埃塞俄比亚的医疗保险覆盖面:可持续发展目标时代的财务保护

背景

医疗保险是为增加可用医疗资源和降低家庭财务危机风险而提出的医疗融资改革之一。最近，埃塞俄比亚一直在实施以社区为基础的医疗保险，主要针对规模庞大的农村农业部门和城市环境中的小型和非正式部门。因此，本研究旨在评估埃塞俄比亚医疗保险的覆盖范围及其决定因素。

方法

数据提取自2019年埃塞俄比亚人口与健康调查(EDHS)，以评估埃塞俄比亚健康保险覆盖的决定因素。该分析包括8663名受访者的加权样本。进行多变量logistic回归分析，结果以95%置信区间(CI)的调整优势比(AOR)表示，在a处声明有统计学意义p-value在所有分析中均< 0.05。

结果

埃塞俄比亚的医疗保险覆盖率为28.1%(95%可信区间:27.2%，29%)。行政区划(提格雷:AOR = 16.9, 95%CI: 5.53, 51.59，阿姆哈拉:AOR = 25.8, 95%CI: 8.52, 78.02，奥罗米亚，AOR = 4.27, 95%CI: 1.41, 12.92，南方国家、民族和民族地区，AOR = 4.06, 95%CI: 1.34, 12.32，亚的斯亚贝巴，AOR = 4.65, 95%CI: 1.46, 14.78)，居住地点(农村，AOR = 1.38, 95%CI: 1.17, 1.63)，户主性别(男性;AOR = 1.23, 95%CI: 1.07, 1.41)、财富指数(中等，AOR = 1.75, 95%CI: 1.46, 2.09，较富裕，AOR = 1.86, 95%CI: 1.55, 2.24)、家庭规模(≥5人，AOR = 1.17, 95%CI: 1.003, 1.33)、有5岁以下儿童(AOR = 1.22, 95%CI: 1.076, 1.38)、户主年龄(31-40岁，AOR = 1.71, 95%CI: 1.45, 2.01, 41-64岁，AOR = 2.49, 95%CI: 2.12, 2.92, 65岁以上，AOR = 2.43, 95%CI: 2.01, 2.93)是影响健康保险覆盖的相关因素。

结论

不到三分之一的埃塞俄比亚人有医疗保险。在埃塞俄比亚，社会经济因素和人口因素与医疗保险覆盖面有关。因此，将强调通过因地制宜的执行战略来扩大医疗保险覆盖面。

可持续发展健康目标(可持续发展目标3)设想确保健康生活和促进各年龄段所有人的福祉[1］．可持续发展目标3还包括一项关于实现全民健康覆盖的子目标(3.8)，包括金融风险保护和获得优质基本卫生服务。然而，为医疗保健付费对家庭有经济影响。来自133个国家的调查数据表明，2010年约有8.08亿人经历了灾难性的卫生支出[2]，而约有9700万人因医疗支出而陷入贫困[3.]，而其他人则由于负担能力不足而完全不寻求医疗保健，因此遭受了重大的医疗需求未得到满足的痛苦。

预防疾病费用带来的财务风险是卫生保健系统的最终目标之一。由于保健费用不断增加，大多数国家在满足其公民的保健需要方面面临困难[4］．直接自掏腰包支付医疗费用不涉及风险统筹，也不是支付医疗费用的有效方式。此外，直接自付是中低收入国家(LMICs)医疗服务消费的阻碍因素之一[5］．

健康保险是建议的医疗融资改革之一，目的是增加可用的医疗资源，减少家庭经济危机的风险[6］．健康保险在中低收入国家得到认可，以改善获得医疗保健服务的机会，因为它避免了患者直接支付费用，并将财务风险分散到所有参保成员[7，8］．以社区为基础的健康保险(CBHI)是一种主要旨在减少自付的健康保险计划，特别是在许多人从事非正规工作和农村居住的地区[9］．

自2011年以来，埃塞俄比亚一直在实施CBHI，并提议将正规部门从业人员纳入社会健康保险[10］．目前，埃塞俄比亚的医疗保险针对农村地区和主要在农业等非正式部门招聘的公民。其最近的扩展使医疗保健利用和金融风险保护方面有了显著改善[10］．

认识到它在缓解金融危机方面的重要性，以及它在改善保健资源调动方面已证明的重要性[11]，埃塞俄比亚的医疗保险覆盖率仍然很低。2019年，埃塞俄比亚的健康保险覆盖率为28% [12]，远低于2020年的国家目标[13］．此外，其覆盖范围因行政区域及其他社会人口因素而异[12］．

在各国不同地区进行的综合研究表明，以社区为基础的健康保险覆盖面受到个人寻求健康行为的影响[14]、家庭的社会经济地位、居住地点[15］．为了增加参加健康保险的人数，确定与之相关的因素具有极其重要的意义。

在埃塞俄比亚，虽然开展了不同的研究评估健康保险的登记情况，但大多数研究都是袖珍研究，覆盖小地理区域，样本量小。因此，本研究旨在利用2019年EDHS的国家数据评估埃塞俄比亚家庭的健康保险覆盖率及其决定因素。埃塞俄比亚国土安全调查是一项全国性调查，包括来自该国九个地区州和两个城市的农村和城市居民。

鉴于全民健康覆盖和财务保护的国家和全球目标，这项研究对于提供有关埃塞俄比亚健康保险覆盖现状及其相关因素的事实见解具有至关重要的意义。

数据源

这项研究利用了2019年埃塞俄比亚小型人口与健康调查(EMDHS)的数据。埃塞俄比亚公共卫生研究所与中央统计局(CSA)和联邦卫生部(FMoH)合作进行了这项调查，ICF提供了技术援助，发展伙伴提供了财政和技术支持[16］．

该调查于2019年3月21日至6月28日进行，基于具有全国代表性的样本，提供了国家和地区以及城市和农村地区的估计数据。这项调查采访了8,855名育龄妇女(15-49岁)，来自8,663个具有全国代表性的家庭样本。这项研究包括来自9个地区州和两个城市的8663个家庭。有关DHS抽样技术和样本量的详细信息，请参阅http://www.dhsprogram.com/．EDHS研究方案符合国家卫生研究伦理委员会和机构审查委员会的指导方针。

研究变量

因变量:健康保险覆盖范围，通过询问家庭是否参加任何健康保险计划来评估。

独立变量:行政区域(提格雷、阿法尔、阿姆哈拉、奥罗米亚、索马里、贝尼尚格尔-古穆兹、SNNP、甘贝拉、哈拉里、亚的斯亚贝巴、迪勒达瓦)、居住地(城市、农村)、户主性别(男、女)、财富指数(最穷、较穷、中等、较富、最富)、家庭规模(分为≤5人、> 5人)、5岁以下儿童(分为是、否)、户主年龄(连续记录，分为15- 30岁、31-40岁、41-64岁、65岁以上)、到卫生机构就诊(分为只到一次、两次或两次以上)。

数据管理和统计分析

对提取的数据进行加权，使样本能够代表2019年迷你EDHS的受访者。使用STATA版本14进行分析。为了评估社会人口特征和其他解释变量与健康保险覆盖率之间的关系，采用了逻辑回归模型。

首先，将每个变量输入一个二元逻辑回归模型。其次，将p值小于或等于0.25时显著的变量拟合到多变量逻辑回归模型中，以确定埃塞俄比亚健康保险覆盖的独立因素。统计意义宣布在ap-value在所有分析中均< 0.05。逻辑回归分析的结果以95%置信区间(ci)的调整优势比(OR)表示。

研究参与者的社会人口学特征

该研究包括来自9个行政区和2个城市的8663个家庭。大多数(69.25%)研究参与者来自农村。研究参与者的平均年龄为43.0 4(±16.49)岁。只有10.9%的参与者每年有两次或两次以上的医疗机构访问。约一半(49.3%)的家庭有五岁以下儿童1.

健康保险范围

在参与调查的8663户家庭中，只有2434户(28.1%)有健康保险。约29.3%的男户主家庭和24%的女户主家庭享有医疗保险。阿姆哈拉地区超过一半(55%)的家庭有医疗保险，而阿法尔地区只有3.5%的家庭有医疗保险2．

与健康保险覆盖面相关的因素

在多变量logistic回归管理区域中，居住地、户主性别、财富指数、家庭规模、5岁以下儿童和户主年龄被确定为健康保险覆盖的决定因素。

与阿法尔地区的居民相比，提格雷、阿姆哈拉、奥罗米亚、SNNP地区和亚的斯亚贝巴市的居民更有可能享受医疗保险(提格雷:AOR = 16.9, 95%CI: 5.53、51.59，阿姆哈拉:AOR = 25.8, 95%CI: 8.52、78.02，奥罗米亚:AOR = 4.27, 95%CI: 1.41、12.92,SNNP: AOR = 4.06, 95%CI: 1.34、12.32，亚的斯亚贝巴:AOR = 4.65, 95%CI: 1.46、14.78)。

农村居民参保率是城镇居民的1.38倍(AOR = 1.38, 95%CI: 1.17, 1.63)。男性户主家庭获得医疗保险的几率是女性户主家庭的1.23倍(AOR = 1.23, 95%CI: 1.07, 1.41)。中等财富指数和较富裕财富指数的受访者获得医疗保险的几率高于最贫穷财富指数的受访者(中:AOR = 1.75, 95%CI: 1.46, 2.09，较富裕:AOR = 1.86, 95%CI: 1.55, 2.24)。5人以上家庭的健康保险覆盖率是5人以下家庭的1.17倍(AOR = 1.17, 95%CI;1.029, 1.33)。五岁以下儿童家庭获得医疗保险的几率高出1.22倍(AOR = 1.22, 95%CI;1.076, 1.38)。

年龄较大的户主获得医疗保险的概率高于15-30岁的户主(31-40岁，AOR = 1.71, 95%CI: 1.45, 2.01, 41-64岁，AOR = 2.49, 95%CI: 2.12, 2.92, 65岁以上，AOR = 2.43, 95%CI: 2.01, 2.93)(表1)3.）.

埃塞俄比亚的医疗保险覆盖率为28.1%(95%可信区间:27.2%，29%)，这一数字低于坦桑尼亚的49% [17]，卢旺达85% [18］．这种差异可能是由于执行策略、保费支付和福利待遇的差异。与其他在试点地区进行的研究相比，这一数字相当低。19]，埃塞俄比亚西北部42% [20.]，以及西Gojam区58% [21］．

这项研究发现，各行政区域的健康覆盖率存在巨大差异，从德勒达瓦的3.4%到阿姆哈拉的55%。在调整了与医疗保险覆盖范围独立相关的其他协变量后。与阿法尔地区相比，阿姆哈拉、提格雷、奥罗米亚、SNNP和亚的斯亚贝巴地区获得医疗保险的几率更高。行政区域之间的显著差异主要是由于经济活动的差异和低覆盖率地区实施计划的延迟。埃塞俄比亚政府于2011年6月在奥罗米亚、提格雷、阿姆哈拉和南方民族、民族和民族大区的13个试点地区启动了基于社区的医疗保险计划[10］．在阿法尔、索马里、Benishangul Gumuz和甘贝拉等地区，CBHI在其他地区实施了2-3年后启动[22］．

在目前的研究中，居住地是CBHI方案使用的重要贡献者。在此过程中，我们发现，与城市居民相比，农村居民更有可能获得保险。塞内加尔报告了一致的发现[23］．在埃塞俄比亚，CBHI计划;农村居民的保险覆盖率高于城镇居民，这可能与CBHI的主要目标有关;埃塞俄比亚广泛实施的保险类型。此外，埃塞俄比亚三分之二以上的人口居住在农村。然而，这一发现与坦桑尼亚的研究结果相反，坦桑尼亚的研究结果表明，城市社区比农村社区更有可能获得保险[24］．这可能是研究环境和实施方案类型的差异。

我们发现，以男性为户主的家庭比以女性为户主的家庭获得医疗保险的几率更高。先前在布基纳法索进行的研究结果[25]，尼日利亚支持目前的结果[26］．这可能与这样一个事实有关，即在大多数非洲国家，男性被认为是负责家庭财务决策和养家糊口的人。与目前的研究结果相反，之前在埃塞俄比亚北部的研究结果表明，女性户主家庭比男性户主家庭更有可能获得保险[26］．

与最贫穷的家庭相比，富裕和中等财富指数的家庭获得医疗保险的几率更高。这与现有的证据一致[16，27，28，29］．保费的负担能力可能与财富指数较高的家庭的入学率有关。此外，Vialle et al.(2008)认为贫困家庭的参保地位较低，这可能是由于他们害怕在医疗保健使用过程中产生额外的费用，如交通和住宿费用，而这些费用不在保险计划的覆盖范围内[30.］．

与同龄人相比，来自大家庭的人获得医疗保险的几率更高。这与之前在埃塞俄比亚进行的研究一致[22，27]，坦桑尼亚[16]、斯里兰卡[31]及尼日利亚[28］．这可以解释为，家庭规模大的家庭更倾向于参加健康保险，因为他们的逻辑比较了自掏腰包支付的医疗保健的预期保费和预期成本，或者担心灾难性的医疗支出。与目前在布基纳法索进行的研究结果相反[32]和印度[33，34]的调查结果显示，家庭规模较大的家庭更有可能退出社区医疗保险计划。除了家庭规模之外，目前的研究表明，与其他家庭相比，拥有5岁以下儿童的家庭更有可能获得保险。与目前的发现一致，Abdel_Ghany等人(2001年)报告称，那些有6岁以下孩子的家庭比那些没有更小孩子的家庭更有可能获得保险[35］．这可能是因为有年幼子女的家庭经常去医院就诊。

目前的研究表明，户主年龄与健康保险覆盖显著相关。因此，与年轻的家庭成员相比，年龄较大的家庭成员更有可能利用健康保险。类似地，Bhat等人(2006)报道，年龄较高的参考家庭更有可能投保[36］．这一发现也与之前的研究结果一致[24，35，37］．这可能是因为，随着户主年龄的增加，患慢性病的概率可能会增加，这可能是为了更好地获得保健服务而需要投保的原因。

学习的优点和缺点

该研究采用了全国范围内的调查数据，这可以被认为是一种优势，可以增强代表性。局限性在于横断面研究设计不能建立结果和反应变量之间的时间关系。这项研究的另一个局限性是，本分析中使用的2019年迷你edhs家庭数据集没有收集教育和就业变量的数据。此外，健康保险计划相关因素未纳入研究。

不到三分之一的埃塞俄比亚人享有医疗保险，远远低于到2020年覆盖80%合格群体的国家目标[13］．行政区域、居住地、财富指数与健康保险覆盖显著相关。医疗保险覆盖范围的区域和城乡差异要求制定因地制宜的实施战略。对于牧民占主导地位的地区，如阿法尔、索马里、甘贝拉和Benishangul Gumuz，政府应安排溢价补贴，并开展广泛的促销活动。尽管目前实施的CBHI的目标是低收入农村人口，但那些财富指数较高的人更有可能享受医疗保险，这意味着需要为贫困家庭提供更多补贴。此外，男性和老年户主家庭更有可能获得医疗保险。保险计划应重新考虑其实施战略，以增加年轻和女性户主家庭的医疗保险吸收。另一个有趣的发现是，家庭规模大、孩子在5岁以下的家庭获得医疗保险的几率更高。应充分利用这一点，因为它增加了大家庭和五岁以下儿童对初级保健的利用，还应强调针对小家庭的社区动员。总之，为了实现健康保险覆盖的国家目标，考虑到这些因素的实施战略将有助于增加保险覆盖。

这项研究使用了埃塞俄比亚中央统计局和ICF收集的国家调查数据。2019年埃塞俄比亚人口和健康小型调查数据集可访问(http://idhsdata.org)。

作者要感谢MEASURE DHS计划为我们提供了访问DHS数据的机会。我们也感谢研究参与者、数据收集者和主管在这项研究的成功中发挥的宝贵作用。

作者在这篇文章的研究、撰写和/或出版中没有得到任何财政支持。

作者及隶属关系

1. 哈拉马亚大学公共卫生学院、卫生和医学学院，哈拉尔，埃塞俄比亚

   Bedasa Taye Merga

2. 埃塞俄比亚哈拉尔哈拉马亚大学保健和医学学院护理和助产学院

   Bikila Balis, Habtamu Bekele和Gelana Fekadu

贡献

BTM、BB、GF和HB对研究的概念和设计、数据的获取、数据的分析和解释、手稿的起草和修改都有贡献。所有作者都同意将文章发表在哪个期刊上，最终批准了文章的发表和出版版本，并同意对工作的所有方面负责。“作者阅读并批准了最终的手稿。”

相应的作者

对应到比克拉巴．

伦理批准并同意参与

最初的调查是在得到埃塞俄比亚国家研究伦理审查委员会(nnrc)的伦理批准后进行的。在分析之前，我们从人口与健康调查项目获得了访问数据集的许可。在最初的调查中，研究前所有受试者都获得了书面知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明在本文的研究、作者身份和/或发表方面没有潜在的利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限