下一波:在2019冠状病毒病大流行期间，对国家筛查中心(新加坡)和急诊科业务工作流程的关键调整

在COVID-19大流行的最初阶段，新加坡的疫情应对得到了国际认可，并被国际研究人员视为“黄金标准”[1]。此后，形势发生了显著变化。到2020年4月，居住在宿舍的外来务工人员之间的快速传播导致病例数量突然激增。这个脆弱的部门给我们的医疗保健系统带来了一系列新的挑战。

与新加坡类似，世界上许多国家，包括北美、欧洲和亚洲部分地区，移民工人在劳动力中占很大比例[2]。其他易受伤害的部门包括人口密集、拥挤的城市住宅区和监狱设施等被监禁的人口，甚至是生活在过度拥挤的拘留营中的难民[3.，4]。先前对新加坡移徙工人中传染病的审查突出表明，在这一弱势群体中传播传染病的风险要高得多，并强调了在拥挤的生活条件下遏制传播的独特挑战[5]。

本文旨在描述工作流中的关键适应性[6]分别在国家传染病中心(NCID)筛查中心(SC)和陈笃生医院(TTSH)急诊科(ED)，以应对COVID-19大流行所面临的不断变化的挑战。

第一波(2020年1月至3月)

结合她以往抗击2003年严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)爆发的经验[7]，新加坡采取了严格的遏制战略，包括积极的拭子检测、快速接触者追踪和隔离阳性病例和密切接触者。

新加坡防控工作的一个重要关键是，自2020年1月31日以来，SC一直全面投入运营，位于NCID，这是一个专门建造的设施，于2019年9月开放，专门用于控制传染病暴发[8]。NCID位于其合作医院TTSH附近。来自TTSH的急诊医生与来自传染病科的同事密切合作，在SC和邻近的急诊科领导业务。为维持24小时运作，医院采取“全院”模式，并由其他科室的医生协助，包括普通外科、整形外科、手外科、神经外科、放射科、病理学、眼科、耳鼻喉科和泌尿科的医生担任医院主任。此外，医院亦从不同科室和诊所招聘护理人员和行政人员。

最近的一项研究分析了新加坡首批100例COVID-19阳性病例(截至2020年2月29日)，证明了新加坡遏制战略的初步效果[9]。在1个月的研究期间，输入性和本地病例从症状出现到隔离的7天移动平均值均显著下降，从9.0和18.0天降至0.9和3.1天。

第二波(2020年4月至今)

到2020年4月，形势主要发生了3个方面的演变(见图1)。1）.一是境外输入病例数从高峰时的48例开始下降。其次，社区病例数逐渐攀升，2020年4月8日达到58例的高峰。这包括平均每天超过10个不相关的案例。最后，外来务工人员中的阳性病例急剧增加，在2020年4月20日达到1371例的峰值。

背景

SC设在NCID，这是一个拥有330张床位的设施，包括普通病房和带负压隔离室的重症监护病房[8]。NCID还设有配备生物安全3级控制设施的国家公共卫生实验室。SC用于小、中、大规模疫情。它配备了负压隔离室、手术室、放射设备和药房。个别诊室为非流动病人提供。SC还设有由专业急诊医生24小时配备的复苏室。SC内的空气以每小时12次的速度变化，是高效微粒空气(HEPA) [10经过过滤和紫外线处理。员工休息区使用正压空气，而复苏室和手术室使用负压空气，因为我们的一些患者可能需要有雾化风险的手术，如插管、吸痰和雾化。

主动撤诉案件

根据2019年进行的最近一次人口普查，新加坡移民工人的规模估计约为140万(总人口为560万)。11]。其中包括323,000名居住在宿舍的农民工，主要从事该国的建筑业。在专门建造的宿舍中，典型的房间的建筑面积约为50米²最多可容纳10名工人[12]，使物理距离成为一个重大挑战。

在本次COVID-19大流行期间，居住在宿舍的外来务工人员之间的传播尤其迅速。移徙工人人口中的阳性病例数从每天300例到1000多例不等。2020年4月至5月期间，新确诊病例超过3万例[13]，对我们的医疗保健能力造成了巨大压力。在NCID SC和TTSH ED，接受筛查的农民工比例从3月的30.9%增加到2020年4月的87.0%，增加了一倍多(见表)1）.

与美国和瑞士等国家的其他卫生系统形成鲜明对比的是，在这些国家，症状轻微的阳性病例被送回自己的家中，并被指示实行严格的自我隔离[14，15]，新加坡的做法是将covid -19阳性的移民患者送入医院或专门的隔离设施。以前的研究表明，通过隔离措施成功地控制了疫情，减少了繁殖数量，R₀，传播的量度[16]。住院或专门的隔离设施允许在出现时评估疾病严重程度，利用放射学检查(如胸部x线摄影)以及c反应蛋白和乳酸脱氢酶等实验室检查，以更好地预测和优化护理地点。

我们最初的反应是增加病床容量，以容纳大量新的阳性病例。作为应急安排的一部分，NCID采用了灵活的设计，可以将床位容量从330张迅速增加到586张。尽管容量有所扩大，但新增阳性病例数量庞大，仍然造成床位压力，每日平均床位入住率超过90%。这就需要其他替代解决办法，这些办法迅速得到采纳。

首先，我们采取了一种主动撤诉的策略(见图2)。2）.这包括已经因NCID住院的患者，以及SC检测呈阳性的患者。数据发表于包含大量患者队列的多项研究[17，18[研究一致表明，较年轻年龄组和无慢性合并症的患者出现医疗不良后果的风险明显较低。因此，我们的洗脱标准包括年龄< 45岁，无其他显著合并症，体重指数正常。

国家早期预警评分(NEWS)也被用于进一步对患者子集进行风险分层，以确定转移的资格[19，20.]。这些阳性病例被转移到社区护理设施(CCFs)，这些设施有自己的医疗队，提供现场医疗服务和24小时监测。对出现症状恶化或临床状况的患者及时进行识别。进行初步评估，如果认为需要更高水平的护理，则将患者转回SC或其他医院。截至2020年4月底，社区护理设施的总床位容量为1万张，随后在2020年6月底翻了一番，达到2万张[21]。这些中央储存库提供了一个重要的储存库通道，以促进储存库的吞吐量，并纾缓NCID的床面压力。

抽吸并保持策略

此前，患者在等待拭子检测结果的同时出院回家，并被指示严格自我隔离。阳性病例立即通过指定的救护车运回NCID。在第二波主要涉及流动工人人口期间，居住在宿舍的流动工人中阳性病例的高患病率(在8%至9%之间)，加上由于拥挤的生活条件而在有效的物理距离方面面临的实际挑战，意味着我们必须修改这一战略。2020年4月起(见图1)2)，居住在宿舍的移徙工人被关押在指定的帐篷内(在SC内)，等待他们的棉签测试结果，只有测试结果为阴性的人才会出院。这是为了帮助阻止这些宿舍内的传播。

阳性病例的临床评价

自2020年4月以来，随着宿舍和社区大规模检测能力的显著增强，SC接收的阳性病例比例不断上升。这也包括以前被转移到社区护理设施或社区康复设施的患者。在现场医疗小组进行初步评估后，这些患者被转回我们的SC进行进一步评估。为了尽量减少患者流动的交叉和医院传播给其他患者，在SC内指定了一个特殊区域来容纳这些阳性病例。

背景

tsh是新加坡第二大成人三级保健医院，拥有1500张床位。该科的急诊科提供24小时的紧急服务，每天接待近450人次。教育署传染病工作小组与卫生及公共卫生署临床流行病学科和传染病科密切合作，后者每天对本地聚集性病例和全球传染病威胁进行水平扫描和监测。

急诊科向前分流

在新出现的传染病的最前沿，卫生局迅速重新设计了当前的工作流程，以应对不断演变的大流行。在TTSH - ED设立了一个分诊点(见图1)。3.)，将稳定的高风险个案转介至疾控中心，将高风险个案隔离于TTSH之外。这包括有呼吸道症状的患者和流行病学风险因素，如最近旅行、与阳性病例密切接触或进入高风险热点或聚集区。

收紧分流标准

以前，有任何发烧症状和/或呼吸道症状的患者被分类到发热设施。鉴于农民工中阳性病例的高发率，以及新出现的无症状病例的数据[22]时，诊检标准进一步收紧。现在移徙工人被转移到发热设施，即使他们没有症状。作为一项安全措施，指示急诊科的所有患者和访客佩戴口罩，所有在发热设施工作的工作人员都必须佩戴全套个人防护装备。这包括发帽、护目镜、N95口罩、带针织袖口和手套的一次性长袍[23]。为了减少院内传播的风险，病床推车和病人椅子的间距为2米。这符合本地及国际有关预防飞沫的指引[24，25，26]。

加强肺炎监测及加护病房总部

除了上述预先分诊点和收紧分诊标准的措施外，第三层保护战略是加强肺炎监测。这是为了应对不相关的阳性病例数量的增加，这表明在社区内存在某种程度的无声传播。EPS针对的是有肺炎影像学表现的患者，即使他们有轻微或甚至没有呼吸道症状。这些病人被送到单独的放射设施(见图2)。3.)接受放射学检查。他们随后会被送往邻近的第二传染病中心的隔离病房。在病人需要入住重症监护室的情况下，急诊科亦会与重症监护室总部紧密合作。有呼吸道症状、流行病学危险因素或提示肺炎的放射学检查结果的患者被送入指定的疫情ICU。这一措施有助于保护ICU的其他危重患者。正如几项研究所证明的那样[27，28]，有潜在疾病的患者往往死亡率和发病率要高得多。EPS还保护在放射设施和病房工作的下游同事。特别在海外其他医疗系统的重症监护资源不堪重负的情况下，设立重症监护总部的目的是对重症监护病床资源的管理提供业务监督。[29]，导致患者死亡率和发病率的灾难性飙升，正如在意大利和中国等国家所看到的那样[30.，31]。

探视权政策

为保障急诊科病人的安全，特别是体弱多病的病人，急诊科采取了禁止探访的政策。病重病人除外——在这种情况下，只允许一名指定探访者，该探访者必须登记其个人资料，以便追踪接触者。进行体温测量，并进行筛查问卷调查，以确保来访者没有症状或没有任何流行病学风险因素。

资源管理

由于全球供应链的严重中断[32]，包括复苏室和icu常用药物在内的医疗用品一直供不应求。我们的重症监护工作小组的任务是为急症室的工作人员提供使用替代镇静剂的指导，以节省我们有限的异丙酚和芬太尼供应。工作组准备了关于各种药物的适当适应症和重大不良反应的复习材料。此外，他们还及时提供了关于COVID-19危重患者管理的最新信息(见图2)。4)，特别关注该疾病的独特特征。这包括气道操作，如在与呼吸机断开连接时夹紧气管内管(以防止肺泡萎缩)。33并作为感染控制措施)，以及对关键呼吸机策略的建议[34]。

我们的移徙工人，特别是那些住在宿舍里的移徙工人，是新加坡在这场大流行病中的弱势群体。如在印度、马来西亚、科威特、巴林和阿联酋等国所见，脆弱部门内的快速传播可导致病例数量突然激增[35) . .正如在世界各地多个卫生系统中观察到的那样，如果没有一套全面的应急战略，患者负荷的激增可能会迅速压倒医疗保健能力，导致患者不良后果和死亡率飙升。因此，维持顺畅的吞吐量，特别是前线的吞吐量，是一项既具挑战性又十分重要的任务。

根据我们的经验，上述战略如表所示2在适应不断变化的COVID-19形势方面发挥了不可或缺的作用。在第二次农民工潮中，我国农民工年轻化的比例很大，平均年龄为39岁(见表)1)，为社区护理设施制订积极的护理策略。在2020年4月至5月期间，24.1%和37.3%的总人次成功转投社区基金。积极醒酒帮助住院率降低了33.1%，从而减轻了医院病床和资源的压力。只有一小部分CCF患者(3.6%)需要转回综合医院进行进一步的医疗评估[36]。截至2020年5月底，新加坡的总病死率继续保持在低水平，为0.05%，是世界上最低的[37]。

不断演变的大流行将继续对世界各地的卫生保健系统构成重大挑战。急诊部门在疫情应对的前沿发挥着关键作用，提供早期分类和紧急管理。我们的应急反应集中在空间、人力和分流系统上。我们希望其他国家，特别是那些在各自脆弱部门和社区面临类似挑战的国家，将这些战略纳入应对疫情的过程中。

本研究过程中产生或分析的所有数据都包含在这篇发表的文章中。

作者团队感谢吴伟祥博士同意使用图。4．

不适用

作者指出

1. Charmaine Malenab Manauis和Marvin Loh对这项工作做出了同样的贡献。

作者及单位

1. 新加坡陈笃生医院急诊科，新加坡

   Charmaine Malenab Manauis, Marvin Loh, Amanda Hui Jun Lim, James Kwan, Han Jie Teo, David Kuan Peng Teng和Hou Ang

2. 国家传染病中心，新加坡，新加坡

   Charmaine Malenab Manauis, Shawn Sushilan Vasoo和Yee Sin Leo

3. 新加坡国立大学永禄林医学院医学系，新加坡，新加坡

   Charmaine Malenab Manauis, James Kwan, Han Jie Teo, David Kuan Peng Teng, Shawn Sushilan Vasoo, Yee Sin Leo和Hou Ang

4. 李光前医学院，新加坡，新加坡

   Charmaine Malenab Manauis, Marvin Loh, James Kwan, Han Jie Teo, David Kuan Peng Teng, Shawn Sushilan Vasoo, Yee Sin Leo和Hou Ang

贡献

CM和ML作为这项工作的主要作者做出了同样的贡献。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到马文Loh．

伦理批准并同意参与

不适用

发表同意书

不适用

相互竞争的利益

作者声明没有利益冲突。

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