绩效付费计划对台湾肝炎患者健康相关生活质量的影响

目的

慢性病毒性肝炎是一个重大的全球公共卫生问题。该指南建议长期定期进行肝脏检查以监测肝脏炎症和筛查肝细胞癌。然而，定期肝脏检查对健康相关生活质量(HRQoL)的影响尚未得到充分评估。因此，本研究评估了定期持续检查对肝炎患者生活质量的影响。

方法

横断面研究于2016年10月至12月在台湾北部的四家医院进行。2010年启动了肝炎绩效付费(P4P)计划，以确保肝炎患者定期进行肝脏检查。研究组由参加该项目并在该项目中停留了一年以上的患者组成。该研究使用五级版本的EuroQoL -5维度(EQ-5D-5L)和EuroQoL可视化模拟量表(EQ-VAS)评估HRQoL。根据台湾人群的值集，将肝炎患者EQ-5D- 5l的反应转化为EQ-5D指数。通过问卷收集社会人口学特征和临床特征，并进行描述性统计。分别采用两部分模型和具有泊松分布和对数链接函数的广义线性模型来检验EQ-5D指数和EQ-VAS评分与参与肝炎P4P计划的关系。我们应用倾向评分加权和逆概率加权来控制选择偏差。

结果

508例患者(年龄57.6±11.6岁;60.8%男性)被纳入本研究。EQ-5D指数和EQ-VAS得分的平均值(标准差，SD)分别为0.93(0.12)和75.1(13.8)，中位数(四分位差，IQR)分别为1(0.108)和80(15)。研究组的EQ-VAS评分略高(平均比= 1.029，P< 0.001)。然而，研究组和对照组的EQ-5D指数评分差异不显著。

结论

台湾的肝炎患者从接受P4P肝炎治疗中部分受益，该治疗的特点是定期进行肝脏检查，因为他们的EQ-VAS评分提高了，但EQ-5D指数评分没有提高。

病毒性肝炎是一个重大的全球公共卫生问题，从2000年到2015年，病毒性肝炎的全球死亡率增加了22%。乙型肝炎(HBV)和丙型肝炎(HCV)是病毒性肝炎的主要形式，占肝炎相关死亡率的96%。2015年，世界卫生组织(世卫组织)估计，2.57亿人(3.5%)患有慢性乙肝病毒感染，7100万人(1%)患有慢性丙肝病毒感染[1］．乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染会引起肝脏炎症，这几乎总是轻微但持续的。感染乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒的人在出现任何临床症状之前，可在长达30年或更长时间内表现出轻微症状。因此，由于对病毒携带者的检查和治疗不足，病毒性肝炎在人群中的诊断不足[2，3.］．如果不进行监测和治疗，HBV和HCV感染可导致危及生命的后果，包括肝硬化和肝细胞癌(HCC)。近几十年来，强而有效的抗病毒治疗已被引入，并在处理慢性病毒性肝炎方面显示出良好的效果。经适当治疗，hbv引起的肝炎可得到控制[4]，而丙肝病毒感染可被治愈[5，6］．然而，目前还没有真正治愈乙型肝炎感染和逆转肝炎诱导的肝纤维化的方法，这可能会增加发生相关肝脏并发症的风险。现行指南建议所有HBV和/或HCV感染患者应定期进行谷草转氨酶(GOT)/谷氨酸丙酮转氨酶(GPT)检测，并应每年至少两次进行腹部超声检查，分别用于肝炎监测和HCC监测[7，8，9，10，11，12］．对于HBV和HCV患者，监测和监视有助于早期发现早期肿瘤并提高总生存率[13］．

台湾是HBV感染的流行地区，在1984年6月大规模疫苗接种计划启动前，流行率约为15-20% [14］．最近的一项调查显示，1984年以后出生的人群的乙肝患病率低于1%。然而，乙型肝炎的带菌率仍然很高，在1984年以前出生的人口中，乙肝的带菌率为6.7%至10.2% [15］．此外，台湾丙型肝炎患病率估计为3.28%(1.8-5.5%)，高于全球水平[12］．根据台湾2019年获得的最新数据，HCC是癌症死亡的第二大原因，慢性肝炎和肝硬化是所有死亡的第十大原因[16］．然而，在2009年，只有22%的台湾肝炎患者接受了每年两次随访的推荐指南[17］．为了解决这一问题，台湾国家健康保险管理局(NHIA)于2010年启动了肝炎绩效工资(P4P)计划。

P4P计划是一种报销模式，与按服务收费不同，它根据医生和医疗机构在质量衡量方面的表现，向他们提供额外的经济奖励。台湾的肝炎P4P计划旨在通过加强实施建议预防性服务和每年两次定期肝脏检查的指导方针来提高患者护理质量[18］．

一些研究表明，肝炎P4P计划的效果与患者对服务的利用率和临床结果有关。结果表明，P4P计划提高了对基于指南的检查时间表的依从性;然而，报告的变化很小[19］．此外，就临床结果而言，该项目在至少3年内未能降低参与患者的肝炎相关入院事件和肝硬化发病率[20.］．然而，该计划是否对患者报告的结果(PROs)有影响，如生活质量(QoL)，尚未有报道。

世界卫生组织将生活质量定义为个人在其生活的文化和价值体系的背景下，以及与他们的目标、期望、标准和关注的关系中，对自己在生活中的地位的感知。与疾病或治疗有关或受其影响的自我感知幸福感的那些方面被定义为与健康有关的生活质量[21］．美国食品和药物管理局正式将HRQoL定义为“一个多领域的概念，它代表了患者对疾病和治疗对身体、心理和社会生活方面影响的总体感知”[22］．慢性病毒性肝炎的病程较长，与其他慢性疾病相似，不仅引起临床症状，而且深刻影响患者的日常生活[23］．病毒性肝炎的影响是多方面的，不仅仅是通过并发症直接引起的身体症状。患者常报告主观症状，如疲劳、食欲不振、抑郁、焦虑、自卑和其他心理问题[24，25，26］．因此，对慢性肝炎患者进行全面HRQoL评估的必要性的认识有所增加。这些日常生活中的一些症状和对疾病管理的看法不能仅通过临床措施来评估，而HRQoL措施可以从患者的角度提供更全面的评估，在慢性疾病的管理中一直受到重视[27，28］．

鉴于台湾肝炎P4P计划奖励的主要活动是定期检查，激励措施会影响医生的持续随访[17］．在实践中，对于慢性病毒性肝炎患者，除了药物治疗外，还建议定期进行肝脏检查[7，8，9，10，11，12］．尽管先前的研究表明预防性非治疗性干预可以改善临床结果[29]，很少有研究探讨定期和持续检查对生活质量的影响。因此，本研究评估了以定期和持续检查为特征的肝炎P4P计划对生活质量的有效性。

国家健康保险局(NHIA)是台湾强制性的单一支付者健康保险计划，为超过99%的台湾居民提供全面的医疗服务。NHIA每6个月为所有慢性HBV和HCV感染患者提供保险覆盖的肝脏检查。然而，在2009年，此类预防性服务的接诊率仅为22% [17］．2010年，NHIA推出了第一个版本的P4P计划，称为“NHIA乙型和丙型肝炎患者的报销改进主题”，以提高病毒性肝炎患者的护理质量。第六版也是最新版的肝炎P4P提案于2016年推出，此后肝炎P4P提案没有任何变化[18］．该计划旨在通过额外的财政激励，鼓励医生提高基于指南的预防服务的吸收率，以监测和监测门诊环境中的疾病状况和慢性肝炎相关并发症，从而提高肝炎患者的护理质量。肝炎P4P项目基于以下方法:首先，创建以患者为中心的护理模式;第二，主动跟踪患者，鼓励患者根据指南建议定期就诊;三是提供全面持续的护理模式;四是改进和加强病毒性肝炎教育。

该计划面向为HBV或HCV感染患者提供治疗的胃肠病学、家庭医学或儿科专业医生。一旦他们在同一医疗机构接受了两次连续随访，间隔6个月，患者就可以由他们的医生登记参加P4P。随访必须包括血清GOT/GPT检测和腹部超声检查。病人可以根据自己的意愿参加这个项目。在登记时，患者通过医生或疾病管理人员接受关于病毒性肝炎的健康教育。当他们招募病人时，医生有资格获得四种人均额外费用:一种新的注册费用(3美元);每6个月支付后续随访费用(3美元);以及以下费用的支付:(1)转诊一位新筛查出的肝脏肿瘤患者，该患者通过随后的检查被诊断为早期HCC(美国癌症联合委员会I期或II期)(17美元)，以及(2)确认所转诊的肝脏肿瘤为早期HCC(17美元)或发现并诊断为早期HCC(34美元)。为了护理的连续性，患者在加入P4P时必须通过NHIA网站注册，并由同一名医生或医疗机构跟踪和跟踪。任何病人转诊都必须通过NHIA网站进行在线转诊。 A patient who is lost to follow-up by his assigned physician or medical institute for more than one year is dropped from the program. If the follow-up rate among enrolled patients falls below 20%, the NHIA will cut the physician's payment the subsequent year. The enrollment rate was approximately 38% in 2016 [30.］．低入学率可能是由于患者层面或医生层面的因素，包括医生对轻度或无症状肝炎患者的偏好和看法，患者忘记自己的携带状况，以及患者教育不足[20.，30.］．

研究样本

这项横断面研究于2016年10月至12月进行，在此期间，我们收集了台湾北部四家医院胃肠病学诊所的患者调查和病历审查数据。入选标准如下:(1)慢性乙型肝炎和/或丙型肝炎感染患者;(2)年龄在18岁或以上的患者。先前的一项研究表明，P4P计划的注册时间与患者的预后有关[31]，表明P4P组患者(超过2次检查)的生活质量优于对照组患者(仅1 / 2次检查)，可能存在剂量-反应关系。因此，我们将所有研究对象进一步分为两组:P4P组(研究组)和非P4P组(对照组)。我们的P4P组由提供了签署同意书的患者组成，他们连续参与了该项目一年以上。

病人的特点

收集患者的社会人口学特征，包括年龄、性别、收入(月收入包括家庭和政府补贴< 1000美元、1000 - 2000美元、2001-3333美元、> 3333美元)、教育程度(小学以下包括文盲、初中、大学、高中包括职业高中、本科、硕士及以上学位)、婚姻状况(已婚、未婚、寡妇，其他包括分居、离婚等)。记录以下临床特征:经医生诊断的非肝炎相关合并症，肝炎并发症(肝炎急性加重史，肝硬化)，前一年与病毒性肝炎相关的入院或急诊就诊，病毒性肝炎类型(HBV、HCV或HBV/HCV合并感染)。我们调查问卷中的共病清单来自Elixhauser共病指数[32］．

结果测量和调查程序

关于结果测量，我们选择强调HRQoL而不是QoL，因为HRQoL关注的是身体或精神健康方面的整体生活质量，可以很容易地用于评估患者对疾病状况和治疗结果的看法[33］．我们采用EuroQol集团提出的EQ-5D量表，这是一种最广泛使用的用于测量HRQoL的通用量表[34]因为EQ-5D (EQ-5D- 5l)具有较高的有效性、简单性和较低的时间要求[35，36]，并产生更高的最小重要差[37]以及比其他健康效用指标范围更广的效用评分[38](例如，健康简表调查)。此外，EQ-5D-5L的台湾版本已经过测试，并证明了有效性、可靠性和响应性[39，40］．

EQ-5D主要由两部分组成:EQ-5D指数和EuroQoL可视化模拟量表(EQ-VAS)。EQ-5D指数是一种自我报告的、客观的、多维的健康状况评估，包括行动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁。每个维度有五个等级，大致对应没有、轻微、中等、严重和极端问题[41］．相比之下，EQ-VAS是一种更主观的健康状态，它记录了患者在垂直VAS上的自评健康状况，终点标记为“你能想象到的最佳健康状况(100分)”和“你能想象到的最差健康状况(0分)”。“VAS可以作为反映患者自身判断的健康结果的定量衡量标准。因此，EQ-5D指数引入了与健康状况的社会估值相关的偏好，但EQ-VAS没有[42］．在大多数情况下，EQ-5D指数评分与相关的VAS评分相关性良好[43］．然而，社会人口学特征，例如年龄、教育程度、种族背景[44]，以及心理倾向[43，会影响一个人的EQ-VAS评分，而不受此人的健康状况影响。使用值集算法，为EQ-5D中描述性系统报告的分数可以转换为称为EQ-5D指数的单一度量。本研究采用最近为EQ-5D指数生成的台湾值集算法[45］．

当他们来进行慢性病毒性肝炎的常规随访时，由训练有素的采访者筛选和选择研究对象，他们简要介绍了研究，获得了知情同意，并分发了自写问卷。如果受访者不能阅读或似乎无法理解问题，面试官会被要求将整个问卷读给受访者听，以确保他们能够理解。P4P组患者一般在完成至少两次常规检查后完成EQ-5D，因为他们被要求连续参与项目一年以上。本研究由卫生福利部台北医院机构审查委员会伦理委员会(IRB)批准(IRB编号IRC-IRB-4-0014-01-02)。

统计分析

描述性统计用于评估所调查的社会人口学和临床特征。上述变量值缺失的受试者被排除在外。采用方差膨胀因子(VIF)来解决自变量间的多重共线性问题。VIF大于10说明相关性高，删除相应变量[46］．应用多变量普通最小二乘(OLS)回归评估P4P计划对EQ-5D指数和EQ-VAS评分的影响。自变量包括年龄、性别、月收入、婚姻状况、教育程度、非肝炎相关共病、肝炎相关并发症、最近一年因肝炎相关疾病入院或急诊科就诊史、病毒性肝炎感染类型，如患者特征部分所述。关于EQ-5D指数的偏度和上限效应，一般来说，效用值预计是偏的，因此许多患者会报告完全健康[23，47］．为了调整这些问题，我们首先进行了Kolmogorov-Smirnov检验来检验正态性，然后使用两部分模型来调整EQ-5D指数的偏度和上限效应。一般来说，模型的两个部分是(1)逻辑回归和(2)广义线性模型(GLM)。首先，逻辑回归模拟负效用的概率(1-EQ-5D指数)，用于调整目的，因为太多受访者报告了一个完美的EQ-5D指数。模型的第二部分利用了gamma分布的GLM和负效用概率条件下的log链接函数[47，48］．关于EQ-VAS评分偏度的调整，我们采用了具有泊松分布和对数链接的GLM，如之前发表的文章[49］．

为了避免P4P项目参与方面的选择偏差，我们采用了倾向评分权重(PSW)和逆概率权重对P4P干预组和对照组的患者进行加权[50］．与匹配方法相比，加权倾向评分的优点是纳入了大部分分析观察，并可以提高估计治疗效果的精度[51］．两种最常用的倾向评分加权方法是逆概率治疗权重(IPTW)和标准化死亡率权重(SMRW)。逆概率治疗权重(IPTW)是通过接受研究干预的逆概率进行加权(治疗组为1/倾向评分，参考组为1/(1 -倾向评分))。本研究采用IPTW作为倾向得分权重，以平衡P4P项目参与的自我选择偏差。使用上述社会人口学指标(年龄、性别、收入、婚姻状况、教育程度)和临床特征(共病、肝炎相关并发症、肝炎相关疾病的入院或急诊科、肝炎类型)通过logistic回归对每位患者进行逆概率加权(倾向得分)，所得的倾向得分用于后续回归分析。

除两部分模型外，所有分析均使用SAS软件版本9.4(统计分析系统公司，Cary, NC，美国)，采用STATA 15分析。结果被认为有统计学意义P所有分析均< 0.05。

我们采访并收集了516名患者的数据。8例数据缺失，7例涉及收入水平，1例涉及EQ-5D评分不完整，使本研究样本量减少至508例。表格1显示P4P组和非P4P组受试者的基线特征。两组在临床因素(包括合并症或相关并发症)方面无明显差异。两组患者在两项人口统计学特征上存在差异，即高收入和高学历;在性别方面存在着边缘性差异。

表格2示慢性肝炎患者EQ-5D-5L应答的分布，并根据P4P参与状态对结果进行比较。与非P4P组患者相比，P4P组患者水平1和水平2的百分比较高;然而，我们观察到研究组和对照组在EQ-5D的任何区域都没有显著差异。

Kolmogorov-Smirnov检验揭示了EQ5D效用分数和VAS分数的倾斜分布。据此，给出均值(标准差，SD)和中位数(四分位间距，IQR)分数。EQ-5D指数和EQ-VAS得分的平均值(SD)分别为0.93(0.12)和75.1(13.8)，中位数(IQR)值分别为1(0.108)和80(15)(数据未显示)。表格3.采用单变量分析显示了基于不同临床变量的肝炎P4P计划的效果。在参加肝炎P4P项目后，所有患者的EQ-VAS评分均有显著改善(P= 0.01)。根据临床变量进行亚组分析，合并症患者、肝炎相关并发症患者、1年内未入院患者(肝炎相关事件)、1年内有无急诊科就诊患者和1年内未入院患者(肝炎相关事件)、其他肝炎(丙肝和乙肝/丙肝合并感染)的差异也有统计学意义。然而，无论亚组如何，P4P肝炎并没有显著改变患者的EQ-5D指数。

表格4为应用PSW调整并对其他协变量进行调整后的多元线性回归结果。回归分析表明，各自变量之间无多重共线性。在这个模型中，P4P参与与较高的EQ-VAS得分相关;β = 2.25;95% ci =−0.025-4.534;P= 0.05)。月收入水平为2001 ~ 3333美元患者的EQ-VAS评分(β = 6.813;95% ci = 2.683-10.943;P= 0.001)和大于3333美元/月(β = 7.997;95% ci = 1.669-14.325;P= 0.01)高于收入水平低于1000美元的患者。已婚患者的EQ-VAS评分高于未婚患者(β =−5.290;95% CI =−9.450 ~−1.131;P= 0.01)和其他婚姻状态的患者，包括分居和离婚患者(β = - 7.900;95% CI =−12.430 ~−3.364;P< 0.001)。P4P参与与EQ-5D指数之间的相关性在PSW调整和其他协变量的回归模型中不显著。EQ-5D指数值与婚姻状况、共病和肝炎感染类型显著相关。在婚姻状况方面，丧偶患者(β =−0.059;95% CI =−0.101 ~−0.016;P= 0.01)和其他婚姻状况(β =−0.054;95% CI =−0.090 ~−0.018;P= 0.003)的EQ-5D指数值低于已婚患者。有任何一种合并症的患者的指数评分低于无合并症的患者(β =−0.025;95% CI =−0.044 ~−0.005;P= 0.01)。乙型肝炎患者(β = 0.024;95% ci = 0.002-0.046;P= 0.03)的EQ-5D指数得分高于丙型肝炎感染和乙型/丙型肝炎合并感染的患者。EQ-5D指数和EQ-VAS评分回归模型的R平方值分别为0.14和0.10。

表格5示用两部分模型得到的EQ-5D负效用得分与用GLM泊松法得到的EQ-VAS得分结果的回归分析，并对其他协变量进行PSW调整。P4P参与与较高的EQ-VAS评分显著相关(平均比= 1.029;95% ci = 1.014-1.044;P< 0.001)。肝炎患者的月收入、文化程度、婚姻状况也与EQ-VAS评分显著相关。在临床方面，因肝炎相关事件而在一年内到过急诊科的患者EQ-VAS评分较低(平均比= 0.935;95% ci = 0.877-0.997;P= 0.04)。在应用PSW调整和调整其他协变量后，P4P参与与两部分模型中的EQ-5D负效用评分无显著相关性(β =−0.12;95% ci =−0.28-0.04;P= 0.14)。回归结果显示，负效用评分与患者的教育程度相关(初中β = - 0.30;95% CI =−0.53 ~−0.06P= 0.01;高中β =−0.30;95% CI =−0.52 ~−0.09P= 0.01;参考:以下基本)。其他因素在分析中没有显示出显著的影响。

据我们所知，这是第一个调查肝炎P4P对HRQoL影响的研究。我们的结果表明，在慢性病毒性肝炎患者中，P4P型肝炎与EQ-VAS评分显著较高相关。然而，这些干预与EQ-5D指数值的改善没有显著相关性。

先前使用EQ-5D的HRQoL研究表明，EQ-5D指数的平均分数在0.37到0.93之间变化，而EQ-VAS平均分数的范围据报道在57到88之间[24，36，52，53，54，55，56，57，58］．收入高、已婚、受教育程度高的患者EQ-VAS得分也较高[57，58]，与我们的结果相似。在我们的研究中，EQ-5D指数和EQ-VAS得分平均值分别为0.92和75.4，这在以往研究的范围内，与韩国肝炎患者的EQ-5D结果相似(EQ-5D指数/EQ-VAS平均= 0.93/70.2)[57]有着相似的社会经济状况和医疗环境。我们的研究表明，P4P和非P4P群体只有两个人口统计学特征不同:收入和教育水平;因此，P4P组和非P4P组的异质性略高。然而，P4P组和非P4P组的临床特征相似。在之前的研究中[59]，患有更严重疾病或合并症的患者更倾向于参加P4P计划;在本研究中并非如此，因为调查的两组在合并症和疾病严重程度方面是相同的。我们还应用了严格的PSW方法来补偿两组(收入和教育)内的不同分布，从而将选择偏差最小化。此外，以前一项使用全国索赔数据库的研究显示，男性肝炎患者的分布为59%，平均年龄约为52岁[20.］．本研究男性肝炎患者的分布为61%，平均年龄为58岁，略高于全国人口平均年龄。我们相信我们的样本更准确地代表台湾(外部效度)。在建模方面，我们将在下面讨论回归模型的结构和解释力(r平方)。由于与EQ-5D指数和EQ-VAS评分相关的偏态或上限效应，OLS回归可能是一个较差的回归结构[47，48］．为了调整这些问题，我们应用了一个两部分模型和GLM，结果表明肝炎P4P与EQ-VAS评分之间存在关联，但与EQ-5D指数没有关联。这与OLS结果相反，OLS结果表明P4P与EQ-VAS评分无关。OLS回归结果显示，P4P参与不显著提高EQ-VAS(2.25)得分;然而，观察到的显著性处于边缘(P= 0.05)。我们不清楚参与肝炎P4P是否达到最小临床重要差异(MCID)或反应性，如果2.25被认为是显著的。其他与肝炎护理无关的研究显示，EQ-VAS评分的MCID在0.39至10.82之间[40，60，61］．应进一步研究肝炎P4P干预对MCID的影响。关于模型解释力，我们尽量纳入可能的混杂因素，如临床或社会经济因素。在其他肝炎患者研究中，HRQoL的r平方值范围为0.05至0.47 [36，52，62，63］．我们不能排除在我们的分析中没有考虑影响EQ-5D指数和EQ-VAS得分的其他变量的可能性(忽略变量偏倚)。进一步的研究应探索可能与EQ-5D指数和EQ-VAS评分相关的其他因素。

P4P型肝炎与EQ-VAS健康评分之间的关联可能是由于定期和持续的检查、护理的连续性、医生的信任和合并症的控制。关于第一个，台湾P4P肝炎的特点是定期和持续的必要检查，因为研究表明检查可以促进患者的整体健康。例如，英国(United Kingdom)针对全科医生的P4P项目包括与不同领域的检查相关的措施，研究表明，在英国，P4P会影响患者的预后[64]而不是生活质量[65］．在护理连续性方面，已知拥有较佳护理连续性的慢性疾病患者有较佳的临床结果[66]和降低死亡率[67］．此外，研究表明，糖尿病患者的持续护理与更好的HRQoL相关[68]、高血压[69]，以及多种慢性疾病[70］．第三，关于医生信任问题，与不定期或很少就诊的患者相比，定期且持续就诊的患者与医生建立信任关系的机会应该更高。因此，定期和持续就诊的患者更愿意自我管理其整体健康状况[71］．第四，对于治疗良好的合并症，先前的研究表明，合并症较多的患者更有可能去看医生，这些医生也更有可能实施高度推荐的治疗[72，73，74］．换句话说，定期就诊的患者比非p4p参与者更有可能被转移到其他高度推荐的护理实践中，从而获得更好的结果。

以下考虑可能有助于解释P4P肝炎在EQ-5D指数上的无效。以往的研究表明，P4P型肝炎仅以增加定期检查为目标，并不能充分降低入院或肝硬化的发生率[20.]，这可能是P4P组与对照组观察到的生活质量差异的原因之一。Chao等人报道的另一项更广泛的干预研究。[75]的研究结果表明，经过一年的综合护理，包括政府支持、技术指导、标准化医疗和社区参与，乙肝患者的HRQoL有明显改善，这可能意味着要提高EQ-5D指标的效果，不仅需要定期检查，还需要多方面的干预。同样值得注意的是，研究设计没有考虑前后比较。此外，当并发症和症状很少时，我们希望观察到P4P参与者和非参与者之间没有很大的HRQoL差异。最后，肝炎P4P项目侧重于预防性肝脏检查，而不是抗病毒治疗。因此，P4P组和非P4P组的差异很小，因为台湾的治疗已经被证明是充分和有效的[76］．

注意到这项研究的局限性是很重要的。首先，横断面研究不允许分析P4P和生活质量之间的长期关系。未来的研究应以纵向方式检验上述影响。其次，关于使用台湾值集获得的EQ-5D-5L值的效度和信度，由于台湾值集是近年来才提出的，因此很少有关于肝炎患者的研究[45］．在一项研究中，使用英国和日本值集获得的EQ-5D-5L结果通过与台湾国家代表性样本上的SF-36比较显示出良好的并发、判别和收敛效度[39］．此外，一项早期研究表明台湾EQ-5D-5L (Cronbach 's α: 0.78)用于中风患者具有良好的内部信度[40］．当使用日本EQ-5D-5L值集时，我们的研究得出了类似的结果，表明效用评分在应用于肝炎患者时是有效的(数据未显示)。进一步的研究应使用最近提出的值集来调查台湾EQ-5D-5L对肝炎患者的效度和信度问题。第三，我们没有采用关于特定疾病生活质量的问卷，如慢性肝病问卷(CLDQ)，因为EQ-5D有以下优点，它是一份更简单的问卷[35，36]与CLDQ相比，具有相当的收敛效度(相关性约为50%)[77］．此外，EQ-5D已被广泛用作评估肝炎患者干预结果的结果衡量指标[53，54，58，78，79，80，81］．未来的研究也可以使用CLDQ来评估肝炎P4P对HRQoL的有效性，并验证我们的研究结果。第四，我们尽最大努力纳入可能的混杂因素，如临床和社会经济因素。在其他肝炎患者研究中报道的EQ-5D指数和EQ-VAS评分的r平方值并不低于我们的值[36，52，62，63];因此，我们必须考虑影响EQ-5D指数和EQ-VAS值的其他变量(即健康素养或健康行为)在我们的分析中缺失的可能性。最后，我们的结果可能与同时进行的抗病毒治疗相混淆[20.]，这可能与生活质量有关。然而，我们认为这种影响可能很小，因为我们只收集了四家医院的数据。根据卫生和福利部的一份报告[30.]， 2016年，约6.2万名乙肝患者接受抗病毒治疗，占台湾所有乙肝患者的2.5%，约5000名丙型肝炎患者接受抗病毒治疗，约占所有丙型肝炎患者的1.3%。因此，抗病毒治疗对我们报告的混淆效应可能是有限的。然而，我们不能排除从NHIA的数据库中获得的数据出现混淆效应的可能性。

台湾的肝炎患者从接受P4P肝炎治疗中部分受益，其特点是定期进行检查，其EQ-VAS评分提高，但EQ-5D指数没有提高。

在当前研究期间和/或分析的数据集可根据合理要求从通信作者处获得。

HRQoL:

与健康有关的生活质量

P4P:

绩效工资

EQ-5D:

EuroQol-5维度

EQ-5D-5L:

EQ-5D五级版本

EQ-VAS:

EuroQoL可视化模拟量表

全球语言监测机构:

广义线性模型

PSW:

倾向得分加权

乙肝病毒:

乙型肝炎

丙肝病毒:

丙型肝炎

肝细胞癌:

肝细胞癌

有:

谷草转氨酶

GPT:

谷丙转氨酶

NHIA:

国家健康保险管理局

优点:

Patient-reported结果

生命质量:

生活品质

IRB:

机构检讨委员会

VIF:

方差膨胀因子

OLS:

普通最小二乘

IPTW:

逆概率处理权重

SMRW:

标准化死亡率

SE:

标准偏差

差:

四分位范围

MCID:

最小的临床重要差异

CLDQ:

慢性肝病问卷

置信区间:

置信区间

英国:

联合王国

人:

世界卫生组织

本研究由台湾台北市医院[编号:201702]及科技部[NSC: 105-2410-H-030-057]资助。

(1)台北市医院，电话:201702;(2)科技部，国家安全委员会:105-2410-H-030-057。

作者指出

1. 苏伟智和陈宗泰也做出了同样的贡献

作者及隶属关系

1. 佛教慈济医学基金会台北慈济医院消化内科，台湾新北市

   苏伟智，王佳芝

2. 台湾新北市辅仁天主教大学医学院公共卫生学系

   苏伟智，陈宗泰

3. 台湾台北市国泰总医院医疗中心肝脏部

   Sien-Sing杨

4. 台湾新北市，辅仁天主教大学医学院

   Sien-Sing杨

5. 罗生疗养院，卫生福利部，台湾新北市

   施凌娜，吴建贤

6. 台湾新北市卫生福利部台北医院内科

   施凌娜，吴建贤

7. 天主教富仁医院泌尿科，新北市

   Chih-Kuang刘

8. 台湾新北市天主教大学富仁大学工商管理研究生院及医学院

   Chih-Kuang刘

9. 慈济大学医学院，台湾花莲

   之王

贡献

概念化:W-CS, T-TC, C-HW;方法:W-CS, T-TC, C-HW;形式分析与调查:W-CS, T-TC;写作-初稿准备:S-SY, L-NS, C-KL, C-CW;撰稿、编辑:W-CS、T-TC、C-HW、C-CW;资金获取:T-TC, C-HW;资源:T-TC、C-HW、S-SY、L-NS、C-KL;监督:T-TC, C-HW。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Chien-Hsien吴．

伦理批准并同意参与

这项研究得到了机构的批准。台北医院审查委员会(TH-IRB-0017-0028)和每位参与者在提供书面知情同意书后参与研究。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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