贫困传染病的全球负担、分布和干预措施

贫穷传染病对世界上最贫穷人口的影响尤为严重，并由于长期患病、残疾和社会耻辱而导致生产力下降，从而造成贫穷循环。2010年，全球艾滋病毒/艾滋病死亡人数增加到150万人，疟疾死亡人数增加到117万人。被忽视的热带病造成的死亡率上升到152 000人，同年结核病造成120万人死亡。这些疾病的分布存在很大的区域差异，因为它们主要集中在撒哈拉以南非洲、亚洲和拉丁美洲的农村地区，存在地理重叠和高水平的合并感染。现有预防和控制这些疾病的循证干预措施，但由于出现了抗微生物药物耐药性的挑战，覆盖率仍然很低。因此，越来越多的人提倡以社区为基础的分娩平台，以确保可持续性并打击合并感染。

由于这些疾病的高发病率和死亡率负担，特别是在资源贫乏的环境中，必须进行系统审查，以确定预防和控制这些疾病的战略。因此，我们试图评估其中一种策略的有效性，即以社区为基础提供预防和治疗IDoP。在本文中，我们描述了IDoP的负担、流行病学和潜在的干预措施。在本系列的后续论文中，我们描述了用于指导系统审查的分析框架和方法，并报告了我们对社区战略对个别境内流离失所者影响的分析结果和解释。

请参阅附加文件1将摘要翻译成联合国六种正式工作语文。

《2010年全球疾病负担研究》据报告，在过去二十年中，全球因疟疾和被忽视的热带病(包括恰加斯病、利什曼病、非洲锥虫病、血吸虫病、囊虫病、棘球蚴病、登革热、狂犬病、蛔虫病以及其他被忽视的热带病)而死亡的人数增加了111 000人，区域差异很大，撒哈拉以南非洲造成了大多数过早死亡[1，2]。2010年，全球因人体免疫缺陷病毒(艾滋病毒)/获得性免疫缺陷综合症(艾滋病)死亡的人数增至150万人，疟疾死亡人数增至117万人。被忽视热带病的死亡率上升到15.2万人，同年，结核病夺去了120万人的生命[2]。转化为千年发展目标的《联合国千年宣言》强调了防治艾滋病毒/艾滋病、疟疾和结核病的必要性，而其他传染病，包括统称为被忽视热带病的大多数热带病，在默认情况下已落入“被忽视”的类别[3.- - - - - -6]。被忽视的热带病与艾滋病毒、结核病和疟疾一起被统称为“贫困传染病”，这些疾病主要集中在撒哈拉以南非洲、亚洲和拉丁美洲的农村地区，由于地理重叠，导致合并感染的程度很高[7- - - - - -11]。据估计，被忽视疾病造成的死亡和残疾的总影响中，90%以上发生在撒哈拉以南非洲[12]。

IDoP不成比例地影响着世界上最贫穷的人口，并由于长期疾病、残疾和社会耻辱导致生产力下降而造成贫穷的循环[3.，5]。受影响的人口通常物质、物质和财政资源较少，获得综合保健、预防工具和药物的机会有限或根本没有，从而造成最严重的不利影响。各种社会决定因素也使这一问题复杂化，其中包括性别困境、失业、文盲、营养不良、室内空气污染、政治不稳定、缺乏适当的卫生设施和保健教育等[3.]。生活在贫困中的人的社会经济和物质条件创造了促进病媒和病原体传播的环境，从而导致长期疾病，从而通过降低生产力进一步加剧贫困。此外，全球的注意力和资源集中在艾滋病毒/艾滋病、疟疾和结核病上，因为千年发展目标6特别概述了这些疾病，而被忽视的热带病因此被归入“其他疾病”一类，直到2010年，被忽视的热带病仅占国际卫生发展援助总额的0.6% [13尽管影响穷人的人数与三大疾病一样多。

在中低收入国家，这些传染病的很大一部分是完全可以用现有药物或干预措施加以避免或治疗的。14]。预防和治疗这些传染病的有效和简单的干预措施已经存在，但由于许多发展中国家卫生系统基础设施薄弱，向受影响人群提供干预措施非常困难，因此需要将重点从机构保健提供转移到社区平台，以改善可及性。本文旨在回顾疾病负担、分布、现有干预措施和预防和控制IDoP(包括被忽视的热带病、疟疾、结核病和艾滋病毒/艾滋病)的覆盖范围，然后是一系列评估社区提供的预防和控制每种IDoP的干预措施的有效性的论文。

综述:疾病分布、负担和后果

NTD是一组由17种细菌、寄生原虫和病毒感染(包括登革热、狂犬病、恰加斯病、非洲人类锥虫病、利什曼病、囊虫病/带绦虫病、麦地那龙线虫病、棘球蚴病、食源性疾病、螺旋体病、淋巴丝虫病、盘尾丝虫病、血吸虫病、土壤传播蠕虫病、布鲁里溃疡、麻风病、沙眼和雅司病)组成的慢性传染病，在热带和亚热带地区的人群中特别流行(图1)1) [15]。最常见的被忽视热带病是一组蠕虫感染，影响撒哈拉以南非洲、亚洲和美洲发展中地区每天靠不到2美元生活的近30亿人中的三分之一[8，16]。

2012年，全球有110多万人死于疟疾[2在104个国家流行，地域差异很大。2010年，约81%的疟疾发病率和91%的疟疾死亡发生在非洲，86%涉及五岁以下儿童[17]。许多因素造成了发展中国家的疟疾负担，其中包括气候变化、基础设施、新出现的药物和杀虫剂耐药性、人口和人口结构的巨大变化以及控制和治疗的费用。疟疾传播还在很大程度上取决于气候条件，如降雨模式、温度和湿度。在许多流行地区，传播是季节性的，在雨季期间和雨季之后达到高峰。然而，在过去十年中，疟疾筹资和干预措施的覆盖范围大幅扩大。疟疾持续传播的大约一半国家有望实现世界卫生大会和遏制疟疾的具体目标，即到2015年将疟疾病例比2000年减少75% [18]。

自1981年艾滋病出现以来，已有6 500多万人感染了艾滋病毒，3 000万人死于与艾滋病有关的原因[19]。2010年，艾滋病毒造成约150万人死亡[2]。它的地理分布极不均匀，撒哈拉以南非洲承担着全球负担的三分之二以上[20.]，其次是亚洲和太平洋，2011年有近37.2万人新感染[21]。截至2011年，在3400万艾滋病毒感染者中，330万是15岁以下儿童，1670万是妇女[21]。青少年也很脆弱，2012年，低收入和中等收入国家估计有210万青少年(10-19岁)感染艾滋病毒，在整个撒哈拉以南非洲，年轻女性的感染率是年轻男性的两倍。22]。在某些方面已经取得了进展。的联合国艾滋病规划署2012年世界艾滋病日报告报告2001年至2011年期间25个中低收入国家的艾滋病毒发病率降低了50% [21]，而在撒哈拉以南非洲，2009年至2011年期间新感染儿童的人数下降了24% [20.]。有了这一艾滋病毒负担，同时感染利什曼病和结核病的易感性也会上升，尽管得到适当治疗，但复发很常见，并往往导致死亡[23]。

结核病是仅次于艾滋病毒/艾滋病的全球第二大杀手。2010年，120万例死亡可归因于结核病[2]。95%以上的结核病死亡发生在亚洲和非洲负担最重的中低收入国家。非洲地区的结核病病例占世界的24%，人均发病率和死亡率最高，而印度和中国加起来占世界结核病负担的近40% [24]。还有一个新出现的耐多药结核病(MDR-TB)问题，该问题正在上升，2011年在全世界27个耐多药结核病高负担国家中达到6万例[24]。虽然千年发展目标中到2015年遏制和扭转结核病流行的具体目标已经实现，但由于艾滋病毒/艾滋病在许多地区死灰复燃，疾病负担仍然巨大。据估计，2011年13%的结核病病例合并感染了艾滋病毒，43万人死于艾滋病毒阳性人群[24]。

作为一个群体，IDoP是残疾调整年(DALYs)的十大原因之一(见表)1)。它们可导致严重的健康后果，包括因盘尾丝虫病和沙眼而失明，以及因淋巴丝虫病、利什曼病、麻风病和布鲁里溃疡而毁容，从而造成严重的经济损失[25]。血吸虫病可导致严重的器官病理、贫血、营养不良，还可增加感染艾滋病毒的风险。反复感染沙眼可导致眼睑内侧瘢痕，使其向内翻，导致倒睫和角膜瘢痕。如果不治疗，就会形成不可逆的角膜混浊，继而失明。蛔虫病、滴虫病、血吸虫病、钩虫病、疟疾和结核病可导致营养不良和贫血，这对幼儿和孕妇尤其令人关切，因为他们特别容易受到营养不足的不利健康后果的影响。这些感染大多影响儿童和青年，导致失去他们最富有生产力的年龄，其中一些疾病如果不加以治疗可能致命[6]。严重感染可损害身体生长和认知发育，是微量营养素缺乏的原因，导致儿童学习成绩差和缺勤，成人工作效率降低，以及不良妊娠结局[26]。妊娠期疟疾可导致严重疾病、自然流产、早产、出生体重过低和贫血。

除了严重的健康后果外，这类疾病还给个人和社会带来巨大的经济成本。利什曼病造成每年约13亿美元的生产力损失，而沙眼造成的生产力损失估计为29亿美元[27]。在印度，登革热的平均总经济负担约为2930万美元，菲律宾的血吸虫病导致每名感染者每年损失45.4天的休假[23]。据估计，与疟疾相关的疾病、治疗和过早死亡相关的直接费用每年至少为120亿美元，然而，就失去的经济增长而言，这些费用往往超过这一数字[27]。相反，控制这些疾病有可能提高生产力，因为在肯尼亚，针对土壤传播的蠕虫病(STH)进行的驱虫工作表明，每个接受治疗的人目前的工资提高了40美元以上，收益成本比为100 [28]。

干预措施和覆盖范围

世界卫生组织(世卫组织)提倡使用五种公共卫生战略来控制、消除和根除被忽视的热带病。这些措施包括预防性化疗;创新和加强疾病管理;病媒控制和农药管理;提供安全饮用水、基本环境卫生和个人卫生以及教育;兽医公共卫生服务[29]。在发展中国家，大规模给药(MDA)一直是防治蛔虫病、滴虫病、钩虫病、血吸虫病、螺旋体病、盘尾丝虫病和沙眼等寄生虫病的主要方法[30.]。有证据表明，治疗确诊病例有显著益处[31，32]，这些药物不仅有效，而且成本低廉。含有几种廉价和安全药物的0.50美元一揽子药物可以治疗超过15种被忽视的寄生虫感染[33]。

世卫组织建议对生活在流行地区的所有高危人群使用驱虫药进行定期预防性治疗，以通过减少蠕虫负担来降低发病率。2001-2010年期间实施的大规模和成功的控制活动证明了大规模驱虫的可行性，这些经验为开发工具提供了信息，以促进其实施[34]。在123个需要预防性化疗的国家中，有40个国家需要对三种或三种以上的疾病进行干预，这40个国家中有33个在非洲[23，29]。约19亿人需要针对至少一种NTD进行预防性化疗;其中55%需要对一种或两种疾病进行预防性治疗，45%需要对三种或三种以上疾病进行预防性治疗[23，29]。然而，截至2010年底，只有25个国家至少实现了LF、盘尾丝虫病或STH预防性化疗的一项目标，其中只有5个国家达到了同时提供三种或三种以上疾病预防性化疗的目标[23，29]。因此，如果要实现世界卫生大会决议中确定的目标，就需要大大扩大干预措施[29]。

世卫组织为预防和控制疟疾建议的主要干预措施包括:使用以青蒿素为基础的联合疗法进行及时有效的治疗;使用驱虫蚊帐;室内残留喷洒(IRS)控制病媒蚊虫。在过去十年中，撒哈拉以南非洲拥有至少一个蚊帐的家庭比例到2011年估计达到53%，2012年保持在53%。然而，必须指出的是，杀虫剂蚊帐的供应有限，以及蚊子对杀虫剂的抵抗力日益增强，对这一点构成极大挑战[18]。2011年，孕妇在产前保健诊所就诊并在怀孕期间接受两剂间歇性预防性治疗(IPTp)的比例在30%至57%之间，然而，针对婴儿的间歇性预防性治疗和针对儿童的季节性疟疾化学预防仍有待流行国家采用[18，35]。由于过度诊断和治疗而产生的新挑战是在大湄公河次区域四个国家(柬埔寨、缅甸、泰国和越南)发现的对青蒿素的耐药性[18]。最近，世卫组织推出了一项名为“T3:检测、治疗和跟踪”的新举措。它敦促疟疾流行国家和捐助者朝着普遍获得诊断检测和抗疟疾治疗的目标迈进，以建立强有力的控制和监测系统。非洲区域41个国家采用了目前关于在开始治疗前对疟疾进行诊断确认的建议，然而，即使在公共卫生设施，2011年这一做法的覆盖率也不到50% [35]。

艾滋病毒预防战略包括通过教育和咨询减少风险。世卫组织推荐的主要方法包括使用避孕套、检测和咨询、男性包皮环切、预防性抗逆转录病毒治疗、减少注射吸毒者的危害以及消除艾滋病毒母婴传播[36，37]。2012年，中低收入国家有970万人接受了抗逆转录病毒治疗(占所有符合条件者的61%)，然而，根据2013年世卫组织指南，这种治疗覆盖率仅占2830万符合条件者的34% [22]。尽管2011年，低收入和中等收入国家预防母婴传播的有效抗逆转录病毒疗法的覆盖率为57%，但要完全消除这种做法仍有很大的差距，因为最近的一份报告表明，在接受调查的20个非洲国家中，平均而言，近一半新感染艾滋病毒的儿童是在母乳喂养期间感染艾滋病毒的，因为这一时期抗逆转录病毒疗法的覆盖率较低。与2009年相比，2012年接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染孕妇增加了37.5万人[38]。

结核病既可预防也可治愈，通过及时发现和治疗感染，可以防止其传播。世卫组织正在通过其控制结核病战略和支持控制结核病全球计划，努力在2015年之前大幅减轻结核病负担，并将结核病死亡人数和患病率减半。1995年至2011年期间，在采用世卫组织战略的国家，5100万人成功接受了结核病治疗，挽救了2000万人的生命[24]。按照世界卫生组织2004年的建议，在实施结核病/艾滋病毒合作活动方面也取得了进展[24]。

不断变化的护理模式

低收入和中等收入国家的很大一部分传染病是完全可以避免或用现有的药物或干预措施治疗的，这些药物或干预措施也具有很高的成本效益，但是，由于卫生系统和基础设施薄弱，向受影响的人口提供这些药物或干预措施非常困难[14]。另一个主要问题是获得和利用保健服务，这是中低收入国家关注的一个问题，在各种保健参数方面没有取得足够进展。其他阻碍因素包括性别歧视、女性识字率低和缺乏妇女赋权;所有这些都使妇女无法为自己和子女寻求照顾。由于经济障碍，包括正式和非正式的保健费用、药品和检查费用、住院期间不工作的费用、旅行、食品和住宿，许多家庭也负担不起保健费用。

有效提供经过验证的干预措施需要各种组成部分，包括培训卫生工作者、有效使用流行病学数据、适当提供安全药品和商品、准确监测和评价以及向社区提供反馈。成功实施需要疾病控制规划与整个卫生系统之间的积极相互关系。全球卫生行动创造了一个复杂的卫生系统，越来越多的行为体进入该领域并实施各种卫生系统战略[39]。这些卫生系统问题需要得到承认并加以解决[40]。因此，需要结合各种公共卫生战略来控制每一种疾病，强烈建议对疾病控制和消除采取综合办法，特别是在负担高的国家[29]。在获得和利用医疗保健方面，财富五分之一人群之间也存在着广泛的不平等。贫困儿童更有可能面临健康风险，由于营养不良和其他危害，他们对疾病的抵抗力较弱。预防和治疗干预的机会减少，使这些不公平现象更加严重[41]。

以社区为基础的干预措施有可能克服获取和提供方面的障碍，如果得到平行结构的充分装备和支持，可以对减轻境内流离失所者的负担产生重大影响[42- - - - - -44]。然而，一个主要问题是是否有一支训练有素的卫生部队在人口众多的环境中扩大这些干预措施。根据世界卫生组织2006年的一份报告，来自非洲和亚洲的57个国家正面临卫生保健人力短缺的问题，估计总共需要425万名工作人员来填补这一缺口[45]。为了扩大这些干预措施，需要加强卫生系统[46]，并发展替代干部，以完成从训练有素的保健工作者到非专业工作者以及从专门设施到社区提供服务的任务[47]。许多针对传染病的干预措施都是通过社区平台，由接受过基本培训的社区卫生工作者实施的[48- - - - - -50]。虽然卫生保健中心可能无法取代对复杂的医疗保健服务的需求，但它们可以在为无法到达的人提供医疗保健和服务方面发挥重要作用。例如，在巴西就有成功的例子，在那里卫生保健员为6000多万人提供了覆盖[51]。埃塞俄比亚正在培训大约3万名工作人员，重点是妇幼保健、艾滋病毒和疟疾。印度、加纳和南非等国也在考虑其他类似的项目。除了提供化疗外，保健员还可以在家庭和社区环境中发挥重要作用，传授有关一般卫生和环境卫生的健康教育，并干预病媒控制措施。这些社区提供战略不仅有效，而且具有成本效益，通过培训教师和其他学校人员管理驱虫剂药物，可以通过“依靠”教育部门的现有方案来降低成本[52]。在加纳和坦桑尼亚，以学校为基础提供有针对性的驱虫治疗的费用低至每名儿童0.03美元，低至垂直提供估计费用的十分之一[52]。

为了评估CBIs的有效性，我们开发了一个分析框架，并对现有的研究进行了系统回顾，这些研究主要关注CBIs在预防和控制寄生虫和非寄生虫被忽视热带病、疟疾、结核病和艾滋病毒/艾滋病方面的作用，并与常规医疗保健服务进行了比较。在这篇综述中，我们将被忽视的热带病分为蠕虫病和非蠕虫病，并在不同的论文中相应地报道了研究结果。寄生虫病包括土壤传播的寄生虫病(蛔虫病、钩虫病和滴虫病)以及血吸虫病、淋巴丝虫病、盘尾丝虫病和麦地那龙线虫病。非寄生虫病包括登革热、非洲锥虫病、南美锥虫病、利什曼病、沙眼、麻风病和布鲁里溃疡。在这一系列的八篇论文中，我们描述了用于系统评价的分析框架和方法，并报告了CBIs在预防和控制寄生虫性被忽视热带病、非寄生虫性被忽视热带病、疟疾、艾滋病毒/艾滋病和结核病方面的有效性。在最后的论文中，我们提出了一个前进的方向。

艺术:

抗逆转录病毒疗法

CBI:

以社区为基础的干预

化学加工:

社区卫生工作者

戴利:

残疾调整生命年

艾滋病毒/艾滋病:

人体免疫机能丧失病毒/后天免疫机能丧失综合症

IDoP:

贫穷传染病

期间:

孕期间歇性预防治疗

国税局:

室内残留喷洒

ITN:

经杀虫剂处理网

如果:

淋巴丝虫病

LMIC:

中低收入国家

MDA:

大规模用药

目标:

千年发展目标

耐多药结核病:

耐多药结核病

母婴传播:

母婴传播

被忽视的热带病:

被忽视的热带病

元:

击退疟疾

某事:

土壤传播蠕虫病

结核病:

肺结核

联合国:

联合国

世界卫生大会:

世界卫生大会

人:

世界卫生组织。

在本期的特刊中收集范围审查贫穷传染病是儿童基金会/开发计划署/世界银行/卫生组织热带病研究和培训特别方案在与欧洲联盟关于"促进研究以改善非洲社区获得保健干预措施的机会"的捐助协定的范围内委托进行的。

作者及单位

1. 巴基斯坦卡拉奇阿迦汗大学妇女与儿童健康卓越中心

   Zulfiqar A Bhutta

2. 加拿大多伦多全球儿童健康中心病童医院

   Zulfiqar A Bhutta

3. 开发计划署/世界银行/卫生组织热带病研究和培训特别方案，日内瓦，瑞士

   约翰内斯·索姆费尔德

4. 巴基斯坦卡拉奇阿迦汗大学妇女和儿童保健司

   Zohra S Lassi, Rehana A Salam和Jai K Das

相应的作者

对应到Zulfiqar A Bhutta．

相互竞争的利益

作者声明他们没有财务或非财务上的竞争利益。

作者的贡献

ZAB和JS负责设计和协调评审。所有作者都参与、阅读并批准了最终稿件。

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