研究 开放获取 发表:2012年4月4日 社区医疗保险与社会资本:综述 Hermann Pierre Pythagore Donfouet 1& Pierre-Alexandre Mahieu2 卫生经济评论体积2,文章号:5(2012)引用本文 29日k访问 23引用 4Altmetric 指标细节 摘要 以社区为基础的健康保险(CBHI)是一个新兴概念,旨在为被排除在正式保险之外的低收入农村家庭提供财务保护,以支付疾病费用,并改善他们获得优质保健服务的机会。CBHI目前正在发展中国家的一些农村地区提供,目前正在研究CBHI对这些地区穷人福祉的影响。然而,CBHI的成功离不开社区中社会资本的存在。这促使研究人员探索CBHI对农村地区贫困人口福祉的影响,特别是当它与社会资本相关时。本文的总体目标是回顾有关CBHI与社会资本之间联系的最新进展。本文还讨论了政策含义。 凝胶的分类 C10, I15 介绍 为高质量的卫生保健提供资金是发展中国家面临的一项重大挑战。卫生在一个国家的经济发展中起着关键作用。因此,发展中国家的决策者加大了在城市和农村地区提供优质医疗保健的努力[1,2]。尽管作出了这些努力,许多国家的高质量卫生保健的地理覆盖范围仍然很低。例如,在撒哈拉以南非洲国家,居民的健康状况岌岌可危。约26%的五岁以下儿童体重不足[3.]。根据莫里森的说法et al。(4],在中等收入国家(喀麦隆、科特迪瓦、津巴布韦),患有急性营养不良的儿童(其家庭被划分在绝对贫困线以下)的比例约为15%至20%,而在马达加斯加和尼日尔等非常贫穷的国家,这一比例超过50%。1996年,撒哈拉以南非洲约有4 200万5岁以下儿童患有急性营养不良。联合国粮食及农业组织(粮农组织)最近公布的估计数[5表明世界上大多数营养不良的人生活在发展中国家。全世界有9.25亿人营养不良,其中2.39亿人生活在撒哈拉以南非洲国家。如果不采取适当措施,这种营养不良将继续造成健康状况不佳,并影响世界该区域家庭的福祉。 在过去几年里,这些地区的人口增长加上不平等的增长,增加了生活在极端贫困中的人数。如今,撒哈拉以南非洲约50%的人生活在贫困线以下。此外,超过1亿人的饮食不均衡[6]。这种情况日益影响到发展中国家的农村地区,这些地区的福利标准非常低[7]和优质医疗保健[8]。这些农村地区的大多数家庭的特点是与卫生设施有关的疾病发病率很高,这损害了他们的健康,进而削弱了他们的工作和投资能力。 免费保健(主要是初级保健)的消失导致很大一部分人口,特别是农村家庭和在非正规部门工作的人,失去了某种形式的社会保护。因此,许多决策者、国际机构、非政府组织和民间社会已着手寻求有效的替代办法,以便为农村家庭提供获得保健服务问题的永久解决办法。发展行为者越来越多地考虑以社区为基础的医疗保险1作为一种手段,它不仅可以使人们容易获得高质量的保健,而且还可以减少低收入人口的绝对贫困。CBHI是一种微型健康保险,主要用于发展中国家的农村地区[9- - - - - -11]。在过去的几十年里,保险被认为是一种金融工具,可以帮助低收入家庭管理他们的财务风险[11]。因此,CBHI的作用是帮助低收入家庭管理风险,降低他们面对金融冲击时的脆弱性。CBHI通常基于以下特点:自愿成员、非营利性目标、与卫生保健提供者(通常是该地区的医院)有联系、风险共担和依赖互助/团结的道德准则[12),第3。根据丘吉尔的说法[13,第12页,CBHI:"指保护低收入者免受特定危险,以换取与所涉风险的可能性和成本成比例的定期保险费”。多项研究显示,低收入家庭愿意为CBHI支付费用[9,14,15]。在大多数情况下,保费以现金(每月、每季、每年)或实物支付[16例如农产品。然而,CBHI的成功依赖于社区社会资本的存在。正如Woolcock和Narayan所宣称的[17],第3页:“社会资本是指使个人能够集体行动的规范和网络”。福山(18,第4页断言,“社会资本可以简单地定义为一个群体的成员之间所共有的一套允许他们之间合作的非正式价值观或规范的存在”。索贝尔(19]将社会资本描述为个人可以从群体成员身份中受益的环境。因此,社会资本指的是社会生活网络、规范和信任,使家庭能够更有效地共同行动以追求共同的目标。20.,21]。社区的这种社会资本可以成为CBHI突破的资产,从而促进社区层面对CBHI的需求。正如BIT所概述的[22], CBHI良好运作的关键原则之一是成员之间的团结和信任。这种团结和信任激励易受风险影响的成员将其资源集中起来共同使用。因此,本文的总体目标是回顾CBHI与社会资本之间的联系。本文的其余部分组织如下;第2节着重于解决CBHI和社会资本之间联系的最新发展,第3节提出了一个理论框架,展示了CBHI和社会资本之间的联系,第4节总结了一些政策含义。 近期关于CBHI与社会资本的研究 CBHI产生于以贷款为基础的小额信贷方案(小额信贷)在保护低收入家庭免受健康冲击方面的局限性。CBHI与其他形式的小额信贷不同之处在于,它采用一种保险机制,即一种金融工具,以支付保费为回报,向成员提供特定事件发生时的经济补偿或服务保证[23), p.13。与小额信贷不同,小额信贷首先是从信贷提供者向穷人转移,而CBHI则是反向转移,即从穷人向保险提供者转移[12),第19。CBHI的成功取决于社区中社会资本的存在。 社会资本的概念一直是决策者思考改善健康问题的动力。许多国际组织,如经合组织、世界银行、联合国教科文组织,都强调社会资本,他们认为社会资本是发达国家和发展中国家实现发展行动者目标的有力工具。90年代,世界银行的主要目标之一是利用社会资本的潜力与贫困作斗争,并确保提供和获得保健、银行设施和教育。CBHI只有在社区社会资本的帮助下才能有效和持久,因为社会资本对社区的保险需求有积极的影响。正如BIT所概述的[22], CBHI良好运作的关键原则之一是成员之间的团结和信任。团结和信任激励易受风险影响的成员将其资源集中起来共同使用。在实证分析中,忽略社会资本在WTP中的作用可能会导致变量偏差被忽略,因为CBHI的支付决定可能与模型中未包含的变量相关。事实上,社区的社会资本对于CBHI的可持续性和有效运作至关重要[24,25]。在非洲的一些地区,如Duekoué(象牙海岸),选举后的暴力导致了分裂和缺乏信任。因此,在该社区建立CBHI将是困难的。 作者包括科尔曼[21),普特南et al。(26],威尔金森[27],他们一致认为,社区中的社会资本对人们对健康的重视起着积极的作用。因此,一个社会资本水平高的社区将更倾向于经历变化。因此,更准备支持一个新的,未知的卫生政策,如CBHI。因此,对群体的依附和信任是贫困社区建立社会资本和获得CBHI的必要条件。一方面,如果缺乏联系,或者群体成员之间的社会资本水平较弱,就会有越来越大的风险将利己主义行为视为道德风险和反选择的最高水平。此外,Baum [28), Kawachiet al。(29]表明对社区的高度信任将促进合作、援助和获得卫生保健。这样,低收入家庭就有机会提高他们的收入和社会福利[30.]。正如Woolcock和Narayan所概述的[17],社会资本帮助穷人管理风险和脆弱性。因此,旨在管理风险和脆弱性的CBHI可能会被拥有大量社会资本的社区所接受。高水平的社会资本与高水平的个人利他主义相关;这样就有可能考虑到群体中其他成员的福祉[31]。如Hsiao所述[32], p.5,社会资本是CBHI的WTP的主要决定因素,社区的社会资本越大,人们就越愿意提前支付CBHI。在他的研究中,作者考虑了两个群体。A社区的社会资本比B社区少,因此B社区比A社区更有可能建立和成功CBHI。他进一步得出结论,A社区由于社会资本水平较低,将无法建立CBHI。此外,由于社区的社会资本,即使提前支付金额大于预期的经济/健康收益,CBHI也将在社区B取得成功。通过他的分析,政策制定者可能会理解为什么在发展中国家,一些CBHI取得了成功,而另一些却失败了。 最近,张et al。(24]研究了社会资本对政府补贴CBHI需求的影响。政府旨在鼓励中国农村农民加入CBHI公司,为每位参与者提供10-20元(1.25-2.50美元)的年度补贴。以信任和互惠作为社会资本的代理,研究社会资本对需求的影响。研究人员提出了10个问题来评估社会资本对WTP的影响(5个问题关于信任,另外5个问题关于互惠)。这些问题的答案介于“我同意”和“我不同意”之间。5个问题是关于水平信任(对社区成员的信任),而不是关于垂直信任(对政府、市政当局等的信任)。问题是:“你认为大多数村民是可信的吗?”你认为你所在社区的村民如果有机会,他们会考虑让你来实现他们的目标吗?你认为你们社区的村民能把他们找到的失物物归原主吗?你认为你的大多数邻居是值得信赖的吗? Do you think the leaders of your village can be trusted?" The five questions on reciprocity were: "Do you think the villagers are concerned with problems that do not concern them, but that concern other villagers? Do you think villagers would help someone in need? Would you lend money to your neighbour if he needs to consult a doctor? If your village were a big family, would you be a member of this family? Would you support projects that do not benefit you, but benefit other inhabitants of your village?" Using logistic regression, the results of such a study demonstrate that social capital measured by trust and reciprocity has a positive and significant effect on the demand for CBHI. 在最近的另一项研究中,Donfouetet al。(25]调查了喀麦隆(中非)农村CBHI与社会资本之间的联系。这项研究是基于面对面的调查。通过两阶段整群抽样技术,在班德约恩(喀麦隆西部地区)的六个村庄选出了399多户家庭。这六个村庄分别是:Tsela、Mbiem、Mbouo、Pète、Dja和Toba。首先,根据人口规模和卫生中心的可用性选择了6个村庄。其次,这些村庄的户主是随机选择的。严格的或有估值指南2由惠廷顿提供[33),箭头et al。(34]和Carson(2000)的研究被尽可能多地跟踪。此外,为了减轻假设偏差,3.一个事前的方法(预算提醒和结果主义脚本)纳入问卷。社会资本是以家庭参与协会的程度来衡量的。采用Cameron的区间回归模型[35],研究结果证实了社会资本对CBHI需求具有正向且显著的影响。 政策制定者可能希望增加社会资本,但一个悬而未决的问题是要增加哪种类型的社会资本。两种主要类型的社会资本通常被称为“弱关系”(也称为“桥接性社会资本”)和“强关系”(也称为“联结性社会资本”)。根据Woolcock和Narayan [17],第8页,“强关系”是指个人与其家人、朋友、族群等之间的密切关系。这对应于社区内的社会资本。“弱关系”是指个人在族群或家族之外的联系(其他企业家、其他族群、银行等)。这对应于社区外社会资本。换句话说,“强关系”指的是存在于特定群体(封闭的家庭、朋友)内部的互动,而“弱关系”指的是跨多个群体(开放群体或网络)的互动。每一种类型的社会资本都有利弊,目前还不清楚哪一种应该优先加强。“紧密联系”意味着集团成员之间高度团结,这对CBHI是有利的。然而,成员之间的相似性是CBHI的缺陷。例如,如果所有成员都采取冒险行为,CBHI可能无法正常工作。另一方面,“弱关系”意味着团结程度较低,但成员国之间存在差异。 More risky behaviour might be compensated by less risky behaviour. Further studies could investigate which type of social capital has the strongest effect on CBHI. If "weak ties" works better, policy makers might, for instance, decide to start developing CBHI in bigger villages, since the level of extra-community social capital is high. 应该指出的是,尽管社会资本可能对家庭的医疗保险决定产生重大影响,但迄今为止,对于如何衡量社会资本还没有明确的共识。正如福山所说[18, p.12:“社会资本概念的最大弱点之一是在如何衡量它方面缺乏共识。”。 理论框架 由Putnam推广[20.,社会资本的概念一直是几项试图衡量它的研究的主题。其中一些研究将社会资本视为因变量(这是一种必须解释的现象),这是社会资本的制度观,认为社区网络和公民社会的活力在很大程度上是政治和制度环境的产物[17,36]。近年来发展起来的另一种方法是研究社会资本对卫生的作用或功能,或者更好的方法是研究社会资本对卫生的贡献。因此,社会资本被作为一个自变量来研究(这是社会资本的社群主义观点)。因此,问题在于为农村家庭获得基本保健作出贡献。其范围基本上是能够改善家庭健康状况的社会网络、信任或协会。因此,CBHI与社会资本之间存在正相关关系。 设Y为因变量,如CBHI的支付意愿(WTP), X1,X2X……n自变量和随机分量。Y是解释变量的线性函数: Y = β o + β 1 X 1 + ∑ 我 = 2 n β 我 X 我 + ε (1) 在公式中(1),其中一个解释变量,设X1,指社会资本,其他则与年龄、性别、收入、婚姻状况、家庭子女数量、职业等社会人口特征有关。 根据测量Y的方式,可以使用特定的估计模型。例如,如果Y是一个连续变量,则使用普通最小二乘(OLS)模型。如果Y是二进制变量,则使用probit或logit模型。如果Y在区间内,则采用区间回归[35]。 Y关于X的偏导数1是: ∂ Y ∂ X 1 = β 1 (2) 如果β1在常规水平上,CBHI的WTP值为正且有统计学意义,与社会资本呈正相关。理论上和经验上,β1必须是积极的,因为人们总是期望社区一级的团结、规范、信任和参与对CBHI的需求产生积极影响。 结论 在贫穷国家,获得卫生服务是一个主要问题。大多数政策辩论都围绕着如何防止穷人陷入往往是由医疗费用造成的贫困陷阱。拖延就医或选择自我治疗会造成严重的健康后果。因此,解决这一问题至关重要。发展中国家的许多政策制定者正在努力制定既能照顾穷人又能保持可持续发展的医疗保健计划。 发展中国家穷人缺乏医疗保险,妨碍了他们获得适当的医疗保健。因此,CBHI被认为是向穷人提供保健服务的有效手段。由于人们越来越重视这种健康保险计划,对CBHI的需求进行分析对于制定卫生部门的政策和战略极为重要。充分了解卫生保健需求的决定因素对于制定提高资源配置效率的战略至关重要。然而,CBHI要想产生长期效果,必须在社区中有社会资本。因此,本研究的总体目标是回顾有关CBHI与社会资本之间联系的最新进展。深入研究发现,社区层面较高的社会资本水平将对家庭的健康保险决策产生积极而显著的影响,这将反过来增加对CBHI的需求。一个重要的政策含义是加强社区一级的社会联系。优先发展哪种类型的社会资本是一个有待进一步研究的问题。社区内社会资本和社区外社会资本各有利弊,但究竟应该加强哪一种还不清楚。 尾注 一个又称社区卫生基金、互助卫生组织、农村医疗保险等。 b条件估值是一种基于调查的方法,用于评估参与者对非市场提供的公共产品的价值。它通常用于卫生、营销、教育和环境部门。 c假设偏差是假设WTP和真实WTP之间的差异。 参考文献 Carrin G, Waelkens M, Criel B:发展中国家的社区健康保险:其对卫生筹资系统绩效贡献的研究。《热带医学与国际卫生2005,10(8): 799 - 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