冠状病毒大流行期间多国的饮食变化和焦虑——来自以色列的研究发现

背景

在2020年全球COVID-19大流行期间，焦虑情绪频繁增加。焦虑和体重增加之间的联系已经被记录在案。确定饮食质量与焦虑之间的关系可能有助于制定预防性饮食政策，特别是在肥胖似乎会增加COVID-19不良结果的风险的情况下。在这项研究中，我们旨在调查一项国际在线调查的以色列受访者在COVID-19大流行期间的饮食模式变化与体重和焦虑水平之间的关系。

方法

这是一项横断面、国际和在线研究，于252020年3月30日至4月进行。这份问卷是用希伯来语编写和测试的，并被翻译成六种其他语言:英语、阿拉伯语、西班牙语、法语、意大利语和俄语。该调查是在谷歌调查平台上进行的，该平台的链接被发布在多个社交媒体平台上。18岁或以上的成年人在社交媒体网站上看到并回复了这一链接，构成了研究人群。

结果

在3979名符合条件的受访者中，1895人表示他们目前的位置是以色列。大多数以色列受访者用希伯来语(83.2%)完成了调查，其次是阿拉伯语(9.4%)，尽管他们的回答是用所有7种调查语言记录的。中位年龄为33岁(IQ = 22)， 75.7%为女性。近60%的人表示，他们大流行前的饮食比目前的饮食更健康，25.2%的人表示，他们在大流行期间体重增加了。地中海饮食的中位数得分是9分(IQ = 3)。虽然一般焦虑障碍(GAD-7)得分的中位数为5分(IQ = 8)，但只有37.3%的参与者报告至少有轻度焦虑(GAD-7得分为5分或更高)，10.7%的参与者报告有中度或更高焦虑(GAD-7得分为10分或更高)。在至少有轻度焦虑的多变量logistic回归模型中，男性和用希伯来语完成调查显著降低了至少有轻度焦虑的几率，而大流行期间饮食质量恶化、体重增加和隔离显著增加了至少有轻度焦虑的几率。

结论

在COVID大流行期间，营养质量和习惯的变化与更大的焦虑有关。这些发现表明，作为卫生保健准备工作的一部分，有必要对疫情的营养和心理后果进行例行和持续的监测。负责社区保健服务的组织(如以色列保健计划)应采取具体干预措施，改善病例发现，并支持初级保健环境中焦虑风险增加和营养状况下降的个人。这些干预措施应包括提供适当的诊断仪器，培训医务人员，向医生和护士提供反馈，并提高相关患者及其护理人员的认识。初级保健医生应根据需要将大流行期间高度焦虑或体重大幅增加的人转介到适当的心理健康和饮食治疗。

试验注册

NCT04353934．

全球COVID-19大流行造成了卫生不确定性，特别是在COVID-19不良后果的风险群体中[1］．预防疾病传播的政策，包括遏制和缓解[2］．2020年3月中旬，以色列发现了COVID-19。截至2020年5月，尽管病死率相对较低，为31/ 100万，但以色列仍实施了社交距离和全面封锁[3.］．疫情本身和所采取的控制措施已被证明会造成严重的心理困扰，并与中国、意大利和西班牙的焦虑有关[4，5，6］．

社会隔离和家庭隔离会导致饮食行为、食物摄入和身体活动模式的变化，从而影响体重和整体健康和福祉[7，8］．焦虑和摄入特定食物之间的联系已经被记录在案;增加添加糖和饱和脂肪的摄入量与焦虑呈正相关，而不是热量摄入量的增加。9］．有限的研究，特别是在动物模型上的研究，证明了焦虑和减肥之间的联系[10］．更普遍地说，焦虑与情绪化进食的增加有关[8，11，12，肥胖，以及成人的其他危害健康的行为[13，14］．与此同时，COVID-19的较高发病率和死亡率与糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、高血压和某些癌症等共病有关[15］．减少代谢负担的策略，包括实行均衡、健康的饮食，也可预防焦虑[16］．

地中海饮食(MedDiet)的特点是经常摄入橄榄油、水果、蔬菜、全谷物、豆类、鱼和坚果，很少摄入红肉和加工肉类和添加糖，这与降低全因和特定原因死亡率有关[9，17］．此外，MedDiet与降低慢性和退行性疾病的风险有关，包括某些癌症、2型糖尿病和心血管疾病[9，18，19］．因此，个体坚持MedDiet的程度可以用来评估饮食质量[20.］．

很少有研究评估大流行期间一般人群的饮食模式和心理健康症状的变化[8，21，22，23，24］．当地政策和背景人口特征的差异，需要有针对性的研究，以检查食物模式和焦虑的变化。

在这项研究中，我们研究了以色列COVID-19暴发第一阶段的饮食质量和体重变化是否与焦虑相关。

设计

本横断面调查采用方便抽样在线进行。焦虑用一般焦虑障碍(GAD-7)亚量表进行评估。该调查评估了当前参与者的饮食与MedDiet(一种饮食质量的衡量方法)相似的程度;受访者报告的饮食质量和体重的变化;和人口特征。

道德

该研究获得了以色列Ariel大学的机构伦理委员会(赫尔辛基委员会)的批准。每个参与者在回答调查之前都提供了知情的同意。未提供知情同意(通过点击适当按钮表示)的个人不能继续进行调查。

研究地点

这项国际研究使用谷歌调查平台在线进行。该调查被上传到阿里尔大学营养学系的Facebook页面;以及reddit上的r/冠状病毒社区，该社区为大流行相关研究创建了一个页面;以及个人社交媒体页面。参与者被鼓励在自己的社交媒体上转发调查链接，以扩大曝光率。

研究人群

研究人群包括所有选择在线完成调查并通过点击相应按钮提供知情同意的成年人。在多次回答问卷的人群中，只有第一次回答问卷。

入选标准

所有回应调查的成年人(18岁或以上)都被包括在研究语言中:阿拉伯语、英语、法语、希伯来语、意大利语、西班牙语或俄语。

排除标准

年龄小于18岁和未提供知情同意的受试者被排除在外。分析中只包括给定参与者的指数响应。

研究过程

该调查被发布在公共和个人社交媒体页面上。在没有首先提供知情同意的情况下，调查无法完成。回答被自动记录在谷歌调查中。

调查发展

调查报告从希伯来语原版翻译成下列语言:阿拉伯语、英语、法语、意大利语、俄语和西班牙语。每项翻译工作都由一名母语为目标语文的人进行，他也能流利地说希伯来语。翻译完成后，由目标语言和希伯来语双语人员将翻译回希伯来语，从而验证翻译结果。

调查的特点

数据是匿名的，尽管受访者可以选择提供一个电子邮件地址，将他/她的MedDiet评分信息发送到该邮箱。调查得到以下数据:1)人口统计信息:年龄;性;居住的国家;教育;设置工作;当前的职业地位;当前检疫/隔离;健康状况;2)营养问卷(MedDiet、体重变化自报、饮食质量变化)3)焦虑问卷(GAD-7)。

MedDiet得分

目前研究中使用的以色列地中海饮食筛选器(I-MEDAS)改编自最初的14项问卷。I-MEDAS预测了一个前瞻性的多民族、基于人口的以色列成年人队列的死亡率。I-MEDAS的评分是这样的:如果满足标准，给定问题的值为1，如果不满足标准，则为0，因此I-MEDAS的总分可以从0到17分不等[25］．

焦虑得分

采用7项广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)测量焦虑。本问卷经验证，适用于一般人群，使用本调查所用的七种语言[26］．参与者被要求在回答一系列陈述时参考调查前2周的情况。每个GAD-7项目的评分如下:0(完全没有)、1(几天)、2(超过一半)、3(几乎每天)。因此，GAD-7总分可能在0到21之间，分数越高表示焦虑程度越高[27］．轻度、中度和重度焦虑症状的分值分别为5分、10分和15分[28］．

抽样程序

该抽样方法被称为“雪球分布的便利样本”，因为该调查被上传到公共和个人社交媒体网站，并要求受访者在自己的社交媒体上重新发布该调查。

统计分析

数据从谷歌Survey下载到Excel (Microsoft USA)，并使用SPSS v25统计分析软件(IBM Inc.)进行分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验评估连续变量分布的正态性。所有连续数据的分布均显著偏离正态分布，因此将其描述为中位数(四分位范围)。名义变量表示为n(%)。通过计算斯皮尔曼相关系数来描述连续变量之间的关联。采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验对连续变量与名义变量进行比较。使用卡方检验评估名义变量之间的关联。建立了多因素logistic回归模型来预测轻度或重度焦虑(GAD-7评分≥5)的切点[27，29]使用了带有log-rank检验的反向逐步方法，输入概率为0.05，删除概率为0.1。计算各协变量95%置信区间的比值比，并建立分类表。所有的分析都是双面的，并认为在p< 0.05。

样本量和研究能力

使用Raosoft®计算样本量，2144个预期响应，整个研究提供了95%的人群比例置信水平和2%的置信水平。共有1895名参与者指出以色列是他们目前的位置，提供了95%的置信水平和2.1%的置信极限。

数据库和参与者分配

以色列时间4月25日22:00结束问卷调查，并下载数据库。参与者分配如图所示。1．在发起这项调查的4028个人中，有3941人完成并提交了调查。遗漏了49个重复回答和8个年龄小于18岁的受访者。共有3797人被纳入分析。其中，1895年表明他们现在的位置是以色列。

参与者的特征

研究人群的特征见表1．在本报告中的1895名参与者中，超过75%是女性。大多数人用希伯来语(83.2%)或阿拉伯语(9.4%)回应调查，尽管收到的回应是调查被翻译成的所有7种语言。在完成调查时，没有人得到确诊的冠状病毒诊断，但17人是没有得到实验室确认的疑似病例，其中一人正在从病毒中恢复。大多数与会者目前有工作。超过60%的人拥有学士及以上学位。在1435名女性参与者中，只有不到4%的人怀孕或产后6个月内怀孕。

生活方式和饮食特点

表格2显示研究人群的生活方式和饮食特征。受访者被要求将大流行期间他们的饮食质量与平时的饮食进行比较。大多数参与者(55%)表示，他们在大流行前的饮食比目前的饮食更健康。大约1/3的受访者没有发现疫情前后他们的饮食有什么不同，而13%的人认为他们的饮食在疫情期间有所改善。报告饮食质量恶化的受访者MedDiet得分明显较低:9(3)比10 (3)，p< 0.0001。与没有报告饮食质量恶化的参与者相比，报告饮食质量恶化的参与者中体重增加的比例更大(36.7%比8.3%)。p< 0.0001)。

35.3%的受访者称体重没有变化，27.5%的人不知道在封锁期间是否发生了体重变化。在704名(37.2%)报告体重变化的参与者中，大多数(67.8%)报告体重增加，而其余的报告体重减轻。中位体重变化为2公斤，无论个体体重增加或减少。

体重增加与饮食质量的变化呈显著的负相关。虽然在体重增加的参与者和体重没有增加的参与者中，MedDiet得分的中位数是9(3)，但在各组之间差异显著(p= 0.002)，通过平均值可感知:8.92±2.21 vs. 9.33±2.37。在体重增加的人群中，84.5%的人表示，他们在疫情爆发前的饮食比目前的饮食更健康。相比之下，15.5%没有体重变化或体重减轻的参与者表示，他们在疫情前的饮食更健康，p< 0.0001。

在大流行期间，观察到用于运动的时间相对减少了50%，从每周60分钟的中位数下降到每周30分钟，p < 0.0001。据报道，在疫情爆发前花在锻炼上的时间与体重变化状态没有差异，体重增加者和体重未增加者的中位数为60(147)。p= 0.72)。在调查前一周(疫情封锁期间)体重增加的受访者每周锻炼30(120)分钟，而没有增加体重的受访者每周锻炼40(118)分钟，p= 0.002。

同样，大流行前花在锻炼上的时间与随后饮食质量的变化无关，饮食恶化的人和在疫情期间饮食没有恶化的人每周锻炼时间为60(147)分钟(p= 0.62)。疫情爆发后，饮食恶化的人每周锻炼30(102.5)分钟，而饮食没有恶化的人每周锻炼60(147)分钟，p< 0.0001。

焦虑

焦虑和情绪压力的测量如表所示3.．人群得分中位数为4(6)，表明焦虑水平低于轻度。隔离程度按10分制评定，一般中位数为2(3)分，危机过后中位数为3(5)分，p< 0.0001。在冠状病毒大流行之前和期间，受访者可以求助的紧急帮助人数的中位数似乎相似:(5 (1)vs. 5 (2);差异是显著的(p< 0.0001)，当检查平均值时，差异是明显的:4.3±1.2之前和4.1±1.3。

焦虑与饮食质量和体重增加之间的关系

在报告自己在冠状病毒大流行前饮食更健康的个人中，GAD-7总分中位数为4(5)，而在报告自疫情开始以来饮食质量没有变化或改善的人中，该得分为2 (5)，p< 0.0001。同样，在大流行期间报告体重增加的个体中，GAD-7得分明显高于那些没有报告体重增加的个体:5(6)比3 (5)，p< 0.0001。与此一致的是，GAD-7评分与体重变化显著正相关，rho = 0.207，p< 0.0001。GAD-7得分也与受访者感到孤立的程度呈正相关:rho = 0.331，p< 0.0001。受访者报告的运动量与GAD-7呈弱负相关:rho =−0.051，p= 0.029。

焦虑与受访者特征

GAD-7评分与年龄无显著相关性。表格4按参与者特征显示GAD-7得分。女性GAD-7得分明显高于男性。在女性中，焦虑得分没有因生育状况而不同。焦虑程度也因调查语言的不同而有显著差异，比如那些用希伯来语完成调查的人报告的中位数得分最低。焦虑得分与健康状况、吸烟状况、素食/纯素饮食或通常工作地点无关。GAD-7得分因当前就业状况而异，目前失业的人群得分最高。接受过12年正规教育的受访者比其他人焦虑得分更高。

表格5显示了至少轻度焦虑(GAD-7得分为5分或更高)的多变量逻辑回归模型。回归模型输入以下变量:年龄、性别、填写问卷的语言、当前隔离评分、COVID-19疫情期间身体活动时长(分钟/周)、受教育程度、饮食模式变化(是/否恶化)、体重增加(是/否)、吸烟状况(当前吸烟者是/否)和MedDiet评分。最终的模型是用一种向后的、逐步的方法得出的，不包括吸烟状况、教育程度、疫情期间每周体育活动的分钟数。虽然年龄与结果无显著相关性，但它作为一个通用协变量保留在模型中。该模型是显著的，并正确地将68.9%的研究参与者划分为至少轻度焦虑。可以看出，当前的隔离分数每增加1分，至少轻度焦虑的几率就增加19%。男性的性生活至少将轻度焦虑的几率降低了近60%。报告称目前饮食不如COVID-19大流行前饮食健康的人出现至少轻度焦虑的几率增加了近60%，报告体重增加的人出现焦虑的几率增加了46%以上。用希伯来语完成调查与用其他语言完成调查相比，轻度焦虑的几率降低了近43%。

目前的研究表明，在2020年COVID-19大流行期间，饮食质量与焦虑呈负相关:MedDiet评分每增加1分，中度至重度焦虑的几率就会降低近7%。超过50%的研究参与者的GAD-7得分至少与轻度焦虑相符。这一比率远高于一般人群的焦虑患病率，后者估计为1.9-5.1% [30.］．

通过在线横断面调查，在疫情暴发的最初阶段，其他国家报告了高度焦虑。一项针对中国人群的研究使用GAD-7问卷评估焦虑，报告35.1%的人患有中度焦虑[21］．一项使用状态-特质焦虑量表(STAI-Y)对意大利成年人进行的调查显示，37.19%的人被定义为较高的焦虑状态[31］．在西班牙进行的一项调查中，在大流行的最初阶段，使用抑郁、焦虑和压力量表(DASS-21)测量的焦虑症状报告有25.0%的焦虑症状[32而另一项使用GAD-7的研究报告称，12.3%的人有中度至重度焦虑症状[22］．研究与以色列COVID-19大流行引起的焦虑相关因素的证据有限。最近发表的一项研究表明，心理压力增加在已有慢性疾病的年轻女性中更为常见。33，孕妇的焦虑率更高[34］．另一项研究报告显示，收入损失的恶化与抑郁症的恶化有关[35]，以同样的方式在1500名20-65岁的犹太受访者中进行的一项调查中，有很高比例的受访者表示，与新冠疫情前的正常情况相比，他们的抑郁症有所增加[24］．尽管各国焦虑测量方法的差异和应对策略的差异妨碍了直接比较，但我们研究中相对较高的焦虑水平可能反映了在全国全面封锁期间测量的焦虑。深入访谈的结果表明，在那些焦虑程度更高的人当中，封锁与更严重的挑战有关，如家庭环境缺乏空间、供应短缺、缺乏储蓄和收入损失[36］．

研究表明，代谢状况(包括肥胖)、年龄和性别影响COVID-19的临床严重程度[37］．在本研究中，不良饮食质量(可能预示肥胖)与年龄和性别都与饮食质量和焦虑相关。MedDiet评分越高，大流行期间自我报告的体重增加越少，饮食模式也越好。MedDiet评分的增加与中度至重度焦虑的几率降低相关，而与大流行前的饮食相比，疫情期间饮食质量的下降增加了出现这一结果的风险，即使在控制了关键解释变量后也是如此。我们的发现与地中海国家的结果一致。最近在希腊和西班牙进行的一项研究显示，较高的焦虑得分(根据GAD-7评分)与较低的MedDiet得分相关[22］．此外，不良的饮食行为，如克制和情绪化的饮食，与抑郁和焦虑的较高症状相关。最近一项国际调查的结果表明，与COVID-19相关的隔离与暴饮暴食和消费质量较差的食物有关[8]，以色列的一项调查也报告了类似的发现，对他们财务状况恶化、健康状况不佳和性别(妇女)的担忧预示着食物摄入量的大幅增加[24］．此外，来自波兰的一项研究报告了封锁期间成年人的体重减轻和增加[38］．

以色列拥有高效的初级保健医疗体系，提供广泛的一揽子服务[39]，可以提高在危机时刻对焦虑患者的识别能力。自2015年7月精神卫生改革以来，以色列公民和永久居民有权通过其选定的卫生基金接受精神卫生保健服务，护理费用由该基金支付[40］．心理健康问题带有污名，这可能导致避免寻求帮助，因为初级保健医生参与转诊过程[41］．然而，此前对以色列成年成年人的全国代表性样本进行的一项研究表明，在使用精神卫生服务方面存在性别差异，妇女更有可能寻求精神卫生帮助，而不论其社会经济地位或发病率如何[42］．在目前的研究中，女性性别成为焦虑的一个重要风险因素。因此，第一步可能是通过初级卫生保健系统进行焦虑筛查，这可能使其成为大流行期间的国家优先事项。这将鼓励以色列的四个保健计划像处理其他疾病一样处理这一疾病，并使用标准的疾病管理工具。此外，由于我们发现，大流行期间饮食质量的恶化和体重增加增加了更高焦虑的几率，我们建议医生考虑将大流行期间高度焦虑或体重增加的人转介给营养师。此外，应将这些联系告知医疗保健的营养师，并在担心的情况下提醒初级卫生保健医生。

因此，应采取措施改善初级医师中有较高焦虑的患者和营养师中有不良饮食行为的患者的病例发现。这需要提供适当的诊断仪器，培训医务人员，向医生和护士提供反馈，并提高相关患者及其护理人员的认识。

这里的发现必须在研究限制的框架内考虑。这些数据是横断面的。饮食质量和焦虑之间的关系只是相关的。因为暴露(饮食质量)和结果(焦虑得分)是同时测量的，因此无法推断因果关系。

总之，这项在以色列使用多种广泛使用的语言进行的在线调查表明，以色列人焦虑症状的频率很高，饮食质量和焦虑水平之间呈负相关。不良的饮食质量与体重增加有关，这可能导致肥胖。这些结果可为制定新的预防战略提供信息，旨在改善COVID-19大流行期间的饮食质量、饮食行为和心理健康问题。需要进一步的前瞻性研究来证实我们在COVID-19大流行严重程度不同的不同人群中的发现。

本研究收集的数据包括个体参与者的数据。根据机构审查委员会的指导方针，数据不能公开获取。我们欢迎与其他研究人员联系。

COVID-19:

2019年冠状病毒病

DASS−21:

抑郁、焦虑和压力量表

GAD-7:

一般的焦虑症

I-MEDAS:

以色列-地中海饮食坚持筛选器

MedDiet:

地中海式饮食

STAI-Y:

特质焦虑量表

作者在此感谢以下人员的帮助:阿里尔大学院长兼研发副总裁Albert Pinhasov教授;路易吉·尤利亚诺(Luigi Iuliano)，西班牙萨皮恩萨大学内科学系教授、项目副主任;埃里尔大学营养科学系的学生Yael Diconsiglio和Ella Korkus为翻译和分发调查提供了帮助。

本研究没有得到任何资助机构、商业或非营利部门的具体资助。

作者和联系

1. 阿里尔大学健康科学学院营养科学系，以色列阿里尔3,4070000

   维尔德·考夫曼-斯瑞基，丹妮拉·阿比盖尔·纳瓦罗，奥尔加·拉兹和莫娜·波阿斯

2. 城市保健解决方案中心，加拿大多伦多维多利亚街209号圣迈克尔医院

   维尔Kaufman-Shriqui

贡献

VKS、MB设计研究;VKS、DAN和OR进行了研究;DAN, OR提供了必要的材料;MB进行统计分析;MB、VKS写论文;MB、VKS对最终内容负有主要责任。所有作者已阅读并认可最终稿。

相应的作者

对应到维尔Kaufman-Shriqui．

伦理批准和同意参与

这项调查得到了阿里尔大学伦理委员会的批准，因此是按照1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案所规定的伦理标准进行的。

每个参与者在回答调查之前都提供了知情的同意。未提供知情同意(通过点击适当按钮表示)的个人不能继续进行调查。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

所有作者声明与所描述的作品没有竞争性的经济利益。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

开放获取本文遵循创作共用署名4.0国际许可协议(Creative Commons Attribution 4.0 International License)，该协议允许在任何媒体或格式中使用、分享、改编、分发和复制，只要您给予原作者和来源适当的署名，提供创作共用许可协议的链接，并说明是否有更改。本文中的图片或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料不包含在文章的创作共用许可中，并且您的预期用途不被法律法规允许或超出了允许的用途，您将需要直接从版权所有者那里获得许可。欲查看此许可证的副本，请访问http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献放弃书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据，除非在数据的信用额度中另有说明。

再版和权限