创伤中的液体复苏:什么是最好的策略和液体?

背景

创伤性损伤是一个全球性的健康问题，约占全球疾病负担的10%。在受伤患者中，潜在可预防死亡的主要原因是创伤后出血。

主体

本文综述了院前创伤护理在低资源/偏远环境中的作用，液体复苏的目标、原则和发展策略，理想复苏液体和复苏后液体管理。对少数特殊人群的液体复苏处理也进行了讨论。

结论

院前创伤护理系统可降低资源匮乏/偏远地区的死亡率。当运输时间较短时，延迟复苏似乎是一个更好的选择，而如果运输时间较长，低体积晶体的目标导向复苏似乎是一个更好的选择。关于流体的选择提供了一些一般性建议。坚持循证临床实践指南，并根据患者群体、可用资源和专业知识进行局部修改，将改善患者的预后。

创伤性损伤占全球疾病负担的近10% [1]。受伤病人中可能可预防的死亡的主要原因是不受控制的创伤后出血[2]。在创伤患者中，液体复苏有助于恢复失去的血容量，恢复组织灌注，降低死亡率。

这篇综述讨论了院前创伤护理(PTC)在低资源/偏远地区的作用;液体复苏的目标、原则和不断发展的战略，特别是在获得血液制品之前的目标、原则和战略;以及复苏后的液体管理对一些特殊人群的液体复苏处理也进行了讨论。

PTC的目的是止血以减少进一步失血，初步复苏以维持精神状态和外周脉搏，并快速运送到医院进行最终治疗[3.]。院前静脉输液可降低创伤患者的死亡率，特别是在严重损伤和院前运输时间(PTT)较长的农村环境中[4，5，6，7]。

液体复苏的目的包括控制出血、恢复失血量、恢复组织灌注和器官功能。不同的创伤可考虑不同的目标收缩压(SBP)值:穿透性创伤为60-70 mmHg;无创伤性脑损伤(TBI)的钝性创伤80 ~ 90 mmHg;100-110 mmHg的钝性创伤伴TBI [8]。然而，由于临床情况复杂多变，坚持循证临床实践指南，根据当地治疗和患者情况进行调整，可能会改善患者的预后[2]。

只有增加搏量(SV)，从而增加心输出量时，输液才是有益的。如果患者在500 mL晶体液体刺激后SV增加至少10%，则认为患者有液体反应[9]。脉压变化、被动抬腿试验和SV变化是液体反应性的可靠指标。

复苏策略是基于液体给药的体积、速率和时间。早期，创伤患者立即积极液体复苏是恢复循环容量和维持器官灌注的标准方法。然而，它可能使软凝块脱落，引起稀释性凝血病，从而增加出血和死亡率[3.]。治疗大晶体体积的创伤患者会导致复苏损伤、胃肠道和心脏并发症、四肢间室压力升高、凝血障碍、电解质失衡、体温过低和腹部间室综合征[3.]。

提出了两种策略来避免血栓破裂和稀释性凝血病:延迟复苏策略，即在出血得到控制后给予液体，以及允许性低血压策略，即在未达到正常血压的情况下给予液体以增加收缩压。对于有低血压(院前收缩压< 90 mmHg)的穿透性创伤患者，延迟复苏比立即复苏的生存率更高。10]。随着现场手术的增加，死亡率增加[11，12]，支持“铲跑”和延迟液体复苏技术。然而，当PTT时间较长时，简单的生命支持措施可降低严重损伤患者的死亡率[4，5]即使在郊区和偏远地区进行长距离PTT [13]。

允许性低血压时小容量液体复苏维持低组织灌注，但在短时间内是足够的。目标性低血压可通过目标性复苏实现[收缩压/平均动脉压(MAP)是根据患者的生理状况设定的目标]或控制复苏(预定的固定速率输注，使血压不能达到正常水平)[3.，14]。在动物实验中，60-80 mL/kg/h的控制复苏通常能使失血性休克患者的收缩压维持在80-90 mmHg (MAP为40-60 mmHg)。14]。

允许性低血压与出血量减少、腹内出血、腹内高血压、酸血症、血液稀释、血小板减少、凝血功能障碍、凋亡细胞死亡、组织损伤、败血症、所需晶体剂量和血液制品利用率以及器官灌注和生存改善有关[14，15]。然而，长期(8小时)的低血压(收缩压< 65 mmHg或MAP约65 mmHg)在动物研究中已被证明会增加代谢应激、组织缺氧和死亡率[14]。

国际指南推荐限制性容量替代方法以达到目标血压(BP)，直到出血得到控制[2]。穿透性创伤患者收缩压在60-70 mmHg时预后较好。在钝性创伤中，允许高收缩压80-90 mmHg，但慢速输注优于大剂量输注[15]。对于外伤性失血性休克患者，允许性低血压是安全可行的，并可降低死亡率[16]。然而，大晶体体积是不可取的，应谨慎使用。

脑损伤和低脑灌注压患者的死亡率增加[17]。小剂量液体(100-200 mL)应维持收缩压> 90 mmHg [18]或MAP > 80mmhg [15]。允许性低血压在TBI中是禁忌的[18]。

当PTT到最终治疗的时间较短(< 10-15分钟)且患者选择良好时，延迟复苏似乎是一个不错的选择[13，14]。先进的生命支持干预不能提供额外的好处，并可能延迟最终护理的时间[19]。当PTT超过10-15分钟时，死亡率增加，采用小体积晶体和基本/高级生命支持干预的目标导向复苏效果更好[4，5，13，14]。由于临床情况复杂多变，坚持循证临床实践指南和个体化患者收缩压/MAP目标非常重要。

在严重受伤的患者中，致命的低体温、酸中毒和凝血功能障碍会加剧出血。损害控制复苏与此作斗争，包括允许性低血压，止血复苏和损害控制手术(DCS)。

容许性低血压，如前所述，可防止最近凝血的血管进一步出血。止血复苏包括早期使用血液和血液制品，以尽量减少凝血功能障碍，防止稀释性凝血功能障碍，提高生存率[20.，21]。它需要以1:1:1的最佳比例使用血浆、血小板和红细胞，并使用抗纤溶剂，如氨甲环酸，此外还要限制晶体的使用[22]。应用止血监测，以便当出血减缓时，可以采取目标导向的复苏方法[22]。对于需要持续复苏的患者，应启动大量输血方案(MTP)。3.]并尽早开始，以避免快速服用晶体药物[23]和损伤后并发症，如器官衰竭和腹腔隔室综合征[24]。

DCS恢复生理功能，而不是提供明确的解剖修复。它包括出血控制，消毒，快速关闭体腔以使患者重新温暖，并计划再次手术以进行最终修复[20.]。

虽然晶体和胶体被广泛用于液体复苏，但理想的液体选择是有争议的。低渗液体不会停留在血管内。因此，等渗和高渗晶体被用于液体复苏。乳酸林格氏液(LR)或生理盐水(NS)是主要的复苏液体[18]。白蛋白和明胶溶液是蛋白质胶体，而淀粉和右旋糖酐是非蛋白质胶体。

生理盐水与白蛋白液评价(SAFE)研究比较了4%白蛋白和NS。两者临床疗效相当。白蛋白组给液量小于NS组(1:1.4)[25]。然而，在TBI患者中，与NS相比，白蛋白复苏与更高的死亡率相关[26]。在需要> 10单位的压缩红细胞并接受DCS的创伤患者中，与等渗晶体的标准复苏相比，高渗生理盐水(HTS)的允许性低血压需要更少的液体，降低30天死亡率，增加尿量，降低急性呼吸窘迫综合征，败血症和器官衰竭的风险。但两组在肾功能衰竭方面无差异[27]。

一项多中心随机对照试验，称为胶体与晶体用于危重症复苏(CRISTAL)试验，比较了接受胶体(n= 1414;明胶，右旋糖酐，羟乙基淀粉，或4%或20%的白蛋白)或晶体(n= 1443;等渗或高渗生理盐水或LR溶液)用于液体复苏[28]。治疗是开放标签的，但结果评估对治疗分配是盲目的。两组患者的28天死亡率、肾脏替代治疗的需要、器官衰竭的发展和住院天数均无差异[28]。胶体组90天死亡率略低。这需要进一步评估[28]。

在晶体与羟乙基淀粉试验(CHEST)中，羟乙基淀粉(HES)与肾功能衰竭增加有关，需要肾脏替代治疗[29]和死亡率[30.]。然而，与胶体相关的肾损伤和死亡风险仅在脓毒症危重患者中观察到[31]。

晶体通常很容易获得，而且价格低廉[32]。它们在TBI中更受欢迎[26]和创伤患者的初步复苏[18]。与非平衡液体相比，LR的l -异构体引起的炎症和免疫功能障碍较少[33]，以及危重病人的死亡率[34是失血性休克患者推荐的首选液体[18]。HTS对脑水肿患者有益[35]， tbi [36]或需要DCS的大出血[27]。虽然HTS会导致肾功能衰竭，但它能显著降低对液体的需求，以及由此引起的与间质液过载相关的急性呼吸窘迫综合征[27，35]。氯化物限制性液体降低肾衰竭的风险和肾脏替代治疗的需要[37]。它们可以作为血液制品和其他疗法的辅助物。

胶体在血管内停留时间更长，迅速扩大血浆体积，并且以比晶体更小的体积迅速达到类似的目的。然而，与晶体药物相比，它们带来了额外的费用和缺乏生存效益[38]。当病人不能忍受大的晶体体积和担心过量时，建议使用胶体[25]。白蛋白是脑外伤的禁忌症[26]，而不建议使用HES和其他淀粉[29，30.，31]。由于胶体会增加肾损伤的风险，因此在肾损害患者中应谨慎使用。肾脏效应是胶体特异性的;白蛋白具有肾保护作用，而HES具有肾毒性[39]。

明胶分子量低，比白蛋白和其他合成胶体便宜，可迅速由肾脏排出，比HES对肾脏的损害更小，并且与淀粉和葡聚糖不同，明胶没有输注的体积上限[40]。它们比右旋糖酐和淀粉有更低的稀释性凝血障碍的风险[41]。虽然明胶比白蛋白更容易引起类过敏反应，但最近的一些研究表明，聚乙二醇没有引起过敏反应[42，43]。新一代明胶可能在偏远/农村环境中发挥重要作用，以防止晶体药物过度使用，直到获得明确的护理，以及在可能无法获得/负担不起白蛋白的低收入环境中。在印度，聚乙烯通常用于低血容量创伤患者。聚乙二醇的半衰期很短，只有4-6小时，很容易随尿液排出，似乎对肾功能没有不利影响[42]。它不会在肾衰竭患者体内积聚[43]。虽然聚乙二醇似乎是安全有效的治疗低血容量创伤患者[42，43]，需要进一步的大型和多中心比较研究来验证结果并阐明结果的益处。

复苏不足和过度复苏都是致命的。从最初的复苏阶段过渡到复苏后阶段对改善预后很重要。复苏后阶段是指凝血功能纠正、微循环流量改善、血流动力学参数稳定(收缩压> 100 mmHg;MAP > 65 mmHg) [15]。在此阶段，对流体响应性的标记进行标准化。病人不再有体液反应。如果患者对液体有反应，但液体挑战的风险大于血液动力学的益处，则应考虑其他选择，如肌力支持和净超滤血液透析。复苏、器官支持、稳定和疏散(ROSE)概念的认识[j]15对于做出及时和适当的决定至关重要。应给予维持液体，使其在血管内停留较长时间，以避免组织水肿。在这一阶段，晶体既用于补充液体又用于给药。用于给药和补充营养的液体不应超过2ml /kg/h [15]。平衡液体比0.9% NS更好，特别是当钠和氯化物过载时[15]。

儿科

对于儿童，初始复苏时建议使用等渗平衡晶体(20ml /kg)。清液量应< 40 mL/kg，以防止稀释性凝血病和水肿[44]。在维持期，如果过度使用低渗溶液，儿童容易出现低钠血症和脑水肿[45]。因此，建议使用流量控制器限制流量(最大2ml /kg/h) [15]。

老年病学

衰老导致动脉僵硬和左心室顺应性下降。低血容量降低预负荷，导致心室充盈不足，心输出量不成比例地下降[15]。因此，在充分监测的情况下，应谨慎应用容许性低血压[15]。同样，由于左室顺应性降低，高血容量增加了肺水肿的风险[15]。建议采用超声心动图评估液体需要量[15]。清液应限制在20 mL/kg，早期给血及血液制品，维持血红蛋白> 9 g/dL和MAP > 70 mmHg [15]。

伯恩斯

用于烧伤患者液体复苏的Parkland公式[液体需要量=总体表面积(TBSA， %) × 4 mL ×体重(kg)]不补偿深度[46]。深度和大面积烧伤需要更多的液体，这会增加水肿和发病率[47]。因此，在临床环境中，最初24小时的液体需要量通常为5ml /kg/%TBSA [48]。大约50%的每日所需液体在最初的6小时内提供[15]。首选LR [48]，而高致癌性胶体可引起急性肾损伤(AKI) [15，49]。

在最初的6小时内开始进行肠内复苏[15]。口服复苏对烧伤效果更好< 15%TBSA [48]。对于肠内喂养，可使用标准配方，剂量为2ml /kg/h，每3 h进一步增加，直至达到为患者计算的目标速率[50]。患者红细胞压积应在最初6小时内低于40%，尿量应维持在1 mL/kg/h左右[15]。

在妊娠期烧伤患者中，由于妊娠期血管内容量增加，Parkland配方和临床体征(如生命体征、尿量和胎儿心率)都被认为可以防止复苏不足[46]。

怀孕

由于循环血容量和心输出量的增加，孕妇对失血的耐受性更好[46，51]。应补充氧气，以防止母婴缺氧。足够的容量置换对于保证充足的子宫胎盘血流量也是必要的[46]。没有心动过速和低血压不应被认为没有明显出血，因为这些症状通常发生在孕妇出血1500-2000 mL后[46]。胎儿心率对母体低血容量很敏感，应予以监测[46]。

慢性肾病

液体超载和液体成分都会影响肾脏。与缓冲晶体相比，等渗盐水降低肾脏灌注，增加AKI的风险[52]。平衡的电解质引起的高氯血症较少，是首选。NS可引起肾损伤，加重酸中毒[2]。由于有肾脏损伤的风险，应限制无氯液体[37]和胶体应谨慎使用[31，52，53]。

LV失败

左室顺应性降低的患者给予过多液体可加重肺充血和非心源性肺水肿，导致肺动脉高压、右心室功能障碍和左室容积进一步下降[54]。超声心动图被推荐用于评估心脏负荷和心脏对输液的反应[54]。对于危及生命的低血压患者，应同时给予血管加压剂和液体以维持目标动脉压[2]。当没有心输出量监测，患者对液体刺激/去甲肾上腺素无反应时，应怀疑心功能障碍并进行相应治疗[2]。

酒精性肝病

肝硬化患者心排血量升高，全身血管阻力降低，血压偏低[55]。这是由于总细胞外液过载而存在中央有效循环低血容量。

对于合并肝硬化的创伤患者，可能需要补液。然而，液体负荷可能使器官功能恶化并导致腹水。对于紧张性腹水患者，建议进行治疗性穿刺，对于肝硬化患者，MAP≥60 mmHg为宜[56]。应使用肺动脉导管或超声心动图监测液体过载[56]。在容量不足的患者中，首选晶体液体(10 - 20ml /kg)。高绿血症患者首选平衡盐溶液[56]。白蛋白应在大容量穿刺(> 5l)后使用，因为它比晶体药物更能预防穿刺后循环功能障碍[55]。由于肾毒性，HES是禁忌的。

大量失血

在大量失血的患者中，允许性低血压可防止发展为创伤稀释性凝血病[57]。严重失血性休克不受控制时，首选控制复苏(MAP为40 mmHg) [58]。国际指南推荐无脑外伤患者收缩压80 - 90 mmHg, TBI患者MAP≥80 mmHg，直至大出血得到控制[2]。

新一代的明胶，如聚氯乙烯，可以维持血液循环，直到血液可用。低血容量创伤患者在给药后1小时内血压、MAP、脉搏率、呼吸率和血液pH值均有改善，即使在24小时后也能持续获益[42，43，59]。

随着时间的推移，液体复苏策略也在不断发展。不同的创伤需要不同的液体和不同的复苏策略。院前创伤护理可降低农村/偏远地区的死亡率。当运送时间较短时，首选延迟液体复苏，而如果运送时间较长，则首选低体积晶体定向复苏。坚持循证临床实践指南，并根据患者群体、可用资源和专业知识进行局部修改，可能会改善患者的预后。

NA

阿基:

急性肾损伤

英国石油公司:

血压

胸部:

晶体与羟乙基淀粉

克丽丝特尔:

用胶体与晶体治疗危重病人的复苏

DCS:

损伤控制手术

他:

羟乙基淀粉

高温超导:

食盐水

LR:

乳酸林格液的

LV:

左心室

地图:

平均动脉压

MTP:

大规模输血方案

NS:

生理盐水

PTC(列车自动控制系统):

院前创伤护理

PTT:

院前运输时间

SBP:

收缩压

SV:

中风的体积

创伤性脑损伤:

创伤性脑损伤

回溯:

总体表面积

作者感谢来自印度德里的独立医学写作顾问Natasha Das博士在撰写和修改本文过程中提供的专业支持。她的服务由印度孟买的雅培医疗有限公司资助。

为研究提供资金支持，并提供作者与赞助商(雅培医疗保健有限公司)的财务关系。

作者及单位

1. 急诊部BMC & RI维多利亚医院，城市市场，班加罗尔，卡纳塔克邦，560002，印度

   g·h·拉梅什

2. 560003，印度卡纳塔克邦，班加罗尔，马勒什瓦拉姆，第五十字路，后面警察局，K.C.G医院89号

   j·c·乌玛

3. 哥伦比亚亚洲医院Yeshwanthpur 26/4, Metro Cash and Carry West旁边，班加罗尔，卡纳塔克邦，560055，印度

   Sheerin Farhath

贡献

论文的所有作者都参与了研究的概念和设计、数据分析和数据解释、论文的起草、审查和批准。

相应的作者

对应到Sheerin Farhath．

伦理批准并同意参与

NA

发表同意书

所有作者都可以完全访问所有研究数据，并对提交发表的决定负有最终责任。

相互竞争的利益

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