在COVID-19大流行期间制定泰国国家重症监护分配指南:快速审查和利益攸关方磋商

背景

在COVID-19大流行最严重的时候，泰国几乎耗尽了其关键护理资源，特别是重症监护室(ICU)的床位和呼吸机。这促使有必要制定一项国家资源分配准则。本文描述了泰国在COVID-19大流行期间制定国家关键资源分配指南的过程。

方法

指南的制定过程包括三个步骤:(1)对现有的定量指南和文献进行快速回顾;(2)对有护理COVID-19病例经验的泰国临床医生的访谈;(3)多方协商。在第1步和第2步，采用专题和内容分析方法对数据进行综合和分类，这指导了指导方针草案的制定。在步骤3中，在进入决策阶段之前，对泰国危重护理分配指南草案进行了辩论和最后确定。

结果

研究小组在查阅文献和访谈的基础上，提出了四种工具(Charlson共病指数、顺序器官衰竭评估、虚弱评估和认知障碍评估)的临床预后、(2)节省的生命年数和(3)社会有用性的三级优先级标准。在协商中，利益相关者拒绝使用寿命年数作为标准，因为有潜在的年龄和性别歧视，以及社会效用，因为担心它会引起公众的不信任，因为这种判断可能是武断的。会议同意，在泰国医学-法律背景下，主治医生必须是决策者，而患者审查委员会将发挥咨询作用。为提高透明度，分配决定应记录在案，不应采用任何申诉机制。这一指导方针只有在竭尽全力调动激增能力后，当需求超过供应时才会触发。一旦实施，它将适用于所有COVID-19和非COVID-19患者，在ICU入院前和住院期间需要关键护理资源。

结论

泰国COVID-19疫情背景下的重症监护资源分配指南制定过程参考了科学证据、医学-法律背景、现有规范和社会价值观，以减少公众不信任的风险，因为该问题的敏感性和指导原则的伦理困境，但制定过程以创纪录的速度进行。我们的经验教训可以为制定类似的优先次序指导方针提供借鉴，特别是在其他中低收入国家。

世卫组织于2020年3月11日宣布2019冠状病毒病(COVID-19)疫情为全球大流行[1］．迄今为止，已有近1 500万例确诊病例和60多万例死亡[2］．在世界各地，COVID-19已经使卫生保健系统及其应对能力不堪重负。有大量报告称，许多国家的医护人员个人防护装备供应不足，重症监护病床和呼吸机短缺[3.］．需求过剩超过了卫生保健资源的可用性，这导致不可避免地对医疗设备和干预措施实行定量配给，特别是难以在短时间内扩大的关键医疗资源[3.，4，5，6，7］．因此，若干国家被迫制定针对COVID-19和国家国情的国家资源分配指南[8，9，10，11，12］．

泰国于2020年1月初报告了中国以外的第一例病毒病例[13，14］．截至2020年1月底，记录了该国首例已知的人传人传播，截至2020年7月21日共确认3255例和58例死亡[15］．

与每日报告病例数量相匹配的关键资源使决策者了解潜在的资源缺口。截至2020年4月，曼谷共有105家公立和私立医院，收治需要重症监护的COVID-19患者，共有1978张专科病床;其中重症监护室空气感染隔离室120张，改良空气感染隔离室108张，隔离室1056张，专门为收治大量较轻病例而设计的队列病房694张。此外，还分配了603间病房提供降压护理。曼谷以外地区有ICU床位4955张，AIIR ICU床位319个，改良AIIR床位742个，隔离病房2497个，队列病房3031个。在全国范围内，曼谷有3000台呼吸机，其余省份有10184台。表格1为COVID-19重症患者的治疗提供关键护理资源。为应对疫情中心曼谷的COVID-19资源需求，关键资源在仪表板上进行了更新，并每日向紧急行动中心报告。

公共卫生部最大化、扩大和调动全国所有公共和私营卫生设施的重症护理资源，指定10%的ICU床位用于COVID-19患者，其余床位用于非COVID-19危重患者[16］．然而，在疫情高峰期(3月22日至4月3日)，每天新增病例在91至188例之间，导致该国可用的ICU床位和气道数量几乎达到最大容量，给卫生设施带来巨大压力[15，16］．认识到目前的重症监护资源能力可能达到其阈值，认为有必要制定一项国家资源分配指南。

在突发公共卫生事件(如2019冠状病毒病大流行)期间制定指导方针时，6个月至3年的标准时间框架并不合适;因此，需要一种快速的指南制定方法[17，18］．本文旨在描述泰国在突发公共卫生事件期间急症护理资源分配指南的快速发展，并分享经验教训，以供其他国家借鉴。

为应对2019冠状病毒病大流行，公共卫生部的两个卫生系统和政策研究机构——卫生干预和技术评估项目(HITAP)和国际卫生政策项目(IHPP)的研究人员，作为公共卫生部情报部门(MIU)的技术秘书处，受公共卫生部情报部门(MIU)的任务，制定危重护理资源优先分配的指导方针。这两个单位与泰国国家卫生委员会办公室合作，利用国家卫生委员会召开年度全国卫生大会的能力及其与不同利益攸关方和民间社会组织的网络[19］．这三个机构共同组成了一个技术团队来领导指南的开发。为了在短时间内制定一个循证指南，技术团队设计了指南制定的三个步骤:(1)快速审查现有的配给指南;(2)对有COVID-19病例护理经验的临床医生的访谈;(3)多方协商。

快速的文献综述

文献综述的主要目的是确定在大流行疫情期间，关于危重护理资源分配、患者分流政策和资源管理的现有国家和国际指导方针、建议和框架。在PubMed数据库上使用关键词“配给制”或“分配”或“COVID”进行初步搜索时，发现的学术论文很少，大多数是关于伦理原则、挑战和建议的评论，而不是预期的分配指南，因为大多数通常作为灰色文献发表[20.，21］．因此，技术团队从国际卫生优先事项协会网站手工搜索，该协会建立了一个COVID-19平台，其中包括来自不同来源的关于确定优先事项和特定于或适用于COVID-19的指南的学术文献[17，18，22］．指南进行了相关性筛选，根据在2010年至2020年期间出版的纳入标准和技术团队无法轻松翻译的语言的排除标准，从7个国家和一个国际机构选出了11份指南。

关键线人面试

这一过程旨在帮助技术团队了解泰国目前在ICU入院、患者分诊方法和重症护理资源分配方面的实践，以及实施新指南的必要性和可行性。我们邀请了四位在公立和私立医院icu工作的重症监护专家。3、4月是新冠疫情的高峰期，需要进行临床诊疗，因此只有2名公立医院ICU医生通过电话接受了采访。请注意，医生是使用ICU床位和其他关键护理资源的主要决策者。

利益相关者协商

由于突发公共卫生事件造成若干道德、社会和法律困境，利益攸关方磋商旨在吸收相关群体的观点和专门知识，以确保准则的可行性和泰国社会的可接受性[17］．技术小组确定了广泛的利益攸关方群体，目标是那些在相关领域具有技术专门知识并对卫生政策过程有充分了解的人。为确保利益攸关方进行充分审议，召开了两轮半天的磋商，第一轮为医学和医疗法律利益攸关方，第二轮为政策制定者和社会科学利益攸关方(见表)2)．技术小组制定的有关指南草案细节的文件在咨询之前已与所有利益攸关方分享。与会者或亲自出席，或通过电话会议出席。

协商包括简要介绍拟议的准则和要考虑的行动方针，然后进行公开讨论。在每一轮协商中，都采用公开论坛的办法，并由技术小组的一名高级成员主持，以便吸收所有意见，并就关键问题领域达成协商一致意见。第一轮协商提供了第二轮提出的经修订的指导方针。经协商后，最后案文已分发给所有利益攸关方，供其进一步书面评论或核准。

数据分析与综合

对快速文献综述中纳入的所有文献进行回顾，并使用数据提取表提取关键数据。受访者总结了每次访谈的信息，并通过技术团队之间的讨论确定了关键问题领域。每次协商结束后，技术小组立即使用专题和内容分析方法对所有问题进行总结和分类，归入类似的专题领域。

现有的指导方针

从11份纳入指南的快速审查中提取的数据汇总于表中3.．内容提取并分组为以下关键主题:指导原则、目标患者、优先排序标准、决策者和过程，以及实施。

指导原则和优先级标准

应用于每个指南的优先级标准和工具被作者定位在一个尺度上，从社会功能(促进和奖励工具价值或对他人的好处)到临床预后(给予临床成功的价值，可挽救的生命数量和寿命年)(见图。1)．社会有用性，如病人职业，只适用于纽约指南。意大利和匹兹堡都使用了患者年龄，瑞士、比利时和纽约的指南也对其进行了间接评估。临床虚弱，包括评估认知和身体功能的状态，在英国，比利时和德国被应用。认知障碍评估、测量脑功能和患者的医疗紧急程度是比利时指南中仅适用的标准。顺序器官衰竭评估(SOFA)是一种用来估计和量化潜在器官衰竭的数量和严重程度的工具，在纽约、匹兹堡、德国和奥地利被使用。在瑞士、比利时、纽约和德国的指南中，将既往疾病等共病列为标准，并间接考虑到联合王国、意大利、匹兹堡和奥地利的指南。此外，在纽约和比利时采用的先到先得的方法以及在纽约采用的随机化被排除在量表之外。从快速文献综述中获得的广泛量表反映了分配标准上不同的社会和文化价值观。

目标患者和指南应用

所有指南都指出，优先排序标准将适用于所有需要重症护理资源的患者，包括COVID-19和非COVID-19患者，以确保每个人都有相同的机会获得稀缺资源。大多数指南的优先级标准建议应用于icu住院。此外，一些指南建议在ICU住院后重新评估:比利时和意大利指南每天评估一次，瑞士指南每2-3天评估一次，纽约呼吸机分配指南每48 - 120小时评估一次。

决策过程

对准则的主要决策者的建议各不相同。瑞士、联合王国、比利时和德国建议由参与病人护理的保健专业人员小组作出决定。而来自匹兹堡和纽约的美国指南则建议成立一个分诊委员会或提名一名分诊官员来做决定，而不让直接参与病人护理的人员参与。同样，奥地利和世卫组织指南建议提名一名重症监护专家作为决策者。除了主要决策者之外，大多数指南建议与伦理委员会(瑞士、德国、奥地利和美国)、技术或指定专家(联合王国、比利时、德国、纽约、匹兹堡、意大利)或与患者和/或亲属(意大利、奥地利、美国)进行磋商。11份指南中有3份还提供了关于对为患者作出的决定提出上诉的过程的信息。世卫组织的指南指出，解决争端的机制是必要的。匹兹堡指南建议成立一个分诊审查委员会，以多数票方式审查上诉，而意大利指南建议上诉由指定的专家或区域卫生中心进行审查。决策过程因环境而异，反映了世界各地不同的医学-法律和临床实践。

实现

虽然所有准则都是针对大流行病或疫情制定的，但只有来自比利时、德国、匹兹堡、纽约、意大利、奥地利和世卫组织的准则明确规定，只有在需求超过供应时才适用这些准则。没有指南说明执法的法律机制;相反，所有的建议都是自愿的、不具约束力的。这确保了指南的灵活性和适应性，以适应每个卫生设施的情况和背景以及临床数据的变化。然而，纽约准则讨论了对保健工作者和机构缺乏法定保护的关切。

泰国目前的做法

主要的信息提供者面谈证实，泰国目前没有关于分配关键护理资源的协议或指南，也没有在实施，但他们同意，这样的指南将有助于确保在公共卫生紧急情况下对患者采取一致的做法，并促进跨医院转诊。危重护理资源分配的决策主要由ICU医生做出，通常是基于几个定性和定量因素，包括医疗紧迫性、SOFA评分和Charlson共病指数(Charlson comorosis Index)等共病。除了临床预后外，患者的认知功能可以通过亲属进行评估;所提供的例子包括老年人认知能力下降修正的调查问卷(修正的IQ CODE)和功能评估分期测试(FAST)。尽管医生可能利用与亲属和照护者的讨论来评估患者的认知功能，但鉴于患者的病情危急，通常不会由患者自己进行认知障碍评估。虽然初次入院后的重新评估可能是必要的，但许多医生不愿意停止治疗或退出护理，除非患者事先同意不治疗。

除了缺乏分配方案外，高级护理计划没有常规实施，由于主治ICU医生轮岗，ICU医生和患者家属之间缺乏充分的沟通。总体而言，主要信息提供者表示有必要制定一项国家准则，特别是在公共卫生紧急情况下，并强调该准则必须得到泰国医学委员会和各皇家医师学院的认可，以确保成功实施。

提出草案指南

在快速审查和关键线人面谈的基础上，技术小组制定了一份准则草案，将在利益攸关方协商会上提出。在两轮会诊中，技术团队提出了四个讨论领域:(1)资源分配中的患者评估标准，(2)决策者和决策过程，(3)呼吁和文件机制，(4)实施和执行过程。

优先级标准

拟议的标准包括三个顺序应用的命令，以打破具有相同优先级别的患者之间的决策联系。在重症护理资源有限的情况下，一级标准旨在基于短期临床预后评估患者，并使健康结果最大化。根据各卫生设施的适用性，提出了4种评估工具:(1)Charlson共病指数(Charlson comorindisease Index)、(2)SOFA、(3)临床虚弱量表(CFS)和(4)认知障碍评估。二级标准是潜在的生命年数，有利于长期生存。最后，第三个标准是优先考虑那些具有较高社会效用的人，如卫生保健和社会服务工作者。

决策者和过程

在泰国，根据1982年《医疗职业法》(B.E. 2525)，只能由患者的主治医生决定患者的预后和治疗。然而，在危重护理资源稀缺的情况下，为缓解医生面临的压力和伦理困境，建议成立分诊委员会，协助医生进行分配决策。由医生、护士和/或技术专家等三名医疗专业人员组成的委员会，主要责任是在考虑ICU住院和每48小时重新评估每名患者时，将优先级标准应用于每名患者，并就是否给予、继续重症监护或退出护理(如姑息治疗设施)的决定向医生提供建议。

申诉和文件机制

记录大流行期间所有患者的评估结果和决策分配对透明度来说是必要的。此外，提出了患者、亲属或法律代表提出上诉的两步机制，供利益攸关方考虑:首先，在卫生设施对一项决定有争议的情况下，立即对先前的分配决定提出上诉。第二，随后可由一个已成立的审查委员会进行审查，以通过多数表决核实有争议的决定。

实施和执行

为确保该指南在适当的情况下得到利用，建议在只有10-20%的重症护理资源可用时启动该指南，并适用于所有需要重症护理资源的患者，包括受大流行影响的患者或患有不相关疾病的患者。该准则拟由泰国医学委员会作为法律文件予以批准和发布，以确保在泰国所有公共和私营设施中一致适用，并为遵守该准则的医生提供法律保护。

主要涉众关注和考虑事项

在协商期间，确定了五个主要问题:(1)伦理原则，(2)确定优先次序所用的标准，(3)决策者和决策过程，(4)透明度和上诉过程，以及(5)执行和执行。

道德

在两轮专家协商中，花了相当多的时间讨论泰国指南应遵守的伦理原则。专家们将新冠疫情与战场资源匮乏的战争时期进行了比较，认为军事目标是为了社会的最大效用。应用这种功利主义的意识形态可能与医疗伦理、慈善和不伤害的原则直接冲突，卫生工作者在正常情况下，有足够的资源实施。如果医生和病人之间没有明确和积极的沟通，"定量配给"资源的应用可能会在一些卫生工作人员以及病人及其亲属中引发高度的压力。这两个利益攸关方团体都强调需要在指导方针的同时采取公民意识倡议。建议在指南实施之前预先咨询和告知公民可能需要分配关键护理资源，以获得较高程度的接受度并限制民众的不信任。

优先级标准

在协商中，把年龄和社会价值作为优先标准的问题有很大争议。与比利时、意大利和美国等许多国家不同[11，23，24，25大多数泰国利益攸关方不支持年龄标准，即使是以节省的生命年数的形式。通过出生时的预期寿命减去患者年龄计算，可以节省的生命年数被视为与患者年龄和性别直接相关，因为女性出生时的平均预期寿命高于男性[26］．因此，二级标准被拒绝，理由是它与卫生专业人员必须遵守的非歧视基础相抵触。

同样，社会有用性的三阶标准极大地关系到两类利益相关者。很多人认为，虽然标准本身有很好的理由，但比较个人的社会价值是不可行的，而且决定可能是武断的，这可能导致公众的不信任。来自佛教和穆斯林社区的利益相关者认为，每个人都拥有自己的内在价值(无论是对自己的家庭还是对社会)，这是不可比较的。值得注意的是，利益攸关方希望所有标准都是客观和可量化的，以使决策过程透明和可核查。

决策者

制定定量配给方案的一个根本原因是减轻一线卫生工作者的心理负担，否则他们将负责决定谁将获得可能挽救生命的资源[27，28］．虽然利益攸关方承认，大多数指南不让主治医生做出分配决定，而是将这一角色分配给指定的工作人员或分诊小组，但利益攸关方同意，根据泰国医疗法律的背景，对患者的诊断和治疗的决定应由主治医生做出。利益相关者也同意有必要成立一个委员会，对主治医生发挥咨询作用。然而，由于“分诊”一词在泰国社会可能带有负面的含义，原本提议的“分诊小组”被修改为“患者审查委员会”。医疗利益相关者建议委员会由其他五名医疗专业人员(如医生、护士或相关专家)组成。民间社会和宗教团体强调，患者审查委员会中一个值得信赖的宗教或社区领袖也将增加患者和亲属接受所作决定的可能性，但有人提出反驳意见，认为委员会中的宗教领袖可能不适用于多宗教社区。大家一致同意，应该选出一名受到社会高度尊重的成员作为委员会成员。

上诉机制

是否建立申诉机制的问题得到了认真的讨论。一方面，如果患者或代表不同意判决，允许他们立即上诉被视为认可患者的声音，有助于确保客观性。另一方面，利益攸关方发现，已建立的上诉程序可能导致决定的延迟，降低对该程序的信任，并可能增加不公平的因素。利益相关者担心，患者的上诉能力也与社会经济阶层有关。民间社会和社会科学利益攸关方赞成设立上诉委员会和程序，而法律利益攸关方和医学专家则不赞成，因为这给主治医生增加了压力。最后达成了不设立上诉委员会的共识。相反，医生和病人或他们的亲属之间必须就治疗过程和决定进行明确和积极的沟通。医生与患者亲属之间定期沟通，及时了解临床进展或恶化情况以及预后，可以防止误解，提高对临床决策客观性和危重护理资源使用的信任。在这种情况下，上诉程序似乎是不必要的。此外，医患之间的信任程度很高，尤其是在公营机构。[29］．当几乎所有公立和私立医院都已通过认证程序，获得医疗保健认证协会的认证或重新认证时，患者的信任也会增加[30.，31，32］．此外，会议还确定，定期审查指南和建立一个透明的病人登记册，记录所作的决定，对于今后评估指南以确保其符合其宗旨非常重要。

实施和执行

尽管现有准则规定，指南只应在需求超过供应的情况下实施，但利益攸关方强调，一线卫生工作人员很难确切知道何时充分调动了增援能力，何时已占用了该国所有所需资源。因此，医疗利益攸关方建议，只有在尽一切努力调动资源且资源需求继续超过供应能力后，才应触发该指南。利益攸关方补充说，只有在宣布了国家突发公共卫生事件并耗尽了关键资源时，才应推动指导方针的实施。这就需要更高级别的公共卫生官员在突发公共卫生事件期间定期监测和更新资源状况。

与指导方针实施有关的另一个问题是执行。类似于《纽约呼吸机分配指南》，该指南提醒人们关注遵守该指南的医护人员没有得到法律保护[24，来自医疗领域的利益攸关方强调，需要有一个具有法律约束力的机制来支持和保护医疗工作者的决策。所有利益攸关方团体达成了一项协商一致意见，即应争取医务委员会核准该指南，以确保在全国范围内协调执行并遵守现有法律和做法。

指导终结

经过两轮磋商，技术团队制定了修订版指南，分发给所有利益攸关方以供确认，并在需要时通过电子邮件提出修订建议。表格4总结了指南在不同发展阶段的演变，图。2比较决策步骤的建议版本和最终版本。

指南内容定稿后，在决策者和学者(包括泰国医学理事会执行委员会成员)参加的高级别政府会议上提出了该指南。该指南的重要性和必要性得到了承认。然而，该国COVID-19遏制工作取得了良好成果，在2020年6月6日至25日期间平均每天新增病例不到3例，从而宣布了第三和最后阶段，标志着泰国于2020年7月1日结束封锁措施。这使得核准准则不再是一件紧迫的事情，因此决定暂停与医务委员会展开法律程序。但是，认识到解锁阶段后新一波感染的威胁迫在眉睫，在必要的情况下可以采取该指南。

临床实践指南必须以证据为依据，以确保与科学界的最佳实践一致，制定过程必须涉及可能受建议影响的广泛相关专业知识和利益攸关方，以确保适用性、可行性和与情况和背景的相关性[17，33，34］．因此，制定健康准则的过程往往需要时间，从6个月到3年不等。17，18］．这对制定突发公共卫生事件期间的指导方针提出了重大挑战，因为在突发公共卫生事件期间需要快速的循证和针对具体情况的建议。

在2019冠状病毒病大流行的背景下，特别是在资源迅速耗尽的疫情高峰期，可能需要拨款建议的资源是否会耗尽存在不确定性。此外，在泰国，与许多国家一样，由于资源不足而不得不牺牲一些生命的情况对许多保健专业人员来说是陌生的;因此，指导如何做出这些明确的决定是至关重要的。“配给制”医疗保健是一个极其敏感的问题，可能会引起恐慌，并在公众中引发非建设性的讨论。因此，指南的制定过程必须快速，同时保持方法和科学的严谨性，透明，适合医学-法律背景，并精心规划以帮助公众接受。泰国准则的制定旨在在短时间内执行以证据为基础和与情况相关的建议[18］．

首先，我们在一个月内进行了快速审查，以确保建议是基于现有的最佳证据[17，18］．尽管指导方针在理想情况下应用全面系统审查来为建议提供信息，但快速审查可以为临床和政策决策提供充分的建议，并在无法进行全面系统审查的紧急情况下为行动提供信息[17，18］．快速审查被定义为一种加速或修改的系统审查方法，它适用更有针对性的范围和搜索标准，同时随着证据库的探索，允许修改搜索策略，但在证据的识别和使用方面仍保持系统、透明和明确[17，18］．

类似于2014年西非的埃博拉疫情，通过系统回顾已发表的文献无法获得相关数据[17]，使用标准的系统搜索方法，我们发现相关信息有限。因此，调整我们的快速审查战略，在国际卫生优先事项学会网站上搜索学术和灰色文献以及现有的国家和国际指南，并明确规定纳入和排除标准，是最适用的。

其次，我们采用了一种定性研究方法，利用关键信息提供者访谈和利益攸关方磋商，以确保对建议的可接受性、可行性和利益攸关方的接受性进行调整[17］．由于缺乏低收入和中等收入国家的指导方针，大多数低收入和中等收入国家求助于国际指导方针或高收入国家制定的指导方针，由于卫生系统和文化和社会规范的差异，这些指导方针可能不太可能被接受或成功实施[35，36］．

关键的信息提供者访谈使我们能够将快速审查中的最佳做法与泰国医生在护理COVID-19和其他ICU患者方面的当前规范和做法进行比较。这一点很重要，因为与当前做法的差异越小，就意味着对卫生保健工作者能力建设干预措施的投资越少，特别是在COVID-19紧急情况下。此外，我们确认泰国缺乏现有的协议和指南:为防止重复，主要信息提供者确认需要一份针对covid -19的指南。

利益攸关方的邀请来自不同的选区，同时也追求性别平衡。在参加两轮听证会的21名利益攸关方中，有7名女性(33%)。由于四位宗教领袖都是男性，因此很难实现性别平衡。医生为定量配给的科学证据和现实实践做出贡献;这些专家是姑息治疗和呼吸护理以及紧急医疗专家，他们对危急护理资源的使用作出日常决定。三名公民社会组织代表在维护公共利益方面有着长期的记录，如消费者基金会、公民社会组织在国家卫生安全委员会的代表和一个姑息病人支助小组。

利益攸关方的参与已成为准则制定和实施的一个重要组成部分，以提高可接受性，并解决潜在的问题，例如建议在不同人群中的不平等问题[37］．其他国家，包括美国和加拿大，也利用利益攸关方的协商制定稀缺资源分配的类似准则[38，39］．利益攸关方的参与分为四个层面:沟通、协商、合作和合作。[37］．在这个过程中，我们的目标是在两个层面与利益相关方进行接触:磋商，收集利益相关方的意见、反馈和经验;以及协作，通过协作，涉众可以影响指导方针内容的决策。我们对指南中每项建议的关键问题采用了协商一致的决策方法，世卫组织指南制定小组大力鼓励这一过程[17］．多方利益攸关方的参与使得建议在医学上是合理的，适用于现有法律和做法，并为公民，包括多数和少数群体接受。

由于COVID-19紧急状态期间的时间和资源限制，以及在收集数据时泰国的旅行限制，技术团队只能采访曼谷市公立医院的两名ICU医生。结果，我们面临的一个限制是不能实地访问设施，获取关于更具有全国代表性的做法和私人设施的做法的信息。尽管公民社会组织的代表反映和维护了公民和患者的利益，但不仅是权宜之计的问题，而且是制定国家指导方针的紧迫性，阻碍了与所有利益攸关方进行全面和彻底的公开协商。在与政策制定者和社会科学利益攸关方的第二轮磋商中，我们邀请了11个CSO利益攸关方团体中的3个。从我们的观察来看，宗教领袖和学者以及公民社会组织都很好地反映了社会、患者和公民的关切和利益。

此外，在与利益攸关方接触时，由于采取了保持社会距离的措施，我们无法组织与大量参与者的磋商。由于一些利益相关者认为电话会议不方便，我们选择了一种混合协商的方式，允许面对面或电话会议参与两种选择。这使我们能够与来自全国各地的更多样化的利益相关者群体接触，否则他们将无法参与。为了确保所有的声音都能被平等地听到，一个有能力的主持人是必要的，他需要召集不同的利益相关者团体，无论他们是亲自出席还是远程出席。

制定重症护理资源分配指南的尝试为泰国和其他中低收入国家的决策者、公共卫生从业人员、专业机构和学术学者提供了有益的教训，他们可能会发现有必要制定类似的分配指南。对国际经验的审查很重要，可以为根据国家国情改编准则的内容提供坚实的科学依据。多部门利益攸关方协商提供建设性意见和结合具体情况的意见，使国际经验适应当地情况。据我们所知，在COVID-19大流行期间，特别是在中低收入国家环境中，尚未分享或公开制定快速国家资源配给指南的过程。因此，这篇论文是同类论文中的第一篇，可以为类似指南的制定提供见解，特别是在其他中低收入国家。建议疫情缓解后，全面向社会征求意见，让更多民众积极参与和互动。

不适用。

COVID-19:

2019年冠状病毒病

CSF:

临床脆弱规模

快速:

功能评估分期测验

HITAP:

健康干预和技术评估方案

加护病房:

重症监护室

IHPP:

国际卫生政策方案

中低收入国家的要求:

中低收入国家

修改后的智商代码:

改进的老年人认知能力下降调查问卷

卫生部:

公共卫生部

NHCO:

国家卫生健康委员会办公室

沙发:

顺序器官衰竭评估

我们要感谢国家卫生健康委员会办公室支持组织利益攸关方磋商进程，感谢所有利益攸关方和关键信息提供者支持和参与指南的制定。我们感谢泰国科学研究与创新(TSRI)对国际卫生政策项目(IHPP)在卫生政策与系统研究高级研究学者[合同编号:IHPP]的资助。RTA6280007]。泰国研究基金对健康干预和技术评估计划(HITAP)的高级研究学者资助(资助号为RTA5980011)，以及国际决策支持倡议(iDSI)对HITAP国际单元的支持(由比尔和梅林达·盖茨基金会[资助号为OPP1202541]、英国国际发展部和洛克菲勒基金会资助)。

这项研究由泰国国家研究委员会资助。

作者和联系

1. 国际卫生政策方案，公共卫生部，泰国农他武里

   Aniqa Islam Marshall, Woranan Witthayapipopsakul, Somtanuek Chotchoungchatchai和Viroj Tangcharoensathien

2. 卫生干预和技术评估方案，公共卫生部，泰国农他武里

   Rachel Archer, Kanchanok Sirison和Yot Teerawattananon

3. 公共卫生部国家卫生委员会办公室，泰国农他武里

   Pisit Sriakkpokin和Orapan Srisookwatana

4. 新加坡国立大学苏瑞福公共卫生学院，新加坡，新加坡

   Yot Teerawattananon

贡献

VT和YT发起并协调了这项研究。AM、WW、SC、RA和KS进行了文献综述。YT公司对关键线人进行了面谈。PS和OS确定利益相关者。所有作者都为利益攸关方会议提供了便利，并在综合和分类从协商中收集的信息方面发挥了作用。本文由AM、WW和SC构思;AM写了第一稿;WW、SC和YT对文章进行了修改。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到Viroj Tangcharoensathien说．

伦理批准和同意参与

伦理批准获得了人类研究保护发展研究所(参考:IHRP2020054)。所有关键线人和利益攸关方都同意参与，身份保密，所有数据匿名并汇总。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

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