卫生保健人力资源管理的重要性:全球背景

背景

本文从全球角度阐述了医疗保健系统，以及人力资源管理(HRM)在改善整体患者健康结果和提供医疗保健服务方面的重要性。

方法

我们研究了已发表的文献，并通过二手资源收集数据。

结果

出现了明显影响卫生保健实践和人力资源管理的各种关键成功因素。本文将揭示人力资源管理对任何医疗保健系统的重要性，以及人力资源管理如何改进医疗保健模式。研究了加拿大、美利坚合众国和各个发展中国家卫生保健系统的挑战，并就如何通过适当实施人力资源管理实践克服这些问题提出了建议。通过对选定国家进行比较和对比，可以更深入地了解人力资源管理在卫生保健中的实际和关键作用。

结论

适当管理人力资源对于提供高质量的卫生保健至关重要。需要重新重视卫生保健中的人力资源管理，并进行更多的研究以制定新的政策。非常需要有效的人力资源管理战略，以便在世界各地实现更好的卫生保健成果和获得卫生保健的机会。

定义卫生保健中的人力资源

在世界范围内的许多卫生保健系统中，越来越多的注意力集中在人力资源管理(HRM)上。具体而言，人力资源是卫生系统的三项主要投入之一，另外两项主要投入是物质资本和消耗品[1］．数字1描述卫生系统投入、预算要素和支出类别之间的关系。

人力资源，在涉及卫生保健时，可被定义为负责公共和个人卫生干预的各类临床和非临床工作人员[1］．作为可以说是卫生系统最重要的投入，该系统能够提供的绩效和效益在很大程度上取决于负责提供卫生服务的个人的知识、技能和动机[1］．

除了人力资源和物质资源之间的平衡外，还必须在不同类型的健康促进者和照顾者之间保持适当的组合，以确保系统的成功[1］．由于人力资本与物质资本之间存在明显而重要的差异，因此必须以非常不同的方式来处理和管理人力资本[1］．人力资源与卫生保健的关系十分复杂，值得进一步研究。

卫生保健消耗品(药品、假体和一次性设备)的数量和费用都在急剧上升，这反过来又会大幅增加卫生保健费用。在公共资助的系统中，这方面的支出会影响雇用和维持有效从业人员的能力。在政府资助和雇主支付的系统中，人力资源管理实践必须发展，以找到劳动力供应和那些从业者有效和高效地实践的能力之间的适当平衡。一个从业者没有足够的工具，就像只有工具而没有从业者一样低效。

与卫生保健人力资源有关的关键问题和问题

在全球范围内审查卫生保健系统时，会出现许多一般的人力资源问题和问题。将进一步详细讨论的一些最重要的相关问题包括卫生保健工作人员的规模、组成和分布、劳动力培训问题、卫生工作人员的移徙、特定国家的经济发展水平以及社会人口、地理和文化因素。

一个县的卫生保健工作人员的规模、分布和组成的变化是非常令人关注的。例如，一国现有卫生工作者的数量是该国提供服务和干预措施能力的一个关键指标[2］．在确定特定国家的卫生服务需求时，要考虑的因素包括文化特征、社会人口特征和经济因素[3.］．

劳动力培训是另一个重要问题。人力资源人员必须从技能类别和培训水平两方面考虑卫生人力的构成[2］．需要为卫生保健工作者的教育和在职培训提供新的选择，以确保工作人员了解并准备满足特定国家当前和未来的需要[2］．一支受过适当训练和有能力的工作队伍对任何成功的卫生保健系统都是必不可少的。

卫生保健工作者的移徙是审查全球卫生保健系统时出现的一个问题。研究表明，卫生保健专业人员的流动与所有专业人员的移徙模式密切相关，因为劳动力向城市地区的内部流动是所有国家的共同现象[2］．劳动力流动会造成额外的不平衡，这需要更好的劳动力规划，关注薪酬和其他奖励问题，并改善劳动力的整体管理[2］．除了薪酬激励措施外，发展中国家还利用住房、基础设施和轮岗机会等其他战略来招聘和留住卫生专业人员[2]，因为发展中国家的许多卫生工作者工资过低、缺乏积极性和非常不满[3.］．卫生工作者的移徙是一个重要的人力资源问题，必须仔细衡量和监测。

在研究全球卫生保健系统时出现的另一个问题是一个国家的经济发展水平。有证据表明，一个国家的经济发展水平与其卫生人力资源数量之间存在着显著的正相关关系[3.］．人均国内生产总值较高的国家在卫生保健方面的支出高于国内生产总值较低的国家，这些国家往往拥有较多的卫生人力[3.］．这是在审查和试图实施解决发展中国家卫生保健系统问题的办法时要考虑的一个重要因素。

人口年龄分布等社会人口因素也在一个国家的卫生保健系统中发挥关键作用。人口老化导致对医疗服务和医护人员的需求增加[3.］．卫生保健系统内的人口老龄化本身也有重要影响:将需要对年轻工作者进行额外培训，以填补即将退休的大量卫生保健工作者的职位。

在审查全球卫生保健系统时，还必须考虑文化和地理因素。气候或地形等地理因素影响提供保健服务的能力;特定国家的文化和政治价值观也会影响卫生人力资源的需求和供应[3.］．上述只是在审查值得进一步审议和研究的全球卫生保健和人力资源时必须解决的许多问题中的一些问题。

人力资源对卫生部门改革的影响

在研究全球卫生保健系统时，探索人力资源对卫生部门改革的影响既有用又重要。虽然具体的医疗改革进程因国家而异，但可以确定一些趋势。三个主要趋势包括效率、公平和质量目标[3.］．

为了提高效率，已经采取了各种人力资源措施。服务外包被用来将固定的劳动力支出转化为可变的成本，作为提高效率的一种手段。外判合约、执行合约及内部合约亦属采用的措施[3.］．

卫生部门改革的许多人力资源倡议还包括增加公平或公平的努力。旨在促进需求公平的战略需要更系统地规划卫生服务[3.］．其中一些策略包括引入财务保障机制、针对特定需求和群体，以及重新部署服务[3.］．人力资源专业人员的目标之一必须是利用这些和其他措施来增加他们国家的公平。

卫生部门改革中的人力资源也力求提高服务质量和病人的满意度。卫生保健质量一般有两种定义:技术质量和社会文化质量。技术质量是指现有卫生服务对人口健康状况可能产生的影响[3.］．社会文化素质衡量服务的可接受程度和满足病人期望的能力[3.］．

人力资源专业人员在试图为公民提供高质量的医疗保健时面临许多障碍。其中一些制约因素包括预算、不同利益攸关方价值观之间缺乏一致性、缺勤率、高流动率和卫生人员士气低落[3.］．

已建议作为卫生部门改革的一部分，通过跨学科团队更好地利用卫生保健提供者的范围和更好地协调病人服务[4］．由于所有卫生保健最终都是由人提供的，有效的人力资源管理将在卫生部门改革的成功中发挥至关重要的作用。

为了有一个更全球化的背景，我们检查了加拿大，美国，德国和各种发展中国家的医疗保健系统。数据收集是通过二级来源完成的，如加拿大卫生联盟、全国卫生保健联盟和世界卫生组织欧洲区域办事处。我们研究了主要的人力资源问题，分析了人力资源对卫生保健系统的影响，并确定了卫生部门改革的趋势。这些趋势包括效率、公平和质量目标。

卫生保健系统

加拿大

加拿大卫生保健系统由公共资助，由五个一般群体组成:省和地区政府、联邦政府、医生、护士和专职卫生保健专业人员。这些团体的作用在许多方面有所不同。参见图2浏览加拿大医疗保健系统主要利益相关方的概览。

省和地区政府负责管理和提供保健服务，包括处方保健的某些方面，以及规划、筹资和评估医院保健供应和保健服务[5］．例如，不列颠哥伦比亚省在2003年9月增加了670万加元的资金，以加强全省护士的招聘、保留和教育，表明了对其保健方案的承诺[6］．2003年5月，政府又宣布拨款新增30个学位，以资助英属哥伦比亚大学及维多利亚大学的预备执业护士。[6］．最近，安大略省卫生和长期护理部宣布为社区内额外的护士执业职位提供资金。此外，加拿大大多数省份和地区已将注册护士的学术入职要求提高到学士学位水平，同时增加了执业护士的课程长度，以满足日益复杂的病人护理需求。几个省和地区还增加了医学院的名额，面向希望成为家庭医生的学生[7］．

联邦政府还有其他职责，包括制定国家卫生保健标准，并确保这些标准通过《加拿大卫生法》等立法得到执行[5］．根据《英属北美法》，各省负责提供保健服务;各省和地区如果希望为其医疗保健计划获得联邦资金，就必须遵守这些标准[8］．联邦政府还通过第一国民和因纽特人卫生处(FNIHB)向某些群体，包括退伍军人和第一民族人民提供直接保健。联邦政府的另一个作用是确保疾病保护和促进健康问题[5］．

联邦政府承诺向各省转移资金，并直接向各个地区提供资金，以此表明它对加拿大保健人力资源的财政承诺。例如，在2003年《医疗保健更新协定》中，联邦政府向各省和地区提供了为期三年的15亿加元诊断/医疗设备基金。这些资金用于支持专门人员的培训和设备，以改善获得公共资助服务的机会[6］．

第三类——私人医生——通常不受雇于政府，而是在私人诊所工作的个体经营者。他们为加拿大公民提供公费医疗服务。医生将与省级政府协商其服务的收费计划，然后向省级健康保险计划提出索赔，以获得报销[5］．

护士的角色包括在各种环境中为个人、团体、家庭、社区和人群提供护理。他们的角色需要坚强、一致和知识渊博的领导者，他们激励他人并支持专业护理实践。在高质量的专业实践环境中，领导能力是护士提供高质量护理服务的基本要素[9］．

在大多数加拿大卫生保健组织中，护士管理组织内的病人护理和病人护理部门。长期以来，护士一直被认为是病人和卫生保健机构之间的调解人。10］．在护理情况下，他们通常为患者所需的所有服务发挥协调作用。他们必须能够管理和处理护理数据、信息和知识，以支持在不同的护理护理环境中提供患者护理护理[10］．护士最看重的工作场所因素包括对工作环境的自主和控制，与病人建立和维持治疗关系的能力，以及在单位层面与医生的协作关系[11］．

除了医生和护士之外，还有更多的专业人员参与到卫生保健过程中。联合医疗保健专业人员可以包括药剂师、营养师、社会工作者和病例经理，仅举几例。虽然大部分关注的是医生和护士，但也有许多问题影响其他卫生保健提供者，包括工作场所问题、实践范围和不断变化的提供服务方式的影响[12］．此外，随着医疗保健在技术上变得如此先进，医疗保健系统需要越来越多的高度专业化和熟练的技术人员。12］．因此，我们可以看到这五个群体所扮演的各种角色，以及他们如何共同组成加拿大的医疗保健系统。

加拿大不同于其他国家，如美利坚合众国，有许多原因，其中最重要的是CHA。如前所述，卫生部为加拿大的卫生保健制定国家标准。CHA确保所有加拿大公民，无论其支付能力如何，都能获得加拿大的保健服务。" CHA的目的是确保所有合格的加拿大居民都能合理地获得预付费的有保险的医疗服务，而在服务点不直接收费" [6］．

《医疗保健法》最重要的两项规定是:"被保险人合理获得必要的医疗医院和医生服务，不得受到经济或其他障碍的阻碍"和"不得因收入、年龄、健康状况或性别而拒绝提供保健服务" [5］．这两种说法指出了加拿大和美国医疗保健系统之间的显著差异。也就是说，加拿大人口的覆盖范围要广泛得多。

此外，在加拿大，一直在推动采用更具协作性、跨学科的团队方式提供保健服务;这引发了许多新问题，其中之一将涉及这些团队内部成功的知识转移[13］．有效的知识管理，包括知识转移，越来越被认为是一个组织获得长期、可持续、竞争优势的基础的一个关键方面。34］．尽管加拿大的医疗保健在很大程度上不是营利性的，但仍然需要开发和建立有效的知识管理实践。在加拿大医院中引入跨学科保健团队是一个相对较新的现象，它们与政府和医院管理部门的知识管理政策和议程的联系提出了重要的问题，即这种团队将如何工作，以及它们在多大程度上能够成功地处理知识管理中较为困难的方面，例如隐性知识的转移。

多学科方法往往集中在特定的专业学科，卫生保健规划主要是自上而下的，由医疗专业人员主导。通常会有一名主要专业人员(通常是医生)决定治疗方案，并在必要时将患者转给其他医疗保健专家和相关专业人员(助手、支持人员)。病人通常很少参与护理的方向和性质。跨学科保健是以病人为中心的方法，包括病人在内的所有相关人员都可以参与正在作出的决定。

关于团队合作的文献和医院中与多学科团队相关的实践研究表明，跨学科团队面临着巨大的挑战[13]，因此，多学科合作仍将是医疗系统的重要组成部分。然而，这种团队合作的目标不应该是用另一个医疗保健提供者取代一个医疗保健提供者，而是看看每个人给团队带来的独特技能，并协调这些技能的部署。客户需要找最合适的卫生工作者来解决他们的问题[14］．

关于加拿大公共卫生系统的一些问题已在马赞科夫斯基报告中得到确认，该报告由阿尔伯塔省省长拉尔夫·克莱因于2000年发起。从那时起出现了许多问题，并在加拿大人中进行了辩论。例如，最具争议的问题之一是引入双层医疗体系的可能性。拟议中的新系统的一层将完全由政府通过税收资金资助，其目的与当前的公共资金系统相同。第二层是一个私人系统，由消费者出资。5］．

然而，CHA和加拿大护士协会(CNA)对任何对公共卫生保健系统构成威胁的改革都持批评态度。值得注意的是，尽管加拿大声称拥有一个一级体系，但美国的私人、按服务收费的医疗保健非常接近，实际上为富裕的加拿大人创造了一个现收现付的第二级体系。此外，许多保健服务，如大多数处方和牙科工作，主要由个人和/或私人或雇主支付的保险计划提供资金。

重要的是要认识到拟议的双层系统和当前的医疗保健系统之间的差异。目前，公共卫生保健系统覆盖了所有必要的医疗程序，私营部门提供30%的医疗服务，如牙科保健。在新制度下，公共和私人医疗机构将提供所有服务，加拿大人可以在两者之间做出选择。

双层制度的建议是重要的，因为它突出了许多加拿大人关心的几个重要问题，主要是利用该制度和降低费用。许多加拿大人认为，目前的公共系统是不可持续的，考虑到私营部门的竞争，两级制度将迫使公共系统变得更有效率和有效。然而，由于大多数加拿大人反对私有化制度的想法，两级制度不在考虑范围内[5］．目前还没有提出任何建议，表明私人资助的系统如何能以相同的成本提供与目前公共资助的系统同等质量的服务。

美利坚合众国

美国的医疗保健系统目前受到三大挑战的困扰。这些问题包括:迅速上升的医疗成本，越来越多的美国人没有医疗保险，以及不合格医疗服务的泛滥。15］．

美国的医疗保险费一直在加速上涨。自1998年以来，保险费本身以及保险费的增长率每年都在增长;独立研究和调查显示，这一趋势可能会在未来几年继续下去[15］．由于这些费用的增加，企业更难向雇员提供医疗保险，个人和家庭也更难支付雇主赞助的保险费用[15］．雇主资助的家庭健康保险费用的上升趋势见图3.．

为了帮助解决这一问题，健康维护组织(HMO)被引入，其目标是专注于让人们身体健康，远离医院，希望降低雇主的成本。hmo是保险公司提供的传统医疗保健计划的流行替代品，因为它们可以覆盖广泛的各种服务，通常成本要低得多[16］．健康维护组织利用由选定的医生、医院、诊所和其他卫生保健提供者组成的"网络"，共同向健康维护组织成员提供全面的卫生服务[16］．与HMO的总体权衡是减少选择以换取增加负担能力。

关于美国医疗保健系统，另一个需要解决的问题是没有医疗保险的美国人越来越多。医疗保险等医疗保险项目提供了一种服务收费计划，涵盖许多医疗保健服务和某些药物。它还提供了任何接受医疗保险的医生或医院[17］．收入和资源有限的患者可能有资格申请医疗补助计划，该计划为支付处方药费用提供额外帮助。17］．然而，根据美国人口普查局的数据，2002年没有医疗保险的美国人增加到4 360万;据预测，2006年没有保险的美国人将增加到5120万至5370万之间[15］．

与有医疗保险的人相比，没有医疗保险的美国人得到的医疗服务较少，接受医疗服务的时间较晚，平均而言，他们的健康状况较差，日常生活的能力也较差。此外，未参保者的死亡风险比参保者高25% [15］．

尽管美国的医疗保健系统在某些领域提供了优质的医疗服务，但不合格的医疗服务正成为一种流行病;该系统没有始终如一地为患者提供高质量的护理[15］．病人应该得到的护理和他们实际得到的护理之间似乎存在很大的差异。美国医学研究所估计，每年有44000到98000名美国人死于医院里可预防的医疗事故[15］．

研究那些更有可能接受不合格医疗服务的美国人的人口特征也很有用。研究表明，那些教育程度低、收入低的美国人得到的照顾标准较低。18］．这一发现的原因可能是，受教育程度较低的患者往往更难以向医生解释他们的担忧，也更难以引发对这些担忧的回应，因为卫生专业人员往往不重视他们的意见[18］．

案例研究

正如大量文献、统计数字和公众舆论所显示的那样，美利坚合众国越来越需要进行保健改革。人力资源专业人员有义务和责任试图引发改变并实施将改善医疗保健系统的政策。

案例1

研究人力资源专业人员在医疗保健环境中实施积极变化的案例研究是有信息的。1995年的一个这样的案例是纽约大都市区的一家中型私立医院。本案例展示了人力资源如何成为变革的推动者，并与管理层合作建立适应性文化，以保持强劲的组织增长[19］．

人力资源专业人员为改善医院的整体护理标准而采取的举措之一是审查和塑造该组织的企业文化。采取步骤定义当前文化的价值观、行为和能力，并根据期望的文化分析这些[19］．该组织进行了气候调查;使员工更有创造力和创新能力成为人力资源专业人员的目标。19］．为了实现这一目标，设计了一种新的护理模式，强调分散的护理人员和基于团队的患者护理方法。护理站已重新设计，使护理站更容易接近。[19］．

人力资源管理在投资员工发展方面也发挥了重要作用。这是通过帮助员工为内部职位做准备和自我推销来实现的，如果需要，还可以帮助他们在组织外寻求就业机会[19］．这个案例明确了人力资源管理在组织变革中可以发挥的重要作用。

案例2

另一个说明人力资源管理对医疗保健系统重要性的案例研究是1995年内布拉斯加大学医学中心的案例研究。在此期间，医院管理人员认识到各种新的挑战，需要进行组织变革。这些挑战包括医疗保健领域激烈的价格竞争和支付改革，州和联邦教育和研究经费的减少，以及劳动力和人口结构的变化[20.］．组织管理人员认识到，为了迎接这些新的挑战，必须进行文化改革。制定了重新定位过程，形成了支持组织持续成功的人力资源战略[20.］．这一战略包括五个主要目标，每个目标都有远景陈述和一系列行动步骤。

• 人员配置:在这里，我们的愿景是整合一系列组织范围内的人员配置策略，以预测和满足与员工、教师和学生有关的不断变化的劳动力需求。为了实现这一愿景，我们为每个职位制定了公司简介，以阐明所需的核心能力和技能[20.］．

• 绩效管理:我们的愿景是让所有教职员工负责，并奖励个人和团队的表现。有了这个策略，经理们就能更有效和及时地向员工提供反馈和指导[20.］．

• 发展和学习:愿景是让所有人积极参与学习过程，并对自己的发展负责。各种基于单位的培训职能被合并为一个单位，该单位定义了关键的技术和行为能力[20.］．

• 重视人才:我们的愿景是让医院成为一个受欢迎的雇主，能够吸引和留住最优秀的人才。为了实现这一愿景，公司扩大了儿童保育和健康等员工服务。20.］．

• 组织的有效性。我们的愿景是创建一个灵活、创新和响应迅速的组织。20.］．这些人力资源战略的制定对于本组织的有效性和证明人力资源在保健行业的重要性至关重要。

这两个案例研究都表明，有效的人力资源管理在实际环境中对医疗保健至关重要，如果要为美国医疗保健系统的主要问题找到解决方案，就需要额外的人力资源倡议。

德国

大约92%的德国人口通过国家法定医疗保险计划(GKV)获得医疗保健。GKV在德国设计了一个卫生保健组织框架，确定并确定了付款人、提供者和医院的作用。私人的，以盈利为目的的公司覆盖了略少于8%的人口。例如，这一群体将包括公务员和个体经营者。据估计，约有0.2%的人口没有医疗保险[21］．这一小部分人可以分为两类:一类是不需要社会保险的非常富有的人，另一类是通过社会保险获得保险的非常贫穷的人。所有德国人，不论其保险范围如何，都使用相同的保健设施。有了这些政策，几乎所有公民都有机会获得高质量的医疗保健[22］．

虽然联邦政府在制定国家医疗保健政策标准方面发挥着重要作用，但该系统实际上是由国家和地区自治组织管理的。该体系并非完全由税收提供资金，而是主要由医疗保险费支付。22］．2003年，大约11.1%的德国国内生产总值(GDP)投入了医疗保健系统[23]，而美国为15% [24]及加拿大为9.9% [25］．然而，德国仍将大约三分之一的社会预算用于医疗保健[22］．

与美国相比，德国的医生供应量很高，这在很大程度上归因于教育系统。如果符合德国的学术要求，学医的可能性是有法律保障的。26］．这导致医生过剩，医生失业成为一个严重的问题。2001年，德国医生的失业率为2.1%，导致许多德国医生离开德国，前往挪威、瑞典和英国等国家，这些国家都积极从德国招聘[27］．

德国强大而廉价的学术体系使该国培养出的医生数量远远超过美国和加拿大。2003年，德国每1000名居民有3.4名执业医生[23]，而在2002年，美国每千名居民有2.3名执业医生[24]和加拿大，在2003年，加拿大每1000名居民中有2.1名执业医生[25］．同样值得注意的是，德国的人均卫生支出(2996美元)[23]约占美国人均卫生支出的一半(5635美元)[24]，略低于加拿大的医疗支出(3003美元)[25］．这清楚地显示了德国人在控制成本方面的实力。

医生在德国医疗保健系统中面临着几个问题。在1999年的民意调查中，49.9%的受访者表示非常或相当满意他们的医疗保健制度，而47.7%的受访者表示非常或相当不满意[28］．此外，德国医生之间的竞争程度非常高，这可能会导致医生收入的减少。由于这种竞争，许多年轻的医生目前面临失业。德国法律还限制了某些地区的专家人数，这些地区存在代表人数过多的问题[22］．因此，德国医生的供过于求导致了许多挑战，包括卫生保健系统的人力资源管理。

在德国，办公室医生和医院医生是有区别的。办公室医生的收入取决于他们提供的服务的数量和类型，而医院医生则按工资领取报酬。这种分工造成了一种分离的劳动力，德国立法目前正在努力消除这种情况，鼓励双方合作，目的是降低总的医疗费用[22］．

发展中国家

对于生活在发展中国家的人，更具体地说，对于居住在农村地区的人来说，获得高质量的医疗保健服务可能非常困难。由于许多原因，这些居民可能无法获得或接触到医疗人员和资源。此外，移徙卫生保健工作者的问题也很关键。移徙卫生工作者可以定义为有意愿和能力离开其受教育的国家并移民到另一个国家的专业人员。这些工人通常是被招聘国慷慨的奖励条件所吸引而离开其出生国的[29］．

发展中国家努力寻找改善其居民生活条件的方法;加纳、肯尼亚、南非和津巴布韦等国正在寻求人力资源解决方案，以解决缺乏受过医学培训的专业人员的问题。由于受过高等教育和医学训练的人员移徙，这些国家普遍存在药物短缺问题。

专业人士倾向于迁移到他们认为自己的工作能得到更丰厚回报的领域。的《国际卫生公平杂志》(2003年)建议卫生保健专业人员倾向于迁移到人口更密集的地区，在那里他们的服务可能得到更好的报酬。医疗保健专业人员关注的是能够为他们的家庭提供丰富设施的地区，包括为他们的孩子提供学校，安全的社区和离他们很近的亲戚。对医务人员而言，晋升的吸引力亦是进一步深造的动力[30.］．随着一个人受教育程度的提高，移徙的能力和机会也会增加，这可能导致所需的卫生保健专业人员进一步外流。

这些令人信服的原因往往会导致医疗专业人员离开他们不太富裕和不太发达的地区，迁移到可以为他们提供更好机会的地区。这导致一些领域出现盈余，而另一些领域出现巨额赤字。在尼加拉瓜等国家可以看到这种流行病。其首都马那瓜的人口仅占全国的五分之一，但却雇佣了全国近50%受过医学培训的卫生保健工作者。其他国家也存在同样的情况，如孟加拉国，几乎三分之一的现有卫生人员受雇于"四个人口不到15%的大都市区" [30.］．显然，这给那些住在这些大都市区外的人带来了一个问题。

来自世界银行学院人类发展部的Dussault和Franceschini提出了其他可能的解释，包括“管理风格、激励和职业结构、工资标准、招聘、调任和留用做法”[31］．原籍国和目的地国之间的工资等级差别很大，如图所示4而且5．他们还指出，在发展中国家，人们在更富裕或人口更稠密的城市地区看到的收入潜力远远高于人们在农村地区的预期收入。

随着越来越多的卫生专业人员移民到城市地区，农村地区的工作量大大增加。这就产生了多米诺骨牌效应，那些处境悲惨的人会去寻找更令人满意、要求更低的工作环境。31］．Vujicic等人(2004年)总结了影响迁移模式的众多变量，并创建了一个公式来表达其影响。可以量化这些因素，人力资源专业人员需要考虑改变这些因素的成本和收益，以便使迁移模式更有利。该公式的结果如表所示1，它显示了一个人移民的不同原因，根据一个给定的原因的受欢迎程度。

发达国家面临着本国受过培训的医务人员数量减少的问题，它们倾向于通过奖励措施从其他国家招收已经受过培训的人员。津巴布韦尤其受到这个问题的影响。2001年，在约730名护理毕业生中，超过三分之一(237名)的人移居英国[29］．与1997年相比，这是一个戏剧性的增长，当时422名护理专业毕业生中只有26人(约6.2%)移民到英国[29］．这导致了发展中国家技术工人的流失，并且可能是非常具有破坏性的，因为发展中国家的教育系统正在为医疗专业的职业培训个人，但却无法留住他们[29］．

有能力为满足国内需求而教育更多人口的国家试图通过增加培训配额来平衡这一问题。Vujicic等人(2004)指出，“菲律宾多年来培训的护士数量超过了补充国内储备所需的护士数量，以鼓励移民和增加流入该国的汇款水平”[29］．

发达国家吸引受过国际培训的医疗专业人员有很多原因。首先，“政治因素、对安全的担忧、国内出生率、经济状况和(国内外的)战争”。［26影响被允许或被招募进入一个国家的人数。此外，与发达国家的需求相比，由于劳动力市场的条件，政府可能会对他们将允许进入本国的专业人员的类型和数量采取严格的政策。[29］．这可以从加拿大的例子中看到:

加拿大有一份明显空缺职位的职业清单。从事这些(列出的)职业之一的潜在移民获得入境许可的几率要比从事未列出职业的潜在移民高得多。29］．

虽然加拿大吸引了受过国际培训的医疗专业人员，但这些职位空缺可能并不总是开放的。尽管加拿大可能有多达10,000名国际医学毕业生(IMG)，但许多人在法律上不被允许执业。许多移民负担不起再培训的费用，可能被迫在完全不相关的领域找一份新工作，使他们的技能付之东流。32］．2004年，安大略省有2000至4000名img在与其培训和背景相关的医疗领域寻找工作[33］．同年，安大略国际管理集团接受了165名国际管理硕士进入评估和培训职位，比去年增加了50%，比1999年的24个职位增加了600% [33］．

发达国家对外国训练有素的保健专业人员的另一个吸引力是，他们对东道国的财政负担可能比国内训练有素的人要小。这是因为教育费用和培训所需的资源已经由国际医学院和各国政府承担。29］．尽管这些原因可能使招聘外国医疗专业人员看起来很有吸引力，但关于在东道国以外接受培训的人是否同样合格，是否对他们移民的国家具有文化敏感性，仍在进行辩论。发展中国家正在通过建立与发达国家类似的卫生专业培训项目来解决这些问题[29］．这些做法可以在以下国家看到:“孟加拉国、菲律宾和南非的大多数护理课程都是基于英国或美国护理学校的课程”[29］．由于这些行动，那些受过培训的人可能更有可能离开，并在他们能得到认可和更高奖励的地方发挥他们的技能。

在审查招聘保健专业人员的做法时，还需要考虑道德因素，特别是如果他们是从已经存在保健短缺的地区或国家招聘的。个人按照自己认为合适的方式迁徙的权利，可能需要与那些留在原地的人的更大利益相平衡。

由于短缺，农村或贫困地区的保健服务水平下降，导致保健服务的质量和生产力下降，医院病房关闭，等待时间增加，可供住院病人使用的床位数量减少，急诊科病人转移，剩余人员使用不足，或由缺乏执行关键干预措施所需技能的人员替代[30.］．

《这里不够，那里太多:了解卫生人力分布的地域不平衡》一文(2003年)指出，某一地区卫生保健工作者数量的减少对该地区居民的预期寿命有直接影响。例如，在墨西哥农村地区，预期寿命为55岁，而城市地区为71岁。此外，在“较富裕的北部地区，婴儿死亡率为20/1000，而较贫穷的南部各州则超过50/1000”[31］．

全球化——一条共同的主线

虽然本文提出的问题在许多国家都是共同的，但每个国家解决这些问题的方法可能不一样。影响可以采取的办法的因素，其中一些已经提出，包括人口统计、资源和哲学和政治观点。然而，一个不仅影响保健，而且影响许多其他领域的首要问题是全球化本身。

不同国家传统上对卫生保健有不同的看法，这影响了它们提供卫生保健的方法。例如，在加拿大，保健被视为一项权利;其提供是由《加拿大卫生法》的五项主要原则确定的，该原则正式排除了私人提供基本服务的重要作用。在美国，医疗保健更多地被视为另一项服务，虽然它应该是可获得的，但不被视为一项权利。因此，美国的私人医疗保健服务要比加拿大大得多。在世界其他地区，保健方法介于这两种观点之间。

随着许多商品和服务日益走向全球化，各国将不得不考虑这将如何影响其提供卫生保健的方法。如前所述，一个国家内部已经存在一定程度的劳动力流动，这影响到保健服务的质量和可用性。卫生保健工作人员的国际流动性也已达到一定程度，发达国家招聘的工作人员数量表明了这一点。

虽然劳动力的国际流动通常不像商品和资本流动那样不受阻碍，但随着越来越多的区域自由贸易协定被考虑，这种情况可能会发生变化。加拿大、美国和墨西哥有北美自由贸易协定(NAFTA)，欧洲有欧盟(EU)，目前正在讨论将北美自由贸易协定扩大到包括中美洲和南美洲，扩大欧盟成员国，并考虑建立一个包括中国和印度在内的亚洲贸易集团。

如果卫生保健成为这些新贸易协定的一部分，各国将有义务根据协定的规则对待卫生保健服务。以北美自由贸易协定为例，如果将医疗保健包括在内，政府不可能对国内供应商比希望提供服务的外国公司更优惠。在加拿大，人们担心的是，这将意味着《加拿大健康法》的终结，因为北美自由贸易协定将允许美国或墨西哥的私营、盈利性公司开业。

这项研究提出的所有五个问题都将受到包括医疗保健在内的国际贸易协定增加的影响。因此，政府、卫生保健提供者和人力资源专业人员在研究这些问题的解决方案时不能忽视这一重要考虑和趋势。根据各自的谈判优势和立场，有些国家在这些协议中获得的利益可能不如其他国家。

例如，更有可能的情况是，拥有发达的私营、营利性医疗专业知识的国家，如美国，会向发展中国家扩张，而不是相反。如果劳动力流动能力增强，那么较贫穷的发展中国家的卫生保健专业人员很可能会转移到机会更好的地方。我们已经在从农村向城市中心的转移中看到了这一点;如果医疗保健专业人员有机会出国，在那里他们的专业知识可以获得更大的经济回报，这种情况可能会继续下去。

在考虑本文所审查的国家时，加拿大和美国可能是最初最有可能采取更综合的卫生保健提供办法的两个国家。两国已经签订了贸易协定，影响卫生保健的许多因素相似(人口统计、培训、经济发展水平、地理、文化因素)，目前两国互为最大的贸易伙伴。虽然目前的协议(包括墨西哥)不包括医疗保健，但有压力要求扩大协议，包括目前未覆盖的领域。如果发生这种情况，人力资源专业人员将不得不增加他们对新的医疗保健交付现实的理解。例如，如果这一举措更接近加拿大的例子，即主要由公共资金资助的非营利医疗保健提供系统，那么它将更多地是对美国专业人员的调整。

然而，加拿大的医疗保健方法被美国采用的可能性非常小。在比尔·克林顿(Bill Clinton)担任总统期间，政府试图引入一个更普遍的医疗保健提供系统，但完全失败了。尽管有4000多万美国人没有医疗保险，但建立一个普遍的、由公共资金资助的体系的想法却毫无进展。此外，在加拿大国内，越来越多的压力要求考虑让私人保健服务发挥更积极的作用。因此，加拿大的医疗保健和人力资源专业人员更有可能不得不适应一种更像美国的、私人提供的、以盈利为目的的方式。

如果这是变化的方向，加拿大的人力资源专业人士将需要调整他们应对挑战和新现实的方式。例如，随着保险公司和健康维护组织(HMO)向美国的管理式医疗模式发展，它们可能会发挥更大的作用。使用HMO方法，在做出医疗决定时考虑到患者的财务和健康需求。受保险的患者将从他/她的政策涵盖和批准的服务和提供者的范围中选择。人力资源专业人员将需要与一个新的管理级别合作，即HMO，目前加拿大在任何重要程度上都不存在。

如前所述，发展中国家很可能接受来自发达国家的保健模式和方法，而不是相反。特别是，像美国这样的国家，已经有一个强大的、私人的、以营利为目的的方法，可能会成为医疗保健模式的来源。因此，这些国家的保健以及人力资源专业人员也需要适应这些新的现实。

在德国，目前医生供过于求，通过增加贸易协定，朝着更加全球化的卫生保健提供方式迈进，可能会导致更多的德国卫生保健专业人员离开该国。在这种情况下，德国卫生保健系统内人力资源专业人员面临的挑战是防止或减缓最优秀专业人员流失到其他国家。对一个国家来说，把公共资源用于教育专业人员，结果却导致大量专业人员离开该国，这在财政上是不可取的，也不是可持续的。

在研究各国的卫生保健系统时，我们发现人力资源管理和卫生保健实践存在显著差异。显然，在加拿大，CHA立法影响到保健部门的人力资源管理。此外，关于加拿大一级制度与二级制度的辩论结果可能对保健人力资源管理产生重大影响。此外，由于加拿大缺乏训练有素的保健专业人员，我们发现加拿大和美国倾向于从南非和加纳等发展中国家招聘，以满足需求。

对美国医疗保健和人力资源管理之间关系的研究揭示了三个主要问题:医疗保健费用迅速上升，越来越多的美国人没有医疗保健覆盖，以及关于医疗标准的流行病。这些问题对每个美国人的福祉都有重大影响，并将对整个国家的身心健康和福祉产生毁灭性影响。

许多美国人的身体健康受到损害，因为这些因素使个人很难从医生那里得到适当的咨询和治疗。这可能会对患者的精神状态产生不利影响，并可能导致大量的过度压力，这可能会进一步恶化身体状况。

案例研究表明，人力资源管理能够并且确实在卫生保健系统中发挥重要作用。人力资源专业人员的实践、政策和理念在发展和改善美国医疗保健方面是必不可少的。这意味着必须进行进一步的研究，以确定对所有组织和患者都有益的额外资源实践。

与美国、加拿大和发展中国家相比，德国的情况比较特殊，因为德国有大量训练有素的医生。因此，医生群体的失业率很高。这是一个可以通过立法解决的人力资源问题。通过对德国医学院施加更严格的录取标准，他们可以减少医生的培训人数。伴随过剩问题而来的是立法限制允许在地理区域执业的专家人数。这两个问题促使在德国接受培训的医生离开德国，从而使德国无法充分利用国家在培训这些专业人员方面的投资。

发展中国家还面临着投资培训保健专业人员的问题，从而使用了宝贵的国家资源，但许多受过训练的专业人员却流失到世界上能够为他们提供更多机会和利益的其他地区。人力资源专业人员面临的任务是试图在受有价值员工流失影响最严重的地区寻找和/或留住员工。

人力资源管理在卫生保健工作者的分布中起着重要作用。由于较发达国家提供的便利设施在其他情况下是无法获得的，专业人员很可能会被吸引重新安置，从而加剧所有卫生保健领域的短缺。由于全球化的发展，资源现在比以往任何时候都更加共享，尽管并不总是平等分配。

影响人力资源的因素

虽然本文涉及的五个主要领域合起来代表了影响人力资源实践和受人力资源实践影响的保健问题，但就其在每个国家的影响而言，它们的影响并不完全相同。例如，在加拿大，围绕经济发展水平或卫生工作者移民的保健问题较少，而这些问题在发展中国家要严重得多。在美国，经济发展水平不是一个重大问题，但基于个人经济状况的医疗保健的可及性肯定是一个重大问题，这从4000多万美国人没有医疗保险就可以证明。德国的医疗保健人员规模问题与医生太多有关，而加拿大的问题之一是医生太少。表格2总结了一些对医疗保健专业人员的影响，就文章中提出的五个主要问题。本文的主要含义之一，如表所示2重要的是，HRP将在解决所确定的所有因素方面发挥重要作用。卫生保健问题的解决办法不仅仅是医学性质的。

以全球方式提供保健服务的政策方法

如本文开头所述，卫生系统有三种主要投入:人力资源、实物资本和消耗品。鉴于任何国家只要有足够的资源，都可以获得同样的物质资本和消耗品，很明显，主要的差异化投入是人力资源。这是最难开发、管理、激励、维护和保留的投入，这就是为什么人力资源专业人员的作用如此重要。

前面描述的案例研究表明，旨在改善组织文化的人力资源举措如何对所研究医院的效率和效益产生了重大和积极的影响。归根结底，所有的医疗保健都是由人提供的，所以医疗保健管理实际上可以被认为是人的管理;这是人力资源专业人士必须做出积极贡献的地方。

人力资源专业人士了解发展一种文化的重要性，这种文化可以使组织迎接挑战。他们了解实践社区如何围绕共同的目标和兴趣形成，以及将这些目标和兴趣与组织的目标和兴趣相一致的重要性。

鉴于卫生保健全球化可能带来的重大变化，人力资源专业人员必须参与最高一级的战略规划，而不仅仅是在职能和管理层面。通过积极参与战略层面，他们可以确保人力资源问题得到提出、考虑和妥善解决。

因此，人力资源专业人员不仅需要了解人力资源领域，还需要了解组织的所有领域，包括战略、财务、运营等。这一需求将对教育准备产生影响，并可能需要在这些其他职能领域有工作经验。

我们发现，人力资源管理和卫生保健之间的关系极其复杂，特别是从全球角度来看。我们的研究和分析表明，必须解决几个关键问题，人力资源管理可以而且必须在卫生保健部门改革中发挥重要作用。

对加拿大、美利坚合众国、德国和各种发展中国家卫生保健系统中人力资源管理的各种功能进行了简要审查。审查了加拿大卫生保健系统主要利益相关者的目标和动机，包括省政府、联邦政府、医生、护士和联合卫生保健专业人员。会议还探讨了对加拿大保健结构进行重大改革的可能性，特别是关于建立一个两级制度的问题。美国的医疗保健系统目前面临着几个问题的挑战;各种美国案例研究被审查，显示了人力资源管理在实际环境中的作用。在德国，由于医生过剩，保健状况也存在问题;讨论了这个问题对人力资源的一些影响。在发展中国家，卫生工作者向较富裕地区和/或国家移徙是一个重大问题，导致发展中国家农村地区的公民难以获得适当的医疗保健。

由于所有的医疗保健最终都是由人提供给人，因此需要对人力资源管理问题有深刻的理解，以确保任何医疗保健计划的成功。许多卫生保健系统需要进一步的人力资源倡议，必须进行更广泛的研究，以制定新的人力资源政策和实践，使世界各地的个人受益。

作者感谢来自PCHealthcare的Valerie Sloby的编辑协助和审阅手稿。

作者及隶属关系

1. 管理和组织研究，西安大略大学，伦敦，加拿大安大略省

   斯蒂芬·M·卡宾，马克·A·索里亚诺和雷蒙德·勒杜克

2. 舒立克医学院，西安大略大学，伦敦，加拿大安大略省

   约翰·霍华德

3. 护理学院，西安大略大学，伦敦，安大略省，加拿大

   斯蒂芬·M·卡宾和卡罗尔·奥查德

相应的作者

对应到斯蒂芬·M·卡宾．

相互竞争的利益

作者声明他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

SK构思论文，参与研究设计，进行数据分析，主导论文写作。CO、JH、MS和RL都积极参与了数据分析、稿件撰写和审稿。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

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