7个欧洲国家心理健康生活质量(MHQoL)仪器的心理测量评估

简介

为有效利用现有资源，卫生保健决策者可评估卫生干预措施的成本和(卫生)效益。以改善心理健康为目标的干预措施取得全面的健康效益是一项重要的挑战。最近开发了心理健康生活质量(MHQoL)工具，以应对这一挑战。在不同情况下评估该仪器的计量学特性仍然很重要。

方法

使用现有的国际横断面数据对MHQoL进行了心理测量评估，来自七个欧洲国家(丹麦、法国、德国、意大利、葡萄牙、荷兰、葡萄牙和英国)的7155名受访者。可靠性通过计算Cronbach 's alpha (MHQoL七个维度内部一致性的衡量标准)和MHQoL总和得分与MHQoL- vas得分之间的关联来检验。通过计算MHQoL总分与EQ-5D指数得分、EQ-VAS得分、EQ-5D焦虑/抑郁维度得分、ICECAP-A指数得分和PHQ-4总分之间的Spearman等级相关系数来检验结构效度。

结果

研究发现，所有七个国家的MHQoL都具有良好的内部一致性。MHQoL总分与MHQoL- vas高度相关。所有结果的Spearman等级相关系数均为中等至非常高。

结论

我们的研究结果基于在七个欧洲国家收集的数据，表明MHQoL显示出有利的心理测量特征。虽然进一步的验证仍然很重要，但MHQoL可能是衡量西欧精神健康相关生活质量的有用工具。

全世界有超过10亿人受到心理健康问题的影响。与心理健康问题有关的疾病负担非常大。例如，由于这些问题而损失的残疾调整生命年占全球疾病总负担的7% [1］．此外，心理健康问题已知会产生重大的经济影响。这可以从抑郁症和焦虑这两种最常见的精神健康问题导致的全球生产力损失成本中得到说明，据估计，这两种疾病每年造成的损失达1万亿美元(占全球GDP的1.6%)[2］．这些数字凸显了有效预防和治疗心理健康问题的重要性。

然而，卫生保健系统用于改善所服务人群健康的资源有限。在这方面，旨在预防或治疗精神健康问题的干预措施，即使是有效的干预措施，也会与针对其他疾病的干预措施争夺稀缺的资源。因此，医疗保健决策者面临着困难的分配决策。他们可能希望优先考虑那些对医疗保健系统目标贡献最大的干预措施，包括有效利用可用资源。在这方面，越来越多地使用经济评价，其中评价干预措施的利益和费用(相对于某些有关比较国)，以确定它们是否具有成本效益。这种评价最常和系统地用于有关药品的报销决定。然而，它们也越来越多地应用于其他类型的干预措施，但在其他背景下扩大经济评估的应用也带来了具体的挑战[3.］．经济评价有时也被用于调查精神卫生干预措施的成本效益，目的是为有关其偿还的决定提供信息。对于心理健康干预措施来说，一个重要的挑战是获取与这些干预措施有关的所有相关益处。在传统的经济评估中，健康效益通常使用通用的与健康相关的生活质量衡量标准来衡量，如EQ-5D [4]或SF-6D [5］．这些工具在许多卫生干预措施经济评估指南中都有规定，其中包括联合王国[6]和荷兰指南[7］．然而，人们质疑这些常用的与健康相关的通用生活质量工具是否涵盖了受心理健康问题影响的所有相关生活质量领域以及旨在改善心理健康的干预措施[8］．这是有问题的，因为它可能导致对与精神卫生干预有关的健康益处的不准确估计，阻碍知情的决策。此类决定要求准确和完整地了解精神卫生干预措施对生活质量的影响。

为了克服这一问题，制定了心理健康生活质量工具[9］．MHQoL是一份自我报告，有七项问卷，捕捉和评估与精神健康问题患者的生活质量相关的维度，如自我形象、独立性和希望。虽然该工具是基于先前的研究，强调了这些相关的生活质量维度，但其心理测量特性，如可行性、可靠性和有效性，也需要得到证明。如果使用MHQoL作为结果衡量指标的经济评估为医疗保健决策提供信息，这就更加重要。到目前为止，MHQoL的心理测量特性仅在荷兰的背景下进行了研究[9］．这项评估是在110名荷兰公众以及479名荷兰精神卫生保健使用者的样本中进行的。这项研究的结果表明，MHQoL是一个有前途的工具，显示有利的心理测量特性。然而，在不同的人群和背景下，进一步的心理测量评估仍然是必要的。国际上的心理测量评价也是如此。这种评价可能被认为是相关的，不仅是为了调查MHQoL翻译版本的表现，而且考虑到文化差异可能会影响如何体验、评估和感知心理健康问题[10］．

因此，本研究的目的是利用在七个欧洲国家获得的大型数据集来评估MHQoL的心理测量特征。具体来说，我们将通过检查MHQoL的内部一致性来调查MHQoL的可靠性，以及通过调查MHQoL总和得分与其他验证结果测量的关联来调查MHQoL的结构效度。

数据源

在这项研究中，我们使用了欧洲COvid调查(ECOS)项目第四波调查中获得的横断面数据，该项目在其他地方有详细描述[11］．总体而言，这项在线调查调查了人们对COVID-19遏制政策的支持程度，包括疫苗接种、对COVID-19的担忧以及对不同信息来源的信任程度。第四波调查的数据于2020年11月5日至16日获得。受访者(n = 7115)由市场研究公司Dynata使用多源在线小组从七个欧洲国家(丹麦、法国、德国、意大利、葡萄牙、荷兰和英国)的普通公众中招募。为了确保抽样框架能够代表每个国家的人口，该公司针对每个国家人口的不同子群体使用了不同的招募程序。例如，它使用了广告/公开招聘、忠诚计划、联盟网络和移动应用程序[11］．作者使用Qualtrics研究套件实施了基于年龄类别、区域分布和性别的配额，以确保和控制基于特定国家人口普查数据的代表性。Dynata根据其在每个国家教育程度差异方面的专业知识，确保了教育类别的代表性。作者排除了不完整的答案和加速者(在每个国家都快于中位数时间的1/3)，这两者都被Dynata取代，以确保样本的代表性。来自每个国家(n ~ 1000人)的最终受访者样本在地区、性别、年龄组和教育水平方面代表了其成年人口。

调查表以入选国家的七种语文提供。MHQoL已有荷兰语、英语和德语的官方版本，在本次调查中使用。对于其他四个国家和语言，由具有卫生经济学背景的母语人士翻译MHQoL工具。

受访者与EuroQol (EQ-5D-5L和EQ-VAS)、ICECAP-A(成人ICEpop能力测量)和PHQ-4(抑郁和焦虑患者健康问卷)工具一起完成MHQoL测试。对于这些仪器，使用了这些仪器开发人员提供的官方翻译。在与covid - 19相关的问题之外，受访者还被要求回答有关性别、年龄、关系状况和教育程度等人口统计学特征的问题。

结果测量

MHQoL是一种旨在用于描述和评估受访者当前精神健康相关QoL的工具[9］．在描述部分，受访者被要求描述他们的心理健康状态，使用心理健康生活质量的七个具体维度和每个维度的四个回答水平。这七个维度分别是:自我形象、独立性、情绪、人际关系、日常活动、身体健康和希望。例如，自我形象的水平范围从“我对自己的看法非常积极”到“我对自己的看法非常消极”。基于优惠的收费，允许不同级别的分数转换为固定在0(死亡)和1(完全精神健康相关的QoL)上的效用分数，目前还没有用于MHQoL。在没有关税的情况下，使用MHQoL总和得分作为替代，其范围从0(所有七个维度上的最低水平)到21(所有七个维度上的最高水平)，得分越高表明心理健康相关的生活质量越好。在描述部分之外，MHQoL工具还有一个直接的评估部分，其中要求受访者使用水平视觉模拟量表(MHQoL- vas)对他们的心理健康进行评分，范围从0(代表“可想象的最糟糕的心理健康”)到10(代表“可想象的最佳心理健康”)。

EQ-5D (EQ-5D- 5l)是一种用于测量和评估受访者当前健康相关生活质量的通用工具[4］．在问卷中，受访者被要求使用五个维度和每个维度的五个回答水平来描述他们的健康状况。这五个维度分别是:流动性、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁。回答的五个级别从没有问题到有极端问题。使用特定国家的、基于优惠的关税，答案得分可以转换为效用得分，0相当于国家“死亡”，1相当于国家“完全健康”。除了对五个维度进行评分外，受访者还被要求使用垂直视觉模拟量表(EuroQol视觉模拟量表;EQ-VAS)范围从0(“可想象的最糟糕健康状态”)到100(“可想象的最佳健康状态”)。

ICE-CAP-A (ICEpop成人能力量表)是一种衡量和评估受访者整体能力幸福感的工具，基于Sen的能力方法[12，13］．在调查问卷中，受访者被要求描述他们在五个重要生活领域的能力:稳定性、依恋、自主性、成就和享受。每个领域都使用四个级别进行评分，从完全能力到没有能力。使用基于优惠的收费，答案分数可以转换为标准化的指数分数，范围从0(无能力)到1(完全能力)。目前，英国的关税[12]和荷兰[14]都是可用的。

最后，PHQ-4是一个四项自我完成筛查工具，用于测量受访者患焦虑症和/或抑郁症的可能性[15］．PHQ-4基于患者健康问卷(PHQ)，这是一种更广泛的工具，被护理人员用于诊断精神健康障碍患者。维度是“感到紧张、焦虑或紧张”，“无法停止或控制担忧”，“情绪低落、沮丧或绝望”和“对做事没有兴趣或乐趣”。PHQ-4有四个等级，从“根本没有”到“几乎每天”。可以计算出总和分数，用于将受访者的心理困扰水平分为无(0-2)、轻度(3-5)、中度(6-8)或严重(9-12)。

统计分析

运用描述性统计方法，总结了被调查者的基本特征。平均MHQoL总和评分和平均MHQoL- vas评分与荷兰普通人群的已知评分进行比较[9］．对于基于国家、性别和年龄组的亚组，计算MHQoL总和得分，也为今后的研究提供参考。在此过程中，我们承认并强调COVID-19大流行造成的特殊情况。

我们还调查了MHQoL维度评分，比较了年龄最小和年龄最大的年龄组。MHQoL总和评分使用临界值(分别< 12和> 16)区分MHQoL低和高四分位数。我们调查了这些四分位数的成员，重点关注受访者的背景特征，包括收入、平均值、其他四个结果指标的最小值和最大值。考虑到调查是在COVID-19大流行期间进行的，我们将每个国家的EQ-VAS平均分与人口常模分进行了比较。

为了检验MHQoL的内部一致性，计算了七个维度的Cronbach 's alpha，包括总体和按国家计算。Cronbach 's alpha是一个系数，它代表了一个测量项目的相关程度，表明了这些项目测量同一结构的程度，这里是心理健康相关的生活质量。Cronbach 's alpha表示为0(无相关性)和1(完全相关性)之间的数字，> - 0.7的分数被视为表明良好的内部一致性[16］．此外，还计算了MHQoL总分和MHQoL- vas的Spearman等级相关系数，同样是整体的和按国家的。由于两者都旨在测量与心理健康相关的生活质量，因此这种相关性预计是高且正的。根据Hoefman等人先前的评价研究，在解释结果时，相关系数在< 0.1时被视为微不足道，在0.1 - 0.3时被视为很小，在0.3-0.5时被视为中等，在0.5-0.7时被视为很高，在0.7-0.9时被视为非常高，在> 0.9时被视为近乎完美。[17］．此外，使用线性回归模型(普通最小二乘回归;OLS)。中高正相关，调节后R值中高²是预期的，因为这些维度水平代表了心理健康状态，决定了整体心理健康相关的生活质量。调整后的R²以EQ-VAS为因变量，EQ-5D维度水平为自变量的模型[18，19］．

为检验聚合效度，分别计算MHQoL总和评分与EQ-5D指数评分、EQ-VAS、EQ-5D焦虑/抑郁维度评分、ICECAP-A指数评分和PHQ-4总和评分之间的Spearman等级相关系数。由此产生的系数告知这些理论上相互关联的构念的度量是否相关，这是构念有效性的一个指示。我们预计MHQoL总和评分与EQ-5D指数评分、EQ-VAS评分和ICECAP-A指数评分有中度至强正相关(0.3-0.7)。这是基于这样一个假设，即拥有更好的与心理健康相关的生活质量与更好的与健康相关的生活质量和更好的福祉相关。众所周知，这些关系是复杂的，例如精神健康对身体健康有直接和间接的影响(例如生活方式的选择)，反之亦然[20.］．

此外，我们预计MHQoL总和得分与EQ-5D焦虑/抑郁维度和PHQ-4总和得分有很强的负相关(0.5-0.7)，因为更好的心理健康相关的生活质量与没有心理健康问题有很强的相关性。用于计算EQ-5D-5L指数分数的价格表来自EuroQol网站[21］．用于计算ICECAP-A指数分数的关税来自伯明翰大学的网站[12］．所有国家的EQ-5D-5L和ICECAP-A都使用了英国关税。这样做是考虑到并非所有国家都有关税。由于目前英国对EQ-5D-5L的关税存在争议[22]分析也使用荷兰EQ-5D-5L关税进行[23来检查这是否会影响结果。

在此之前，我们没有制定不同国家的平均MHQoL总分的预期，尽管预期它们会有所不同，例如基于抑郁症病耻感的国家差异[24］．

所有分析均使用STATA 16.1版(StataCorp, 2019)进行。Stata统计软件:第16版。大学城，德克萨斯州)。

描述性统计

表格1显示了受访者的一般特征。大约一半的受访者是女性(52%)，三分之一的受访者独自生活(29%)，大多数受访者处于工作年龄(18-64岁;79%)。MHQoL总得分的平均值为14.1 (SD±3.8)，低于荷兰普通人群报告的MHQoL总得分(15.5;Sd±2.9)[9］．MHQoL-VAS平均值为6.6 (SD±2.2)，低于荷兰普通人群报告的MHQoL-VAS平均值(7.5;Sd±1.5)[9］．对于维度分数(尺度0到3;越高越好)，平均值从1.8(希望)到2.2(身体健康)。

观察到的平均MHQoL总和评分在亚组之间略有差异，见表2．该表还显示MHQoL总和的平均值随着年龄的增长而增加。

按国家和年龄组划分的平均MHQoL总分见表3.．这些得分范围从英国年轻人(18-24岁)的12.3到丹麦老年人(65岁以上)的15.9。

鉴于观察到MHQoL随着年龄的增长而增加，我们将MHQoL总和得分分解为最年轻(18-24岁)和最年长(65岁以上)年龄组的领域得分，两者之间的差异最大(1.6分)(见附加文件)1)．最年轻的一组除身体健康(+ 0.2)外，在所有维度上的得分都比最年长的一组低，尤其是在情绪(-0.6)和独立性(-0.5)维度上的得分相对较低。

特征和平均测量分数见表4将MHQoL分数高(> 16)的受访者与MHQoL分数低(< 12)的受访者进行对比。与高智商组的人相比，低智商组的受访者更年轻，恋爱人数较少，多为女性，幸福感得分较低，与健康相关的生活质量也较低。

在我们的样本中，EQ-VAS的平均得分为72.3 (SD±23.3)，这代表了中等健康相关的生活质量。对于所有六个有EQ-VAS人口常模得分的国家(葡萄牙没有)，EQ-VAS平均得分低于这一常模(范围从法国的76.8到丹麦的83.7)[25］．总体而言，与参考值相比，健康相关的生活质量相对较低。

与人口标准相比[25]，我们样本中的EQ-5D平均分并没有随着年龄的增长而降低。例如，18-24岁年龄组的EQ-VAS得分为71.6 (SD±25.1)，而65岁以上人群的EQ-VAS得分为73.0 (SD±21.5)。我们也没有观察到能力幸福的平均分(ICECAP-A分数)随着年龄的增长而下降。

内部一致性

MHQoL的七个维度被发现具有良好的内部一致性，总体Cronbach 's alpha为0.82。观察到所有个别国家的内部一致性水平相当(见表)5)，阿尔法指数从葡萄牙的0.78到英国的0.87不等。

MHQoL和MHQoL- vas相关性

正如预期的那样，显著正相关(0.65;MHQoL总分与MHQoL- vas之间存在p < 0.00)。对于个别国家，斯皮尔曼的等级相关系数范围为0.53(意大利)至0.67(葡萄牙和英国)。

调整后的R²多元线性模型(OLS;表格6)，以MHQoL- vas为因变量，MHQoL维度水平得分为自变量，总样本为0.43。就个别国家而言，这一数值从0.36(意大利)到0.51(葡萄牙)不等。

MHQoL-VAS得分与情绪(所有水平)、自我形象(“非常消极”)和未来(“非常悲观”)相关性最强。这可能表明，这些也将在未来的MHQoL关税中获得最大的权重。在每个维度中，较低的水平与较低的MHQoL-VAS评分相关。唯一的例外是与领域独立性的第三和第四级相关的分数，它们几乎相同。除两个系数外，其余系数均有统计学意义。

聚合效度

为了检验结构效度的一个要素——收敛效度，计算MHQoL和分数与其他相关结果测量的斯皮尔曼等级相关系数。所产生的等级相关性见表7．正如预期的那样，MHQoL总和评分与EQ-VAS、EQ-5D指数评分和ICECAP-A指数评分呈显著正相关。使用荷兰而不是英国EQ-5D关税的额外分析得出了可比的相关系数(未给出)。此外，与EQ-5D维度焦虑和抑郁以及PHQ4评分观察到预期的强负相关。

在这篇论文中，我们对七个欧洲国家的MHQoL问卷进行了心理测量评估。因此，这项研究是我们所知的第一个关于MHQoL的心理测量评估之一，也是第一个国际评估。重要的是，这建立在MHQoL作为西欧国家心理健康相关QoL可靠有效测量的表现证据之上。

具体而言，我们通过调查内部一致性来检验信度，通过调查聚合效度来检验结构效度，使用在七个欧洲国家进行的ECOS调查获得的现有调查数据。总的来说，以及对于单独的县，我们发现良好的内部一致性之间的维度。此外，MHQoL- vas评分通常以预期的方式与MHQoL总和评分和领域评分显著相关。通过调查MHQoL仪器与EQ-5D、ICECAP-A以及特定精神健康仪器之间的相关性，研究了收敛效度，并显示出良好的结果。总的来说，我们的结果表明，在被调查的国家，MHQoL似乎是一种心理测量学上合理的衡量精神健康问题人群生活质量的方法，这突出表明它是一种有前途的工具，可以进一步使用和验证。

这样做的重要性可以通过以下事实得到强调:目前缺乏健全和简明的工具，能够充分捕捉受心理健康问题影响的重要生活领域[26］．因此，像MHQoL这样的工具可以促进扩大HTA在精神卫生领域的应用，从而真正捕捉到精神卫生干预措施的益处。这最终可能导致更好的(知情的)决策，从而更有效和公平地分配资源。

本研究的主要优势在于样本量大，样本的代表性和国际特征，包括几个相关的结果测量，以及多种心理测量特性的评估。除了这些优点之外，还需要承认一些局限性。首先，所进行的心理测量评估并非没有局限性。鉴于ECOS调查的性质，我们没有任何关于受访者临床诊断的信息。因此，我们无法评估MHQoL评分是否与临床专业人员确定的心理健康问题的有无、存在或严重程度相关。这样的评价是对本文提出的结果的有价值和相关的补充，它依赖于自我报告的结果测量。此外，由于MHQoL仅包含在一个ECOS调查波中，我们无法执行测试-再测试验证。这将允许进一步评估MHQoL的可靠性(测量的一致性)和响应性(捕捉心理健康变化的能力)。此外，在没有MHQoL关税的情况下，我们基于MHQoL的总和分数和VAS分数进行分析，而基于效用分数进行分析也会很有趣，也很有见解。

其次，数据是通过在线调查收集的，这可能会在受访者中造成一些选择偏差，并可能与受访者较少参与调查有关。此外，非常重要的是，这些数据是在covid -19危机期间收集的。这种情况，生病的威胁或经历，以及大多数国家为减轻疫情而采取的强硬措施，都可能影响到人口的心理健康。调查侧重于covid - 19相关方面(包括风险、担忧和政府干预)，这可能提高了人们对负面后果的认识，从而增加了负面情绪。在我们的研究中观察到的生活质量和幸福得分，平均而言，确实比以前观察到的要低。心理健康的年龄特征(年轻人在除身体健康外的所有领域的得分都低于预期，低于老年人)也可能与这一背景有关，因为平均而言，年轻人的心理健康因COVID(措施)受到的影响比老年人更大(例如，年轻人的正常活动和社交生活受到的影响更大)。另一种解释是，在线调查形式可能导致老年人对心理健康水平较高的人群产生选择偏见。虽然这可能不会影响我们关于MHQoL有效性的研究问题的结果，但在使用这里提出的MHQoL分数作为未来研究的参考时，强调这一点是很重要的。

第三个限制是，MHQoL仪器由具有卫生经济学背景的母语人士从荷兰语翻译成其他四种语言。更广泛的翻译程序，如对英语和德语所做的那样，使用前后颠倒的技术，将会更好。

鉴于这里提出的研究结果，MHQoL似乎是西欧环境下心理健康相关QoL的有效和可靠的衡量标准。需要更多的研究来证实这些发现，并将调查扩大到可行性、可靠性和有效性的其他方面，以便更全面地了解MHQoL的心理测量特性，也包括不同群体(包括已知精神健康问题的人)。如果目前的阳性结果得到证实，MHQoL可以在不同的环境中用于监测或评估心理健康相关的生活质量(变化)。这一综合措施也可能是临床决策中对特定疾病临床结果的宝贵补充，例如，告知患者干预措施对其生活质量的预期影响。它还可以应用于经济评估，使决策者了解心理健康干预措施的全部成本和收益。需要指出的是，在这种情况下，使用MHQoL而不是一般的人力资源质量指标，其优势是在涉及的相关健康领域方面更加全面，但代价是限制了结果之间的可比性。对于心理健康领域的决策来说，这可能不是什么大问题。此外，如果为MHQoL建立足够的阈值(就像一般的HRQoL一样)，决策将更加直接。然而，考虑到在几个西欧国家(德国除外)[27EQ-5D目前被规定用于经济评估(也在精神卫生领域)，用于这些管理MHQoL工具的国家与EQ-5D在经济评估中是值得推荐的。这也将为进一步研究EQ-5D和MHQoL仪器之间的关系提供机会。

在经济评估中使用MHQoL需要有有效的关税，将描述系统中描述的MHQoL状态转换为效用分数(通常锚定在状态“死亡”(0)和“完全健康”(1)上。预计很快就会制定这样的关税(针对荷兰)。

我们的结果表明，MHQoL是西欧环境下心理健康相关生活质量的心理测量学健全的测量方法。虽然还需要进行更多的研究，但这使得MHQoL工具在精神卫生干预措施的(经济)评估中使用变得有趣，因为它更全面地捕捉了它们的好处。

MHQoL仪器可从网站上获得https://www.imta.nl/mhqol．MHQoL的版权所有者是荷兰鹿特丹伊拉斯谟大学鹿特丹伊拉斯谟卫生政策与管理学院。

我们要感谢Julien Bergeot、Joana Pestana、Maarten Husen、Elisabetta Oliveri和Sasja Maria Pedersen帮助我们将调查结果翻译成当地情况。

ECOS财团

Iryna Sabat, Sebastian Neumann-Böhme, Pedro P. Barros, Werner Brouwer, Job van Exel, Jonas Schreyögg, Tom Stargardt & Aleksandra Torbica。

ECOS项目通过Marie skodowska - curie资助协议(No. 721402)获得了欧盟地平线2020研究与创新计划的资助，并进一步获得了汉堡大学和其他参与大学卓越战略的德国研究基金会(DFG)资金的资助。

作者及隶属关系

1. 鹿特丹伊拉斯谟大学卫生政策与管理学院，邮箱1738,3000 DR，鹿特丹，荷兰

   jooost J. Enzing, Frédérique C. W. van kruten, Sebastian Neumann-Böhme, Bert Boer, Saskia Knies & Werner B. F. Brouwer

2. 荷兰佐格研究所，迪门，荷兰

   Joost J. Enzing和Saskia Knies

3. 诺瓦商业和经济学院，里斯本，葡萄牙

   Iryna萨瓦特

4. 汉堡卫生经济中心，德国汉堡

   Iryna Sabat & Sebastian Neumann-Böhme

财团

贡献

W.B.F. Brouwer, J.J. Enzing, S. Knies, A. Boer和F.C.W. van kruten对研究的概念和设计做出了贡献。数据收集由I. Sabat和S. Neumann-Böhme完成。分析由J.J. Enzing完成。手稿的初稿由J.J. Enzing撰写，所有作者都对之前的手稿版本进行了评论。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到乔斯特·j·恩zing．

伦理批准并同意参与

德国汉堡大学为这项研究提供了伦理批准(伞形项目“抗击COVID-19:欧洲预防措施可接受性和承诺调查”)。研究中所有个体参与者都获得了知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者没有相关的经济或非经济利益需要披露。

出版商的注意

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