一项关于COVID-19影响和远程医疗对社区精神卫生中心提供者的快速实施的观察性研究

背景

COVID-19大流行通过快速实施远程医疗，显著改变了社区精神卫生服务提供。本研究报告了提供者对COVID-19和向远程医疗过渡对其工作和提供循证实践(ebp)能力的影响的看法。

方法

供应商(n= 93)通过定量测量和开放式项目完成在线调查，探讨他们对COVID-19的反应以及对通过远程医疗提供服务的转变。

结果

对COVID-19的个人风险和反思意识较低，而提供者对远程医疗持积极态度。关于COVID-19对工作的重大影响，出现了三个主要主题:(1)由于远程医疗的实施，患者/客户和提供者之间互动的性质发生了改变，(2)提供者对生产力的期望发生了变化，以及(3)维持工作与生活平衡的挑战。关于COVID-19对EBP提供的主要影响，出现了三个主题:(1)通过远程医疗提供某些疗法的难度增加，(2)对会议机密性的潜在限制，以及(3)让儿童参与远程医疗的挑战。

结论

在2019冠状病毒病(COVID-19)大流行的背景下，社区精神卫生服务提供者继续与客户接触并提供ebp服务，同时应对与快速过渡到远程医疗和实施远程医疗相关的一些变化。这项研究强调，需要进一步研究如何支持提供商有效地与客户接触并通过远程医疗提供ebp，并对covid -19后如何维持或取消远程医疗产生影响。

新型冠状病毒疾病(2019-nCoV/COVID-19)严重影响了精神卫生服务的提供环境。许多社区精神卫生中心迅速实施了远程保健服务，以遵守全国各地制定的"待在家里"的限制。1］．随后，精神卫生提供者的任务是将其服务，包括提供循证实践(ebp)，从现场治疗过渡到远程保健。尽管远程保健服务(即通过电话和/或视频平台提供的服务)的有效性已有20多年的证据，但许多障碍推迟了其广泛使用，直到现在[2，3.，4］．为应对COVID-19，仅在几周内就在全国范围内开展了远程医疗实施工作。这种远程医疗的快速实施[5]与长达17年的从研究到实践的过程形成了鲜明对比[6]并且在实施团队的帮助下，比ebp整合到现实环境中的3年时间还要快[7］．根据观察性研究报告中包含的STROBE检查表(附加文件)1)，本文从中西部一个州CMHC提供商的角度报道了COVID-19大流行的影响和远程医疗服务的快速实施，并讨论了对快速实施工作的质量和维持的影响。

参与者和设置

数据收集是加州大学圣地亚哥分校与中西部一个州的全州行为健康服务系统之间持续服务合同的一部分，目的是让该州及其cmhc参与领导力和组织变革的实施战略[8，9］．参与者为行为健康服务提供者(n= 93，反应率= 77%)来自6个cmhc，这些cmhc也签订了合同，以改善提供者提供的联合动机增强疗法和认知行为疗法(MET/CBT)和其他ebp。为应对2019冠状病毒病，cmhc实施了远程医疗服务，通常包括视频会议和电话交付方式。提供者大多为女性(n= 77;84.6%)，非西班牙裔(n= 81;89%)及白色(n= 79;86.8%)，平均年龄41岁(sd= 14.8岁)。大部分提供者已完成硕士程度教育(n= 65;71.4%)，并认为社会工作是他们的主要学科(n= 44;48.4%)。提供者报告说，他们在心理治疗和/或咨询上花费的工作时间占比最大(\(\overline{x} \)=44.1%)，平均病例数为52.1例(sd= 39.5)客户每月。见表1对于提供者的人口统计。

程序和措施

CMHC供应商通过Qualtrics网络平台完成了调查，其中包括针对他们对COVID-19疫情的反应以及通过远程医疗提供服务的过渡的措施。所采用的措施说明如下。除非另有说明，参与者对每项测量的回答都采用5分制，从0 =“非常不同意”到4 =“非常同意”。在适当的情况下，使用Cronbach 's对该样本的每个测量的内部一致性进行评估α；结果包含在表格中2而且4．

对个人风险的认知

这个包含9个项目的测量方法改编自Wu等人评估SARS周围个人风险感知的测量方法[10］．这些项目被用来评估参与者接触和感染COVID-19的感知风险。

COVID-19沉思

这一由三项组成的测量方法由lenobble和同事开发，用于评估参与者对COVID-19干扰他们工作的反思[11］．

新冠肺炎疫情导致工作变动

根据供应商及其领导的反馈，确定了三种不同类型的工作变化。通过项目生成、讨论和细化的迭代过程，开发单个项目来捕获每种类型的工作变更，直到在项目措辞上达成共识。由此产生的三个项目评估了心理健康提供者在COVID-19爆发后经历的任务、环境和团队的变化。参与者使用5分制的回答量表，从0 =“完全不”到4 =“非常严重”。因为这三个项目是为了捕获三种不同类型的工作变更而开发的，而不是为了表示一个单一的底层结构，所以内部一致性没有得到评估[12］．

倦怠

哥本哈根倦怠量表评估了参与者的情绪疲惫和与工作相关的挫折。13］．参与者在过去两周内回答了三个与工作有关的倦怠问题，使用5分制，从0 =“从不”到4 =“总是”。

感知组织支持

我们使用了来自Eisenberger等人的三个项目来评估机构对提供者的帮助、关怀和关注的看法[14］．

远程健康自我效能

这个四项测量方法改编自Lau和Brookman-Frazee开发的测量方法，评估参与者通过远程医疗提供治疗的信心、知识、理解和准备[15，16］．

集体效能

这三项措施改编自Jex和Bliese，评估了针对该机构向远程医疗过渡的有效性信念[17］．

远程医疗的信念

这项5项措施改编自密歇根大学的行为健康劳动力研究中心，评估提供者是否对远程医疗有积极的看法[18］．

向远程医疗过渡

通过项目生成、讨论和改进的迭代过程，研究作者制定了七个评估向远程医疗过渡的项目，直到在项目措辞上达成共识。这些项目衡量了与面对面治疗相比，通过远程医疗为客户提供服务时，不同方面的治疗更好或更差的程度;见表4对于个别项目。参与者使用5分量表进行回答，从0 =“远程医疗相对于面对面的情况明显更糟”到4 =“远程医疗相对于面对面的情况明显更好”。

开放式调查问题

参与者回答了两个开放式的调查项目。第一项调查询问了参与者COVID-19对他们工作的主要影响，第二项调查询问了COVID-19对特定EBP (MET/CBT)和其他EBP使用的主要影响。

分析

对所有项目的参与者答复进行汇总，以获得总体规模平均值，但工作变动和向远程保健项目的过渡除外，这两个项目分别进行分析。评估了定量措施的描述性统计数据，以探讨提供商对COVID-19疫情的反应和/或反应，以及随后向通过远程医疗提供服务的过渡。使用单变量方差分析(UNIANOVA)探讨了提供者反应中潜在的机构间差异。提供者对开放式调查问题的回答使用模板组织解释风格进行分析。具体地说，首先由作者(MS、KR和KC)审阅回复，以熟悉内容并分离出广泛的主题。然后根据主题对文本进行分类和组织，并在适当的时候生成新的主题。所有作者都召开会议回顾“块”[19并对发现进行总结。

量化项目

见表2，3.,4对调查项目和量表进行描述性统计。平均而言，在COVID-19反思方面，提供者项目和量表得分最低(\(\overline{x} \)= 1.10)和对个人风险的认知(\(\overline{x} \)= 1.41)。提供者项目和量表在远程医疗信念量表上得分最高(\(\overline{x} \)= 2.89)表示对远程医疗普遍持积极态度，其次是远程医疗自我效能感(\(\overline{x} \)= 2.68)和感知组织支持(\(\overline{x} \)= 2.66)。关于工作变化(表2)，得分最高的是工作环境的改变(\(\overline{x} \)=3.66)，然后是工作任务的变化(\(\overline{x} \)= 2.91)。报告的工作团队更改较少(\(\overline{x} \)= 2.11)。关于评估远程保健效果的问题(表2)4)的调查中，医疗服务提供者表示，安排时间的最大好处是(\(\overline{x} \)= 3.12)，以及以患者/客户为中心的最大挑战(\(\overline{x} \)= 2.38)。UNIANOVA的结果表明，各机构在任何调查项目和/或量表得分上均无显著差异(见表1)2)．

定性的物品

疫情对工作的主要影响

对89名参与者提供的开放式项目回答的分析确定了三个主要主题(见表2)5)．其中一项侧重于向远程保健过渡对与患者/客户互动的影响。供应商描述了高质量互动的技术障碍，发现了诸如“手机号码阻塞”、“农村地区的病例负载……不是所有的孩子都能上网或稳定上网”以及“一些客户没有视频会议的技术能力”等挑战。一些提供者评论了在向远程保健过渡期间发展/维持融洽关系的挑战。例如，提供者报告说“无法与新客户建立融洽关系”，“无法亲自提供治疗，也无法阅读客户的肢体语言是主要的影响。”一些提供者报告认为，远程保健有助于改善与客户的沟通。例如，供应商表示，“与客户的关系更愉快……因为不那么正式的氛围，客户在家里更舒服”，他们与客户的“沟通更强”。

另一个主题集中在提供者对生产力的期望的变化。一些提供者评论说，由于这种转变，工作效率降低了，他们说:“我的工作效率下降了……因为我一直在与一些家庭协调问题”，“我过去的监护人参与度很高……这种情况有所下降;守护者们有时无法接触到技术。”一些供应商对需求的增加做出了评论，比如“所需文档的增加”，“生产力和收入方面的压力增加”，以及“文档的更多新变化和更多的文书工作，而花费的时间增加却没有获得生产力”。

第三个主题是保持工作与生活平衡的挑战。例如，服务提供者表示，“工作和生活的平衡被打乱了，因为我很难把自己从工作中分离出来”，“家庭生活和工作缺乏平衡……时间管理很困难。”服务提供者还报告了在家工作同时照顾孩子的挑战，称“在家工作同时照顾孩子使我难以与客户做好工作”，“在家与孩子一起工作可能很难”。

COVID-19对EBP运送的主要影响

当被问及COVID-19对ebp交付的主要影响时，根据86名不同参与者的回答，出现了三个主题(见表)6)．其中一个集中在通过远程医疗提供某些治疗的挑战上，其中提供商表示“实施游戏治疗等服务的障碍在某种程度上取决于设置”，“抽奖和药物筛选很难做到”，“客户缺乏访问工作表或使用视频格式的能力”，并且他们“还没有尝试过通过远程医疗提供[眼动脱敏和再加工]-双边刺激”。

第二个主题集中在提供远程保健治疗时保密性和/或缺乏隐私方面的潜在限制。提供者报告了让病人参与EBP治疗创伤的挑战，因为由于保密/隐私的限制，一些病人不太愿意讨论创伤。一些提供者表示“许多客户现在在家的隐私更少了——可能有伴侣/孩子在身边;”其他提供者报告了处理创伤时的不适，无法看到他们的客户如何回应，并表示“我无法与我的一些患者一起治愈他们的创伤……我感到不舒服，因为无法看到他们是否心烦，是否被触发等等。”

出现的最后一个主题集中在通过远程保健使儿童参与治疗的普遍挑战。提供者表示，“有时很难通过视频课程来教我的学生，这取决于我们讨论的主题和干扰因素，”“一些父母不让他们的孩子对视频课程负责”，“父母更喜欢我与他们的孩子面对面合作”，“年幼的孩子往往更擅长面对面交流。”

本研究调查了COVID-19的主要影响以及远程医疗服务的快速实施对CMHC提供商的工作和EBP交付的影响。根据最近提出的快速实施的定义，通过务实地重新定义严格性，以迅速和高效的方式向有需要的人提供远程保健服务[5］．cmhc和代表性提供商利用各种远程医疗交付模式，包括视频会议(例如通过Zoom、Skype、Cisco Webex)和电话。对于无法访问视频会议的客户，提供商通常使用电话进行报告。供应商积极看待CMHC向远程医疗的过渡，并报告对其通过远程医疗提供服务的能力有信心。值得注意的是，提供者普遍对远程医疗持积极态度。研究发现，提供者接受远程保健服务在实施和维持远程保健方面发挥着主要作用[20.]，而提供者不接受被认为是迄今为止广泛实施远程医疗的最大障碍[21］．这表明，探索需要实施的重要环境如何影响对实施和创新采用的态度可能是富有成效的。

为了支持快速实施，有必要在研究人员、资助者、卫生系统工作人员、从业人员和社区伙伴之间开展合作，以实现共同的目标[5］．在跨系统和组织背景的支持协调推动下，实施工作最成功[22］．从历史上看，远程医疗一直难以实施、扩大和维持[3.，23]通常是由于在系统层面缺乏资金和/或政策支持[24，25］．在2019冠状病毒病(COVID-19)的背景下，对患者健康信息隐私(即HIPAA)和医疗补助账单要求的限制进行了调整，最终有助于快速过渡到远程医疗[26，27，28，29］．远程保健的持续使用很可能取决于持续的计费能力和促进维持的政策。

为了最大限度地实现快速实施的成功，必须考虑一系列利益相关者的需求，重点关注时间紧迫的临床相关问题[5］．收集并及时向利益相关者(即从业者、决策者和政策制定者)提供有价值的信息，可以指导支持快速实施的具体行动。在这项研究中，结果表明，尽管提供者认为治疗关系和客户安排远程医疗会议的意愿比面对面服务要好一些，但一些提供者报告难以通过远程医疗保持参与和使用ebp。供应商还报告说，在适应工作变化和保持工作与生活平衡的同时，他们还经历了与账单、文档和生产力需求相关的压力。为维持远程医疗服务的快速实施，CMHC领导人必须考虑这一信息，并确定所需的具体行动和支持，以便提供商能够有效地与客户接触，并通过远程医疗交付ebp [30.，31］．

这项研究为提供者在COVID-19疫情背景下远程医疗实施和EBP交付的经验提供了重要的见解。然而，也有一些限制。由于这次疫情的新性质和相关工作的变化，为本研究创建或改编了一些测量方法，但尚未发表心理测量学，使交叉研究比较具有挑战性。此外，这项研究不包括客户或治疗层面的信息，如客户对远程医疗的观点，也不包括其他相关利益相关者的观点，如CMHC或系统级领导。此外，虽然在本研究中没有直接评估，但与大流行相关的压力源和对认知功能的相关影响很可能影响了远程医疗快速实施的质量。最后，尚不清楚快速实施将如何影响远程医疗的可持续性;在没有充分规划的情况下，过快地开展执行工作可能会导致漏掉关键的执行活动，最终导致无法维持[32］．未来的研究应重点关注在2019冠状病毒病背景下快速实施远程医疗在多大程度上有助于维持。

在COVID-19疫情暴发的背景下，CMHC供应商继续通过远程医疗提供服务和ebp服务。与客户建立联系需要坚持不懈，而创造力对于持续的EBP交付至关重要。尽管国家政策的放松支持了远程保健的快速实施，但尚不清楚远程保健是否会持续向前发展，如果是这样，需要哪些支助提供者才能有效地这样做。

不适用

该项目部分得到了与国家行为健康服务系统和国家药物滥用研究所R01DA049891的专业服务合同的支持。本文所表达的观点是作者的观点，并不一定反映国家行为健康服务系统或NIDA的官方政策或立场。

作者及隶属关系

1. 加州大学圣地亚哥分校精神科，9500 Gilman Drive (0812)， La Jolla, CA, 92093-0812, USA

   玛丽莎·斯克拉，克里斯汀·卡兰丹，格雷戈里·a·阿伦斯

2. 儿童和青少年服务研究中心，美国加州圣地亚哥科尼别墅路3665号，套房200N，邮编92123

   玛丽莎·斯克拉，肯德尔·里德，克里斯汀·卡兰丹和格雷戈里·a·阿伦斯

3. 加州大学圣地亚哥分校传播与实施科学中心，奥特曼临床和转化研究所，圣地亚哥，美国

   玛丽莎·斯克拉和格雷戈里·a·阿伦斯

4. 加州大学洛杉矶分校心理学系，心理楼1285,951563号箱，加州洛杉矶，90095-1563，美国

   肯德尔里德

5. 中佛罗里达大学心理学系，信箱161390，佛罗里达州奥兰多32816-1390，美国

   Mark G. Ehrhart

贡献

MS提出了这项研究的概念。所有作者(MS, KR, KC, MGE, GAA)都参与了测量方法的识别、开发和选择。MS、KR、KC进行定性分析。MS进行了定量分析。所有作者都起草并编辑了手稿。作者们阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到玛丽莎Sklar．

伦理批准并同意参与

从UCSD HRPP获得伦理批准和弃权同意(协议200855)

发表同意书

不适用

相互竞争的利益

GAA是实现科学；这篇论文的所有决定都是由另一位编辑做出的。两位作者宣称，他们没有其他相互竞争的利益。

出版商的注意

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