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西班牙急诊医疗状况

国际急诊医学杂志体积3.，页面219 - 226 (2010）引用本文

摘要

西班牙实行全民公共医疗保险。根据医疗投诉的特点，以不同的方式和级别向患者提供紧急护理:在初级保健中心、在医院外由紧急医疗服务中心和在医院急诊科提供。我们有3000多家私人诊所，由家庭医生(全科医生)和儿科医生经营。平均每1.5万至2万名居民就有1名家庭医生，每名家庭医生负责1500至2000名公民，尽管人口较少的地区比例往往较低。医生花部分工作时间为自己的病人提供紧急护理。虽然没有完全致力于急诊医学(EM)实践，但他们确实处理轻微的紧急情况。然而，西班牙的医疗管理体系为保证所有情况下的人口覆盖做出了巨大贡献。这些紧急医疗服务由紧急医疗技术人员(EMT)、护士和医生管理，他们通常只在紧急领域工作。2008年，急诊科处理了超过2500万次咨询，这意味着，平均每两个西班牙人中就有一个在这段时间里去急诊科就诊。他们通常配备了广泛的诊断工具，其中大多数包括超声检查和计算机断层扫描。 The academic and training background of doctors working in the ED varies: nearly half lack any structured specialty residence training, but many have done specific master or postgraduate studies within the EM field. The demand for emergency care has grown at an annual rate of over 4% during the last decade. This percentage, which was greater than the 2% population increase during the same period, has outpaced the growth in ED capacity. Therefore, Spanish EDs become overcrowded when the system exerts minimal stress. Despite the high EM caseload and the potential severity of the conditions, training in EM is still unregulated in Spain. However, in April 2009 the Spanish Minister of Health announced the imminent approval of an EM specialty, allowing the first EM resident to officially start in 2011. Spanish emergency physicians look forward to the final approval, which will complete the modernization of emergency health care provision in Spain.

介绍

西班牙位于欧洲西南部，是欧盟27个成员国之一。它的面积为505988公里22008年人口为46,157,822人。当时，国际货币基金组织将西班牙的名义国内生产总值(GDP)排在世界第9位，按人均国内生产总值排名第25位[1]。西班牙在政治和行政上分为17个自治区，其中部分由民主选举的地方政府统治:15个位于伊比利亚半岛，2个是群岛(加那利群岛位于大西洋，远离非洲西北海岸，巴利阿里群岛位于地中海)。这些自治区在扩展和人口方面是异质的，从安达卢西亚的800多万人到拉里奥哈的30万人不等(图2)。1）.西班牙最大的城市是马德里(320万)、巴塞罗那(160万)、瓦伦西亚(80万)和塞维利亚(70万)。2]。此外，西班牙每年接待近6000万游客，一些地区的人口在夏季增加了几倍。3.]。

图1
图1

西班牙地图

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提供保健服务

西班牙实行全民公共卫生保健，这得到《宪法》的承认和保障，并由西班牙政府提供。虽然它的目的是在经济上由雇主和雇员供款的混合收入以及通过税收从一般国家预算中获得支助，但现在后者提供了绝大部分资金[4]。在过去的25年里，每个西班牙自治区都逐步根据自己的地方特点全面负责组织向其公民提供保健服务，同时履行西班牙卫生部规定的一般规则。这一过程于2002年完成。这一系统有利有弊:虽然它涉及到一些卫生保健提供的碎片化，但它可以更接近当地的地理和人口需求。今天，每个西班牙公民都有地方当局提供的个人保健卡，这使他/她有权在全国各地寻求和接受保健援助。一般来说，大多数服务都是免费的，尽管持卡人必须在一定程度上(根据年龄和其他特殊情况而有所不同)支付药费、光学和听力设备、一些牙科保健和一些其他服务。西班牙公民还可以获得欧洲健康保险卡(EHIC)，该卡在欧洲联盟内提供免费的不定期医疗保健援助，各国之间略有不同。此外，如果西班牙人在欧洲联盟以外旅行，只要有关国家与西班牙有互惠的保健安排，他们也可以获得免费保健。

此外，大约20%的西班牙公民也有私人医疗保险[5]。这种保险根据消费者支付的保险范围而有所不同。一般来说，保险公司支付医疗保健费用，但被保险人无权因疾病获得经济赔偿。因此，有一些私人中心(从小型私人诊所到大型高科技医院)专门为这些人服务。然而，其中一些中心可能向公共(医疗保健卡持有人)和私人(私人保险或直接患者支付)消费者提供医疗保健服务。

2003年公布的官方卫生和健康数据[6的数据如下:出生时的预期寿命为78.7岁;围产期死亡率和婴儿死亡率低于5‰;心血管疾病是主要死亡原因(34.9%);道路交通事故死亡率为每年每1万名居民1.4人;工作死亡率为每1亿个工作小时4.8人。

提供紧急护理

根据医疗投诉的特点，以不同的方式和级别向患者提供紧急护理。传统上，它分为三个不同的部分，基于三个主要的紧急护理来源:在初级保健中心参加紧急咨询(PCC);在社区环境中提供紧急医疗服务;以及医院急诊科各级的资源和解决能力明显不同。从人力资源的角度来看，由于西班牙还不存在医生和护士的EM专业，他们的专业概况差异很大，特别是取决于他们所雇用的工作中心的类型。

出于上述所有原因，决策者和行政人员要求人民根据其需要程度使用所有这些免费资源。急诊科应留给病情较复杂的病人，以避免过度拥挤;然而，人们普遍认为，在解释接受紧急护理的普遍延误时，内部因素(即依赖于该系统的因素)比外部因素(即需求压力)发挥更重要的作用。在前一因素中，入院急诊科患者缺少医院床位，以及患者在初步评估和治疗后等待结果，是急诊科衰竭的最重要诱因[7，8]。因此，已多次制定政策，以加强这三级紧急护理提供之间的协调[9- - - - - -12]。

由初级保健中心提供的紧急护理

西班牙有3000多家私人诊所，由家庭医生(全科医生)和儿科医生经营。一些PCCs还包括其他专业，如妇科和骨科。平均每1.5万至2万名居民就有1名家庭医生，每名家庭医生负责1500至2000名公民，尽管人口较少的地区比例往往较低。医生花部分工作时间为自己的病人提供紧急护理。他们没有完全投入到急诊实践中，但足以处理轻微的紧急情况。非预约紧急会诊的患者通常可在24-72小时内与自己的医生预约;否则，他们可以在同一天由该中心的另一位医生来就诊。有行动不便的病人白天可由全科医生到家中探视。一般来说，在PCC中可用的补充即时测试是有限的，通常包括心电图和血液和尿液棒。

在过去几年中，已经努力在这一级别提供更强大的诊断工具。今天，在选定的PCCs提供放射照相、干生化、血液分析和脉搏氧饱和度测定，并在特定地点每天24小时提供紧急会诊。一些PCCs甚至配备了小型观察单元，以便在预期出院的情况下将患者维持6-12小时。在这些新的PCC急救设施工作的医生，在大多数情况下，完全致力于EM:在许多情况下，他们不是PCC的家庭医生;相反，许多人被专门聘请为急诊医生(EP)，为这些紧急咨询提供关注。医疗保健概念的另一个重要变化是从初级保健持续关注概念转向持续紧急关注模式。这些新的急救中心在大城市只有部分可用。它们的有效性将有助于政府决定是否应维持甚至扩大这一政策。[13]。

由紧急医疗系统提供的紧急护理

西班牙的医疗管理系统为保证所有情况下的人口覆盖作出了巨大贡献。它们由急诊技术人员(EMT)、护士和医生管理，他们通常只在急诊领域工作。他们在大城市的作用是必不可少的，通常在PCC下班时间提供连续的在家服务。在周末和晚上3点至10点之间，可能受到PCC时间表的影响，需求更大。呼吸系统疾病是紧急医疗服务治疗的主要疾病[14，15]。尽管EMS因其易于获取、反应迅速、在家护理和对消费者零成本而引起过度使用的担忧，但一再证明，在西班牙，EMS并没有被用作进入医疗保健系统的第一选择[14- - - - - -16]。

公众地方是紧急医疗服务在处理轻微紧急事故和意外，以及大规模伤亡和灾难时的主要地点[17]。近年来，西班牙的EMSs面临着重大灾难，2004年3月11日的马德里爆炸恐怖袭击是最大的一次。国外已发表了对这类行动的广泛分析和描述[17- - - - - -20.]。在这种情况下，提供先进的心脏生命支持(ACLS)单位的卫生保健是至关重要的。就在最近，香港政府公布了“辅助排光装置”的分布情况[21]: 2009年1月，西班牙有362个行动队(327个与公路运输救护车相对应，35个与直升机救护车相对应)，每127 308名居民(0.78/10万人口)有一个行动队，不同地理区域的比率相差4倍。此外，EMS可以为偏远地区的患者从低技术医院转移到高技术医院提供支持。最近的一项研究显示，虽然58.3%的运输使用医院内部资源，但33.3%的运输需要结合医院本身的服务和由医疗管理系统提供的外部供应商，而8.3%的医院只使用医疗管理系统[22]。特别值得一提的是，直升机提供的紧急医疗服务包括训练有素的医生和护士，因为它们确保了正确的医疗护理和从孤立的地理区域，特别是在群岛上的转移。[22- - - - - -25]。最后，EMSs的医疗护理协调在集中中心进行，经验丰富的医生、护士和技术人员根据结构良好的计算机化协议分配最佳资源。

医院急诊科提供的紧急护理

2008年，急诊科处理了超过2500万次咨询，这意味着，平均每两个西班牙人中就有一个在这段时间里去急诊科就诊。他们通常配备了广泛的诊断工具，其中大多数包括超声检查和计算机断层扫描。今天，在急诊科工作的医生的学术和培训背景各不相同，尽管大多数人在所有类型的紧急情况下都能很好地工作，因为他们全职致力于急诊科。近一半的医生缺乏任何结构化的专业住院医师培训，但他们中的许多人都在急诊科完成了专门的硕士或研究生学习。

20世纪90年代末，西班牙的EDs存在一些缺陷，Montero等人在一系列论文中对此进行了调查和报道[26- - - - - -28评估了近200名西班牙语教师。最相关的缺陷是:医院内的急诊科等级分配不均，只有不到一半被认为是真正的部门;40%的急诊科病房数量不足，主要集中在顶级医院;在大多数中心，缺乏专门分配给急诊科的补充性探查/分析设施。此外，他们发现很大一部分患者是自发来到急诊科的，避免了剩余的急诊院外护理点。他们还报告说，在高科技医院，每个急诊科的医疗负担过重，而社区急诊科的人力(医生)资源比例更低。最后，他们发现了一种不适当的工作形式，对于员工来说，通常是8小时轮班和夜班，由实习生和住院医生支持，主要是在他们的第一年或第二年的培训。

从那时起，已经做出了一些努力来纠正这些ED缺陷。越来越多的急诊科取得了独立医院部门的地位，它们的病人容量得到了提高，采取了不同的策略来重新引导病人流动，急诊科工作人员的人数也大幅增加。此外，大多数西班牙急诊室的工作时间表正在从8小时轮班加24小时值班的混合模式转变为完全基于8小时或最多12小时轮班的模式，以符合欧洲关于工作日的指令。29]。然而，这些工作时间的变化还需要几年的时间才能在公共卫生保健系统的所有急诊科全面实施。

不幸的是，所有这些变化还不够。在过去十年，急诊科的紧急护理需求以每年超过4%的速度增长，是人口增长率(2%)的两倍(主要是由于移民[30.])，并超过医院急诊科容量的增长[31]。因此，当系统施加最小的压力时，EDs就会过度拥挤[32- - - - - -34]，这对所提供的护理质量有明显的影响[35]。然而，在所有提供免费全民医疗保健和急诊服务的发达国家，这似乎是一种不可避免的影响[36]。这种情况促使所有相关人员做出改变以改善这种状况。37]。为减少抵港服务，当局建议在某些情况下，特别是在滥用服务的情况下，支付部分费用。[38]，病人转向其他系统资源也是如此[39]，或提供电话服务以获得更好的指导，从而避免医院急诊科会诊的一部分[40]。采取此类行动的理由是基于这样一个事实，即在西班牙，与大多数其他国家一样，使用客观测量工具，约30%的ED咨询被确定为需求不足[41- - - - - -43]。另一方面，当局已作出更大努力，以调整楼宇结构和人力资源，以应付不断增加的需求[44]。最引人注目的举措之一是实施了分诊系统，根据患者病情的严重程度对患者进行优先援助[45]。西班牙没有统一的分诊模式。曼彻斯特、加拿大和西班牙的系统在全国广泛使用;后者[Sistema Español de Triage(SET)或西班牙分诊系统)]是由西班牙急诊医学学会(SEMES)专门设计、开发和推荐的[46]。大多数急诊科都重新设计了电路和病人流程以提高效率[47]，尽管这些变化带来的大部分好处在几年内就消失了[48]。在某些情况下，视乎急诊科人员的情况，会设立特别观察及/或短期逗留小组[49，50]。经过测量，该模型已被证明比其他经典管理模型更有效[51- - - - - -54]。在不同的紧急驱动级别之间进行协调的另一个例子是，在西班牙许多大城市安装了针对某些病症(如急性心肌梗死、中风、多发创伤、败血症)的激活代码，从而提高了质量和效果[55]。

西班牙急救医学学会

之前讨论的努力意味着全国约5万名专业人员的参与，包括医生、护士和急救医生。加入所有这些专业人士的主要科学团体是SEMES。该协会成立于1988年，拥有7587名会员，其中包括5366名医生、1236名护士和985名急救医生。在最近的一篇论文中[56]，其三位前任总裁回顾了该组织20年来实现的主要目标:开发和巩固了几门专业人员持续学习的课程;出版了数百本书籍和手册;为在急症、ems及急症科服务的私家医生制订认可准则;创办了《紧急情况》，这是1988年出版的科学杂志，目前是双月刊;参与所有涉及新兴市场和/或讨论新兴市场的论坛;在六月初组织一次年度会议，大约有2000名与会者[57]，以及若干区域会议;加入欧洲急诊医学会(EuSEM);根据课程优点和特定的年度考试，为急诊医生、护士和急救医生创建自己的认证模式;以及最近西班牙当局对EMT的官方学术认可和监管的成就。

然而，主要缺乏的是对EM医学和护理专业的认可。关于第一点，我们似乎已经接近了。2009年4月，西班牙卫生部长Bernat Soria宣布即将批准EM专科，允许2011年开始第一批EM住院医师[58]。他的替代者特立尼达·吉米梅内斯在加入该部几天后的一次公开采访中证实并承担了这一承诺。59]。因此，在大多数医院整合急诊科和调整工作人员需求之后，西班牙急诊和医疗服务委员会期待最终批准急诊科专业，这应该在未来几个月内实现，并将完成西班牙急诊医疗服务的现代化。

与此同时，由SEMES推广和发展的医生和护士的认证仍然是唯一的关于急诊医学足够知识和技能的结构化认证。通过年度国家考试获得，虽然没有得到卫生或教育当局的正式承认，但它们在西班牙急诊医生和护士中保持着很高的声望。

西班牙医学院的急诊医学

尽管急诊的高病例量和潜在的严重程度，但急诊培训在西班牙仍然不受监管。关于医学院的EM教学，Coll-Vinent及其同事最近审查了西班牙大学的医学院课程[60[qh]西班牙28所医学院中有22所至少有一门专门关注EM的学科，尽管在大多数情况下，这门学科是一门只持续4个月的选修课。学分的数量、教学大纲的范围和内容各不相同，评估学生表现的方法也各不相同。一般来说，EM课程不遵循SEMES的建议。因此，教授EM课程的教授大多来自麻醉、内科等院系，教学方式也不规范，因此学术性EM院系基本缺失。这个问题应该在不久的将来得到解决。

机电专业发展

在西班牙，1984年的一项法律对医学专家的形成作出了规定[61自1989年以来，它一直通过竞争性的国家住院医师计划发展起来[62]。今天，这个项目管理着48个不同的医学专业。尽管SEMES努力将EM纳入这些专业之一，但这尚未发生。从SEMES和西班牙卫生当局之间的对话来看，EM专业的创建似乎将与一个完全重新设计的住院医师计划联系在一起，该计划将住院医师系统从48个独立的专业项目转变为几个分支机构，这些分支机构将在住院医师的头几年接受统一的培训。此后，具体的专业培训将在最后几年完成。初稿已把电子医学列为与家庭医学及内科医学相同的分科，规定在电子医学方面须接受两年的普通训练及额外三年的专门训练。该等初稿是由医管局[63]和其他科学团体以及急诊医学“预备”委员会[64(由卫生部设立);但是，它们仍有待卫生部长的批准。这是根据教育管理学院[65]，最近得到了欧洲医学专家联盟的批准，并得到了欧洲医学专家联盟的完全认可。同时，EM正在为来自家庭医学、内科、儿科和重症监护专业的医生开发;在某些情况下，这些医生将把他们的职业生涯奉献给急诊实践。政府亦会在批准EM为主要专科的同时，提出认可EM为EM专家的建议，并期望建立认可EM为EM专家的机制。启动急诊住院医师和对现有急诊医生的认可仍有待作为皇家法令公布[66]。

急诊医学研究

从1975年到2004年的研究活动产生了606篇论文(每年20.2篇)，由西班牙EPs在索引期刊上撰写:三分之二用西班牙语撰写，50%是原创研究，大多数来自在医院工作的EPs。研究显示了很大的分散，因为有137个中心至少发表了一篇论文，尽管大多数来自加泰罗尼亚、安达卢西亚和马德里。平均影响因子为1.11，未被引指标为45%，院内、院外、国际合作研究指标分别为57%、19%、4%。所有这些指数都低于整个西班牙科学生产的指数，尽管它们在过去30年里有了显著的改善[67]。然而，西班牙EPs的产量在西班牙其他医学专业(血液学、内分泌学、心脏病学、呼吸学、胃肠病学、儿科、外科和创伤科)和国外EPs(美国、英国、爱尔兰、意大利、法国、德国、荷兰和比利时)中都是最低的。相比之下，过去10年西班牙专科医生的生产力比率在所有接受检查的西班牙医学专业中增长最快，在国外专科医生中排名第二，仅次于荷兰专科医生的生产力比率[68]。尽管西班牙EPs在被索引的期刊上发表的论文只占其全部工作的一半，其余的文章发表在SEMES的科学期刊《EMERGENCIAS》上，但该期刊目前尚未被索引[69，70]。这进一步证明，尽管缺乏官方批准，但西班牙的新兴市场专业是现实存在的。

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下载参考

致谢

-Òscar Miró获得了西班牙卫生部Salud Carlos III研究所2009年的强化研究资助。

感谢巴塞罗那医院诊所提供的为期6个月的资助，以深入了解西班牙以外的新兴医学专业的发展。

这项工作得到了加泰罗尼亚政府(SGR 2009-1385)的部分资助。

感谢博士们。T。Toranzo, G. Burillo和m.j. Vázquez-Lima感谢他们对本手稿前一版本的周到评论和批评，并感谢J. Casey博士对最终版本的文字编辑。

利益冲突

一个也没有。

作者信息

作者及单位

  1. 西班牙加泰罗尼亚巴塞罗那Villarroel 1708036医院门诊部

    奥斯卡米罗

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米罗,O。西班牙急诊医疗状况。国际急诊医学杂志3.， 219-226(2010)。https://doi.org/10.1007/s12245-010-0249-x

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国际急诊医学杂志

ISSN: 1865 - 1380

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