COVID-19大流行第一波期间围产期护理和母乳喂养保护的良好做法:西班牙BFHI妇产医院的国情分析

背景

尽管良好的临床质量标准在围产期护理和母乳喂养支持方面对妇女、新生儿和家庭的积极影响已经得到证明，但在COVID-19大流行期间，其中许多做法遭到了破坏。本研究的目的是分析COVID-19大流行对致力于联合国儿童基金会爱婴医院倡议(BFHI)的西班牙妇产医院向患有和未患有COVID-19的妇女提供的围产期护理和母乳喂养支持做法的影响。

方法

通过2020年5月进行的一项横断面调查，使用在线问卷评估了围产期做法的实施情况。与大流行前的情况和对爱婴医院健康倡议做法的承诺水平进行了比较。

结果

有效率为50%(58/116)。与未患COVID-19的妇女相比，患有COVID-19的母亲在做法上受到更大的限制，分娩时选择陪伴的比例较低(84%对100%;p= 0.003)，皮肤接触(32% vs 52%;p= 0.04)，合租(74% vs 98%;p< 0.001)，住院期间选择的伴侣(68% vs 90%;p= 0.006)，母乳喂养支持(78% vs 94%;p= 0.02)。与大流行前相比，COVID-19母亲的这种做法明显减少。非covid -19组分娩时伴随率较低(24% vs 47.9%;p< 0.01)。对仁爱医院健康倡议实践承诺较高的医院报告了较高的皮肤接触率(45.2% vs 10.5%;p= 0.01)和住宿(83.9% vs 57.9%;p< 0.05)。在疫情严重地区的医院，限制措施较少。在这些地区，医院对爱婴病房的承诺水平明显较高，但在医院的平均规模上没有观察到显著差异。在大流行的头几周，所有这些做法都受到了更多的限制。

结论

在COVID-19大流行期间，所有母亲在围产期护理方面都受到限制。与未感染COVID-19的妇女相比，感染COVID-19的妇女在围产期受到更多限制。对世卫组织-儿童基金会围产期质量标准的承诺程度纳入新生儿医院健康倡议，与保持良好临床做法有关。

在分娩和分娩过程中，由选择的伴侣提供情感支持、即时和不间断的皮肤接触、出生后一小时内开始母乳喂养、无缝的母婴亲密关系以及母乳喂养支持，这些都被认为是良好的临床护理质量标准。虽然这些临床实践对妇女、新生儿和家庭的积极影响已经得到证明[1]，其中许多做法在COVID-19大流行期间被中断。疫情对全球健康的影响、物质和人力资源的稀缺以及防止传染的尝试导致了严格的患者隔离措施，这些措施也应用于围产期护理[2］．为了避免无论母亲COVID-19情况如何，母婴分离，世界卫生组织(世卫组织)建议从大流行开始实施充分的保护措施时起，在围产期护理中保持良好的临床质量标准[3.］．尽管世界各地的一些协会遵循了世卫组织的建议[4，5，6]，有些人与他们不同。他们发布了替代指南，包括母婴分离措施、避免直接母乳喂养和规范剖腹产作为可选分娩方式[7，8］．

最初，由卫生部和其他科学学会支持的西班牙指南建议对感染COVID-19的女性进行母婴分离[9］．尽管如此，西班牙非营利性协会ihan -人性化分娩和母乳喂养倡议(IHAN)，和其他组织主张维持世界卫生组织围产期护理质量标准[10，11］．因此，后来，卫生部和大多数西班牙协会将他们的建议与世界卫生组织的建议相一致[12］．与其他国家一样，由于这些差异，西班牙的围产期护理也受到影响，一些妇产医院的标准护理做法不充分。

IHAN是西班牙的一个非营利性组织，旨在促进在西班牙的产房和初级保健中心实施围产期护理的最佳质量标准，包括保护和支持母乳喂养。IHAN还负责实施爱心医院倡议。IHAN的战略包括向医疗保健中心提供咨询和支持，并分4个阶段获得博爱医院的认证(“4D路径”)。沿着这路径，妇产医院承诺改变做法，并在年成立母乳喂养委员会阶段1 d;制定他们的行动计划和规章制度阶段2 d；在第三阶段，他们确保其专业人员的能力，商定协议，并建立监测系统;最后，他们在外部评估中证明符合质量要求阶段4 d之后，他们将获得“爱婴之家”奖。评审每5年续期一次[13］．在承诺声明之后阶段1 d,医院的BFHI领导被邀请参加由IHAN．正是在这一网络中，IHAN收到了关于协议和指导方针发生变化的第一个警报，这些变化与医院卫生倡议的做法不一致。这是发现在整个过程中发生了什么，这一事实激励了这项研究。

本研究的目的是分析COVID-19大流行对西班牙博爱医院向感染和未感染COVID-19的妇女提供的围产期护理和母乳喂养支持做法的影响。

设计

横断面调查。2020年5月，由作者为研究目的设计的在线问卷被发送给116家西班牙博爱医院倡议妇产医院或正在获得博爱医院倡议奖项(1D至4D阶段)的IHAN协调员。调查问卷的有效期为三周(2020年5月10日至31日)，并向协调员发送了四份提醒。要求提供有关以往大流行周的现行做法和限制措施的资料。排除标准:那些转诊过女性COVID-19或没有病例的中心被排除在外。因变量:分娩时选择陪伴，分娩时选择陪伴，出生后直接皮肤接触，出生后一小时母乳喂养，同住一室，住院期间选择陪伴，母乳喂养支持，如果提前出院，在出院后采取额外的母乳喂养支持措施。要求在以下三种情况下提供这些做法的信息:母亲SARS-CoV-2 PCR检测阴性或无COVID-19临床疑似(从今往后)没有COVID-19)、SARS-CoV-2 PCR阳性或临床怀疑COVID-19的妇女(从今往后)与COVID-19)无症状或少症状(从今往后)轻度COVID-19)和患有中度或重度COVID-19的妇女(从今往后严重COVID-19)．2020年1月的后续增编要求提供关于大流行前实施的做法的信息。医院还被要求说明因大流行而面临最大风险的“BFHI步骤”。

独立变量

医院的规模,医院根据每年分娩的数量被分为两组(分界点定为每年1500例分娩)，对仁爱医院倡议实践的承诺水平(设两组，分界点为阶段2 d或者更多)，以及流行病的影响程度由西班牙国家流行病学监测网络公布的经调整的累积发病率计算[14］．对于后者，分界点定为每10万居民190例。

分析

为了分析的目的，如果答案是“总是”或“除非临床原因禁忌”，则考虑当前的做法。将2020年1月的做法与2020年5月调查期间的做法进行比较，分析了大流行导致的做法变化。还分析了执行方面相对于所述其他变量的变化情况。

使用绝对频率和相对频率对分类变量进行描述性分析，并使用双尾卡方检验进行比较，α设为0.05。使用StatGraphics Centurion XVII version 17.0.16进行分析。

道德的考虑

该研究由临床研究伦理委员会进行评估。它证实不需要进行评估和发表意见。

有效率为50%(58/116)。排除了8个转诊女性COVID-19(6/116)或没有病例(2/116)的中心。在剩下的50家医院中，90%(45/50)是公立医院，50%(25/50)每年接待1500多名分娩，62%(31/50)是爱婴医院或处于2D阶段或以上。64%(32/50)在入院时对所有母亲进行了SARS-CoV-2病毒PCR检测，100%(50/50)在COVID-19大流行期间制定了围产期护理方案。

表格1比较了关于孕产妇健康状况的做法:未感染COVID-19的妇女与感染COVID-19的妇女。可以观察到，患有COVID-19的女性比未患COVID-19的女性受到更多限制。在我国，与大流行开始前一个月相比，大流行后的良好做法不那么普遍(表2)2)．表格3.比较了感染COVID-19和未感染COVID-19的两组妇女的当前做法，并与出生人数和BFHI承诺水平相关。表格4展示了当前应对COVID-19区域影响的做法。在疫情严重地区的医院，限制措施较少。在这些地区，医院对爱婴医院健康倡议的承诺水平明显较高(80%获得爱婴医院健康倡议认证或以上阶段2 d在大流行影响较低的地区，这一比例为35%;p< 0.01)，但医院平均规模差异无统计学意义。

在大流行的头几周，所有的做法都受到了更多的限制。超过三分之一的医院声称进一步限制了分娩过程中伴侣的出现(34%;17/50)或分娩(32%;16/50)，出生后直接皮肤接触(36%;18/50)、出生后一小时内母乳喂养(38%;19/50)和母乳喂养支持(46%，23/50)。这些限制在每年分娩1500例的医院更为频繁，出生后直接皮肤接触的差异显著(56% vs. 16%)p< 0.01)，出生后一小时内母乳喂养(56% vs. 20%;P < 0.01)、母乳喂养支持(60% vs. 32%;p< 0.05)。对任何做法而言，在最初几周内采取更多限制措施并没有显著关系，因为在博爱医院健康倡议的认证方面取得了更多进展或大流行的影响程度更高。高达80%的参与者认为，如果有更多的资源(更多的人员、更多更好的个人防护设备和更多的单户病房)，许多限制是可以避免的。

医院被要求指出由于大流行而面临最大风险的“步骤”。"第2步:保健专业人员必须具备实施这些做法的能力" (37/50;74%)，其次是“第三步:怀孕母亲必须获得关于母乳喂养的好处和管理的充分信息”(29/50;58%)和“第10步:出院后必须确保母乳喂养支持”(26/50;52%)是最常见的报告。

本研究分析了COVID-19大流行对围产期护理质量标准实施的影响，包括母乳喂养保护和支持[1)，在西班牙的医院里，这些医院都是仁爱医院倡议的。我们的研究表明，在我国大流行的头几个月，这些做法受到了限制。

大流行最初几周的特点是整个医院系统混乱、超负荷和崩溃[15］．随着关于SARS-CoV-2病毒、COVID-19疾病和治疗工具的新知识和新出版物以及相关建议的迅速发展。大流行在中国开始几周后，数据显示没有垂直传播的证据，水平传播风险似乎与普通人群相似，也没有报告严重的新生儿病例[16，17］．尽管有这些证据，那些对传染的恐惧超过了失去母乳喂养或母婴分离的风险的人继续建议隔离措施，并不鼓励直接母乳喂养[2，9］．同时，基于primum-non-nocere世卫组织和其他科学协会建议保持围产期护理的质量和人性化标准，并保护母乳喂养，考虑到母乳垂直传播或新生儿感染的风险不大可能存在[3.，4］．今年5月，当这项调查完成时，由于前几个月积累的证据，这些建议得到了更大的支持。全世界新生儿和婴儿的发病率和死亡率都很低，没有垂直传播或通过母乳传播的病例[17，18的报道。尽管如此，一些社交网络、媒体和大量科学出版物警告说，在分娩和分娩过程中，世界各地的妇产医院正在取消陪产权，不允许直接皮肤接触和早期或直接母乳喂养，母亲和新生儿在关键时期被分离[2，4］．

调查开始时，西班牙的情况已经有了很大的改善，医院开始改善他们的情况，可以开始计划和组织护理[15］．现在正是分析行动和确定还有改进空间的领域的时候。在他们的研究中，Perrine等人在监测网络中调查了2018年的1344家医院，并收集了2020年7月至8月期间美国产科病房的护理数据[19］．当时，美国的流行病学情况与我们4月份的情况类似，但由于此前几个月对欧洲和亚洲大流行影响的积累知识。在西班牙，停止帮助患有COVID-19的妇女的妇产医院比例(10%)高于美国(1.5%)。在那些提供帮助的中心中，两国约有20%的中心建议母亲不要进行直接的皮肤接触。然而，在西班牙，32%的医院允许对轻度COVID-19患者进行即时皮肤接触，而在美国，这一比例为13%。西班牙妇产医院更频繁地允许母婴同住，26%的西班牙妇产医院将患有轻度COVID-19的母亲与其婴儿分开，而美国医院的这一比例为43.1%。在两项研究中，早出院率(48小时前)相似，约为75%。尽管这两个国家的妇产医院都承认减少了对母乳喂养的支持，但78%的西班牙设施和67%的美国设施表示支持母乳喂养。在西班牙(36%)和美国(33.3%)，只有约三分之一的妇女允许在出生后一小时内进行母乳喂养[19］．西班牙共有40%的机构证实，他们已经实施了一些策略来减缓母乳喂养率的下降。上述差异的部分原因可能是，我国卫生部和科学协会的建议与卫生组织的建议一致，西班牙研究报告中所包括的妇产医院也致力于加入爱婴医院倡议。

我们的研究首次分析了COVID-19大流行对无COVID-19妇女围产期护理的影响。我们的研究结果表明，尽管这些妇女、新生儿和家庭受到的限制比COVID-19感染者少，但她们中的大多数人在分娩期间与伴侣分离，在许多情况下在分娩时也是如此。

尽管发生了大流行，但将世卫组织-儿童基金会围产期质量标准纳入新生儿健康倡议的承诺程度与加强维护良好做法有关。此外，我们发现，在大流行病影响最严重的地区，妇女的权利受到的限制最少，优质做法最常得到维持。具体来说，这些地区的女性在分娩、分娩和产后期间明显更容易有一个伴侣，练习肌肤接触，并与婴儿共处一室。这些地区医院的承诺水平较高，这一事实加强了这样一种可能性，即在非常不利的条件下，爱婴医院倡议保护家庭免于失去高质量的围产期护理。另一方面，我们的数据与美国帕克的数据形成对比，后者没有发现与BFHI实践相关的护理差异[20.］．

在每年超过1500例分娩的医院中，婴儿出生后一小时内的皮肤接触和母乳喂养可能受到更多限制。部分原因是这些医院的临床工作量较大。这是可能的，较小的医院遭受较少的临床工作量，因此，他们可以更好地重新组织他们的护理策略。美国也描述了类似的情况，在3-4级医院中，皮肤与皮肤接触的限制更为频繁，尽管没有观察到与其他做法的差异[20.］．

我们研究中的大多数医院认为，更好地提供资源可以避免一些限制。同样，参与西班牙新生儿协会(SENeo)新生儿COVID-19登记的专业人员报告称，在感染COVID-19的母亲所生的新生儿入院治疗中，约80%与医院组织母婴住宿更困难有关[21］．美国也出现了这种情况，防护设备、物质手段和人力资源的短缺严重影响了新生儿和家庭的护理质量[22］．

限制由选定的人陪同分娩、禁止直接皮肤接触和早期或直接母乳喂养，以及母亲和婴儿在产后分离，给妇女、新生儿及其家庭造成了高度的痛苦和焦虑。因此，COVID-19大流行期间的所有这些干扰都对家庭和社会关系造成了严重影响[23］．这种负面影响极有可能对妇女的身心健康造成严重的短期和长期后果[23，24]以及建立安全的依恋关系[25］．此外，还描述了这些限制对母乳喂养的负面影响，在出院时和几个月后，与新生儿分离的母亲的母乳喂养率较低[24］．重要的是要记住，所有这些做法都被认为是围产期护理的质量标准，因为它们对孕产妇和婴儿健康的保护作用已得到衡量和证明[26］．在大流行年期间积累的证据表明，博爱医院倡议提倡的良好围产期护理做法，如皮肤接触、立即母乳喂养和让母亲与婴儿在一起，并采取适当的预防措施，不会增加患病风险[27，28］．相反，将母亲与婴儿分开会增加医院感染的风险[28]，而在感染COVID-19的母亲的乳汁中发现的IgA可以为新生儿提供额外的保护[29］．

这项研究的主要优势在于，这是欧洲首次对COVID-19大流行第一波期间孕产妇护理做法的变化进行全国性分析。此外，我们的研究调查了患有和未患有COVID-19的女性护理的这些变化。该调查的主要局限性在于，调查是在承诺实施爱婴医院健康倡议的医院中进行的，这一事实可能导致低估了大流行病对一些所研究做法的影响，因为这些妇产医院实施这些做法的情况好于平均水平。我们无法报告其他58家没有回应调查的医院的做法。

由于围产期保健良好做法受到限制，COVID-19大流行无疑对妇女和新生儿的健康产生了附带影响。专业人员和机构对博爱医院倡议的承诺似乎有助于保护家庭免受围产期护理质量下降的影响，包括母乳喂养保护，同时正在对护理进行重组，以保护他们免受COVID-19感染。这些考虑可能与应对不可预见的情况有关，在这场或任何其他大流行的下一波中，这些情况可能会影响到分娩护理和母乳喂养支持。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

基于“增大化现实”技术:

自治区

BFHI:

爱婴医院计划

置信区间:

累积发病率

COVID-19:

2019冠状病毒病

IHAN:

人性化分娩和母乳喂养倡议

聚合酶链反应:

聚合酶链反应

SARS-CoV-2:

严重急性呼吸综合征冠状病毒2

SENeo:

西班牙新生儿协会

人:

世界卫生组织

不适用。

作者没有接受本出版物的资助，也没有与本出版物相关的竞争利益需要声明。

作者及隶属关系

1. 西班牙马德里10月12日大学医院新生儿重症监护室

   芭芭拉Muñoz-Amat &卡门罗莎Pallás-Alonso

2. 西班牙瓦伦西亚，佩塞特大学医院，母乳喂养临床部

   玛丽娅Hernandez-Aguilar

贡献

BM参与了研究设计，进行了统计分析并起草了手稿。CPA参与了调查设计、数据分析和手稿撰写。MTHA主要负责调查设计，邀请专业人士参与并发送提醒，收集数据，并参与起草手稿。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到芭芭拉Munoz-Amat．

伦理批准

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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