“快乐”低血糖的病理生理学

背景

低血糖通常包括各种神经系统症状，是神经性血糖降低的后果。严重时，会导致精神状态改变，甚至昏迷。

案例展示

我们报告一例患者严重低血糖，完全无症状，由于乳酸生产的增加，以应对组织低灌注后失血性休克。这说明乳酸可以代替葡萄糖作为大脑的能量底物。这也提醒我们，尽管这种代谢物在危重症患者中作为严重程度的标志而名声不佳，但它在我们的新陈代谢中具有重要作用。

结论

根据最近在描述COVID-19患者无症状低氧血症的文献中报道的“快乐低氧血症”的例子，我们描述了一个“快乐低血糖”的案例。

低血糖通常包括各种神经系统症状，是神经性血糖降低的后果。严重时，会导致精神状态改变，甚至昏迷。

我们报告一例患者谁提出失血性休克和严重低血糖仍然完全无症状。这个病例是一个解释这种不寻常临床情况的生理病理的机会，并提醒我们葡萄糖不是大脑唯一的能量底物。

一位85岁的妇女因排血而拨打了紧急医疗服务(EMS)。她的病史包括心房颤动、高血压、慢性便秘和慢性腰痛。她的药物为阿哌沙班5 mg/天，分2次，速尿40 mg/天，比索洛尔10 mg/天，培哚普利10 mg/天。身高150 cm，体重42 kg(体重指数18.7 kg/m)²)．她和丈夫住在家里，日常生活完全独立。

一辆基本的生命维持救护车被派往灾区。当他们到达时，救护人员注意到双侧手脚发绀。患者清醒、警觉，对地点、人物、日期有方向性，熟悉，格拉斯哥昏迷评分15分。她抱怨疲倦、厌食、便秘8天，大便带血。血压130/40 mmHg，心率143次/min，呼吸次数14次/min，体温37℃。氧饱和度(SpO₂)很难测量，因为氧含量计显示的结果有很大的变异性。派出了一个医疗队(配有急诊医生的生命支持救护车)提供额外支持。

当医疗队到达现场时，病史发现便血在过去24小时内开始，但在过去几天内也与黑尿和弥漫性腹痛有关。临床检查表现为组织灌注不足，下肢皮肤斑驳，周围血管收缩，毛细血管再充盈时间增加，周围发绀。皮肤非常苍白。血压112/40 mmHg，心率86次/min，呼吸频率20次/min，体温37℃，SpO₂由于周围血管严重收缩，仍难以测量。放在耳朵上，氧饱和度计能够显示SpO₂当患者通过面罩以9升/分钟的速度吸氧时，死亡率为90%。V4、V5、V6心电图示房颤，T波倒置。在毛细血管和静脉护理点样本上测量两次血红蛋白为5 g/dL。尽管患者意识水平正常，但控制三次的毛细血管血糖无法测量。

治疗包括9 L/min的高流量面罩吸氧，静脉置管并快速静脉输注500 mL等渗生理盐水(0.9% NaCl)，静脉注射12 g 30%葡萄糖溶液。贫血的纠正被推迟。医疗队到达39分钟后，患者被送往重症监护室(ICU)。

在医院，症状没有变化。实验室结果如下(括号内为正常值):pH 7.30 (7.3-7.42)， pCO₂30mmhg (35-45)， pO₂297 mmHg(> 90)，碳酸氢盐15 mmol/L(22 ~ 26)，钠140 mmol/L(136 ~ 145)，钾5.0 mmol/L(3.7 ~ 5.2)，氯108 mmol/L(95 ~ 105)，葡萄糖5.9 mmol/L(3.8 ~ 6.1)，乳酸0.56 mmol/L(0.60 ~ 2.00)，肌酐251 μmol/L(55 ~ 100)，尿素45.1 mmol/L(2.5 ~ 7.5)。血液学结果:白细胞19000个/mL(4000 - 10000个)，红细胞1980000个/mL(400 - 5,200000个)，血红蛋白4.8 g/dL(12.5-15.5)，血小板324000个/mL(15 - 400,000个)。凝血酶原水平为39%(70-125)。阿哌沙班抗xa浓度为484 ng/mL。

治疗包括50iu /kg的4因子凝血酶原复合物浓缩液来逆转阿哌沙班，输血6单位的填充红细胞和3单位的血浆。经食管胃十二指肠纤维镜检查未见任何病变。结肠镜检查显示左侧乙状结肠为缺血性结肠炎，伴溃疡，前几天曾出血。未见活动性出血。最终诊断为在阿哌沙班过量的情况下缺血性结肠炎继发于肠出血的失血性休克，本身合并急性肾损伤和代谢性酸中毒。

在ICU剩余时间内，患者无出血或低血糖复发，酸碱平衡恢复，肾脏功能恢复正常。患者于第10天出院至内科。她的精神状况受到密切监测，在整个住院期间保持正常。

葡萄糖是大脑利用的主要底物，许多调节机制可以被激活以维持有效的葡萄糖浓度。为此，糖纯化通过其故障安全机制触发复杂的神经内分泌反应。特别是，它能刺激皮质类固醇释放激素、胰高血糖素或肾上腺素等多种激素分泌。肾上腺素的分泌与乳酸浓度的增加有关，这与它们对碳水化合物代谢的直接影响有关。的确，血乳酸升高被认为是组织缺氧的证据，乳酸水平与氧化代谢缺陷成正比。然而，许多组织在有氧条件下产生丙酮酸和乳酸(所谓的有氧糖酵解)。

当这些机制不堪重负或失效时，就会发生低血糖，并伴有一系列与自主障碍或神经低血糖症相关的非特异性症状[1］．此外，症状性低血糖可用惠普尔氏三联征诊断，它结合了神经糖减少症状(如肌肉无力、嗜睡、构音障碍、思维混乱、意识丧失或癫痫发作)、低血糖浓度，以及当血糖浓度升高时这些症状的缓解。除“无低血糖意识”患者察觉不到症状外，神经方面的表现通常发生在血糖浓度低于3.9 mmol/L时[2］．在最严重的情况下，低血糖与意识丧失或昏迷有关。在缺乏快速纠正的情况下，低血糖会非常严重。3.]有时会导致死亡[4］．当血糖浓度低于2.2 mmol/L时，通常认为低血糖是严重的。

在这种情况下，在院前使用Abbott FreeStyle Precision Neo血糖仪测量患者的毛细血管血糖。该装置的葡萄糖浓度读数上限在1.1 mmol/L至27.8 mmol/L范围内。当结果超出读数限制时，当低于1.1 mmol/L时显示“Lo”(低)，当高于27.8 mmol/L时显示“Hi”(高)。所使用的设备已根据制造商的建议，根据服务控制程序进行了检查和校准。在三个不同部位(左右食指和耳朵)采集的毛细血管血样上，结果显示为“Lo”。因此，患者出现极深低血糖，血糖浓度低于1.1 mmol/L，通常处于昏迷状态[5］．然而，她完全清醒，警觉，没有神经低血糖症的临床症状，甚至是轻微的。

长期以来，葡萄糖一直被认为是大脑唯一的能量基质[6］．大量的工作提供了反对这一假设的论据，并特别提出乳酸是“能量危机”情况下神经元的可能底物[7］．Pellerin和Magistretti所述，乳酸通过干预星形胶质细胞和神经元之间的代谢耦合，在缺乏葡萄糖的情况下接管大脑的能量供应[8］．它被认为有助于维持突触传递，特别是在剧烈活动期间。在此期间，星形胶质细胞释放大量的乳酸，通过谷氨酸产生，然后转移到神经元。

生物化学家在20多年前通过实验提供了乳酸与葡萄糖可互换以支持皮层神经元氧化代谢的证据[9]而且在临床上，特别是由肿瘤血液学家[10］．一些实体癌症或血液恶性肿瘤会导致癌细胞内葡萄糖加速转化为乳酸。这种葡萄糖代谢失调随后伴随一种罕见的并发症，称为高warburgism，它结合了由于乳酸积累引起的代谢性酸中毒和完全无症状的严重低血糖。

在本例中，患者有严重贫血和组织低灌注的迹象，这是高乳酸血症的两个众所周知的原因[11］．事实上，在组织低灌流和细胞缺氧的情况下，如本例患者，乳酸脱氢酶(LDH)的作用加速了丙酮酸还原为乳酸，导致高乳酸血症[12］．根据这些参考文献，人们会期望血浆水平升高。然而，该患者的乳酸含量较低，为0.56 mmol/L。

而且，尽管肾上腺素分泌很可能激活了神经内分泌反应，这可以解释患者维持收缩压(而不是舒张压)的能力，但这些复杂的神经内分泌机制未能纠正低血糖。乳酸可以穿过血脑屏障，成为大脑的首选底物。因此，我们假设在细胞缺氧作用下产生的乳酸被大脑完全消耗，作为能量底物替代葡萄糖，在深度低血糖的情况下保持完美的意识状态。

据我们所知，这是文献中第一次提出乳酸在低血糖患者脑代谢中的重要性。这个病例说明，在肿瘤血液学高warburgism的背景之外，乳酸盐可以替代葡萄糖作为大脑的能量底物。这也提醒我们，尽管这种代谢物在危重症患者中作为严重程度的标志而名声不佳[13，14]，在我们的新陈代谢中起着重要作用。在我们报道的病例中，它的过度生产避免了神经低血糖症的严重表现。因此，根据最近文献中报道的描述COVID-19患者无症状低氧血症的“快乐低氧血症”的例子，我们描述了一例“快乐低血糖症”[15］．

在这项研究中产生或分析的所有数据都包含在这篇发表的文章中。

0.9%氯化钠:

等渗盐水溶液

COVID-19:

2019冠状病毒病

加护病房:

重症监护室

EMS:

紧急医疗服务

LDH:

乳酸脱氢酶

pCO₂：

二氧化碳分压

热点;₂：

血氧饱和度

不适用。

不适用

作者及隶属关系

1. 上塞纳SAMU，公共援助- Hôpitaux de Paris, Raymond Poincaré Paris- saclay大学医院，104 boulevard Raymond Poincaré， 92 380, Garches, France

   托马斯·勒布，安娜·奥兹格勒和米歇尔·贝尔

2. 急诊医学系，下士Michael J. Crescenz VA医疗中心，宾夕法尼亚大学医学中心，美国宾夕法尼亚州费城

   杰拉尔丁贝尔

贡献

对工作的设计有实质性贡献:TL。工作的数据分析:AO和TL。工作的起草:TL和GB。对重要的知识内容:MB、TL和GB进行严格的修改。最终审定出版版本:所有作者。

相应的作者

对应到安娜Ozguler．

伦理批准并同意参与

为了发表本病例报告，我们获得了患者的书面知情同意。

发表同意书

不适用

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

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