授权抗菌素大规模给药研究的本地研究伦理审查

背景

最近对整个社区使用抗生素大规模给药(MDA)的研究使全球关注抗生素大规模给药在研究和公共卫生干预中的独特伦理挑战。然而，对于研究伦理委员会(RECs)或机构审查委员会(irb)审查此类试验没有具体的指导。我们对文献进行了调查，以确定独特的伦理挑战，并加强低收入和中等收入国家(LMICs)的RECs或irb在这些试验的伦理审查方面的能力。

方法

我们雇佣了一个案头审查。我们搜索了PubMed、Web of Science和谷歌Scholar，将“大规模药物管理”与“研究伦理委员会”、“机构审查委员会”和“伦理”相结合。我们回顾了搜索结果的引用以检索其他文章。仅收录截至2022年1月6日在上述数据库中发表并编入索引的英文文章。摘要(没有完整的文章)、专门关注兽医和环境的书籍和文章被排除在外。我们综合了文献，以确定与低收入和中等收入国家的抗细菌丙二醛试验相关的特别具有挑战性的伦理问题。

结果

最具挑战性的道德问题可以分为四个广泛的领域:确定MDA的社会价值，评估风险和收益，有意义地吸引所有利益相关者，以及研究设计相关的道德挑战。这四个领域相互作用，相互影响。总之，他们揭示了RECs/ irb需要通过比临床试验本身更广泛的视角来审查MDA研究。根据我们的研究结果，我们提出了一个框架来指导低收入和中等收入国家的RECs和irb对抗生素丙二醛试验进行初步和持续的审查。我们还建议通过持续培训和与高收入国家的rec或irb合作，加强中低收入国家rec或irb的能力。

结论

REC/IRB对使用抗生素丙二醛的研究的审查在确保丙二醛研究的伦理进行方面发挥着关键作用。应授权地方rec / irb全面和称职地审查MDA研究，以推进关于MDA的科学知识并促进改善全球健康。

卫生研究中的伦理审查是对拟议的、正在进行的和已完成的研究的伦理质量和过程的评估。研究伦理委员会(RECs)——也称为机构审查委员会(irb)——在监督研究方面发挥关键作用;他们参与研究伦理审查、监督和监管，旨在保护个体研究参与者和研究企业的诚信。自二十世纪五十年代成立以来[1]，研究生态系统一直在发展，包括出现新的试验设计和方法[2，3.，4，5，6，7］．这些发展为伦理审查提出了理论和实际的新挑战，因为RECs最佳地履行职责所需的专业知识的复杂性增加了[2，3.，4，5，6，7，8］．

大规模药物管理(MDA)试验就是这样一种发展。MDA并不新鲜。在低收入和中等收入国家(LMICs)控制和消除一些蠕虫、寄生虫和细菌疾病取决于丙二醛的使用[9，10，11，12，13，14，15，16，17］．人们普遍认识到，抗菌药物的使用(一般针对微生物)——尤其是抗生素(专门针对细菌)——必须审慎，以防止或最大限度地减少抗微生物药物耐药性的发展和传播以及其他意想不到的后果[18，19，20.］．

安慰剂对照、聚类随机的耐药大内酯(MORDOR)试验显示，在三个研究国家中的一个(尼日尔)(其他两个国家是马里和坦桑尼亚)，给予阿奇霉素丙二醛可显著降低5岁以下儿童的死亡率[19，使人们重新关注MDA的试验。虽然阿奇霉素降低儿童死亡率的机制尚不清楚，但主要是基于MORDOR，世界卫生组织(世卫组织)暂时建议在儿童死亡率高的国家和现有儿童生存干预措施也得到加强的国家，对1-11个月的儿童普遍每年两次大规模服用阿奇霉素[21］．

这种抗生素的大规模使用已经开始引发伦理辩论[22]，但MORDOR并不是唯一相关的MDA研究。其他阿奇霉素丙二醛试验正在进行中，如在尼日尔的阿奇霉素Pour la Vie Des Enfants au Niger-Implémentation et Recherche (AVENIR)研究[23]和对两种新的阿奇霉素大规模给药方案(LAKANA)关键健康促进活动的大规模评估[24]和在马里开展的阿奇霉素研究[25]，以进一步阐明阿奇霉素MDA的安全性、有效性、机制和长期疗效。这些研究的范围令人印象深刻。AVENIR研究是一项双盲整群随机安慰剂对照反应自适应大样本试验，针对尼日尔的3350个社区[23］．迄今为止，LAKANA研究计划纳入830个村庄的10万名婴儿[24]，是一项自适应设计的聚类随机、安慰剂对照、双盲、平行组、三组试验。阿奇霉素干预是在季节性疟疾化学预防(SMC)计划的背景下进行的。AVENIR和LAKANA也是在MDA研究中采用替代试验设计的例子，将干预交付与实施科学相结合。此外，在马里开展了SANTE试验，以确定口服阿奇霉素在预防死产和婴儿死亡方面的有效性[25］．

认识到RECs/ irb在研究综述中的关键作用，我们回顾了相关文献，为低收入和中等收入国家MDA研究的REC综述提供实用指导。尽管MDA研究与全球健康研究普遍具有许多相同的研究伦理概念和问题，但我们有意只关注那些在抗生素MDA研究提案中具有特殊相关性和特别具有挑战性的问题。

本综述的数据是通过搜索PubMed、Web of Science和谷歌Scholar来确定的，将“大规模药物管理”与“研究伦理委员会”、“机构审查委员会”和“伦理”相结合。我们还对返回的文章进行了引文搜索，并检索了其他文章。仅包括截至2022年1月6日在上述数据库中发表和索引的英文文章，并且没有截止日期。纳入标准为:(i)原始的实证研究文章、社论和评论，(ii)涉及抗生素丙二醛对人类健康的影响，(iii)讨论了RECs或irb对此类研究的伦理审查。我们排除了文摘(没有完整的文章)、专门关注兽医和环境的书籍和文章。阿奇霉素丙二醛文献是本研究的中心。我们综合了文献，以确定与低收入和中等收入国家的抗微生物MDA试验独特相关的伦理问题，以及RECs在通常的审查过程之外应该特别注意的问题。两位研究人员NKS和PK各自独立地审查了搜索中的文章，并确定了作者认为最重要、对社会和环境影响最大的最常被引用的伦理挑战，以及如何识别和防止它们成为主要挑战或在它们发生/发现时加以解决。我们在几周内会面，比较了我们的个人发现和四个领域的伦理问题，这是本文的重点。

我们的综述揭示了抗生素丙二醛研究的特点是复杂的伦理问题，由于价值冲突、围绕研究的社会影响和影响的不确定性、环境问题以及关于抗生素丙二醛的持续未知等问题，这些问题很难解决。一般来说，对于抗生素丙二醛研究的回顾，rec应定期进行年度回顾，此外，他们还应考虑更频繁地回顾这些研究。例如，根据研究的具体情况和时间表，在招募一定数量的受试者或给予一定剂量后，或在临时基础上，每3-6个月就需要对RECs进行持续审查。RECs还应遵循与使用保护人类研究参与者原则的任何其他健康研究提案相同的方法。例如，与所有研究一样，RECs应确保MDA对将要进行研究的社区或人口的健康需求或优先事项“作出反应”[26］．此外，RECs必须评估试验设计是否在科学和伦理上充分证明可以回答研究问题。有一些框架可以帮助rec做到这一点，但是这些框架还没有应用到MDA的独特问题上[27］．他们应该增加对研究人员越来越多采用的替代试验设计的关注[28，29，30.，31］．

无论伦理问题是否是MDA研究所特有的，有些伦理问题在抗生素MDA研究中具有独特的维度或可能更加突出。在介绍我们的主要发现之前，我们希望特别说明一下关于知情同意的问题。在个人和社区层面的MDA研究中，知情同意都具有挑战性。个别参与者必须被告知参与短期和长期的风险和好处。然而，当MDA研究与现有的公共卫生干预措施(如标准疫苗运动或针对疟疾等疾病的其他大规模药物管理)同时进行时，这可能具有挑战性。在社区层面，考虑到整个社区都可能参与试验或受试验影响[例如，由于抗菌素耐药性(AMR)，这不仅限于试验参与者]，社区参与是必不可少的。此外，文化背景。，different cultural norms around consent or antibiotics in general, when antibiotics may be easily accessible without a prescription—is critical to consider. Nevertheless, we found that existing guidance regarding consent in LMICs is adequate to support REC review of this important issue; we therefore discuss informed consent below only where it relates to other critical ethical issues.

在接下来的内容中，我们提出了四个广泛的领域(社会价值、风险收益比、利益相关者参与和研究设计相关的伦理挑战)，这是我们的综述发现的RECs在MDA研究中考虑的最重要的领域(框)1)．这些领域构成了本文的主要部分。表格1总结了每个领域的选择细节，强调了REC成员在初始和后续审查时应提出的问题。

RECs应评估MDA研究是否促进社会价值

进行试验的中心目的是产生知识和措施，以促进个人及其社区的健康和福祉[26，32］．REC对社会价值的评估必须确保试验对社会有足够的价值，以证明试验对参与者和整个社会的风险以及进行试验所需的资源是合理的[33，34］．在漫长的研究伦理历史中，社会价值直到最近才得到系统的评估[35，36，37］．一方面，为了理解社会价值，RECs需要考虑要获得的知识、获得知识的可能性，以及新知识如何影响利益相关者的决策(例如，地方和国家政策制定者)[38］．

通常情况下，RECs会考虑参与者的直接利益和风险[39］．这些好处(例如，改善健康或福祉的前景)是有形和明确的，并且有可供评估的REC准则[40］．然而，评估社会价值需要关注更广泛的背景，至少需要评估个人、社区和社会预期和未预期的直接和间接利益和风险的不确定性[36］．试验的社会价值应在初审时根据预期的风险和负担进行评估，在继续审查时根据实施过程中出现的未预期的风险和负担进行评估。

MDA研究的挑战在于，MDA的社会价值——尤其是为了降低儿童死亡率而进行的MDA——正受到质疑，然而RECs并没有明确的指导方针来评估MDA的社会价值[35，41］．此外，社会价值可能因社区而异，而不是单一的、全国性的评估;由于健康需求和对干预措施的期望不同，不同群体的预期社会价值可能有很大差异[34］．社区群体的健康需求和期望取决于他们对疾病的理解、对生活质量和福祉的影响，以及与其他可用替代方法相比，干预措施的预期疗效和安全性[42］．

因此，社会价值是根据具体情况而定的，必须与其他潜在的干预措施进行比较，特别是在某些资源有限的情况下。RECs应了解影响MDA研究实施的社会、文化、政治和经济因素，从而影响社会价值[42，43，44］．这些因素可能导致对疾病以及干预措施的有效性和安全性的信念差异。例如，在全球一些社区，人们认为注射药物和彩色药物比口服药物和白色药物更有效，因此在被认为是严重病情的情况下首选[45］．在另一些情况下，外人可能认为需要采取紧急行动的情况，经历这些情况的人可能并不这么认为;这些人可能已经适应了他们的处境[46]，因此认为干预行动太晚或优先级较低，因而没有必要[47］．这些情况会影响社会价值的评估，当RECs考虑社会价值时，必须将其考虑在内——这是伦理研究的基本要求。

因此，在评估经常在多个机构和国家进行的MDA试验的社会价值时，地方rec可以发挥特殊作用。研究人员应该在协议中明确地证明了该研究对当地社区的社会价值。在此基础上，RECs应根据其当地的知识、经验和背景，仔细评估社会价值。为了让RECs恰当地做到这一点，他们需要考虑试验的目标和程序，并确定它们是否足以实际支持预期的健康和福祉改善。

RECs还可以考虑，为了获得足够的社会价值，是否需要MDA试验纳入补充干预措施，如环境卫生和社区健康教育，以最大限度地或维持健康和福祉方面的预期改善(例如，降低儿童死亡率)。例如，世卫组织建议到2020年消除沙眼的国家安全战略;抗生素只是其中的一部分[48］．同样，世卫组织《指南》建议，只有在同时加强现有儿童生存干预措施的情况下，才能对儿童死亡率采取MDA措施[49］．社区可能会发现这些干预措施比MDA研究项目或MDA本身监测AMR所需的实验室设施更有社会价值。

最后，研究人员可能对MDA试验的社会价值有假设，即:(1)药物显然将被社区接受并适当施用;(2)相当一部分人口将接受药物治疗，以达到预期的和最终的群体效应;并且(3)所使用的药物将在试验后的现实世界中继续有效，具有可接受的安全性。RECs有责任确保这些假设成立。

RECs应全面评估MDA研究的风险和益处

一般而言，风险和负担评估涉及两个方面;潜在风险和负担发生的概率，以及发生时的规模或严重性[50，51］．风险和负担可以是可预见的或不可预见的，因为它们在以前的研究中已经经历过或没有经历过。风险和负担评估要求RECs权衡研究中预期的伤害和不适的程度和严重程度，与常规或心理检查期间日常生活中通常遇到的情况相比较[50］．

使用抗生素的MDA试验在本评估中表现出五个特殊方面:(1)大量接受药物的个体的参与可能表现为预期和未预期的风险和负担比以前经历的更大的激增，包括加速AMR的发展;在如此大规模的研究中，即使是罕见的不良事件，如被药片呛到，也可能发生[52］．(2)其中一些风险是旁观者的，即没有参与研究的个人和社区，包括后代(例如，如果抗生素耐药性扩散)[53］．(3)对那些没有感觉不舒服，也不一定认为需要服用抗生素以“治愈”的人使用抗生素，会使人们对风险的认识复杂化。(4)整个社区的参与，可能会引起社会对推行MDA试验的不良反应，从而影响实现社会价值的前景[54］．(5)实施MDA可能会对服务提供系统产生意想不到的后果，特别是当MDA通过现有社区资源实施时[46］．

由于丙二醛试验通常使用已被证明有效和安全的药物作为临床实践的标准[55]，居民登记册可能会认为它们的风险较低或只有最低风险。这种评估在个体参与者的水平上可能是准确的。然而，大量使用同样的药物可能会带来比日常生活中通常遇到的更大的风险。RECs应考虑需要密切监测和适当缓解的预期和意外药物不良反应(adr)激增的可能性，加速AMR的发展，以及引发对试验干预措施的不良社会反应(例如，禁止在公共场所大小便，这是一种文化规范)。违反通常文化惯例的试验干预，即使是出于好意，也可能遭到社区的抵制，从而导致对MDA实施的敌意[56，57］．因为这种风险不同于个体试验参与者的风险，它被称为“务实风险”，可能会破坏当前和未来的研究。区域经济共同体必须确保议定书在初次审查时详细阐述监测和减轻此类风险和负担的机制，并在继续审查时予以实施，以确保社会价值的总体积极平衡。

在典型的MDA试验期间，整个社区都接受药物，只有少数例外(例如，孕妇、新生儿和已知对药物高度敏感的人)。在MDA研究中，这将包括没有已知疾病的个体。未受感染的人可能认为没有理由服用药物，相反，他们可能担心，如果他们出现不良反应，服用药物会使他们生病[45，46］．根据对当前和未来个人和社区的预期社会价值，为未受感染的个人提供药物作为预防是合理的。

尽管通常认为RECs仅限于狭隘地评估研究的风险，因此不包括，例如，长期的、不确定的风险或研究结果的社会后果，但涉及抗生素的mda研究表明，这种限制是有问题的。特别是，如果抗菌素耐药性是目前和未来MDA研究对个人和社区的主要风险，那么它为RECs在MDA研究的风险-效益评估中考虑抗菌素耐药性提供了一个关键的环节。

最后，MDA可能给更广泛的卫生部门带来风险。使用并行服务交付安排来实现MDA试验等社区范围的干预通常成本很高。研究人员通常会考虑使用现有服务提供系统的资源，如卫生、教育和安全部门，以降低成本。这可能转移这些重要部门的资源或使其过度紧张，影响服务的提供。类似地，资源有限的环境通常面临着在MDA试验的实现中承担角色的技能有限的人员。试验可以暂时从现有服务提供系统中聘用技术人员，也可以使用非技术人员。让有技能的工作人员脱离正常工作影响服务的提供，而使用无技能的工作人员则影响试验的实施。研究小组有必要研究如何实施MDA，以确定对服务提供和实施效果可能产生的影响。

RECs应评估受MDA影响的所有涉众的有意义的参与

在CIOMS伦理准则中，社区参与被确定为研究中的伦理重要实践[26］．此外，Weijer提出的尊重社区原则[58要求“研究人员尊重公共价值观，保护和授权社会机构，并在相关情况下尊重合法公共当局的决定”。

我们的综述发现，在抗生素MDA试验中，利益相关者参与是一个比社区参与更全面和合适的概念。利益相关者是指能够影响或被研究过程或结果影响的个人或群体行为者(例如卫生服务用户群体、患者群体、研究团队、研究团体、国家或国家以下各级政府、非政府组织、民间社会、私人行为者、国际组织、资助者、服务提供者、患者和媒体)[59］．抗生素丙二醛干预以获得足够社会价值的有效性取决于人群的集体参与和所有利益相关者的行动，而不仅仅是研究社区[60，61，62，63］．这些试验的潜在影响可能是深远的，影响到国家边界以外的研究和非研究参与者、农业动物、环境和后代[53］．

REC评审应确保调查人员描述如何识别所有合法的研究利益相关者，并将参与范围扩大到可能受研究风险/危害和收益影响最大的优先群体[59，64］．从方案开发阶段开始，在整个研究周期中都应适当地聘用他们。然而，投资谘询委员会应考虑现有的预算资源，不得就社会参与活动提出不合理的要求[65］．

研究团队应该有一个涉众参与计划。rec应审查该计划、其适当性和以利益相关者有意义参与为前提的道德价值主张能否实现的可能性。该计划有明确的参与策略、活动、研究完成期间和研究完成后不同利益相关者义务的澄清、预期结果、评估计划和充足的资源。没有一个放之四海而皆准的计划，因为不同研究的实施活动可能不同，需要根据背景的独特性进行定制。从告知、咨询、参与、合作和分享伙伴关系到领导力，有一系列的活动[64，66］．

研究人员必须提供空间来倾听个人和利益相关者的意见，进行讨论，以促进所有不同行为体对研究的理解，并使研究人员能够了解利益相关者的关切和利益[64，66］．这也将提高双方的透明度和问责制，研究人员对利益相关者的社会文化、政治背景的理解，以及利益相关者感知的社会价值[42，43，44］．基于信任、研究人员和利益相关者之间相互尊重的关系、坚持透明原则以及做出公正的负责任决策，伦理责任可以成功实施[66，67］．与社区和其他利益相关者的沟通可以决定试验的成败。

在社区和与其他利益攸关方或更广泛的公众使用传播信息之前，rec还应审查和批准传播信息。这些形式可能是信息单、小册子、海报、戏剧、广播或电视(TV)广播、视频和社交媒体内容。REC成员可在其他地方查阅有关审计业务实务的详细资料[60，61，62，63，64，65，66，包括一些国家指南。

RECs期望解决的预期参与结果是赋予不同的利益相关者权力;利益相关者对研究的所有权;积极参与学习活动;对抗生素治疗方案和研究指南的高度依从性。此外，参与将促进各方了解已知的研究负担和益处，识别不明显的风险/负担和益处，以及它们在个人、社区和社会之间的潜在分配[66］．这将在整个研究周期内加强上述讨论的风险-效益评估。

在初步和持续审查期间，RECs应评估研究团队是否实现了有意义的参与，这将增强试验后干预措施的可用性以及利益相关者的吸收和干预措施的扩大。与地方或国家和国际政策制定者、药品制造商和资助机构的持续接触将有助于建立资金流，以符合CIOMS指南，为研究后药物的可持续充足供应提供资金[26］．这提高了研究的社会价值[41，68］．RECs和研究人员面临的一个实际挑战是，在中低收入国家，通常不清楚RECs应在多大范围内适用这一要求。

最后，RECs必须在审查过程中确定更有影响力的利益攸关方(如研究发起人/资助者、强大的研究小组、决策者和政治或游说团体)可能对研究设计、实施和结果报告产生的潜在不当影响。应该有机制来防止这种可能使研究产生偏差的不良影响。建议从议定书制定阶段开始，作为一项重要战略，谨慎地与更有影响力的利益攸关方接触。此外，建议尽早制定(在项目开始阶段或之前)明确的标准操作程序，以便有一个有效透明的决策过程，包括听取所有利益相关者的意见。研究小组应说明如何广泛分发标准操作规程，并使所有利益相关者易于获取，以防止因缺乏透明度和利益冲突而产生偏见。所有研究团队成员应接受针对抗菌试验需要的负责任的研究指导培训。

试验设计影响RECs如何评估MDA中的伦理挑战

抗生素丙二醛试验中的主要研究设计是实用的随机临床试验或社区试验，尽管有一种替代试验设计的趋势:传统的聚类随机试验(CRTs)和越来越多的阶梯楔形试验和适应性CRTs。后者提供了一些潜在的优势，包括更有效地将干预提供与实施科学结合起来，并使试验过程更能被社会接受。所有的研究设计都有特定的伦理考虑。

CIOMS指引[26]和渥太华声明[28关于crt伦理设计和实施的研究报告为常规crt和替代试验设计的使用提供了指导。最近的文献强调了渥太华声明中的差距，并呼吁对其进行修订，以满足中低收入国家的独特需求[28，29，30.，31]，与REC的检讨有关。

RECs应警惕具有挑战性的与设计相关的道德问题(表1)．他们应在研究过程中提供适当的方案初步审查，以确保试验的科学有效性或完整性[4，69，70，71］．主要关注点是CIOMS指南中所确定的与传统crt相关的伦理问题[26]和《渥太华声明》[43]:具体设计的论证;研究参与者的身份;获得知情同意;守门人的角色和权威;评估收益和危害;保护脆弱的参与者。越来越多的人认识到与传统crt相关的伦理问题[43，53，72，73，74]和其他备选试验设计，包括阶梯楔形试验和适应性试验[2，3.，6，70，71，75，76，77，78，79，80，81］．后者评估积累的数据，并根据中期分析结果对试验的结构或参数进行修改。从伦理学的角度来看，这些设计使平衡的应用变得复杂。3.与传统的随机对照试验相比，这些方法更容易产生偏差，使更多的人受到伤害，增加了风险-效益评估的难度，并使与参与者的风险讨论复杂化。RECs必须意识到这些问题。

在同一试验中，随机化、干预和结果评估的单位也可能不同。有必要密切关注具有固定数量集群的crt，每个集群具有大样本量。一个CRT有大型集群，每个集群的参与者数量超过了解决主要研究目标所需的人数，这在伦理上是有问题的。过剩的参与者尽管面临风险和参与负担，但他们并没有增加社会价值[73］．然而，一个合理的理由是预先识别大簇大小和预先指定全动力二次分析[73］．

越来越多的证据表明，在crt的设计和实施过程中遇到了独特的伦理挑战[31，73，82，83，84，85，86，87]和其他替代试验。然而，涉及中低收入国家环境中出现的具体伦理问题的文章相对较少[29，88］．这些伦理挑战可能被中低收入国家特有的环境因素放大[29，30.，31，72］．例如，REC成员需要对社会群体中的道德地位或等级有很好的理解，特别是为了获得社区和个人的同意。

CRT的设计通常包括实用主义[74，89]，而务实的试验又增加了一层伦理挑战[90，91］．实用主义试验主要用于确定干预措施在通常应用条件下的效果[92］．实用试验的主要附加价值是通过提供证据将干预措施纳入公共卫生实践，为政策决策提供信息[92］．因此，MDA试验采用了公共卫生干预方式。

由于其典型的设计，RECs应将这些MDA研究作为公共卫生(人口)干预试验而不是临床试验来审查。只有这样做，RECs才能充分认识到MDA研究的伦理挑战。通过使用一种已经被接受的干预措施(抗生素)，对于REC来说，确定对照(比较)组是否应该接受当地通常可用的或增强的护理可能具有挑战性——这是20世纪90年代中低收入和中等收入国家艾滋病研究中公认的挑战[88，93，94］．确定什么构成常规护理可能极具挑战性，但REC有义务根据当地情况提供指导和理由，说明在控制组应提供哪些干预措施。该决定具有重要的伦理影响，包括:(a)需要确保维持科学平衡，即在专业专家群体中，对于对照试验的不同研究组的干预措施的相对优点存在真正的不确定性或充分的分歧[69]， (b)在将试验干预或其比较物定义为最低风险时应使用哪些证据，(c)改变和放弃参与者知情同意的充分理由是什么，以及(d)在规定标准或常规护理的背景下，在同意过程中需要向潜在参与者披露哪些风险、负担和收益[3.］．在许多低收入和中等收入国家，在没有处方的情况下，普通公众很容易获得抗生素，这可能会造成额外的污染伦理问题，并使干预效果最小化。

这些独特的设计考虑意味着RECs应该清楚谁是本次试验的研究参与者[28］．它们的正确识别对于进行适当的利益和损害分析以及知情同意至关重要。研究设计应包括获得社区认可的合法和可信权威的同意。明确对于确定谁是研究参与者，以及如何或何时从他们那里获得知情同意是至关重要的。RECs还需要探索明显之外的风险和负担，例如，确定提供药物的人员是否可能暴露于某些风险，如携带耐药细菌(如果存在AMR问题)，因此值得保护。应在社区制定程序，以监测获取、透明度、问责制和保护弱势和脆弱个体(对介入药物)的权利。[95，96，97］．

改进MDA研究的REC综述

抗细菌丙二醛试验引发了具有挑战性的伦理问题[22］．现有证据表明，REC成员在评估某些研究方案，特别是那些采用较新的研究设计和方法的研究方案方面不足[4，8，98］．这导致我们建议继续需要加强REC的能力，以达到如表中总结的目的2．我们提出了两个关键策略。

第一个是RECs聘请具有专业知识的外部专家来解决抗菌MDA试验的伦理问题，并熟悉研究地点的社会文化、政治和经济背景。这在最初的伦理审查中尤其重要，它提供事前评估，以确保试验设计和计划的流程、方案的充分性和其他文件在批准之前的伦理有效性，并满足适用的监管要求。有意义的评论让研究人员有机会从RECs获得有用的反馈。这可能会提高研究质量，增加公众对研究的信任[99］．RECs应考虑对其成员进行有关抗菌MDA研究的研究伦理培训，以及实用的分组随机试验，包括更新的替代设计。

其次，由于这些试验通常是由高收入国家(HICs)赞助的，因此研究建议应作为高收入国家和中低收入国家的rec或irb的合作伙伴关系进行审查。这将有助于通过双向学习和加强合作，缩小高收入国家和中低收入国家之间的知识和技能差距。单独的审查可能会提供不同的建议和结果。这种分歧将为加强对话提供机会。通常情况下，这些来自不同背景的RECs是孤立运作的，一些机构首先需要LMIC审查(反之亦然)。与以往任何时候相比，通过联合审查，中低收入和中等收入国家与高收入国家之间的在线和面对面合作更有可能相互促进和补充[One hundred.]，共享道德审查会议纪要，开展联合技术资源和能力建设活动。尽管如此，当地的REC仍然优先考虑，并可以利用他们对研究东道国的社会文化、政治和经济背景的熟悉，为伦理审查做出重大贡献。

在缺乏适当的本地研究指南的情况下，中低收入国家REC对国际指南的依赖可能是一个挑战，他们可能没有专业知识来解释和适当应用。然而，HIC REC可以通过与LMIC分享他们的伦理专业知识和可用的基于网络的教育伦理材料来填补这一空白。前者将提供广泛可获得的资源，其成员将投入时间支持审查过程，甚至就研究的伦理和科学咨询其广泛的同事网络。

一个可能的限制是，因为我们只搜索了英文文献，我们可能错过了一些涉及我们感兴趣的主题的文章。涉及大规模抗生素管理干预的研究是相对较新的，因为阿奇霉素在儿童中的潜在使用主要是为了降低死亡率和呼吸道感染。目前针对抗生素丙二醛研究的REC综述文献不足，无法进行系统综述。

我们已经确定了四个伦理问题领域(社会价值、风险和负担评估、利益相关者参与和与研究设计相关的伦理问题)，这些问题需要rec在MDA研究的初始和持续审查期间给予更多的关注。我们的综述呼吁RECs通过系统地评估与其他可能的干预措施相比的社会价值，扩大对MDA研究在这四个领域的评估;评估研究内外的短期和长期风险;让所有利益攸关方参与，而不仅仅是社区;并考虑那些与典型MDA研究设计相关的独特问题。需要实证研究来解决本文中概述的差距，以产生基于证据的指导框架，以促进伦理审查，从而得出伦理上和方法上合理的决定。这项工作是建立基于证据的指导框架的第一步，该框架旨在加强抗生素MDA试验审查方面的RECs。最后，我们鼓励中低收入国家和高收入国家发展中国家加强合作，加强相互能力建设。

本研究中使用和引用的文献均可在同行评审期刊上获得，并可公开获取。

美国存托凭证:

药物不良反应

AMR:

抗菌素耐药性

AVENIR:

阿奇霉素为孩子的生命Niger-Implémentation和研究

帮助:

国际医学科学组织理事会

CRT:

整群随机试验

嗝:

高收入国家

IRB:

院校检讨委员会

LAKANA:

阿奇霉素两种新型集体给药方案促进健康关键作用的大规模评价

中低收入国家的要求:

低收入和中等收入国家

MDA:

大规模药物管理

魔多:

大环内酯倒Réduire les Décès avec un-Oeil sur la Résistance

矩形:

研究伦理委员会

安全:

外科抗生素面临清洁和环境改善

健康:

阿奇霉素对妇女和儿童的出卖

SMC:

季节性疟疾化学预防

SOP:

标准操作程序

电视:

电视

人:

世界卫生组织

我们感谢Anthony So博士和Matthew DeCamp博士(Greenwall基金会资助的共同主要研究员)的研究团队以及Alex Kong和Ahmed Alasmar对早期草稿提供了有益的评论，组织了对手稿的专家反馈会议，并支持其提交。我们也感谢以下人士对这份手稿初稿的专家评论:卡苏勒·玛丽;恩德贝勒,保罗;革顺Chongwe;Limbanazo Matandika;约瑟夫·阿里;伊姆图·瓦曼努尔。

这项工作得到了绿墙基金会(g# 134972)关于“抗生素的大规模管理:达到临床和社区平衡”的资助，作为在现实世界生物伦理困境中发挥作用计划的一部分。绿墙基金会在研究的设计、数据的收集、分析和解释或撰写手稿方面没有任何作用。

作者及隶属关系

1. 乌干达坎帕拉市7072号信箱，马凯雷雷大学卫生科学学院医学院医学系

   Nelson K. Sewankambo

2. 乌干达坎帕拉，马凯雷雷大学卫生科学学院，卫生科学学院药学系，邮政信箱7072

   保罗Kutyabami

贡献

NKS和PK都参与了研究的概念化、文献检索、文献回顾和综合、论文部分的起草、论文草稿和最终版本的修改。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

作者的信息

N. K. S.是美国国立卫生研究院福格蒂生物伦理学培训基金的三名PI(美国国立卫生研究院D43TW010892-04生物伦理学博士培训基金，美国国立卫生研究院R25TW009730-08马凯雷大学生物伦理学硕士培训基金，以及美国约翰霍普金斯大学伯曼生物伦理学研究所D43 TW010512-05博士后生物伦理学培训基金的共同PI)。

P. K是马凯雷雷大学生物伦理学博士生。

相应的作者

对应到Nelson K. Sewankambo．

伦理批准并同意参与

这项研究不需要伦理批准，因为它只是一个案头审查，没有涉及任何研究参与者。

发表同意书

作者NKS和PK同意发表这篇文章。

相互竞争的利益

所有作者都没有任何利益冲突。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限