舟状骨骨折的诊断和治疗方法

舟骨骨折主要发生在年轻人，占所有骨折的2-7%。特殊的血供加上苛刻的功能要求，容易导致骨折愈合紊乱。x线片上可见移位的舟骨骨折。然而，疑似舟状骨骨折的诊断策略仍存在争议。骨显像、磁共振成像和计算机断层扫描都有各自的缺点。早期治疗会带来更好的结果。舟骨骨折可以保守治疗和手术治疗。舟骨近端骨折和移位型舟骨骨折预后较差，切开或闭合复位内固定效果更好。舟状骨不连的发生率据报道在5%到15%之间。骨不连大多通过手术恢复解剖来治疗，以避免退行性手腕关节炎。

腕舟骨在腕部功能中起着关键作用。因此，舟状骨的病理异常可能造成严重后果。舟骨骨折占所有骨折的2-7%，主要发生在年轻、活跃的男性。在所有腕骨骨折中，82-89%与舟状骨骨折有关。在西方国家，每1万名居民中大约有5人骨折[1- - - - - -3.］．然而，由于舟状骨骨折的诊断困难，其确切发生率尚不清楚。

综上所述，不明确的治疗方法和过去十年中大量的研究工作导致了多达3200次PubMed的撞击，舟状骨仍然是研究人员最感兴趣的腕骨之一。

解剖学

1905年，法国外科医生、解剖学家和放射科医生desto首次描述了舟状骨骨折[4］．“舟形”一词来源于希腊语“船”(skaphos)。由于其独特的解剖结构，它可以与周围的所有五块骨头(桡骨远端、头状骨、月状骨、斜方骨和斜方骨)连接。

舟状骨的80%由软骨组成，为供应动脉的入口留下了有限的空间。主要的血液供应是通过桡动脉的逆行分支。桡动脉的背侧分支通过椎间孔提供75%的血液供应。掌侧支经远端结节到达舟状骨。与近端相反，远端和结节有独立的血管形成。近端依赖于远端通过舟状骨的血液供应。在舟状骨近端骨折的情况下，舟状骨的血液供应中断，使近端骨极的愈合过程尤其困难[5］．

临床表现

典型的创伤机制是手掌向外伸展，手腕径向偏移导致手掌撞击。这种损伤机制也使背侧桡骨和舟状骨-lunatum (SL)韧带处于危险之中。上述机制导致舟状骨撞击桡骨远端凹陷，导致舟状骨中部最可能发生骨折。外展时手腕摔倒，发生近端极骨折的几率增加[6］．

有趣的是，同样的创伤机制导致儿童肱骨髁上骨折和老年人桡骨远端或腕骨骨折[7］．

没有可靠的临床试验来确认或排除舟状骨骨折的诊断。解剖鼻烟盒可见肿胀(图1)会增加舟状骨骨折的几率。对解剖鼻烟盒或舟状结节施加压力时的疼痛，或对第一掌骨施加轴向压力时的疼痛敏感性均为100%。但特异性分别为9%，30%和48% [8］．其他研究发现，对结节的特异性更高(57%)。与对侧相比，握力下降50%以上会增加舟状骨骨折的阳性预测值[9，10］．

舟状骨骨折有几种不同的诊断方法。这些检查包括传统的x光片、计算机断层扫描(CT扫描)、磁共振检查、骨显像和超声检查。每个程序都有其特定的优点和缺点(表1）.

传统的射线照片

舟状骨骨折通常仅用常规x线片检查而漏诊。初始x线片(图2)最多可检出70%的舟骨骨折[11］．关于不同类型的常规x光片仍没有共识。前后位和侧位x线片应为标准x线片，对于疑似舟骨骨折，建议至少另外两张x线片[12］．

即使许多临床医生在隐匿性骨折的情况下，在10-14天后重复进行x线检查，舟状骨骨折也经常被遗漏，因为额外的敏感性很低，尽管在硬化的情况下，它可以证实怀疑的诊断[13- - - - - -15］．

计算机断层扫描(CT)

计算机断层扫描的成本和辐射暴露(图3.)的扫描率相对较低。CT在医院和急诊科都很方便，可以通过CT确认疑似舟状骨骨折。CT成像还可以充分判断皮质受累情况，因此常用于决定是否对舟骨骨折进行手术。

不幸的是，与骨显像相比，CT的灵敏度较低[16］．由于迄今为止的研究没有充分纳入患者，因此很难得出关于CT作为舟骨骨折诊断工具的可靠统计声明。尽管CT扫描具有高分辨率和多平面重建，但其解释的难点在于区分小梁骨模式中的通道和骨折。这限制了CT扫描的特异性[16- - - - - -18］．

骨显像

使用骨扫描(图4)，舟状骨骨折的可能性可以很高地排除。因此，它被推荐作为常规x光片之后的第二种诊断方式。灵敏度接近100%，而特异性取决于被定义为比较金标准的模态。骨显像可导致高达25%的假阳性结果测量[15］．该手术可靠且相对快速，但患者必须额外去医院，而且需要静脉注射放射性同位素。此外，骨显影费用昂贵[19- - - - - -21］．

磁共振检查

磁共振(MR)检查通常被推荐作为隐匿性舟骨骨折的诊断方式(图5) [22，23，13］．晚期MR检查(19天后)在敏感性和特异性方面优于骨显像检查[20.］．然而，创伤后1天内的早期MR成像灵敏度有限，仅为80% [19］．磁共振检查的解释很大程度上取决于临床医生的经验。当进行充分时，MR检查可以同时诊断软组织和韧带损伤。区分肿胀和水肿、微骨折或不完全骨折，或完全但非脱位骨折，需要大量的经验。MR检查也有基础设施方面的限制。并不是每家医院都有MR扫描，如果有的话，通常会有许多结构和组织问题需要克服。

超音波

常规使用超声诊断舟状骨骨折并不适用。低频超声尚未证明有任何优势，而高频超声可以帮助诊断舟状骨骨折。超声的解释同样取决于临床医生的经验水平。超声在隐匿性舟状骨骨折诊断过程中的应用仍有待研究，因此尚未确立为有用的标准诊断方式[24，25］．

总之，舟状骨骨折的阳性预测值为100%的金标准目前还不存在。常规基线x线片是必须的，重复x线片不能发现隐匿性舟骨骨折。关于疑似舟状骨骨折影像学诊断工具的明确数据仍然有限。

腕舟骨骨折有多种分类。这里将按临床相关性的顺序讨论其中三个。

赫伯特分类

赫伯特分类[26]是基于裂缝的稳定性。不稳定骨折是指骨折碎片间错位超过1mm或成角超过15°的骨折。其他骨折、经舟骨-月骨周围脱位、多碎片骨折和近端极骨折也被归为不稳定骨折。

梅奥的分类

MAYO分类[27)(图6)将舟骨骨折分为近端(图7)(10%)，中间(70%)和远端(20%)骨折。在远端三分之一，区分远端关节面和远端结节。

鲁斯分类

根据Russe [28预测骨折愈合的趋势。骨折线分为水平斜骨折、横向斜骨折和垂直斜骨折。垂直斜骨折不稳定，而水平斜骨折和横向骨折较为稳定。

治疗的目的是实现骨折巩固和功能恢复，同时避免不愈合或畸形愈合等并发症。治疗方案包括直接功能治疗、骨折和关节石膏固定和手术治疗。

直接功能治疗

文献表明舟状骨骨折可以进行功能性治疗。如果临床上怀疑舟状骨骨折，但没有骨折的放射学征象，可以使用绷带或矫形器进行早期功能治疗。临床持续怀疑舟骨骨折的患者应在创伤后7天内进行重复放射评估，以评估当前的治疗策略，并根据放射检查结果可能调整治疗策略。

舟状骨骨折固定术不充分可使假关节发生的几率增加30% [29- - - - - -31］．因此，我们认为，没有任何迹象表明不采用石膏固定或手术固定即可治疗已证实的舟状骨骨折。

石膏固定

根据目前的Herbert分类，对于隐匿性或稳定的舟骨骨折，石膏固定仍是首选治疗方法。

舟状骨骨折很难固定，因为几乎手、手腕和前臂的每一个动作都会引起骨头的移动和骨折线上的压力。因此，即使“肘部以上”的铸件也可以使用[32］．

舟状骨骨折有不同类型的石膏固定，包括或不包括拇指。没有研究证明使用的铸件类型有更好的巩固效果;然而，轻度背侧伸展的固定似乎对握力和手腕关节的活动范围有积极的影响[33- - - - - -35］．

固定时间的长短取决于骨折类型和反复放射检查的结果，放射检查可作为骨折固结的估计。一般情况下，石膏治疗6周(图8)对大多数非移位型和稳定型骨折应足够[36］．石膏固定已被证明是一种可靠和成功的治疗方法，成本低，并发症发生率低。

手术治疗

随着微创手术技术的改进，非移位舟骨骨折的手术治疗越来越多。经皮螺钉内固定术的优势(图9)是早期功能性治疗的可能性[37- - - - - -39］．

根据Herbert分类，不稳定骨折需要手术治疗。然而，对于近端非脱位骨折的手术治疗尚无统一意见。舟状骨可以从背侧和掌侧两个方向接近。远端和中间骨折最好从掌侧入路，因为暴露良好，血供保存良好。移位的近端椎杆骨折需要背侧入路，因为这样可以更容易地准确放置螺钉。由于创伤有限的微创手术技术的改进，越来越多的患者接受了手术治疗。40，38］．通过这种方式，可以防止经常为8-12周的长期固定期。如果手术成功，则较少观察到手腕僵硬和手腕力量下降。此外，对允许年轻患者早期生产的策略的需求和长期固定的相对较高的成本促成了向手术干预的转变。然而，对于无移位的舟状骨骨折，哪种治疗方法更可取，仍没有足够的证据[37］．

并发症

保守治疗和手术治疗都可能引起并发症。这些包括延迟愈合，骨坏死，假关节和相关的不稳定，关节和腕关节塌陷。这些并发症可能导致严重的功能限制，如行动能力和握力。手术的其他并发症包括错位、螺钉放置失败、再次手术、感染和软组织损伤。

若舟骨骨折延迟愈合，可使用骨刺激器或磁场治疗以实现骨愈合[41］．药物治疗也被描述。然而，基于证据的数据有限，因此这种治疗不被普遍接受[42］．

假性关节病通常保持无症状状态，在新的创伤或手腕关节过度劳损的情况下，假性关节病可能变得明显和有症状。手术治疗的假关节取决于骨折类型，在5 - 50%之间变化[43，44］．有症状的假性关节最好手术治疗。解剖性骨折复位和关节内对齐可预防早期关节病变。介绍了几种操作技术。这些通常包括清创、重组和实施原生血管化或非血管化植骨术，包括或不包括接骨术[45，46，28］．该手术的成功率在74%到94%之间。在近端假关节的情况下，结果更糟[47］．目前还没有前瞻性随机临床试验来比较血管化和非血管化植骨。

关节病可能是舟骨骨折的晚期并发症。在这种情况下，疼痛的持续减轻和功能的改善往往不再实现。所谓关节病的抢救手术是茎突切除、腕关节去神经、舟状骨全部或部分切除并四象分融合术(月骨、三尖骨、头骨和钩骨)。

关于舟状骨骨折的治疗和诊断方法的循证数据非常少。

舟状骨不连仍然是一个难题。早期发现和改善治疗将减少这一问题的发生率，并将避免晚期并发症。

作者及隶属关系

1. 荷兰海牙哈格兰登医疗中心创伤外科

   Steven J remrev, Daan Ootes & Sven AG Meylaerts

2. 荷兰莱顿，利兹大学医学中心创伤外科

   Frank JP Beeres & Inger B Schipper

相应的作者

对应到史蒂文·J·雷姆雷夫．

相互竞争的利益

这项研究没有得到任何资金支持。

s.j.r hemrev，医学博士

Steven Rhemrev自2001年以来一直是一名创伤外科医生。1985年，他进入阿姆斯特丹大学医学院学习。1995年，在Haarman教授的指导下，他开始在阿姆斯特丹自由大学医学中心接受普通外科培训。在过去的几年里，他继续在阿尔克马尔医疗中心的创伤外科实习。2001-2003年，他在维多利亚大学医学中心师从Patka教授和Haarman教授，专攻创伤学。他曾在奥地利扎姆斯和澳大利亚悉尼利物浦创伤中心获得骨科创伤奖学金。2003年至今，他一直在荷兰海牙的一级创伤中心Haaglanden医疗中心工作，担任创伤外科专业外科医生。他是事故急诊科的医疗主管。自2002年以来，他主要研究上肢，特别是舟状骨。

D.欧特斯，M.S.

Daan Ootes是一名医科学生。

F.J.P.比尔斯医学博士。

Frank Beeres是哈格兰登医疗中心的第三年住院医师。

S.A.G.梅莱尔茨医学博士。

Sven Meylaerts是哈格兰登医疗中心的创伤外科医生，也是事故和急诊部的顾问。

I.B.席佩尔医学博士。

Inger Schipper教授是利兹大学医学中心的创伤外科医生。

作者的贡献

SR:收集数据，汇总结论，起草稿件。

DO:帮忙把所有的文章找在一起，找到重点，并起草了一部分稿件。

FB:参与设计的研究帮助统计。

SM:参与本次研究的设计。

IS:构思研究并帮助完成最终手稿。

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