一场可以避免的危机

在苏格兰，毒品政策以及循证治疗方案的进展多年来一直举步维艰。政治上的不作为是由一系列复杂的法律和业务障碍造成的，地方当局服从国家政府，而国家政府又因国际公约而瘫痪。苏格兰是一个案例研究，表明了非医疗需求管理而不是执行临床证明的进步政策的不良后果。承认将理论和证据转化为实践的困难，但对务实和人道主义倡议提出了建议。

苏格兰的毒品问题与大多数欧洲和北美国家的毒品问题有相似之处，但在过去几十年中表现出特殊的，有时是个别的困难。几十年来，苏格兰发生了一系列与注射吸毒有关的公共卫生危机，这使临床医生警觉到吸毒文化会产生问题。其中包括血液传播的病毒感染、受污染的材料以及与毒品有关的死亡率超过大多数欧洲国家，包括其联合王国的邻国英格兰。[1，2，3.，4，5]。值得探索和尝试解释过去药物政策和临床干预的独特特征，并提出一种更好的工作方式，如果可能的话。

与毒品有关的损害是一个全球性问题，似乎逐年扩大和多样化，这一点几乎没有异议。《2021年联合国毒品问题报告》在导言中提请注意毒品问题的全球规模，并概述了吸毒影响的巨大程度。

2019年，药物使用导致近50万人死亡，而药物使用障碍导致1800万年的健康生命损失，主要是由于阿片类药物。严重且往往致命的疾病在吸毒者，特别是注射吸毒者中更为常见，其中许多人感染了艾滋病毒和丙型肝炎。非法毒品贸易还继续阻碍经济和社会发展，同时对最脆弱和最边缘化的群体造成不成比例的影响，并对世界某些地区的安全和稳定构成根本威胁［6]

国家和区域报告继续逐年强调类似的附带损害、与毒品有关的死亡和血液传播病毒的模式[7，8，9]。

经济成本相当大，几乎涵盖所有政府部门。在英国，卡罗尔•布莱克夫人最近的一份独立评估报告估计，英国社会因吸毒而付出的成本为190亿英镑，是市场本身成本的两倍。［9]。对健康的负面影响和随之而来的政治影响每年都在增加[10]。

在应对这一系列相互关联的危机时，国家政策往往侧重于药物损害的临床和社会后果，并因此对诸如反映与药物有关的死亡病例和其他形式伤害数量增加的报告作出反应，这也许并不奇怪。

还有一个问题是如何收集证据并将其转化为宣传和政策。在这一领域收集证据的问题可以与其他边缘化群体进行比较。Oakley和Harding等人的理论在性别问题上引起了人们的注意，即需要赋予受压迫群体权力，以改善他们的处境[11，12]。这与提供符合吸毒者观点和需求的证据的必要性产生了强烈共鸣。

苏格兰的毒品问题。

在过去几十年里，没有哪个地方的问题比苏格兰更明显，那里与毒品有关的问题似乎逐年增加。20世纪80年代初，使用海洛因的人数迅速增加。与英国其他中心明显不同的是，新一波的年轻人中，大多数是注射毒品，而不是吸食毒品。在接下来的20年里，记录了病毒和细菌感染的群集病例，包括艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎、炭疽、梭菌和肉毒杆菌中毒[2，3.，4，5]。社区护理和医院部门经历了一种新的现象，即过量用药、突然死亡以及因受污染的注射材料引起的皮肤和器官感染而就诊的人数不断上升。13]。不熟悉的诊断，如纤维素性皮肤病变和脏器败血症灶被添加到医院部门的鉴别诊断中。最近与毒品有关的死亡报告已成为苏格兰毒品问题的象征[14]。

临床服务最初对案件的复杂性没有做好准备，并努力适应在当时年轻、脆弱的人口及其家庭和社区中管理一个法律、医疗和社会需求相互冲突的问题的新奇性。

阿片剂和其他非法药物对卫生和社会保健系统的影响使许多积极的和一些突破性的发展成为可能。苏格兰在记录和报告艾滋病毒、乙型和丙型肝炎以及其他细菌感染群集方面表现出色[2，3.，4，5]。健全的报告和记录bbv流行病学和药物死亡的系统在推动变革方面发挥了重要作用。与监测不太发达的国家相比，良好的报告可能与偏远数字有关。作为提供针头和注射器的早期采用者，这种系统化的方法已经维持、评估和发展了40多年[15，16]。初级保健、社区药房和专家服务处理了复杂的、有时是困难的病例，并在受毒品问题影响最严重的社区创新性地建立了共同护理管理途径[17]。但是，理事机构和政府之间谈判的合同安排限制了这方面在国家一级的潜力，创新往往仅限于地方地区。符合国家指引[18]，苏格兰率先在纳洛酮之外发挥社区作用，并在毒品死亡特别工作组战略计划下大大扩大了这一作用[19]。研究工作和国家报告制度一直是里斯本欧洲监测中心(个人通讯)同事羡慕的卓越典范。

这些干预措施以及社区和专业服务机构对与吸毒有关的各种原因造成的危害的严重性的认识，突出了苏格兰的“毒品问题”，并继续强调研究和临床实践的预算，并向决策者提出挑战。政治政策可能对产生或维持与毒品有关的危害产生直接或间接的影响。这是复杂的，并不总是显而易见的，有很多例子，尤其是临床和学术部门的资金相对不足。

近年来的政策反应

几乎不可避免的是，政治家们发现很难制定出政府和选民都能接受的政策路径。由此产生的毒品政策反应导致短期关注当前的单一问题。最明显的例子是，把注意力集中在与毒品有关的死亡案件数量不断上升上，而不是对根本原因进行调查。建立一个“使命”来解决这个更大问题的症状，可能会忽略根本问题。包括一系列苏格兰政府在内的政府一直在努力迅速应对新出现的困难，并最终(通常是不情愿地)批准了诸如注射设备供应和阿片类激动剂治疗等变革。指导方针和国家政策文件仍然保持谨慎，回归保守教条，而不是对应该推动变革的证据作出回应。［20.，21]。

直觉上需要紧急应对，但在许多方面却是一个更系统性问题的症状的一个很好的例子是，受管制药物造成的死亡总数破纪录。

与毒品有关的死亡被描述为突发公共卫生事件，因此被定性为独立的危机。应对措施包括政府道歉，成立一个特别工作组，制定具体途径，以减轻毒品的破坏性影响对个人和政治的影响，并在治疗部门重新开展活动[22]。

毫不奇怪，对吸毒死亡的调查揭示了一套复杂的社会、经济和临床相互作用以及一系列复杂的干预措施，这些干预措施在妇女等特定群体中更为明显[1，23工作组发起了一项以证据为基础的战略计划，期望部长们能够批准并实施。

短期分配资源的另一种办法是对保健和社会保健进行要求更高和更深层次的根本改革，并解决机会或资源不平等问题[7]。然而，这种根本性的变革可能会招致政治上的嘲笑，而且可能需要时间才能带来长期有意义的变革。

对毒品问题的更全面的看法

关注死亡、血源性病毒或任何其他药物使用并发症需要了解潜在原因。

在药物死亡的情况下，在计算数字之前，需要明确定义与药物有关的终末事件、药物的药理学和个体的生理状态。建立一份因药物影响而死亡的病例清单需要一套单一或明确的纳入标准。目前，在苏格兰，诊断与毒品有关的死亡需要在死亡时体内存在一种受管制的物质。这样做的优点是简单，但也会产生一些问题。当必须进行排除和例外时，即使这个显然简单的定义也变得复杂了。

这种案例定义不充分的例子很容易找到。对一个本来还算健康的人来说，由于注射或服用强效鸦片剂而突然失去意识并随后死亡，不难直接归因于过量服用而死亡。然而，在患有多种疾病的个体中，由于药物相关的癌症或组织损伤而在疾病末期出现多器官衰竭的死亡不太容易被视为药物死亡。此外，如果死于与历史用药有关的原因，如丙型肝炎和肝细胞癌，而不存在受控药物，则不太明显属于药物死亡，不包括在当前总数中。Degenhardt等人估计，每有一个记录在案的药物死亡，就有另外两个由药物引起的死亡，但不符合目前的纳入标准[8]。

有些人可能认为应计算为"与毒品有关"的死亡的若干类别不属于该定义的范围，因为死亡的根本原因没有编入所需的ICD10代码之一。因此没有计算在内的死亡例子有:

• 因使用挥发性物质导致的精神和行为失常死亡。

• 死于艾滋病的风险因素被认为是共用针头。

• 在毒品作用下溺水、坠落、道路交通和其他事故死亡的;和

• 由于受到毒品影响的人的攻击或由于参与与毒品有关的犯罪活动而造成的死亡。

其他被排除在统计数据之外的死亡包括:

• 直接死亡原因是继发感染或后来的药物使用并发症的药物滥用导致的死亡。因此，统计数字不包括下列死亡:

• 注射受污染的药物引起梭菌、炭疽等继发感染;

• 可被视为药物使用的后期并发症的病症，如支气管肺炎、大叶性肺炎、双侧肺炎、败血症或器官衰竭，其中药物滥用未被指定为直接和直接死亡原因(即使它可能多年来严重损害了人的健康)——例如，提及"慢性"或"长期"药物滥用并不一定意味着它是直接和直接死亡原因)。

源摘自苏格兰国家记录2021年报告[22]。

改变与毒品有关的死亡的定义既复杂又有潜在危险。目前的定义是基于国家委员会(英国的内政部咨询委员会)达成的共识)[24]。改变将需要对证据基础和协商工作进行类似的审查，但我们认为，这将澄清与毒品有关的危害问题的程度。在酒精领域，对暴力、创伤、血管疾病等部门死亡的"可归因部分"进行的研究表明，有可能扩大范围，从而了解药物对死亡率数字的影响。［25]。

目前对死因的解释是根据病理学家在咨询法医毒理学结果后进行尸检的专家意见。这取决于个体差异、当地政策以及政治压力。

错失的机会以及可能大幅改变形势的三项可能的政策变化

我们提出了三项有证据依据的政策变化，以确保未来的政策和实践足够有力，以解决以前错过的机会。我们确实认识到，政策决定可以是基于证据的，而不是完全基于证据的。然而，在提出这些建议的同时，我们也建议学术和证据产生领域的游说更加努力，使证据在决策中更加重要，以避免未来不必要的伤害。

1. 1

   改进和扩大毒品死亡的定义，以包括更多的毒品致死原因。

   的理由可能有几种方法包括可归因于药物原因的较大病例量。例如，仔细检查死亡证明，找到并包括与药物病因一致的诊断，可能会显著改变死亡数字。同样，如果病理学家或证明医生认为受管制药物的存在与死亡关系不大，则删除这些病例将减少病例量。因此，以一系列事件结束时的死亡为基础的政策需要更好地了解病例量以及死亡前和死亡时的情况。这有助于证明整体护理的合理性，以及进入初级和二级护理的途径，以及NHS和专业机构成为该系统一部分的更广泛责任，而不是附属于专业成瘾服务。

2. 2

   一种统一的政策，通过实施旨在降低毒品危害可能性的政策来尽量减少毒品使用的危害。例如，在格拉斯哥市中心的一个地点建立海洛因辅助治疗室是对艾滋病毒传播危机的紧急反应。此外，每个专科中心应至少有一个或两个更安全的注射设施，以补充现有的注射设备供应和药物辅助治疗。现有的二级保健中心可以满足这一需求，而且可能不需要大量的额外投资。

   的理由为目前使用不充分或公共场所吸毒的人提供新的无菌注射设备、药物辅助阿片激动剂治疗和更安全的注射设施，这方面存在强有力的证据基础。

   将禁欲与减少危害二元对立的观点无助于集中资源和指导政策。

3. 3.

   一个涉及药物相关问题的临床和社会研究方案，涵盖临床问题和行为结果。

   的理由大多数研究基地或临床服务的观察人士认识到，以前的战略是失败的，这些战略承诺改变，但带来的更多是相同的东西。各国政府很少承认这种循环和不进步的政策僵局。所有这些都受到执行不力、几乎没有交付计划或对高质量研究的大量投资的困扰。

苏格兰最近的政策决定清楚地说明了进一步研究的必要性。苏格兰任命了一位新的“毒品部长”，宣布了一项对住宅康复的巨额投资，一项没有证据表明能减少毒品死亡的政策，尽管对一些人来说是一个潜在的有益选择，临床上合适的，人。这一声明似乎更多的是为了压制呼吁更多住宅改造的政治反对派，而不是减少与毒品有关的死亡。一个政府任命的专家小组甚至指出:

从小组自己对证据基础的讨论中，人们承认，对苏格兰住宅康复和恢复结果的研究仍然缺乏。大家认识到，许多问题仍未得到解答，需要进一步审议。［26]。

这种本末倒置的做法在毒品政策领域并不罕见。缺乏对代际脆弱性的认识阻碍了对复发和康复性质的战略性思考[27，28基础研究的缺乏阻碍了现实指导方针的发展。后者的一个例子是对苯二氮卓类药物对认知功能的长期影响的困惑。研究投资的不足使我们在使用这些药物50年后无法识别真正的风险[29，30.，31，32，33]。

由于政府、学术和大学部门、国民保健制度和其他保健提供者缺乏领导或撤资，从供应、教育、治疗和研究等各个方面解决药物问题的可能办法都不存在。

很少有其他公共卫生和社会政策领域如此受政治权宜之计而不是研究证据的主导，而且这些领域是由政治家提出的，他们依赖于选定的报告而不是同行评议的研究，如果证据不符合他们的政治目标，他们往往会公然忽视证据。

毒品政策的政治化加剧了毒品危害的危机，这一点在苏格兰表现得最为明显。

虽然我们理解将理论和证据转化为政治家和政治现实的现实世界的困难[34我们认为，这是为了支持而不仅仅是批评，这将减少进一步不必要的伤害。

我们提出了一些明确的政策和实践变革，可能使苏格兰与大多数欧洲国家保持一致，并提供一条人道主义的、临床现实的、以证据为基础的进步之路。

有大量证据表明，更自由、更人道、更包容的方法可以改变结果[35，36，37，38]。来自欧洲、澳大利亚和北美的报告提请注意鹭辅助治疗、更安全的注射设施以及提供针头和注射器对健康的好处，但也对地方和社区对风险的了解的好处[39，40，41，42，43，44，45]。证据的收集和解释必须有同样的投资水平，并遵循在其他卫生保健领域应用的同样强有力的办法。

使用的数据来自临床经验或公开发表的论文和报告。

没有资金来支持这项工作。

作者及单位

1. 斯特林大学，斯特林，苏格兰，英国

   琼娜Matheson

2. 爱丁堡大学，爱丁堡，苏格兰，英国

   罗伊·罗伯逊

贡献

两位作者对本文的构思和写作贡献相同。两位作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到罗伊·罗伯逊。

相互竞争的利益

作者之间没有利益冲突。

出版商的注意

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