俄罗斯急诊护理和急诊医学的最新情况

俄罗斯的国家医疗体系正在经历重大变革。那些影响医疗融资的变化尤为重要。与其他国家的情况一样，紧急护理领域处于此类改革的前沿。持续的挑战构成了以医院为基础的急诊医学专业需要作为一个更大系统的一部分发展的环境。紧急护理必须不断发展，以满足今天现有人口的真正需求。最近通过的新的联邦法规承认急诊科是急诊护理的院内新组成部分，为新专业的发展提供了长期需要的法律基础。一段时间以来，俄罗斯医疗专业人员对西式急诊科的基本设置和功能有了广泛的了解。有几个应急部门作为试点在某些区域发挥作用。从它们的运作中获得的初步数据表明，它们对医院病床的利用效率以及专家和专科医院部门的适当使用产生了积极影响。在院前领域，专门救护车的种类和为所有救护车配备的医生人数都有所减少，转而由中级服务提供者提供服务。 Still, a debate continues at all levels of the medical hierarchy regarding the correct future path for emergency care in Russia with regard to adaptation and sustainability of any foreign models in the context of the country’s unique national features.

描述俄罗斯急诊医学和急诊护理状况的英文文章很少[1，2］．本文回顾了与俄罗斯联邦急诊医学发展前景有关的选定主题(图2)。1)．它的目的是在其他国家从事急诊医学或以其他方式参与急诊护理的提供者中引起对这一主题的进一步兴趣。

私营部门与公共部门

与许多其他国家没有什么不同，俄罗斯医疗保健的私营部门与占主导地位的政府运营的国家系统并行存在。不太典型的是，在紧急护理服务方面，这两个组成部分之间缺乏任何重大或统一的整合。例如，尽管私人救护车公司数量众多[3.自20世纪90年代以来，这类企业主要分布在城市，而且更重要的是，只有一小部分人能负担得起。此外，这些公司不参与公共紧急救护车调度电话网络(“03”或“103”)。因此，在联邦一级组织和资助的政府控制的服务继续构成向普通人提供的紧急护理的大部分——原则上保证向所有公民免费提供[4］．

外包和付费EMS部门

在俄罗斯的一些地区，例如彼尔姆、基洛夫、乌法和其他一些城市(俄罗斯西部)，政府最近尝试了基于合同的救护车服务外包，并取得了不同的成功[5］．然而，到目前为止，这种实验性的业务所有权移交还不包括实际的救护人员。救护车人员仍然是政府雇员，现在配备的救护车由私人实体拥有、提供设备和维护。

作为一种不同的做法，多年来，许多市政一级的官方紧急医疗服务一直在运行其所谓的收费部门，为各种需求(例如公共活动的医疗支持)提供主流“03”人员的替代方案，尽管不再免费[6］．虽然付费服务为当地机构带来了资金，但这种收费服务选项和附加服务是否应该继续成为政府紧急救护服务的一部分一直存在争议。

志愿者工作

与志愿人员在医疗保健组织和服务中占据重要地位的国家不同，志愿服务在今天的俄罗斯既不普遍也不流行。毫无疑问，这更多地与严酷而持久的经济现实有关，而不是与某些固有的文化特征有关。然而，这两个因素并不是独立的，因为如果在时间上有足够的连续性，前者往往会影响后者。一些进展正在发生，从视频中可以看出，社区“护理人员”(更准确地说，是志愿者)正在农村地区的非专业人员中接受培训[7］．

应急部门

目前，在圣彼得堡的Dzhanelidze紧急护理研究所、鞑靼斯坦共和国的一些医院和少数其他地点设立了少数西式急诊室[8］．尽管如此，在这样的急诊科中，病情最严重的病人(“红色指定”-那些需要立即复苏和/或手术干预的人)仍然倾向于尽早由专家而不是急诊护理医生治疗和/或完全绕过地理急诊科。虽然他们的总数可以忽略不计，但从国家的领土分布来看，这些第一批当代风格的急诊代表了重要的概念和物理结构，是俄罗斯急诊护理系统现代化整体战略的组成部分。

在过去几年中，俄罗斯急救期刊上出现了几篇文章，描述了急诊科的新概念模型。来自上述试点急诊科的初步数据也描述了寻求和监测的具体结果，例如急诊科对减少不合理住院的影响[9，10］．

矛盾的是，现代急诊科的基本使命和功能对于俄罗斯医学界来说并不像乍一看那样新颖。

自19世纪以来，大多数俄罗斯医院(或其大型设施中的个别专科)都设有入院病房(AWs;有时翻译为“接收舱”)，用于患者的初始接待、分类(外科/医疗)和卫生筛查。这种单位在俄罗斯的逐渐演变在最近的一篇英文文章中有一些详细的描述[11，在此不再赘述。

可以说，在20世纪60年代之前，俄罗斯的急诊室在物理空间和基本能力方面与美国同时期的许多急诊室并没有完全不同——例如，约翰·麦克达德在布莱恩·津克的第35页中描述的“地下室急诊室”任何人，任何事，任何时间:急诊医学史［12］．

1963年，苏联卫生部提出了紧急医疗护理医院的概念，该医院成为城市和其他人口稠密地区救护车交通的首选接收设施。对HEMCs更加协调的紧急护理的新要求对AWs提出了新的要求。作为回应，在随后的20年和20世纪80年代，AWs演变为HEMCs的“接收诊断部门”(RDs)。虽然不具备真正的急诊科的所有功能，但HEMC的急诊科通常有检查轮床和程序区域、复苏“房间”，并可使用心电图、实验室服务和x射线照相。

老式的AWs(在农村和小型医院仍然很常见)和更现代化的rd (HEMCs和大型中心设施)是今天俄罗斯医院中最常见的“急诊室”设置。因此，虽然两种类型都不是全面服务的急诊科，但它们都履行类似的功能。

因此，人们可以说，对于今天的俄罗斯医疗系统来说，真正新颖的不是急诊科本身，而是急诊科的作用急救医生作为医院急诊护理领域的关键人物。在俄罗斯，这种角色直到最近才存在或进入讨论。

俄罗斯紧急医疗护理学会尝试引入急诊模式和急诊医生角色(从大城市的选定地点开始)[13]，也很少有其他实体对此持不同的态度，包括坦率的怀疑和抵制[14］．在某种程度上，后一种观点可以归因于当前紧急护理改革之外的因素，例如，后苏联基础设施的全面衰退与老龄化导致的医疗人力萎缩相一致。造成这种反应的其他原因是，在向政府新采用的医疗融资方式(强制医疗保险制度)过渡期间遇到了困难。还有一种看法是，许多现有的医生职位正在受到威胁，包括救护车服务的职位。

急诊医师

的确，从历史上直到今天，俄罗斯从来没有西方意义上主要在指定急诊科工作的“急诊医生”。不真实的是，没有医生的专业实践仅限于紧急护理。

其中一个特色就是麻醉-复活，更好的翻译是麻醉复苏。这些提供者参与住院和院前护理。在医院里，他们负责复苏部门(专门从事复苏的icu)，在院前设置中，他们是负责复苏小组的最常见类型的医生(经典的)复活你可以在街上看到黄色救护车)。可以说，这群医生代表了一群现有的专家，他们所需的技能与急诊医生的技能密切匹配。

其次，经常遇到的关于“多面手”的说法，没有经过专门培训，在大多数救护车单位工作，在最近三十年是不准确的。虽然这种情况一直存在于20世纪70年代，但人们必须回忆起，在同一时期，在所谓的英美模式的国家，大多数急诊科也由各种各样的医生组成。到1982年，紧急医疗护理(Skoraya meditzinskaya pomosch(SMP)在苏联成为一种可认证的专业，尽管它受到院前实地工作的限制[15］．在“SMP”实习一年，临床实习时间更长ordinaturas(住院医生)向从医学院毕业的内科医生、外科医生或儿科医生开放(当时，在高中毕业后完成所有6年医学教育后，才授予这种基本专业学位)。

最后，虽然任何观点都是主观的，但对于俄罗斯的大多数急救护理提供者，包括目前的职业救护车医生，他们所继承并希望改进的急救护理模式不是，也从来都不是“法德”模式。相反，它被认为是完全属于俄罗斯自己的，在过去的两个世纪里，由俄罗斯自己的医学领袖塑造，每天都在向这个国家的独特特征致敬——甚至是简单的气候和领土。

院前护理

欧洲模式的院前护理总体方法的基本原理，以及苏联的两级救护车系统(基本与专业)，在其他地方已经有了很好的描述[1，16，17］．

然而，人们经常忽视的是，虽然医生一直在俄罗斯救护车上工作，现在也在继续工作，但他们从来都不是救护车的主要劳动力。据估计，俄罗斯的中层供应商，被称为医生助手他们占全体船员的80%之多。在偏远和农村地区，这一比例往往接近100%。这一独特的职业，其名称可以追溯到德国军事战地医疗人员，如今再次处于院前急救护理的前沿，因为正在努力逐步减少专业救护单位的种类和配备这些单位的医生数量。尽管如此，仍然存在一些具有挑战性的问题——例如，考虑到该国的地理位置限制了医院在广大地区的使用，院前溶栓能力的持续需求是什么(因此，有疑问的是，医生监督)?

护理人员(指已确立的职业，而不仅仅是任何院前服务提供者的标签)目前在俄罗斯不存在，也没有设想过他们。但周围的问题确实出现了。

目前争论的一个话题是俄罗斯救护车司机的未来。传统上，这些司机没有接受过任何医疗培训。相反，他们负责监控车辆的运行状况，并进行经常需要的现场维修。他们还提供了基于记忆和当地街道知识的导航技能。在苏联时代，需要一个单独的司机，部分原因是拥有汽车的人相对较少，因此持有驾照——在女性中几乎没有，而女性在医院前的劳动力中占大多数(并将继续占大多数)。

在当今不断变化的汽车拥有、卫星跟踪和在线地图的环境中，许多人建议用某种医疗人员(医疗技术人员或其他中等水平的提供者)取代(或升级培训)单纯的司机。然而，也有人指出，虽然专业的驾驶技能至少在城市交通中是有用的，但在充斥着黑暗和未铺设道路的外围地区，这种技能仍然是必要的。

总的来说，在不久的将来，人们可能会看到专业救护单位的种类越来越少[18逐步将救护车医生替换为中等水平的医护人员。即使是现在，也很少有基本的急救车配备有医生。

紧急和紧急救护服务分开

在苏联，一个多专业的门诊护理中心综合医院被分配到一个特定的城市地区或农村地区。一个普通的初级保健提供者，如儿科医生，将他们的工作时间分为门诊时间和在几个街区的指定区域内出诊。虽然从理论上讲，许多综合诊所的服务和专家都是先到先得的，但“03”救护车系统很快就被所谓的“非紧急情况”患者(没有紧急情况的患者)过度使用。这类病人的各种医疗需要主要依靠救护人员[19］．值得注意的是，这种趋势一直持续到今天，对救护车的响应时间和工作人员的倦怠率产生了不利影响。

为了至少部分补偿对救护车的过度需求，在综合诊所结构内设立了步入式紧急护理中心。更重要的是，被称为“紧急”而不是“紧急”的救护车服务已经从主要的EMS中分离出来，以增强这些中心。紧急救护车紧挨着综合诊所，配备有紧急护理人员或初级护理人员。根据特定的标准，主调度将呼叫重定向到这些单元。例如仅发烧或无其他症状的高血压失控。与“03”特快专车普遍接受的20分钟内到达的目标不同，紧急单位的响应时间可达2小时。这两种救护车服务的分离并不新鲜——在苏联历史上的各个时期都有过这种尝试。这种双重制度的支持者和反对者的争论一直持续到今天。

传统上还存在另外两种类型的紧急护理设施。这些是travmpunkt(字面意思是“创伤点”)为无预约病人和农村病人提供基本的轻微创伤护理服务feldsher-obstetrical“点”，顾名思义，是由中级提供者组成的。未来对这些设施的需求，以及如何将它们整合到设想中的新系统中——一个包含现代急诊部门的系统——尚不清楚。

紧急护理专业协会

自21世纪初以来，已经建立了几个最好被称为紧急护理专业协会的国家组织。在莫斯科的一所医科大学成立的国家紧急医疗科学与实践学会一直致力于干部培养和现有系统的改进。它还侧重于在EMS、紧急护理和初级护理实践环境中增加研究工作和循证实践[20.］．另一个最近成立的组织，总部设在莫斯科著名的斯克利福索夫斯基紧急护理研究所，它的使命是"联合在紧急情况医学领域工作的[所有]专家(复苏专家、紧急护理医生、外科医生、心脏病专家…)" [21］．最后，上面提到的俄罗斯紧急医疗护理协会可能是最先进的组织，它不仅试图改善而且还试图塑造俄罗斯紧急医疗护理的未来。这三个组织都在网上展示了各自的期刊，并提供了英文摘要。

限制

这篇简要概述的目的不是全面的，也不是要取代关于这一主题的少数英文著作。未涉及的重要主题包括创伤护理系统、儿科紧急护理、在参与紧急服务的实体之间建立或改善设施间和区域间关系的计划，以及对整个紧急护理系统的财政和立法支持等等。本文的主要目标是让读者了解目前俄罗斯急诊护理界所面临的关键问题，并暗示存在大量的观点。

毫无疑问，上面讨论的所有话题都指向了当前的两个主要问题。第一个问题与俄罗斯急救服务提供者的未来福祉有关，这一特点直接影响到他们持续发挥重要作用的能力。第二个问题在于，无论如何构建，新系统在多大程度上能满足俄罗斯社会对紧急护理服务的实际需求?

俄罗斯医学界面临着普遍的和特定国家的挑战，在建设更加现代化的医疗保健系统的道路上面临着艰难的选择。人们普遍认为，紧急医疗对国民的整体健康至关重要。在严重的经济困难时期，专业人士和公众意见分歧不断，人们逐渐认识到，需要一个以医院为基础的医生实践，只专注于紧急护理。

在不久的将来，世界急诊医学界将有兴趣和价值看到更多的俄罗斯作者发表的论文，描述计划中的急诊的操作和拟议的培训(或再培训)新的急诊护理提供者的途径。虽然俄罗斯的紧急护理系统可能会呈现出独特的形态，与其他国家不完全匹配，但最终它的有效性将使用一些普遍接受的指标来衡量，例如，机动车事故受害者死亡率的降低。

亚历山大-伍尔兹:

住院病房

艾德:

急诊科

EMS:

紧急医疗服务

HEMC:

医院的急救医疗

加护病房:

重症监护室

理查德·道金斯:

接收诊断部

作者要感谢Vicken Totten, m.d.，她对早期草稿的审查和评论。

作者及隶属关系

1. 萨特三角洲医疗中心急诊医学部，3901 Lone Tree Way, CA Antioch, 94509, USA

   安东尼Rodigin

相应的作者

对应到安东尼Rodigin．

相互竞争的利益

作者声明没有竞争利益。

作者的信息

Anthony Rodigin，医学博士，FACEP, FAAEM，是加州安提俄克萨特三角洲医疗中心的主治医生和助理ED医疗主任。自加州大学旧金山分校弗雷斯诺分校住院以来，他一直是美国急诊医师学会(ACEP)国际分会的成员，并且是ACEP驻俄罗斯联邦首席大使。Rodigin博士的非临床和研究兴趣包括教育、急诊管理、国际急诊护理和急诊发展的比较研究，重点是东欧和俄罗斯。

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