潮末二氧化碳监测在急诊科低血压患者中的应用

背景

本研究的目的是确定末潮二氧化碳(ETCO)的有用性₂)对到急诊科就诊的低血压休克患者进行监测。

方法

这是一项前瞻性观察性研究，研究对象为三级急诊科患者。103名休克伴低血压并发急诊科的成年人被纳入研究。他们根据不同类型的休克、低血容量、心源性、脓毒性等进行分组。生命体征和ETCO₂在患者出现时测量，每隔30分钟至120分钟测量一次。在患者到达时测量血气和血清乳酸水平。所有患者均根据标准方案和治疗方案进行管理。记录患者到入院和30天的生存率。

结果

意味着ETCO₂为29.07±9.96 mmHg。平均ETCO₂低血容量、心源性和感染性休克患者的死亡率分别为29.64±11.49、28.60±9.87和27.81±7.39 mmHg。ETCO₂在所有休克患者的分析中，到达时间与收缩压和舒张压、MAP、碳酸氢盐、碱过剩和乳酸正相关。早期ETCO₂在未能存活到住院的患者中，测量值明显降低(p= 0.005)。所有有ETCO的患者₂≤12mmHg急诊科死亡，ETCO正常₂不能保证患者存活。

结论

ETCO的使用₂作为一种无创监测休克患者的方法有很大的潜力。

休克伴低血压是许多疾病到急诊科(ED)的主要表现。患者可表现为低血容量性、心源性、过敏性、神经源性甚至败血症性休克。休克的表现可能是明显的，如最终休克状态的患者，心脏骤停或轻度的，如失代偿性心力衰竭的患者。随着休克治疗和管理的发展，死亡率仍然很高。急诊医生和科学家们一直在努力寻找新的方法，以便在早期阶段就发现休克并开始早期治疗[1］．传统上，急诊科对休克的初始治疗集中在心率、平均动脉压(MAP)和中心静脉压等生命体征的正常化，而不是恢复足够的组织氧合和灌注。这个概念是不可靠的，因为在发生严重低血压之前，不能从心率和血压测量中可靠地推断血流量[2］．

二氧化碳检测仪已广泛用于心脏骤停情况下，需要做心肺复苏术。心脏骤停会减少心排血量，从而减少二氧化碳(CO)的消除₂)来自肺部。成功的复苏将显示末潮二氧化碳(ETCO)的增加₂)．它有助于作为一种预后工具，甚至被建议用作无用的标记[3.］．ETCO₂有充分的证据表明，在与容量相关的低血压状态下，心排血量减少。在这项研究中，我们想要调查这个工具在急诊科的有用性，特别是在休克患者中[4，5］．我们尝试了一项研究，以确定ETCO的有用性₂具体来说，我们想确定ETCO与ETCO之间的相关性₂传统生命体征和实验室检查结果，并比较早期平均ETCO₂与休克患者的预后有关。

这项前瞻性观察性研究在一个地区三级转诊中心进行，每年就诊ED的患者约为60,000人。它是一所本科教学医院和以住院医师为基础的项目，有许多专业领域，包括急诊医学。所有2009年6月1日至2009年12月30日在复苏区出现休克临床症状的患者都被纳入本研究。没有进行随机化。通过签署同意书获得患者或其近亲的同意(图1)．

研究提案被提交给了部门董事会审查和伦理委员会。本研究已于2009年3月16日获大学研究伦理委员会(Human)批准。USMKK / PPP / JEPeM[200.4(1.7)]。本研究由香港大学提供短期补助金(为期一年)资助。1001 / PPSP / 812091)。在整个研究过程中使用的设备制造商没有参与。研究人员宣称没有利益冲突。

纳入和排除标准如下:

入选标准:

1. (1）

   就诊当日患者年龄18岁及以上

2. （2）

   任何休克状态都可以在急诊科处理

3. （3）

   初始血压低于收缩压90 mmHg或MAP < 60 mmHg。

4. （4）

   能够很容易地连接容积计探头。

排除标准:

1. (1）

   心脏骤停或末期心律停止时到急诊科的病人。

2. （2）

   抵达时标准的无创血压监测无法记录血压的患者。

3. （3）

   在被送往研究中心之前在初级卫生中心接受复苏的患者。

4. （4）

   生命垂危、病入膏肓的病人不能复苏，也不能尝试主动复苏。

5. （5）

   [P (a-ETCO升高₂)]梯度大于6 mmHg，提示存在影响ETCO的复杂肺部病理₂

样本量计算

比较早期ETCO的方法₂与休克患者的预后有关

软件:PS

独立的t以及计算

力量:80%

第一类错误:5%

Diff: 10

标准偏差:14.7mmHg (Asplin and White, 1995) [6］

比例:3(活)/ 1(死)

变量

独立变量

1. (1）

   ETCO₂

因变量

1. (1）

   到达后0、30min、60min、90min、120min时血压、MAP、心率、呼吸频率、氧饱和度

2. （2）

   血乳酸，pH, P_一个有限公司₂到达时，基础过量和碳酸氢盐水平

3. （3）

   根据休克的具体类型进行诊断和分类

4. （4）

   从存活到住院

5. （5）

   30天短期生存

准备

向在急诊科工作的工作人员进行简报会。向急诊科住院医师告知纳入和排除标准、数据收集程序和同意，并熟悉数据收集表。急诊科的护士接受了使用ETCO的培训₂用于插管和非插管患者的取样装置。为确保阅读的准确性，还强调了正确的阅读程序。

设备

本研究使用美国制造的Datascope®Passport 2监测系统。该监测装置包括无创血压、脉搏频率、呼吸频率、O₂饱和度和ETCO₂．ETCO₂通过Microstream®ETCO获得读数₂通过对插管患者使用FilterLine™成套线，对非插管患者使用CapnoLine™成套线来实现技术。ETCO₂非插管自主呼吸患者通过鼻插管装置进行监测。从病人呼出的空气被采集，并流到ETCO的监控器₂显示读数和capnograph。在不适当的采样技术、短暂的呼气或非均匀分布的通风的情况下，可能会出现无法实现真正平台的示踪。护士接受了培训，只有在显示器上显示正常波形时才进行读数。这保证了读数的准确性。的ETCO₂机器的功能每天根据制造商的建议进行校准。

数据输入

数据输入使用数据收集表完成。收集的数据包括患者的登记号码、性别、年龄、民族、既往病史和当前诊断。记录了最有可能的休克类型，并根据患者的表现允许记录多种休克类型。

数据分析

所有收集的数据都使用SPSS公司的社会科学统计包(SPSS)进行计算和分析。软件版本12.0.1，注册医学院。独立的t本研究采用-test和Pearson相关系数。

这项研究进行了7个月，从2009年6月1日到2009年12月30日。共有103例患者成功入选本研究。百分之五十二(n= 54)为男性患者，全研究组平均年龄54岁(SD±17.58)。我们排除了9例患有[P(a-ETCO)的患者₂)]大于6 mmHg，因为该值表明患者可能有不止一种肺部病理，这将影响ETCO的准确性₂解释。休克类型为低血容量性休克(n= 37)、感染性休克(n= 34)和心源性休克(n= 30)。仅有2例出现另一种类型的休克，即过敏性休克。平均末潮CO₂入院时为29.07 mmHg (SD±9.96)。48%的患者进行气管插管(n= 49)。

大多数研究参与者只出现了一种类型的休克，只有13名患者(12.6%)在到达时被诊断为两种类型的休克。在这些混合休克中，7例为感染性休克和低血容量性休克(n= 7)，其余为心源性和感染性休克(n= 6)。休克类型的分布也相当平衡，略多的患者表现为低血容量性休克(35.9%)。但除低血容量、脓毒性或心源性休克外，仅有2例患者出现休克;因此，他们被归类为其他(图2)．我们发现几乎一半的研究对象需要在急诊科进行气道插管。男女到达急诊科后0分钟和120分钟的重要参数比较如表所示1．插管患者更有可能在急诊科死亡，其存活率仅为75.5%，而非插管患者的存活率为100%。的ETCO₂存活到住院的患者和在急诊科死亡的患者之间的水平在零分显著(p= 0.005)。舒张期血压、碳酸氢盐、过量碱和血乳酸的早期测量也显示，在立即和30天的幸存者与非幸存者到住院之间存在显著差异(图3.和表2)．

在需要进行心肺复苏的心脏骤停情况下，二氧化碳检测法已被广泛应用。心脏骤停和休克状态会减少心排血量，从而减少二氧化碳(CO)的消除₂)来自肺部。成功的复苏将显示末潮二氧化碳(ETCO)的增加₂)．作为一种预测工具，它的使用甚至被认为是一种无用的标记[7］．心输出量受前负荷、后负荷、心率、节律、收缩力和分流的影响。监测这些参数将有助于确定适当的干预措施来改变心排血量。早期对戊巴比妥麻醉犬的研究解释了ETCO的生理反应₂的水平。当心输出量降低时，CO₂向肺部的输送减少，从而导致肺泡PCO减少₂导致了ETCO的部分下降₂．肺泡死腔的增加导致ETCO的减少₂．心排血量减少导致的肺低灌注稀释了一氧化碳₂在灌注的肺泡间隙，降低ETCO₂甚至进一步。当心排血量持续减少时，CO₂CO在外周组织和静脉血中的积累增加，并开始恢复₂输送到肺部，带来ETCO₂水平接近基线。

ETCO₂用于监测许多危重病人。传统上，它用于重症监护室和手术室，最近也用于院前护理设置和急诊科。其他已被证明有希望用于治疗休克的研究指标包括血乳酸、碱含量不足、胃粘膜pH值、组织氧浓度和静脉高碳酸血症。目前，血乳酸已被证明具有良好的预测价值的死亡率，评估复苏反应和评估严重程度。也有证据表明存在ETCO₂作为高血乳酸水平的预测因子[8］．的ETCO₂应该能立即无创地反映出任何系统性灌注不足。然而，如前所述，ETCO₂受心输出量的影响，因为心输出量是CO的输送系统₂到肺泡。心排血量减少，肺泡持续通气，ETCO₂在心输出量低的情况下，该水平反而会较低，但如果这种情况持续存在，则会稳定在另一个水平[9］．这种关系在休克患者中是复杂的，目前没有绝对水平的ETCO₂可供参考。必须考虑肺部疾病等例外情况，心排血量和肺血流量的减少可能会改变ETCO₂浓度。

在我们的研究中，平均ETCO₂0 min为29.07±9.96mmHg(范围11 ~ 62 mmHg)。调查发现，73.8% (n= 76)的患者初始ETCO异常₂读数低于35mmHg，这是正常范围的下限。最低ETCO₂所得读数为零。当进一步调查时，所有ETCO为零的患者₂数据收集表上的读数实际上在读取读数后立即在急诊科死亡。我们发现低ETCO₂我们患者组的水平并不令人惊讶，因为大多数患者病情危重。虽然没有研究针对同一类型的患者组进行比较，但我们也许可以比较几乎相似的组。Moon及其同事在2006年的一篇韩国论文中确定了急诊室心脏骤停复苏患者住院生存的预后因素，其中的患者组与我们的患者组几乎相似[10］．

早期休克，ETCO₂由于心排血量减少，预计会下降。在我们的研究中，非幸存者到住院的平均ETCO显著较低₂在另一项研究中，多姆斯基和他的同事报告说，在一组100名在紧急手术室接受手术的危重病人中，ETCO的死亡率明显高于死亡率₂≤28mmHg的死亡率为55%，而ETCO的死亡率为17%₂> 28毫米汞柱。这些创伤患者的总死亡率为41% [11］．虽然上述研究都没有在相似的患者组中进行，但它们确实支持ETCO₂提供一些反映心排血量和心功能的危重病人，可作为预后的工具。从我们的研究中进一步观察到，如果患者有ETCO₂在到达急诊科的前120分钟内，任何时间≤12mmHg均无法存活到住院。20世纪80年代末的研究已经确定ETCO₂低于10mmHg的水平与生命不相容[12，13］．1995年在院前环境中进行的一项特别研究发现，PEA(无脉搏电活动)患者的ETCO平均值₂心肺复苏不成功20分钟后，血压升高3.9±2.8 mmHg。尽管有迹象表明低ETCO₂表明急诊科有严重的后果，但正常情况下并不能给人安慰和保证[14，15］．

限制

在本研究中，我们选取了所有符合低血压标准的休克患者。我们知道休克患者一开始可能没有低血压，但后来可能会发生低血压。通过使用低血压作为标准，我们已经排除了相当多的休克患者，我们的结果可能不能代表所有休克患者。然而，这并不会破坏研究的目的，即使用ETCO₂用于监测伴有低血压的休克患者。有关ETCO的问题₂监控包括两种可用的监控设备。一种是用于自主呼吸患者的鼻插管，另一种是用于插管患者的气管插管。在插管的病人中，在监控器上得到正确的肺容积图通常是很容易的，但对于鼻插管的病人就不一样了。急诊科的工作人员需要接受良好的培训，以正确地安装套管，并在进行ETCO读数之前查看正确的碳谱图₂测量要准确。本研究未考虑插管时间和晚期气道并发症。如误吸、单肺通气和插管引起的气胸等并发症会影响呼吸系统，并可能在初次诊断的基础上导致呼吸衰竭。例如，患者现在有两种病理，一种是由插管手术引起的，而不是单一的病理，如腹腔损伤引起的低血容量休克。在这些情况下，计算PaCO₂和ETCO₂梯度[P (a-ETCO₂)]可作为死空间通气和气道生理变化的指标。

ETCO的监测₂在急诊科是一个有用的非侵入性的方式来获得额外的信息，休克患者。它还可以指导我们做出关于复苏和无用的决定。然而，ETCO的解释₂在危重病人中必须谨慎操作，许多其他因素可能会影响读数。ETCO₂作为一种无创监测方法，在重症监护和急诊医学领域具有巨大潜力。

感谢所有协助研究人员收集数据的马来西亚圣大马医院大学急诊科住院医生和护理人员。

还要感谢医院院长批准使用医院记录中的病人数据。

作者及隶属关系

1. 马来西亚沙巴州哥打基纳巴卢伊丽莎白女王医院急诊和创伤科

   谢培庆

2. 马来西亚哥打巴鲁医科大学医学院急诊医学系，16150

   尼克·拉赫曼

相应的作者

对应到尼克·拉赫曼．

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

作者的贡献

NHR:研究方案，统计，稿件准备。CPK:方法学，患者招募，记录结果，制表。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

开放获取本文根据创作共用属性2.0国际许可协议(https://creativecommons.org/licenses/by/2.0)，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，前提是正确地引用原始作品。

转载及权限