，从而就质量指标达成一致。分歧通过讨论和协商一致解决。没有发现任何值得被排除在评审之外的偏见或糟糕的方法。

我们确定了27项符合资格标准的研究(见图。1)．An AN的恢复/缓解和复发的相关研究特征和定义概述列于表中1而且2复发率的定义是理解这些研究中报告的复发率的基础。我们的综述揭示了AN复发和恢复/缓解的广泛不同的定义。恢复和缓解的定义首先被审查，因为复发是基于它们。

康复和缓解的定义

康复期通常需要较长的时间，在此期间，最低限度或根本不满足疾病的标准，而缓解期则需要较短的时间[13］．文献大致可以分为以下几篇文章:(1)仅根据体重测量定义缓解/恢复，(2)仅根据症状报告定义缓解/恢复，(3)仅根据体重和症状报告定义缓解/恢复，即当时可用的诊断标准。下面我们简要回顾一下这些研究1列出提供部分缓解、完全缓解和恢复定义的研究)。

一些研究使用身体质量指数(BMI)作为恢复的唯一标准。临界值包括BMI高于19 [14]或20个[7，15］．相比之下，一些人仅根据精神症状描述缓解。其中一项研究中，完全缓解被定义为至少12周没有所有症状或只有“残留症状”，部分缓解被定义为症状减少到亚诊断水平至少12周[16］．采用自麦克阿瑟抑郁症指南[13， Keel等人。[17将完全缓解定义为精神状态评分(PSR)评分≤2，持续8周。克劳森(18]使用相同的评分12周，并定义部分缓解为PSR≤3 12周。

其他文章从体重和月经的角度描述了结果，使用了“良好”、“中等”、“较差”或“死亡”等术语[19，20.，21，22］．这些标准或它们的修正，通常被称为“摩根-罗素”标准[19］．后来的版本规定缓解为体重≥理想体重的85%，月经规律，无暴饮暴食或排便行为[23］．修改这些标准后，恢复定义为至少8周不符合DSM-IV-TR标准[24］．

一些提出的定义包括体重和临床症状。派克(8将缓解定义为≥90%的理想体重，恢复月经，没有代偿行为，饮食障碍检查(EDE) [25在正常的2个标准偏差(SD)内。恢复定义为达到缓解标准至少8周。Strober等人[4]根据摩根-罗素标准将完全恢复定义为至少8周内不符合所有标准，将部分恢复定义为“良好结果”(体重低于平均和正常月经的15%)[19］．其他研究没有症状消失的持续时间标准，而是使用"良好结果"标准来定义康复[20.，21，22］．斯蒂斯饮食障碍诊断量表将缓解定义为BMI≥17.5，月经规律，无阈下或全阈值饮食障碍[26，27］．马丁(28]将康复定义为拥有“优秀”的全球评级，这意味着一个人的体重达到理想体重的90%，月经规律，饮食和社交模式正常。埃克特等人[29]将“恢复”定义为理想体重的15%以内，月经周期，饮食、体重控制行为或身体形象无明显障碍。科迪等人[10]将AN的完全恢复定义为BMI >19, 12个月内没有体重增加的极端恐惧(加上AN- bp的12个月内没有清除和没有暴饮暴食)。他们将两种亚型的完全缓解定义为在3个月内达到相同的标准。安- bp患者的部分缓解为BMI >17.5，每周≤1次暴食，1个月内无呕吐或滥用泻药。另一个被提议的完全康复的定义是BMI≥18.5，至少3个月没有暴食、排便或禁食，不符合当前饮食障碍的标准，所有的艾德-问卷(艾德- q)分量表在正常的1sd范围内[30.］．他们将部分恢复定义为没有ed - q标准。

复发的定义

对复发的不同定义被确定(见表2)．一些定义依赖于体重或BMI指标，包括:BMI < 16.5 2周[14]， BMI < 17.5 [7，15或<18.5 [31，连续三个月。其他定义包括体重达到正常后平均体重下降15%，无论是在指数住院期间还是在10年随访期间的任何时间[29］．Strober等人[4同样，复发定义为体重低于理想体重的85%，可能发生在出院后或康复后。此外，如果个体有心理症状复发但体重维持在理想体重的85%，则可能是部分复发;如果心理症状复发且体重下降到85%以下，则可能是完全复发。几组(19，20.，21，22，24]将复发定义为摩根-罗素“差”标准(BMI≤18.5)。

复发的其他定义取决于精神症状或精神症状和体重变化的组合。科迪等人[10]使用了从DSM-IV的部分或完全缓解到完全综合征的变化定义。克劳森(18]将复发定义为缓解3个月后PSR≥3或PSR≤2。复发也被定义为缓解8周后达到完全综合征标准(PSR≥5)[17，32缓解12周后[16］．派克的8复发的更深入的定义包括体重减轻、EDE增加、医疗问题和饮食紊乱的复发，而马丁的[28)是最简单的，只需要个人需要精神干预。

的复发

AN的复发率变化很大，在治疗后从低的9%到高的52%不等，大多数研究报告的复发率大于25% [4，7，10，14，15，16，17，18，21，22，24，28，29，32，33，34］．研究表明，青少年[4，20.，28和限制性AN亚型的个体[7，29复发的可能性较低。第一年是最关键的，治疗后3个月复发的风险尤其大[4，7，15，32］．毫不奇怪，完全康复的患者复发率(9%)低于部分康复的患者(35%)[10］．总之，这些结果表明，虽然大多数患者经历了短暂的康复期，但很大一部分患者会复发。此外，在第一年的风险尤其高。

后续的可变性

在随访过程的文献中有很大的可变性。最初评估时间点为治疗后4周至17个月[4，7，14，15，17，20.，28，32，35］．有些研究只利用了一个随访时间点[15，28]，而另一些人则在多个时间点跟踪患者[4，7，14，17，20.，32，35］．有些研究进行了定期随访(例如，每4周随访一次[14， 3个月[7])，而其他患者的随访时间间隔不规律(例如，随访2年、6年和12年[35])。

不同的随访间隔可能会使复发率的估计复杂化，因为复发率会随研究随访时间的长短而变化。根据这种观点，较短的随访时间可能比较长的随访时间与较低的复发率有关。我们找到了支持这种可能性的文章。例如，在一项6个月的研究中，复发率较低(完全康复的为9%，部分康复的为35%)[10与1年的研究相比(27-70%)[7，14)(见表3.)．复发率也因缓解标准而异，严格的缓解标准显示的复发率比不严格的标准低。两项为期10年的纵向研究证明了这一点。埃克特和同事[29]报告了较高的复发率(42%)，复发标准不那么严格，Strober和同事[4]报告的复发率较低(29.5%)，复发率标准较严格。

这篇综述的主要发现是，关于复发、缓解和康复的定义几乎和对它们的研究一样多。为了帮助纠正这种状况，我们建议饮食失调研究和临床团体评估、测试，并最终采用复发、缓解和恢复的标准化定义。抑郁症(13，双相情感障碍[36]，以及精神分裂症[37研究人员已经使用了这些结构的标准化定义。最近也提出了关于强迫症的反应、部分反应、缓解、恢复和复发的共识指南[38］．然而，我们无法在组织网站上找到AN的这样的定义，包括:饮食失调学会、饮食失调研究协会、国家饮食失调协会和欧洲饮食失调理事会。

如前所述，将研究中复发和恢复的定义标准化，可以极大地提高我们对鼻窦炎病理生理学的理解，并有助于对疗效和有效性的基础研究[39，40］．共识将提高元分析研究的质量。这将有助于多地点比较，这对于提高研究这种相对罕见的情况的统计能力是必要的。精确和一致的术语也将加强研究人员、临床医生和护理人员之间的沟通。

我们提出了一个统一的框架，包含康复、缓解和复发的潜在定义，以促进讨论(见图。2)．这些定义具有内在的逻辑性、一致性，有利于对AN进行纵向评估。我们主张采用标准化的定义部分而且完整的恢复和部分而且完整的复发。DSM-5定义了部分缓解和完全缓解，但没有定义部分或完全恢复，持续时间要求也很模糊(“持续的一段时间”)[41］．我们建议AN复发的定义应该包括临床症状和体征，如BMI测量，^脚注1正如对恢复的定义所提出的那样[42，以便更全面地捕捉这种紊乱。重要的是，我们建议的康复、缓解和复发的标准包括客观指标(BMI;可以观察到的限制、暴饮暴食和净化行为)、主观测量(对体重增加的恐惧、身体形象的干扰)、标准化评级(EDE)和特定的随访时间(1、3、6和12个月)，这些有利于在临床和研究环境中使用(见图。3.)．

值得注意的是，所提议的方法与以前确定鼻炎恢复模式的努力有某些相似之处。例如，精神病学状态评级(PSR)量表代表了基于DSM-III标准的单个六项临床医生评级[43］．该量表得分较低，如1分，表示“正常自我”或不符合诊断标准，而得分较高，如6分，表示存在“明确标准，严重”。“PSR与我们提出的方法相似，因为两者都需要临床医生的评分，而且都基于AN的特征，这些特征与体重状况、症状负担和持续行为等诊断标准相关。”然而，我们提出的标准主要在以下方面存在分歧:(1)侧重于确定复发、缓解和恢复的阶段，(2)依赖于标准化和临床验证的访谈(EDE)，以及(3)使用透明的术语(部分或完全复发，部分或完全缓解，部分或完全恢复)，这些术语可以被患者、护理人员和临床医生统一使用。我们对部分复发的EDE截止点选择(大于或等于低于正常水平的2个标准差)也与Jacobsen等人先前提出的“截止点a”一致。[44，代表了一种保守和严格的方法来确定临床显著变化。

由于复发的风险最高是在第一年[4，17，20.，32，33]和复发往往在治疗后3个月出现[4，7，15，32]，我们建议纵向研究在第一年不少于每3个月进行一次跟踪评估，之后更长的研究每6个月进行一次。如果没有标准化的定义，没有对假定的风险因素造成的具体结果的精确理解，没有测量的指导，我们就有可能为这篇文献增加更多的可变性。在临床上，对复发、缓解和康复的标准化定义，结合一致的监测，将有助于为患者和家庭成员提供一致和相关的关于他们的风险水平的反馈。

在解释这篇综述时，有几个重要的限制需要考虑。鉴于迄今为止提供的复发和康复的不同定义，识别预测an复发的真正风险因素存在固有的困难，这可能使我们的综述看起来因缺乏综合而受到挑战。我们认为，未来的研究将通过采用并坚持一套标准来克服这一挑战。其次，我们的解释仅限于比较明显的结论，即AN具有:(1)高复发率的特征，(2)复发率随着随访时间的延长而增加，(3)可靠的预测因子很少。虽然似乎几乎不可能从这些异类的发现中得到概括，但这突出了达成共识和标准化定义的必要性。需要强调的是，虽然目前的综述集中在AN上，部分是基于我们自己的研究成果，但我们认为，对于其他饮食障碍，如神经性贪食症、暴食症和不明确的饮食障碍，也需要类似的共识标准。尽管提出这样的定义超出了我们定性审查的范围，但我们希望强调这一差异将引发进一步的讨论和进展。最后，添加一个元分析方法可以得到描述结果的“定量数据”，但在这一点上，考虑到前面提到的限制，它不会提供额外的信息。这种方法将有助于将来分析使用统一定义的综合研究。

达成共识的价值

仔细考虑对复发、缓解和恢复的定义、谁将受益以及如何最好地达成共识的价值是很重要的。如果没有饮食失调组织的支持，很难想象会有持久的共识。这些组织包括以科学为导向的组织(例如，饮食失调研究学会)[45]，进食障碍学会(AED) [46欧洲饮食失调问题委员会[47)，以临床医师为导向(AED，国家饮食失调协会(NEDA)) [48]，以及国际饮食失调专业人士协会[49])，以及以病人和照顾者为导向(例如，家庭赋权和支持进食障碍治疗(FEAST) [50，全国精神疾病联盟(NAMI) [51， AED和NEDA)。

还必须前瞻性地考虑到达成协商一致意见的潜在挑战。在这方面，饮食障碍的研究和治疗需要高度跨学科的视角(儿科学、家庭医学、精神病学、心理学、营养和饮食学、社会工作、许可治疗和咨询和护理)，这导致了复杂的、往往是分歧的多因素模型，这可能导致对这些条件的共识破裂。

协调这一讨论的具体建议包括:(1)发展会议专题讨论会，(2)跨组织工作组或工作队，以及(3)针对这一主题提出协商一致的声明。其他实际考虑包括可行性评估。例如，跟踪的频率总是值得关注的，进行每月、每季度、甚至每两年的跟踪需要的资源对某些研究小组来说可能是不可行的。我们认为，在任何频率发生的后续评估都应该使用与其他实验室类似的标准化方法。面对面的评估可以通过电话采访和/或从家庭成员那里远程收集附带信息来补充，我们在本文调查的文献中观察到这种实用主义方法的证据。

AN表现的异质性和严重性给理解复发的原因和如何预防带来了挑战。我们认为饮食失调群体将受益于对复发、缓解和恢复的考虑、测试和采用标准化定义。为了激励这一运动，我们试图提供一个具有内部逻辑和一致定义的统一框架。这一框架不仅有利于对AN进行纵向临床和研究评估，也有利于对神经性贪食症、暴食症、不明进食障碍和其他进食障碍进行评估。如果没有共识，报告的恢复、缓解和复发率将持续存在不确定性和可变性。将AN的定义标准化是确定高危个体的关键的第一步，最终可以促进这种危及生命的疾病的治疗方法的开发和评估。

1. 由于儿童和青少年的体重和身高在20岁前通常会增加，因此在这些亚组中，年龄和性别调整的BMI百分位数确定预期体重(EBW)更合适(参见Le Grange等人，[52])。

一个:

神经性厌食症

体重指数:

身体质量指数

BN:

暴食症

DSM:

精神障碍诊断和统计手册

埃德:

进食障碍检查

此数字:

饮食紊乱，未另行说明

PSR:

精神状况评级

我们要感谢Michael Strober对手稿的有益讨论和评论，Courtney Sheen对文献综述的行政支持，以及Francesca Morfini对手稿检索的协助。

资金

本研究由NIMH资助号R01MH093535和R01MH105662资助给Jamie D. Feusner，由NIMH资助号K23MH112949资助给Sahib S. Khalsa。Khalsa博士还获得了William K. Warren基金会和NARSAD青年研究者奖的支持。

数据和材料的可用性

这篇综述论文是根据以前发表的数据开发的，这些数据可以从原始来源的研究中获得。

作者的贡献

JDF、LCP、SSK构思了研究思路，SSK、LCP、DM、JDF起草并编辑了稿件。所有作者在投稿前已阅读并批准最终稿件。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

同意出版

不适用

伦理批准和同意参与

不适用

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

作者和联系

1. 桂冠大脑研究所，6655 S耶鲁大街，塔尔萨，OK, 74136，美国

   阁下美国节日

2. 塔尔萨大学奥克斯利健康科学学院，1215南博尔德大道西，美国塔尔萨州，74119

   阁下美国节日

3. 哥伦比亚大学师范学院临床心理学系，美国纽约州，10027，纽约州，120街525西

   拉里萨c Portnoff

4. 加州大学洛杉矶分校儿科学系，韦斯特伍德广场757号，洛杉矶，加州，90095

   Danyale McCurdy-McKinnon

5. 加州大学洛杉矶分校精神病学和生物行为科学系，Semel神经科学和人类行为研究所，洛杉矶韦斯特伍德广场760号，加利福尼亚州，90024

   杰米·d·福伊斯纳

相应的作者

对应到阁下美国节日．

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