2019冠状病毒病期间澳大利亚区域精神卫生服务机构的远程卫生服务提供:混合方法分析

背景

COVID-19要求精神卫生服务迅速从面对面服务转向远程卫生(电话和视频会议)。这次评价探讨了在一个区域公共精神卫生提供者实施远程保健精神卫生应对措施的情况。

方法

采用混合方法，结合服务使用数据、简短的满意度调查和定性访谈/焦点小组。比较了2020年4月至5月和2019年4月至5月期间未识别的精神卫生服务数据中的接触人数和类型。心理健康消费者和提供者在视频会议后完成了简短的在线满意度调查。通过对消费者和提供者提供的访谈和焦点小组数据的分析采用描述性定性框架，进一步探讨了实施远程保健的态度和观点。使用模板专题分析来阐明与远程保健实施的障碍和促进因素有关的关键主题以及未来的实施建议。

结果

从2019年到2020年，总接触者减少了13%。面对面接触从2019年的55%下降到2020年的24%。2019年，45%的接触是通过电话进行的，到2020年这一比例增加到70%。2019年仅进行了4次视频会议接触;到2020年增加到886人。消费者调查(n = 26)将视频会议在技术质量(92%)、总体体验(86%)和个人舒适度满意度(82%)方面评为良好或优秀。提供者调查(n = 88)将技术质量评为良好或优秀(68%)，86%可以通过视频会议实现评估/治疗目标。提供者焦点小组/访谈(n = 32)确定视频会议非常适合于某些临床任务。接受采访的消费者(n = 6)赞同以混合方式提供远程保健服务。这两组人都反映了由于基础设施(笔记本电脑、电话、互联网接入)、笨重的平台和隐私问题而造成的视频会议限制，许多人都恢复了使用电话。

结论

虽然视频会议越来越多，但技术和其他问题导致电话成为首选的联系方式。满意度调查表明，在电视会议方面有改进的机会。为了成功地将视频会议整合到公共精神卫生系统中，需要对用户友好的平台、远程卫生基础设施和组织指南进行投资。

为抑制COVID-19传播而采取的社会距离措施导致获得社会和卫生支持的机会减少，对弱势群体，特别是精神疾病患者产生了负面影响[1］．这导致了远程保健在国际上的迅速采用，此前在严重急性呼吸系统综合征(萨斯)和中东呼吸综合征(中东呼吸综合征)爆发期间成功采用了远程保健。世界卫生组织(世卫组织)将远程保健定义为"在距离是关键因素的情况下，由所有保健专业人员利用信息和通信技术，交换诊断、治疗和预防疾病和伤害、研究和评估以及对保健提供者进行继续教育的有效信息，以提供保健服务，所有这一切都是为了促进个人及其社区的健康" [2］．

幸运的是，远程保健是在包括精神卫生在内的若干临床领域提供保健的有效方法[3.］．在精神卫生服务领域，远程保健在治疗抑郁、焦虑、强迫症、失眠和减少酒精消费方面的效果与面对面护理相当[3.］．经济评价表明，精神卫生方面的远程保健干预措施具有成本效益，并可能节省成本[4，5］．

在澳大利亚，联邦管理的医疗保险福利计划(MBS)批准报销通过远程保健提供的医疗和心理咨询，作为COVID-19应对工作的一部分。国立医院和地区精神卫生服务也因COVID-19迅速过渡到远程卫生。尽管远程保健具有潜在价值，但由于影响多个利益攸关方的一系列障碍，澳大利亚在2020年之前的使用率很低[6］．这是不幸的，因为农村和偏远社区尤其受益于通过远程保健获得保健服务和专门护理，从而减少了保健方面的差距和保健提供者短缺[7］．

克服在服务系统中实施远程保健方面的障碍，可为改善获得精神卫生服务的机会，特别是在区域和偏远地区，带来重大好处;从最近国家和州的精神卫生调查中寻求的一个关键结果[8，9］．最近在这方面的努力并不完善，例如，在非典和中东呼吸综合症爆发后，发布了一项远程医疗实施框架，但在全球获得的采纳率非常低[10］．

因此，本次评估旨在通过一个区域公共精神卫生服务机构与澳大利亚维多利亚州的一家高等教育机构建立伙伴关系，探讨实施和采用一种新的精神卫生应对COVID-19大流行措施，以了解在区域精神卫生环境中改进采用远程卫生的障碍和促进因素。利用信息技术(IT)基础设施和大学利用不足的空间，区域精神卫生服务处能够适应发展远程保健能力，作为其服务提供的一部分。讨论了下列研究问题:

1. 1.

   引入远程保健能力对区域公共精神卫生服务的服务利用模式有什么影响?

2. 2.

   跨学科组的远程保健使用模式是什么?

3. 3.

   心理健康服务提供的远程保健模式对服务提供者和消费者的可接受性如何?

4. 4.

   精神卫生工作人员将远程保健咨询作为现有护理模式的一部分的推动因素和障碍是什么?

这项评估是在Barwon健康精神健康药物和酒精服务机构内进行的，这是澳大利亚维多利亚州Barwon地区一个由国家资助的地区精神健康服务机构，每年为约32.5万人和5000多名客户提供服务。它采用了混合方法，结合了对非识别服务使用数据的定量分析、基于个人调查的满意度以及深入的定性访谈和焦点小组。定量和定性方法都包括了消费者和心理健康服务人员(提供者)的观点，以及来自定性访谈的利益攸关方的意见。在开始收集数据之前，该项目得到了Barwon Health人体研究伦理委员会的批准(参考文献20/103)。

定量数据

服务使用

在分析之前，对2019年1月1日至2020年8月30日期间精神卫生服务接触者的个人记录进行了去识别[11］．这些服务记录是上报给维多利亚州的行政数据，包括与消费者接触的次数和时间，但不包括临床评估或治疗干预措施。服务记录包括所有的联系，包括通过电话的简短联系或通过邮件和短信的异步联系。少于10分钟的接触被认为是非治疗性接触，排除在分析之外。其余的接触者被分组，以匹配最初限制面对面服务接触的局部封锁期，以及2020年视频会议开始使用的时间(4月1日至5月30日)(附加文件)1:表S1)。2019年的接触数据与2020年同期的接触数据相匹配，考虑了潜在的季节性变化。描述性统计用于按类型和跨分中心比较接触总数。

简短的调查

在2020年9月至12月期间，利用视频会议的心理健康消费者和提供者被邀请通过视频会议结束时呈现的信息完成一项简短调查。参与者被重新引导到Qualtrics的一项调查，首先是一份经伦理委员会批准的简明语言声明。

消费者调查包含五个与技术连接满意度、个人舒适度和整体体验相关的问题。一项由三项内容组成的提供者调查收集了对技术连接和满足评估或治疗目标能力的满意度。两项调查均改编自现有问卷[12，13)，并在附加材料中提供副本(附加文件1: s2, s3)。

描述性统计(数量，百分比)分别为消费者和提供者按响应类别报告调查响应。

定性数据

访谈数据来自服务提供者、消费者、服务负责人和管理人员，以探讨消费者和提供者在整个服务中采用远程保健的经验。

半结构化访谈计划指导访谈和在研究的定性部门进行的焦点小组(附加文件1: s4, s5)。为了保密，消费者接受了单独的面谈，而服务提供商和管理人员可以单独或作为焦点小组的一部分参加。对服务提供者进行的半结构化访谈聚焦于他们对远程保健对其向消费者提供的精神卫生服务的可接受性的看法、使用该平台的障碍和促进因素，以及他们对将远程保健作为大流行之后的服务平台的看法。对服务管理人员和领导的半结构化访谈着重于确定在类似服务中实施远程保健的关键成功因素。消费者访谈探讨了远程保健对其心理保健的可接受性、远程保健的易用性以及他们对大流行后是否应保留远程保健的看法等个人观点。

消费者是通过社交媒体平台、来自卫生服务消费者咨询组的电子邮件、候诊室传单和视频会议结束时的信息招募的。消费者被要求年满16岁，并提供知情同意(18岁以下的消费者需要父母同意)，并获得价值30美元的礼券作为对他们时间的认可。合格的服务提供者包括所有可选择利用远程保健作为其与消费者临床工作一部分的临床工作人员，包括受雇于社区精神卫生小组的医疗、护理和专职卫生工作人员。通过远程保健管理人员和服务管理人员的电子邮件和通讯，向服务人员通报了这项研究。

在所有情况下，潜在的研究参与者都被要求联系外部研究项目经理，如果他们有兴趣参加面试或焦点小组。在与他们联系时，向他们提供了项目的简单语言说明和同意表格。为了方便临床工作人员参与，研究人员在工作时间前往临床实践地点，向服务提供者提供了项目的简明语言说明和同意书。一旦获得同意，就安排对有经验的定性研究方法的研究人员的访谈，并进行录音。服务提供者、经理和领导不提供任何激励措施，而是在工作时间参加访谈或焦点小组。访谈由研究团队成员转录，在分析前删除识别信息，并与参与者同意的材料分离，以匿名为目的。

定性数据的数据分析以描述性定性框架为指导，适用于回答有关参与者事件体验的具体问题，例如他们采用的新处理方法[14］．模板专题分析应用于所有半结构化访谈和焦点小组回答。模板分析是一种主题分析形式，它利用分层编码，将新兴主题组织成集群，在更大的主题中嵌套更窄的主题[15］．该方法允许使用与研究问题相关的先验主题，在本例中，是与利益攸关方接受远程保健作为一种精神健康治疗模式有关的主题，以及已确定的采用障碍和促进因素[16］．

定量分析

服务使用

初始数据集包括2019年1月1日至2020年8月30日期间的20多万服务联系人。如附加文件所示，2019年和2020年之间各年龄组消费者的分布相似1:表S8。2019年4月至5月期间，共记录到20023例接触。在2020年同期(17360人)，总接触者减少了13%，这与澳大利亚的第一波COVID-19疫情和封锁限制相吻合。2019年4月至5月期间，直接接触(面对面)人数共10949人，2020年4月至5月期间减少62%，至4185人。电话联系人数从2019年4月至5月的8969人增加到2020年4月至5月的12156人，增长了36%。2019年4月至5月期间，视频会议访问总计4次，2020年4月至5月期间，视频会议访问增加22000%至886次(表1）.

视频会议联系人总数的峰值出现在2020年5月，并在2020年7月下降到350人1:图S6)。电话联系总数继续增加，于2020年8月达到峰值1:图S7)。

2019年4月至2020年5月期间视频会议使用量增加最多的分中心是儿童和青少年心理健康服务、Jigsaw青年心理健康服务和饮食失调服务(图1)。1，附加文件1:表S9)。

调查

2020年9月至12月期间进行了约1020次远程卫生咨询，之后要求消费者和提供者为本研究完成调查。

41名消费者在开始这项在线调查时承认了对简洁语言陈述的审查，并同意参与。其中，只有26名消费者对远程保健会议的满意度问题作出了答复，并被用于分析。只有一个消费者(4%)报告这是第一次远程医疗会议(附加文件)1:表S10)。消费者将以下属性评为“好”或“极好”:技术连接质量(92%)、总体体验(86%)、个人舒适度满意度(82%)，96%的人表示他们会再次使用远程医疗(图4)。2）.

对于提供者，来自4个心理健康小组的88份回复是可用的(附加文件1:表S11)。供给方对技术连接的质量评价为良好或极好(68%)，86%的供给方报告他们能够实现其评估或治疗目标(图2)。3.）.

定性分析

服务提供商

32名提供者通过访谈或焦点小组围绕四个主要主题交流了他们的意见:探索效用、解决可行性、处理远程医疗服务提供的细微差别以及寻求成功。

探索实用程序

对利用远程保健的态度差异很大。虽然一些服务提供者非常重视远程医疗，将其作为COVID-19期间和之后可能的服务响应的一部分，但其他服务提供者持谨慎或消极态度，选择不采用该模式，或描述了早期尝试使用该模式的失败，导致人们认为该模式无效。少数服务提供者表示关切，有人提议将远程保健作为现有服务模式的替代方案，目的是提高成本效率，但要牺牲客户护理。

服务提供者认为远程保健比其他服务领域更适合某些服务领域。许多与成人(26岁以上)社区心理健康小组或专业药物和酒精服务机构合作的提供者认为，远程保健不适合他们的工作需求，他们认为这种需求通常是机会主义的，需要灵活性(例如，电话、上门干预)。远程保健不具备这一点，他们认为远程保健只适合事先计划的临床工作。他们还注意到远程保健在许多临床任务方面的局限性，如体检、药物管理和危机评估，但注意到远程保健可能适用于风险较低的执业领域，并增加获得医务人员咨询的机会。

P1:“你不能通过远程医疗进行身体检查，你知道，心理健康有时还是需要这样做的，你知道，评估药物的副作用，观察他们的行动能力．”

相比之下，团队中从事延伸心理健康评估和集中心理治疗的提供者认为，远程保健非常接近于这些干预措施的面对面模式，并确保了对其客户的护理的连续性。这些提供者通常为儿童和年轻人(< 25岁)提供服务，或促进以心理为重点的干预，他们称远程保健优于基于电话的护理，但由于在建立消费者参与方面存在挑战，以及视觉线索的固有缺失，电话护理不适合取代亲自护理。这些服务提供者指出，大多数客户，包括那些早期不情愿的客户，都渴望继续在远程保健中护理，认为在压力升高的时期，远程保健是非常可接受和方便的。当面对面的服务可用时，一些客户返回到面对面，而另一些客户则表示更倾向于继续在远程医疗中护理，认为它更方便和有效。

P8:“其中一个主要的相似之处是我和病人之间的人际关系，所以要努力合作，要灵活，要专注，要进行心理干预．”

P24-31:“在最初的几次会议上有几个家庭抱怨远程医疗，为什么他们不能来，然后我们终于回到办公室，我打电话说，好消息，我们回到办公室了，他们说，哦，不，我们现在使用远程医疗很舒服．”

无论提供者所在的团队是什么，大多数人都高度评价远程保健在促进大流行病以外的平等获得服务方面的价值，特别是对农村客户和其他可能遭遇治疗障碍的群体，如残疾客户、老年客户和有特殊精神健康问题的客户(如广场恐惧症)。一些服务提供者指出，远程保健更容易被年轻客户接受，因为他们认为这种模式是他们在学校和社交领域生活方式的延伸，但较年长的客户则不那么接受，因为他们觉得在使用这种服务模式方面更困难。然而，服务提供者也谈到了老年客户的成功，以及实现远程保健能力建立了自我效能，并可能支持远程保健参与其他保健需求。

P8:”客户可以轻松地参加一个疗程，而不需要考虑旅行时间，因为Barwon健康覆盖了相当大的地理区域”。

P8:“我们有一些客户，他们非常担心离开家，或者因为他们的症状，很难在人群中活动，所以甚至把远程医疗作为分级治疗的一部分，最终让人们挑战自己，逐步建立面对面的治疗”。

与此同时，许多提供者指出，远程保健以各种方式支持他们的工作。特别是，他们认识到远程保健提供了灵活性，为有能力接受远程保健服务的客户减少了旅行时间，有可能促进提高他们的工作效率。所列举的其他优点包括利用远程保健促进与多名工作人员、客户和护理人员更有效和更容易地进行专业间实践和案例会议，以及对远程工作人员和学生进行监督。

P24-31:“我们现在在会议上注意到，如果某人那天在不同的工作地点，而不必为了护理协调之类的事情而长途跋涉，这是一个与其他健康专业人士一起计划治疗的很好的选择”．

了解远程保健服务提供的细微差别

欣然采用远程保健的提供者反映了远程保健与面对面临床服务的几个不同之处。一些服务提供者指出，持续使用远程保健比其他形式的护理更令人疲劳，他们将其归因于诸如眼睛疲劳等实际问题，以及他们认为需要“更努力”或“以不同的方式”工作，以创造和维持客户参与。服务提供者讲述了远程保健如何同时增强和限制了他们对客户相关临床信息的获取。大多数人都说无法了解客户的“精力”，而这通常是了解客户情绪状态的有用工具。对其他服务提供者来说，尤其是那些为饮食失调患者服务的服务提供者，对客户的“身体”看不到尤其成问题。

P2:“如果你和一个非常悲伤的人坐在一起，你可以感受到他的悲伤或沉重，而通过视频，你无法感知这些非视觉线索。”

P24-31:“你只能看到那个人很小的一部分而实际上整个身体都在房间里给了你非常重要的临床信息[进食障碍患者]你只是不能真正注意到或者他们不能讨论或分享。”

一些服务提供者还谈到了失去候诊室和治疗过程之间的阈值空间的影响，他们指出，在其他方面，这有助于他们评估客户的精神状态，但也充当了客户个人时间和治疗时间之间的重要桥梁。几名医务人员指出，在封锁期间在自己的个人空间内开展工作时，这有可能模糊为客户和他们自己提供的临床和私人空间之间的界限。除了其他后果外，许多提供者描述了这是如何导致治疗工作分心的，特别是对那些更容易被玩具、设备和其他家庭活动干扰的孩子(“孩子们可以走开!”)。即使是对成年人来说，服务提供者也反思了传统“治疗空间”的缺失，指出一些客户认为“多任务处理”是合适的，一些客户在参加其他个人活动(“在高尔夫球场上”和“在出租车上”)的同时参加治疗。

P2:“我认为对一些人来说，很难在这是一个专业的约会上设定界限，你需要出现，实际上只是关注我们在这里的原因。”

侯:“即使是在候诊室或其他地方，比如从病人的报告中获取临床信息，这在远程医疗中是得不到的。”

服务提供者还指出，远程保健提供了面对面工作无法提供的洞见，例如更好地了解客户的个人空间(如家庭环境)和家庭关系，从而丰富了配方和治疗方案。一些服务提供者还反映，有机会在家里进行治疗对一些病人来说是积极的，因为家庭环境的熟悉和安全支持他们更加开放。

侯:“也许远程医疗是很好的第一步就像让他们参与进来他们太害怕去诊所因为那感觉太压抑了这可能是一个很好的选择嘿，我们从家里的休息室开始怎么样在那里你感到舒适和安全然后我们可以让你面对面来到诊所．”

P2:“实际上，我想当他们使用远程健康时，你可以一窥他们的家庭生活”。

对远程保健细微差别的讨论导致了对服务提供者对其通常临床做法所作的调整的反思。大多数人指出，调整需要试错和前瞻性规划，以管理不可避免的IT中断，例如达成协议，在互联网连接失败时恢复电话。许多公司减少了会议时间，以应对自身和消费者的“焦距”疲劳，并审查预约安排，尽可能避免背对背的远程医疗或其他在线互动(例如，学生的在线教育)。其他人则指出，更频繁地与客户进行检查和寻求澄清以弥补在线互动中丢失的一些临床数据的重要性。尽管早期存在怀疑，但远程保健的大多数积极用户表示，面对面临床工作的工具和工作表可以成功地转换，尽管调整在早期阶段是耗时的。

P2:“作为一家诊所，我们决定将远程医疗的治疗时间从通常的一个小时限制到45分钟，我猜是意识到这实际上很累。”

供应商注意到对通过远程医疗管理风险的担忧，强调了应急计划的重要性，例如就供应商应如何在消费者报告在在线咨询中感到不安全的地方提供帮助进行谈判。有时这涉及到家中其他家庭成员参与安全规划，对一个提供者来说，这是远程保健服务模式的积极成果，因为它鼓励更多的家庭包容做法。大多数人强调需要谨慎地确立远程保健工作的新期望和新责任，大多数人承认这是一项正在进行的工作。

P24-31:“如果你面对的是一个情绪非常不稳定或者有自杀风险的人远程精神病学需要强大的支援，你需要家里的其他人你可以打电话给他们可以介入确保他们没事．”

P8:“你不知道为什么他们不在候诊室等待远程医疗电话，然后就会有一系列的跟进，以确保他们是安全的。”

解决可行性

提供者确定了有效采用服务模式的障碍和促进因素。一个普遍的主题强调了实现远程保健所需的信息技术基础设施不足，包括缺乏适当的硬件和高速互联网接入，以促进无缝的远程保健服务。

票数:“收集信息，比如发展历史或父母的原生家庭故事，我们可能会这样做，有时我选择通过电话来做，我想我个人可能更喜欢在那些时候，因为我在家里远程医疗方面有一些技术问题，比如网速等．”

P12-23:“我们很快就放弃了，转而给别人打电话，因为你会失去一些人．”

具体到大多数提供者在家工作的时期，许多人指出，在他们的家庭环境中，进入机密空间常常是一项挑战。虽然一些提供者认为通过远程医疗吸引服务用户的过程简单而直接，但许多人发现这种模式很麻烦，没有动力克服这些早期的挫折("只是多了一步而已……”)。许多提供者报告称，为应对COVID-19，他们在生活的其他专业或个人领域采用的其他视频/音频平台比规定的远程健康咨询平台更友好和直观，通常在无法面对面时恢复电话咨询。其他人则承认自己的IT能力有限(“我不是特别懂科技)，他们认为这导致了他们不愿意采用远程医疗。

P8:“我在想一个例子，我们实际上不能让她连接到平台上，所以我们讨论了步骤，我们试图拉出她在我们自己的移动设备上访问它的方式，试图找出哪里出了问题。”

P1:“有很多评论说我们要么放弃使用手机要么放弃音频，保留视频，用电话，用电话来播放音频。因此，它成为沮丧和分心的来源，也不受一些医生的欢迎，因为这些问题，因此它没有得到充分利用，现在仍然如此．”

提供者对消费者对远程保健态度的看法既是促进因素，也是接受远程保健的障碍。一些供应商认为，这种服务模式对有更复杂心理健康问题的消费者来说是不可接受的。一些人认为，消费者会担心远程保健没有充分维护机密性和隐私，特别是那些有偏执症状的消费者。其他人则提到了他们认为是消费者障碍的社会经济因素。这包括要求消费者拥有电话或电脑等基础设施和足够的互联网数据，而他们认为消费者往往无法获得这些数据。一些提供者对消费者需要在公共卫生服务中利用互联网数据进行远程保健感到不舒服。值得注意的是，大多数公司承认，在决定是否提供远程保健服务时，它们没有明确征求消费者的意见和偏好。

P24-31:“饮食失调的另一个问题是很多患者不喜欢在屏幕上看到自己．”

P12-23:“这让我非常不愿意给任何人打电话，因为我不能明确地告诉他们这会给他们带来多少成本，会不会带来成本．”

P12:“我发现他们中的一些人很关心隐私，我有很多客户是通过刑事司法系统工作的，所以他们中的一些人非常关心隐私……我认为隐私和财务状况是他们获得远程医疗服务的主要障碍。”

相反，其他提供者指出了他们认为支持使用远程保健的一系列因素。对远程保健持普遍积极态度的提供者更有可能采用远程保健，并为自己和客户解决早期技术挑战的问题。早期积极和成功的远程保健经验被视为激励参与者继续提供远程保健作为一种服务选择。其中一些提供商指出，在2019冠状病毒病期间，他们获得了改进的远程卫生基础设施，这有助于采用远程卫生基础设施，并努力通过向客户提供数据卡来克服经济障碍等障碍。

P8:“我们很惊讶有这么多人愿意尝试，Barwon Health允许我们给那些因为没有足够的移动数据而无法使用数据卡的人提供数据卡，所以我们非常努力地工作，如果有人感兴趣，我们可以克服障碍．”

P1:“我认为，当你向人们清楚地表明，我们将处理技术的一面，这对他们来说是一种解脱，他们不需要做任何事情，你知道，除了看着屏幕和说话。”

展望成功

也许令人惊讶的是，供应商在考虑是否与客户使用远程医疗时，似乎采用了一系列截然不同的决策框架。这包括考虑他们自己的服务环境、客户演示和他们自己团队中的领导因素、实用的考虑，如可用的IT基础设施、客户偏好和个人态度和偏好。一个提供者明确探讨了他们的纪律，以考虑采用远程保健的适当性。对服务提供者在考虑采用远程保健时使用的不同决策框架的观察反映在一种共同看法中，即服务机构缺乏采用远程保健的总体愿景和/或明确准则，以指导个别团队和临床医生在当地何时和如何采用远程保健的决策。虽然一些团队似乎对在COVID-19期间采用远程卫生提供服务采取了坚定的立场，但另一些团队描述了缺乏清晰度，因此在无法获得面对面咨询的情况下，他们在大部分工作中恢复了电话等传统方法。

P12-23:“能够评估客户更可能想要使用或能够使用它，这更有可能导致成功的结果。因此，个性化护理。”

P8:“我认为从整个服务来看，远程医疗是积极的，所以当你和客户交谈时，你会把他们作为平等的选择呈现出来．”

当被问及如何在本组织的服务模式中更成功地采用远程保健，其次是投资于强大、有效、稳定和用户友好的远程保健平台和基础设施时，与会者强烈主张制定这种明确的准则。根据这项建议，一些提供者还谈到远程保健实施方面需要强有力的领导。他们认为，这对推广该模式的已知好处和解决障碍至关重要，包括果断地与服务中的抵制势力合作，这些抵制势力有可能破坏其他地方更积极的观点。其他建议包括制定机制，通过有针对性的教育和培训，分享知识和经验，特别是在成功的采用者和不太成功的采用者之间。虽然人们承认，大流行病的突然发生暴露出对采用远程保健缺乏规划，但现在可以利用最近的经验来促进对未来的准备和成功。

P10:“也许团队之间可以有更多的合作，这比AIS团队更理想．”

P8:“我认为我们是在推广它，而不是把它看作一种替代品或一种较弱的治疗形式，而是真正拥护它，并对我们谈论它的方式充满信心．”

消费者

我们招募了6名消费者，并对其进行了模板分析，揭示了四个主要主题。

获得远程保健的好处

所有6名消费者在COVID大流行期间都使用了远程医疗。除一名消费者外，所有消费者都表示强烈接受远程保健作为心理保健的一部分，假设他们可以在家中获得适当的私人空间，反映出远程保健是面对面护理的很好替代品。大多数消费者同意，这比电话咨询更可取，因为电话咨询不能促进与服务提供商的“联系”或融洽关系。与此形成鲜明对比的是，一位消费者表达了对这项技术的不信任，并担心它会侵入他们的家和其他私人生活空间。另一名消费者表示，在视频咨询中看自己的图像时感到不舒服。大多数消费者反映，在大流行期间远程保健的可用性使他们能够在压力加大的时候安全地开始或继续进行心理健康治疗。

C5:“(远程医疗)就像面对面……只是不在同一个房间里。我觉得我开始了解(这位心理学家)，并且能够信任他……他不是陌生人，因为我真的可以看到他．”

C4:“知道Zoom在识别我家里的所有东西，我感到不舒服。只要你让它访问你的相机和麦克风....就隐私而言，我不喜欢它，我再也不会用它了．”

C1:“刚开始我觉得光是看自己的照片就有点吓人，．”

实用程序

人们普遍认为，远程保健可以在大流行之后增加获得精神卫生治疗的机会，大多数消费者愿意再次使用远程保健来治疗他们精神卫生治疗的某些方面，但不是所有方面。例如，利用远程保健进行心理治疗的消费者一致认为，它与面对面的治疗接触类似，并认为同样有效。他们还认为远程保健是包括药物审查在内的常规审查的合适平台。许多人认为，远程医疗的可用性对那些正与低能量、抑郁和焦虑作斗争的消费者特别重要，对他们来说，面对面的就诊可能是参与的障碍。

一位消费者的护理员认为它在最初的评估中不太可靠，他们担心重要的临床信息和线索“在远程医疗的翻译中丢失了”。当全面检查被认为是制定有效治疗计划的关键时，这对患有饮食失调的消费者来说尤其有问题。

C1:“召唤能量和力量，让我起床，让我有组织地离开家，有时候，这几乎是不可能的，(远程医疗)让我能够获得服务．”

C2:“我认为有必要讨论一下在什么时候、什么时候合适，什么时候不合适．”

远程健康管理

几乎所有消费者都反映了支持和影响他们对远程保健满意程度的因素。由于远程保健服务依赖于稳定的互联网连接，对大多数参与者来说，不可靠和不稳定的互联网连接是远程保健效力的一个限制因素。一些消费者指出，该服务使用的远程健康平台不容易立即导航，在第一次使用之前出现了一些焦虑。许多人表示，在第一次远程保健会议之前获得了该服务的支持，并获得了排除故障的机会，这支持了他们适应远程保健，并随着时间的推移对远程保健越来越有信心。对一个消费者来说，这建立了他们对技术的信心，并使他们愿意在医疗保健的其他方面参与远程保健。尽管如此，所有人都同意，稳定的平台和可靠的互联网的存在对于远程保健对他们的治疗有用至关重要，因为时间滞后和其他中断立即影响到他们对所提供的护理的信心。一些人指出，当他们自己或他们的供应商遇到技术问题时，他们需要恢复到手机。

C2:“那天我们遇到了很多技术难题，有时如果带宽不匹配，就会出现转换问题，人们说话的时间等等，有时我们无法理解他的问题，也不知道该怎么回答。．”

C3:“主要是和网络有关，当时谁在网络上有问题……如果网络掉线太多，我们就会打电话．”

对未来远程保健使用的建议

消费者普遍赞同提供远程保健服务，将其作为大流行之后提供精神卫生服务的混合方法的一部分。即使在表示更喜欢面对面的服务而不是远程保健时，他们也一致认为，将远程保健与面对面的精神卫生服务一起作为消费者的一种选择，对于支持获取和提供选择非常重要。一些患者承认，面对面的服务对他们解决隔离问题和建立日常生活技能(如社交接触)的信心很重要，但强调远程医疗可以帮助他们在面临面对面治疗障碍时继续治疗，因此是他们康复的重要组成部分。

C3:“COVID带来的是一件好事，是一线希望，看到这是有效的，它帮助了人们的心理健康。我认为，只是停止使用，不把它作为一种选择，对一些人来说是有害的，所以如果完全停止使用它，我会感到失望．”

C5:“我想把它看作一件永久的事情……对于那些努力去预约的人来说……如果是一个35度的天气，或者是倾盆大雨，那就会很困难。我认为有这样一个持续的选择是很好的．”

C6:“如果我有选择，一切都在一个安全的环境(新冠肺炎)，我会面对面，因为这是一种更多的联系，我猜当你与治疗你的人面对面时，你会有更多的联系和更多的理解．”

服务领导和管理者

鉴于这一小规模和具体的利益攸关方群体中的个人观点和观点有可能被确定，对定性数据进行了分析，以确定与未来在类似服务中实施远程保健有关的高级服务因素。这些已在表中进行了整理和总结2．有效建立远程保健服务的主要促成因素和障碍与服务提供者一致。促进因素包括获得基础设施和空间、工作人员以往的经验和技能，以及保健服务和高等教育机构之间牢固的现有关系，这些因素促进了共同目标和对当地社区的共同承诺。障碍包括基础设施的差距、早期的消极经验和挫折、模式的某些惯性(归因于既定做法)以及对远程保健缺乏领导和宣传，这使得人们很容易选择更熟悉的接触模式。与提供者一致的是，实施因素根据消费者陈述和临床医生职业的不同而有所不同，提供的医疗和治疗服务更多，例如，精神科药物审查、认知行为治疗(CBT)更容易适应远程保健。相比之下，精神科护理和社会工作服务机构报告称，远程保健是不必要的，与他们的实践模式不一致，不适合复杂的心理社会消费者介绍，特别是与偏执和/或严重的信任问题有关。此外，人们还对消费者能否获得合适的手机和家庭网络来使用这些服务提出了担忧，尤其是对表现突出和社会经济地位较低的消费者。

对未来远程保健备选办法的建议包括，在一套灵活的服务方式中保留远程保健，特别适用于在偏远环境中的服务、快速和更频繁的审查，以及提高服务提供的安全和效率。为了解决已确定的障碍，利益攸关方认为更有结构的支持是有价值的，包括为提供者和消费者提供面对面的培训和支持，安排工作人员参加轮换会议以建立信心。

这项混合方法评估表明，在2020年初COVID-19初步应对期间，远程卫生是公共精神卫生提供者提供服务的一个重要组成部分，当时面对面接触减少了62%。电话会议是填补这一服务缺口的主要方法，视频会议增加了，尽管程度较小。

远程卫生已被证明是在COVID-19大流行期间维持卫生保健服务提供的重要工具，同时保障消费者和提供者的安全[17］．尽管由于社会距离措施和封锁，COVID-19给提供者和消费者提供和接受常规护理带来了挑战，但它也促进了远程卫生服务的采用[18］．以前的经济评价还发现，用于心理健康咨询的远程保健具有成本效益，而且可能节省成本[4，5］．这表明远程保健将是一种可持续的替代方案，可用于改善精神卫生系统的获取和消费者选择，而不是亲自访问。

我们发现电话比视频会议更频繁的使用情况与美国联邦合格卫生中心的数据相当，后者显示，2020年3月63%的行为健康访问是通过电话进行的，13.9%是通过视频远程健康进行的[19］．然而，它们与大流行期间澳大利亚各地私营精神卫生服务机构使用远程保健的报告形成对比。对澳大利亚医疗保健数据的分析显示，与2020年3月至4月期间的电话联系相比，维多利亚州更多地使用视频会议来提供更好的获取倡议下的有针对性的心理策略和额外的COVID支持项目，注意到与其他州相比，维多利亚州使用视频会议项目最多，可能与更好的数字基础设施有关[20.］．

我们发现远程健康接触的类型(视频会议或电话)在精神卫生服务的特定学科组中各不相同。对提供者的定性访谈表明，这些差异归因于所需的临床任务类型，如体检和药物管理，以及专业规范。这与远程保健的接受是一致的，它与护理模式有关，特别是由于心理疗法的持续性，其可接受性。此外，一些客户群体被指出更适合/不适合远程保健。具体来说，技术素养有限的客户，以及那些对使用技术高度焦虑和/或偏执的客户，不太适合远程医疗。相比之下，那些需要更定期的复查和维持治疗或集中的心理治疗，而不是机会接触的人，被认为更适合远程保健。此外，年轻和受教育程度较高的客户群体，以及负有护理责任和/或地理距离较远的客户，发现远程保健比面对面护理更有优势。与会者还指出，远程保健可促进更公平地获得专家服务，这是区域服务提供的一个关键问题。这表明远程保健是一个有用的选择，但需要仔细考虑，以确保用于适当的任务和客户群体。第三级公共精神卫生服务负责治疗严重精神健康人群，这些人由于无家可归和慢性症状等一系列因素，可能难以获得技术并通过这种媒介联系。 Other mental health services have noted similar concerns [21，22，23］．

本研究中远程医疗的实施总体上是成功的，超过80%的消费者对视频会议的评价为好或极好。这与在美国11个州进行的一项类似调查中，约82%的参与者将其远程精神病学的总体体验评价为良好或优秀[24］．然而，通过关注提供者和消费者报告的障碍和挑战，有可能进一步改善。具体的障碍包括持续在线接触带来的疲劳感，以及信息交流的实际延迟，这需要临床医生和客户的灵活性和调整。这些障碍突出表明，以前已确定需要更简单的远程卫生系统，但仍要保持隐私，需要为工作人员提供更稳定和适合的数字硬件和互联网连接，需要支持客户访问远程卫生的战略[25，26］．此外，服务指南在为决策提供信息以及确定远程保健倡导者和导师方面的作用可以支持未来在一套临床服务产品中实施，这与以前对更广泛的远程保健服务发展的评估相一致[27］．这些结果反映了澳大利亚和国际上的类似结果[28，29，30.]报告了在COVID-19大流行期间远程卫生的不同实施情况，并建议进一步探索在精神卫生服务中使用远程卫生的最佳做法。

这项研究的目的是收集和了解消费者和提供者对远程保健服务的获取和使用、其效用和质量的看法，以期加强远程保健在精神卫生保健中的紧急和日常使用。在我们的研究中，消费者和提供者都认为远程医疗是未来精神卫生保健战略的必要和有价值的常规组成部分，Thomas等人也报告了类似的结果。[31]，世卫组织建议改善数字生态系统，并将远程保健纳入日常保健。临床医生发现的障碍突出表明，需要对公共精神卫生服务的数字基础设施进行投资，这些基础设施落后于医疗保险资助的做法。否则，在一个在线的世界里，学习和采用技术来提高临床护理将是有限的。在我们的研究中，由消费者和提供者确定的促进因素和障碍与Chen等人的回顾和临床观察相似。[32，以及Liberati等人进行的定性访谈。[33在英国。我们研究中的一个例外是，消费者表示不信任技术，害怕侵入私人空间。陈等人。[32]指出，由于家庭环境的可见性而导致的隐私损失对供应商来说是一种风险。即使在采用远程保健的非常早期阶段，也出现了饮食失调患者的一些条件或个人特定因素，如身体状况。需要进一步研究，以确定在何种情况下，适当的服务转换与遗漏风险因素或可能加强无益行为的风险相比。

这项混合方法评估利用了基于区域的区域精神卫生服务中远程卫生服务的快速扩大，以应对COVID-19大流行以及随后的社会距离和封锁措施。一个优点是使用详细的行政数据来了解大流行初期的服务使用模式，并将其与历史对照进行比较。对30多个服务提供者进行了定性访谈，深入了解了在向远程保健快速过渡过程中所感知的障碍和促进因素。然而，在线调查的结果受到了供应商和消费者的低回复率的限制。完成调查的消费者大多是视频会议的回头客，因此更可能对这种媒体感到满意。此外，仅进行了6次消费者访谈，不太可能捕捉到所有可能的观点。我们注意到，参加定性访谈的所有消费者都是远程保健服务的用户，因此客户障碍可能代表不足。在这项研究中发现的报告障碍和促进因素也需要考虑到COVID-19的背景以及随后向远程医疗的快速过渡，以扩展和维持精神卫生保健。有意部署实施框架，例如不采用、放弃、扩大、推广和可持续性框架[34，通常应用于医疗保健领域的常规技术创新，可能会产生更好的结果。

由于COVID-19在精神卫生保健中迅速实施远程保健，为通过自然实验进行评估提供了机会。我们的研究结果强调了视频会议远程医疗作为公共精神卫生服务中的一种选项的效用，支持平等的获取和消费者的选择。建议对技术进行投资，制定适当使用的指导方针，并提供结构化支持，以确保远程保健在未来充分发挥其潜力。

在符合伦理要求的前提下，在当前研究过程中产生和/或分析的一些数据可以根据通信作者的要求提供。

COVID-19:

2019冠状病毒病

“非典”:

严重急性呼吸系统综合症

即:

中东呼吸综合征

人:

世界卫生组织

作者感谢Gail Boschert和Renee Carolin，她们在提供接触参与者和支持这项调查方面发挥了至关重要的作用。

玛丽·卢·查特顿和伊利亚·马兰古在这项研究完成时是迪肯大学健康转型研究所的雇员。

该项目由迪肯大学健康转型研究所的一笔赠款资助。

作者和隶属关系

1. 公共卫生和预防医学，莫纳什大学，澳大利亚维多利亚州墨尔本圣基尔达路553号4层，邮编3004

   玛丽·卢·查特顿

2. 迪肯卫生经济学，澳大利亚维多利亚州吉隆迪肯大学卫生转型研究所

   玛丽·卢·查特顿

3. 澳大利亚护理和助产认证委员会，堪培拉，澳大利亚

   以利亚Marangu

4. 迪肯大学心理学院，澳大利亚维多利亚州吉隆

   伊丽莎白·m·克兰西，马修·麦凯和梅丽莎·奥谢

5. 澳大利亚维多利亚州吉隆Barwon卫生精神健康中心毒品和酒精服务处

   Eve Gu, Steve Moylan和Amy Langbein

6. 迪肯大学医学院，吉隆，维多利亚州，澳大利亚

   史蒂夫·莫伊伦·

贡献

MLC, EM, EG, SM, AL, MO为研究提出了概念并获得了资金。所有的作者都参与了作品的设计。MLC和MM获取并分析了服务使用数据。EM, EC, AL和EG开发了用于获取消费者和供应商调查数据的数据收集。EMC、MM、EG和MO对消费者和供应商进行了访谈和焦点小组。MLC、EM、EMC、MM、EG、MO采用模板分析法对定性数据进行分析。所有作者都参与了出版手稿的开发。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到玛丽·卢·查特顿．

伦理批准和同意参与

在开始收集数据之前，该项目得到了Barwon Health人体研究伦理委员会的批准(参考文献20/103)。在线调查的参与者被出示了一份简单的语言陈述，并在完成问题时表示同意。定性访谈和焦点小组的参与者在参与前签署了知情同意书。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

SM、AL和EG受雇于研究中的卫生服务部门。MLC、EM、MM、EMC、MO无冲突需要申报。

出版商的注意

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