大流行期间远程医疗的多种用途:来自巴西医生横断面调查的证据

背景

自2019年新型冠状病毒(COVID-19)大流行以来，远程医疗或通过远程技术提供医疗保健和通信服务的使用大幅增加。然而，目前尚不清楚广泛使用这种模式的创新特征是什么，它的就业形式以及它在多元卫生系统中使用的背景，特别是在低收入和中等收入环境中。我们试图通过分析巴西两个州(São Paulo和Maranhão)代表性横断面调查中医生的反应，为上述问题提供经验证据。

方法

我们分析了1183名医生对COVID-19对其生计和工作实践影响的调查的答复。每个州的两个独立样本是根据São Paulo和Maranhão的152,511个活跃医疗注册中心计算得出的。进行比例分层抽样，并保留性别、年龄、州和地址位置(首都或农村)的分布。调查内容包括医生使用远程医疗服务的频率;所从事的具体活动，以及;这种大流行病以何种形式影响了这种技术的采用或巩固。定性资料采用卡方检验或Fisher精确检验，定量资料采用Mann-Whitney检验，进行描述性和单变量分析。数据以绝对频率和比例表示，95%置信区间。

结果

在我们的医生样本中，大多数医生(76.0%，95 CI 73.6-78.5)将远程医疗作为一种临床合作形式，但只有不到三分之一的医生(30.6%，95 CI 28.0-33.3)将其作为一种提供医疗保健服务的方式。在大流行期间，远程医疗主要用于与covid -19相关的领域，特别是用于医院的住院病人服务以及私人诊所和门诊环境。男性，年轻医生用得最多。São Paulo的医生使用远程医疗的频率高于Maranhão (p< 0.001)，在城市地区高于农村地区(p< 0.001)。大约四分之三的大医院医生报告使用远程医疗服务(78.3%，95 CI 75.9-80.6)，其次是在小型私人诊所工作的医生(66.4%，95 CI 63.7-69.1)，以及较小比例的初级保健医生(58.4%，95 CI 55.6-61.2)。

结论

我们的研究表明，在COVID-19大流行期间，远程医疗可能有助于确保和扩大低收入和中等收入环境中的通信和医疗保健服务范围。然而，这种模式似乎被在多元卫生系统的特定特权部门工作的医生不成比例地使用，大概也被在那里寻求治疗的患者使用。将需要监管和激励措施，以支持低收入和中等收入国家整个卫生系统使用该技术，以增加弱势群体获得服务的机会。

远程医疗或远程保健可定义为通过使用通信和信息技术，如电话、视频会议、电子邮件或手机应用程序，远程提供保健服务。它包括以声音、文字或图像的方式进行的咨询、程序、数据和健康信息的存储和传输，目的是预防、诊断和治疗患者，以及从业人员和保健团队之间的互动和培训[1，2］．

作为全球COVID-19大流行期间广泛使用的一种程序，几位作者报告说，远程医疗有助于保持物理隔离，避免直接身体接触，最大限度地降低COVID-19传播的风险[3.］．远程会诊用于COVID-19的分诊、疑似病例评估和诊断和治疗支持[4]，包括在重症监护患者入院的情况下，以及使人们能够获得在服务中不易获得的专家意见[5］．

在初级护理服务方面，该系统已成功用于筛查疑似病例、转介化验和轻症个案的个人化护理[6］．在其他与COVID-19治疗无关的领域，该技术减少了临床服务关闭和选择性护理取消带来的危害。它已被用于管理不可避免的手术[7];查明偏远及乡郊地区需要转移及住院的病人[8];以及哮喘和免疫缺陷等慢性疾病的管理[9］．

已经采用的若干创新措施可在大流行后继续采用，例如对吸毒者的治疗[10]和代谢紊乱患者[11]，以及促进青年人的健康[12］．因此，远程医疗已被纳入医生的继续教育、临床方案的更新以及本科生和住院医生教育[13］．

大流行期间研究了远程医疗使用的限制，包括妨碍获得这一资源的社会经济和种族/民族障碍[14];关于护理质量的困境;没有体检和影像学检查;关于医患关系、获取、同意和隐私的伦理问题[15］．

从医生劳动的角度来看，专业人员工作量的确认和补偿金额的确定存在障碍[16]，但远程医疗有可能成为一种新的公私合营的医生双重执业形式[17]，增加了低收入和中等收入国家(LMICs)已经观察到的对这类工作的担忧[18］．

尽管COVID-19是远程医疗的一个“自然实验”案例，但在大流行中使用远程医疗的知识方面存在空白，如果填补这些空白，可能有助于改善卫生系统未来对该技术的利用。这些知识也可以为描述符的定义提供信息，以指导未来对该主题的研究。在作为我们研究主题的文献中未回答的问题中，仍然不清楚远程医疗如何被同一卫生系统的不同组成部分使用，其使用的主要目的是什么，以及哪些专业人员和服务类型最频繁地受益于这种资源。

这些问题与低收入和中等收入国家尤其相关，因为这些国家的卫生系统和服务是异质的，有不同形式的融资，公共和私营部门的结合是复杂的[19］．

该研究基于文献定义并检验了四个假设:1)很大比例的医生从未使用过远程医疗，但在大流行期间使用过;2)远程医疗被用作缓解服务关闭和选择性治疗推迟的工具，不提供COVID-19服务的医生使用远程医疗的频率高于提供COVID-19服务的医生;3)远程医疗在初级护理/门诊护理中的使用比在医院护理中更强烈;4)私营和混合部门的医生使用远程医疗的比例较高，而专门在公共部门工作的医生使用远程医疗的比例较低，这也是基于研究，这些研究表明，由服务供应和社会条件决定的远程医疗获取不平等。

本文的基础研究是在巴西进行的，巴西是世界上COVID-19疫情负担第二重的国家，其大流行过程的特点是社会经济不平等[20.]、地区不平等[21]以及地方卫生系统的资金、基础设施和劳动力分配的多样性[22］．为了涵盖远程医疗在影响服务、人力资源和人口健康需求的不同条件下的使用概况，我们选择了研究两个截然不同的巴西州:São Paulo和Maranhão。

Maranhão位于该国东北部地区，与São相比，人类发展指数较低，卫生资金水平较低。23]，对公共网络的依赖程度较高，每千名居民能得到的医生数量较低[24］．São反过来，保罗受大流行的影响更严重，COVID-19的发病率和死亡率指标更差。

巴西大流行期间使用了远程医疗，以评估COVID-19浪潮的严重程度，将急诊室转诊视为更严重疾病演变的标志[25］．为前线专业人员、医生、护士和物理治疗师提供最新的治疗方案和远程医疗培训[26］．实施远程会诊，以监察易受感染的病人(例如精神、呼吸及营养紊乱的病人)[27]，供儿科病人使用[28]，用于covid -19后的呼吸物理治疗[29]以及为痴呆症患者提供远程护理，有良好的招募和依从率[30.］．

在大流行期间，有相关比例的医生进行了远程会诊，但私营部门的病人比公共部门的病人更经常得到护理[31］．2019冠状病毒病加速了巴西远程医疗实践的监管[32但也有人批评医生报酬低，以及扩大使用远程医疗以降低私营部门的护理成本，尽管也有人提到了病人护理质量恶化的问题。

尽管远程医疗已成为广泛研究的主题，但关于中低收入国家在大流行期间、在不同背景下、由不同行为体使用这一技术的不同经验证据仍然很少。我们的研究试图从巴西两个处于不同发展阶段的州的医生的经验中对这一文献体系做出贡献。

这项调查是2021年开展的一项关于2019冠状病毒病和经济衰退对巴西卫生系统和劳动力影响的更广泛研究的一部分。在调查中，医生被要求报告有关COVID-19和疫苗接种状况的信息，大流行期间工作量和收入的变化，以及对远程医疗等工作实践的影响。本文主要讨论的是对后者的回应。

数据收集

这两个州的医生数据库由巴西联邦医学委员会提供;调查样本由São保罗大学医学院计算;实际调查由调查服务机构“Datafolha”在研究学术伙伴的技术监督下进行。

进行了一项具有代表性的横断面研究，样本包括1183名医生。这一样本量是根据152,511的总人口规模计算得出的，其中圣保罗的医疗登记处共有144,852名医生，马拉尼昂有7,659名医生。进行比例分层抽样，并保留性别、年龄、州和地址位置(首都或农村)的分布。在联系不成功或拒绝参与我们的调查的情况下进行替换;随机选择了1183名医生，并为每个抽样医生确定了5个替代。

主要数据是由八名数据收集人员通过电话调查收集的，其中包括一名外地协调员、六名有经验的采访者和两名负责核对缺失数据的行政工作人员。

变量和统计分析

调查问卷是专门为本研究项目设计的，旨在确定所选医生的社会经济状况、工作场所的类型和特殊性，以及医生和雇主之间的工作量和合同关系类型，特别是在COVID-19大流行期间(完整的调查问卷见附加文件)1)．具体的远程医疗问题和相关变量旨在确定通过远程技术实现的临床和非临床功能的类型;这种方式的使用是在大流行之前还是最近才开始使用;以及平均每周用于使用这种方式的小时数(表1)．

调查中用于分层的主要变量是(1)医生雇主的行政类型(在重叠雇佣关系的情况下，公共、私人和双重执业);(2)医疗保健机构的工作类型(公共、初级和门诊保健;私人诊所及诊所;公立或私立医院和非辅助性行政服务)(完整的调查问卷见附加文件1)．

我们对定性数据采用卡方检验或Fisher精确检验，定量数据采用Mann-Whitney检验，进行描述性和单变量分析，以了解这些医生对远程医疗的使用情况。数据以绝对频率和比例表示，95%置信区间。由Datafolha数据收集器开发的数据库被导出到用于Windows的社会科学统计包(SPSS)版本26(国际商业机器公司，纽约，美国)和R-GUI版本3.5.3进行统计处理。所有显著性水平都设置为p< 0.05。

在本节的第一部分中，我们将展示我们对COVID-19大流行期间医疗专业人员远程医疗使用频率、时间和目的的调查证据。随后，我们介绍了这两个州远程医疗服务的医疗提供者的资料，以及这些专业人员开展实践的服务类型。最后，我们讨论了医生在COVID-19干预中心和其他类型护理中使用的远程医疗。

大流行期间使用远程医疗的目的

大多数医生(76.0%，95 CI 73.6-78.5)报告使用远程医疗资源，仅在公共部门工作的医生(24.4%，95 CI 21-4-27.8)和在公共-私营双重诊所工作的医生(62.3%，95 CI 59.1-65.5)之间存在显著差异(图5)。1和附加文件中的表A12)．

平均而言，医生报告每周花在远程医疗服务上的时间为6至8小时，公共和私营部门的医生之间存在显著差异(p= 0.031);年轻和年长医生之间的差距(p= 0.059);在农村或在首都卫生设施工作的医生之间(p= 0.076)(详见附加文件中的表A22)．

远程医疗主要用于连接专业人员讨论临床病例(54.9%，95 CI 52.1-57.8)、进行在职会议(48.1%，95 CI 45.3-50.9)以及进行培训和知识更新(39.7%，37.0-42.5)。不到三分之一的医生表示他们进行了会诊和指导患者(30.6%，95 CI 28.0-33.3)，这种做法通常被称为“远程会诊”(见附加文件中的表A3)2)．

使用远程医疗的医生的特点

表格2下面根据医生使用远程医疗的目的列出了他们的特点。在专门在公共部门工作或专门在私营部门工作的医生之间，在所有形式的使用方面发现了显著差异。

双师医师更多使用远程医疗进行远程会诊(p< 0.001)、药物处方及证明书(p= 0.001)和电子病历(p< 0.001)。

据报道，São Paulo州的医生比Maranhão州的医生更频繁地使用远程医疗，特别是在在职会议和医疗记录方面p< 0.001)及个案讨论(p= 0.002)。

首都地区的医生使用远程医疗的次数明显多于农村地区的医生，特别是在会议和处方方面(两者都是远程医疗)p< 0.001)和远程会诊(p= 0.020)。

年轻(< 50岁)和男性医生比年长和女性医生更倾向于使用远程医疗服务，但显著性水平较低。

医生进行远程医疗的服务类型

根据服务类型(图。2和附加文件中的表A42)，大多数在大型公立和私立医院工作的医生表示他们使用远程医疗(78.3%，95置信区间759 - 80.6)，其次是在私人非医院服务(隔离办公室和私人诊所)工作的医生(66.4%，95置信区间63.7-69.1)。另一方面，58.4%在公共非医院服务机构(基本单位、初级保健和专科门诊)工作的医生表示，他们使用过远程医疗;(95 ci 55.6-61.2)。

按保健服务类型分列的远程医疗使用情况

在公共部门(包括初级保健)门诊服务工作的医生中，远程医疗主要用于covid -19相关服务(63.7%，95 CI 63.2-70.0)。但在私人诊所和诊所工作的医生中，非covid -19相关服务的远程医疗占主导地位(78.1%，95 CI 74.0-81.8)(表2)3.)．

在公立和私营部门医院(住院护理)工作的医生中，远程医疗主要用于COVID-19患者的住院服务(82.1%，95 CI 79.3-84.7)。

远程会诊门诊和患者指导在非covid -19活动中普遍使用，即用于常规医疗护理(74.1%，95 CI 70.9-77.2)。

在我们来自巴西的样本中，远程医疗被大多数医生使用，并被用于专业互动活动和临床病例的讨论。只有三分之一的医生使用它进行远程会诊和病人指导服务。在大流行期间，从事covid -19相关服务的医生使用远程医疗，主要是在医院、办公室、门诊和私人诊所。在首都和São Paulo地区工作的男性、年轻、双执业医生是这项技术的最大用户。超过四分之三的公立和私立医院的医生报告使用远程医疗，其次是私人办公室和诊所的医生。只有少数初级保健医生报告使用远程医疗。

在考虑这些结果时，必须考虑到一些局限性。首先，研究调查旨在衡量COVID-19对巴西医疗工作的总体影响，一些问题与大流行期间远程医疗的使用有关。因此，我们没有深入探讨远程医疗的各种用途之间的区别[33]，或不同技术平台对服务的影响[34］．其次，巴西卫生系统的组织和融资的复杂性使我们不容易确定医生在哪里执业，因为许多医生同时从事多项工作，并同时从事公共和私人执业[35］．我们根据医生个人的主要执业场所，将其划分为公共执业、私人执业和双执业;在医院、公共初级保健/门诊、私人门诊和非援助服务之间。最后，São Paulo州和Maranhão州具有非常具体的发展和卫生系统特征，在最终与其他中低收入国家或中低收入国家进行比较时应考虑到这一点[23］．然而，我们认为我们的发现和思考是有效的，适用于其他情况。

研究表明，我们样本中的大多数医生采用远程医疗来执行多种功能，如临床协作、医疗团队会议、专业更新和患者护理。只有少数医生表示他们进行咨询并指导病人——这种做法通常被称为“远程会诊”。虽然远程医疗的多用途应用证实了其他研究的结果[3.]，结果还表明，大流行可能扩大了远程医疗就业模式的频率，超出了远程会诊的范围。

在2019冠状病毒病之前，大多数关于远程医疗的综述都集中在有效性、成本效益、实施和患者体验[36］．在未来，综述可能需要区分远程医疗的不同形式和功能，包括更好地界定远程保健、远程医疗和远程会诊的概念，这些概念目前在文献中通常是可以互换的。

我们的研究强调了远程医疗的主要用途是如何发生在临床病例的共享讨论中，无论是在COVID-19的护理中，还是在取代因大流行而中断的服务中。因此，在需要为诊断决定或病人治疗获得深入知识的情况下，它被证明是一个特别有用的工具，这需要多学科知识或来自多个医学专业的知识。

在covid -19后的背景下，使用远程医疗讨论病例和医疗保健团队会议(研究中确定的另一种用途)可能在以下几种情况下有用:在初级保健和医院的危急事件和常规情况下;在职护理和教学;在专业人才短缺的偏远农村地区;在没有某些医学专家参与的服务中，甚至在共享服务管理和需要多学科团队参与的复杂健康问题的管理中[37］．

远程医疗在该研究中被认为有前景的另一个常用用途是在培训、知识更新和继续教育方面。远程教育活动(通过课程、课堂、讲座、讨论和解疑论坛)能够使专业人员迅速了解新出现的健康问题和不断演变的指导方针。但是，远程医疗也可以成为现有人力资源在职培训方案的一种替代方案，使人力资源随时了解迅速演变的卫生方案和政策、医疗专业、临床指南和治疗共识。预期在未来，远程医疗将能够维持高质量的医疗培训，即使是在可能发生的突发卫生事件期间[38］．

在我们的样本中，三分之一的医生报告说，他们进行远程会诊的频率高于大流行前时期。COVID-19加速了一些国家对这一做法的监管，这将需要监测其最终扩大。远程会诊的发展将受到限制[36因为在某些专业和某些健康问题上，远程医疗绝对不是最有效的护理形式。尽管远程医疗的成本较低，在从业者中也有合理的接受度，但扩大远程医疗使用的一些障碍包括非面对面护理的低质量;患者病历和应申报疾病报告存在问题;医生的薪酬;涉及医患关系和数据共享的伦理问题。

我们的数据似乎证实，最经常采用远程医疗的主要是来自城市地区的年轻私营部门医生，而且主要是在巴西更发达的州São Paulo使用。在其他研究中已经发现，远程医疗在城市地区的使用更为频繁[39]，但其他方面值得今后研究的重视;在中低收入国家的细分卫生系统中，私人支出超过公共支出(如巴西的情况)，受欢迎的诊所和以较低价格出售的健康计划可能会对远程医疗的扩张进行商业利用，从而增加自付费用(尽管这种形式的护理缺乏跟踪病例直至解决的能力，也缺乏与系统中其他服务的联系)。

另一方面，远程医疗可能会加剧现有的获得服务的不平等。正如其他研究已经指出的那样[14]，在传播和采用新技术方面的数字不平等意味着，在社会上最脆弱、健康需求更大的患者使用远程医疗的次数最少，这一现象在文献中被称为“逆医疗法”[40］．

在COVID-19护理方面，医院(公立和私立)以及私人诊所和门诊的医生更多地使用远程医疗，只有少数初级保健医生使用远程医疗。巴西与其他中低收入国家一样，需要改进远程医疗使用的立法和监管。[41]，以及需要审查人力、结构、政治和机构能力，以便更好地利用这项技术[42］．

关于使用远程医疗的全国公共政策应考虑到该技术在病人护理、服务整合、专业知识共享和专业人员继续教育方面的多用途潜力。远程医疗所需的技术(互联网、计算机等)和为满足患者需求而培训的专业人员应普及到公共服务部门和远离首都的市镇。

就中低收入国家而言，COVID-19大流行表明，远程医疗可以成为一种额外的有用工具，如果没有这项技术，就没有这些服务。尽管其已被证明存在局限性，但它的应用前景超出了最初的目标，为支持卫生系统和人类能力提供了新的机会。

据记载，在COVID-19大流行期间，卫生部门使用远程远程卫生服务的情况急剧增加，这是保证基本通信的工具，也是向远程患者提供基本服务的一种方式。然而，关于此类技术在中低收入国家的使用方式，或其对维持提供医疗服务的影响，几乎没有经验证据。这很重要，因为在大多数这样的国家，稀缺的卫生专业人员无法被部署到偏远地区，可以创造性地利用技术来缩小差距。我们使用了来自巴西两个州的医生的横断面调查数据，以探讨远程医疗服务在该国复杂卫生部门不同级别的使用、方式和效果。

我们的分析表明，大流行增加了巴西卫生系统不同部门使用这种技术的频率和范围，卫生专业人员之间的交流和协作活动(而不是基于距离的访问)是使用这种技术的最常见原因。直接在COVID-19服务部门工作的年轻男性医生是该技术的最常见用户，特别是在São保罗州的私人或混合医院工作的男性医生。

本研究表明，在COVID-19大流行期间，远程医疗可以以意想不到的方式保证和扩大低收入和中等收入环境的卫生服务提供。然而，在卫生系统的特定部分，医生似乎更频繁地使用这种模式。为了使最脆弱的人群更广泛地获得远程医疗，在巴西以及其他低收入和中等收入国家对这种方式进行监管将是关键。需要对扩大服务的成本、效益和障碍进行监测和审查，特别是要考虑到COVID-19大流行引发的医疗、社会和政策变化。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

95 CI:

95%的置信区间(伦理委员会)

CEP:

Comité Ético da Pesquisa

COVID-19:

2019新型冠状病毒

FAPESP,必须占州政府

Fundação de Amparo à Pesquisa de São圣保罗(巴西)

FMUSP:

São圣保罗大学医学院(巴西)

中低收入国家的要求:

低收入和中等收入国家

MRC:

医学研究理事会(英国)

QMUL:

伦敦玛丽女王大学(英国)

UFMA:

联邦大学Maranhão(巴西)

早餐:

São圣保罗大学(巴西)

作者感谢联邦医学委员会分享了在该国注册的医生的数据库。我们感谢调查公司Datafolha为这项研究进行的数据收集工作。我们特别感谢在疫情繁忙时期接受采访的所有医生。

这项研究得到了Confap-MRC卫生系统研究网络呼吁的支持。具体来说，Giuliano Russo获得了牛顿基金/医学研究理事会(英国)授予的奖项，Grant Reference MR/R022747/1。Mário Scheffer (PQ 2 do CNPq)和Alex Cassenote获得了奖项Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo(FAPESP-Brazil) 2017/50356-7。特蕾莎·西布拉获得了一个奖项Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão(FAPEMA-Brazil) COOPI-00709/18。上述资助机构在研究设计、数据收集、分析和解释以及撰写手稿方面没有任何作用。

作者及隶属关系

1. 圣保罗São大学预防医学系。Avenida Arnaldo博士，455,2ºandar, sala 2166, São Paulo (， SP, CEP: 01246-903，巴西

   Mário Scheffer & Alex Cassenote

2. 公共卫生课程，Maranhão联邦大学，Rua Barão de Itapary, Nº155,Centro, São Luís，硕士，CEP: 65020-070，巴西

   玛丽亚·特蕾莎·西布拉·苏亚雷斯·德·布里托·阿尔维斯

3. 伦敦玛丽女王大学沃尔夫森人口健康研究所，英国伦敦特纳街58号，E1 2AB

   朱利亚诺Russo

贡献

MS设计了这项研究，参与了分析，并起草了手稿。AJC进行了分析，并对数据收集做出了贡献。MTS为研究设计和起草手稿做出了贡献。GR设计了研究，参与了分析，并起草了手稿。所有的作者都阅读并批准了手稿的最终版本。

相应的作者

对应到朱利亚诺Russo．

伦理批准并同意参与

本研究获得Maranhão联邦大学研究伦理委员会(CEP UFMA 3.051.875)和São保罗大学医学院(CEP FMUSP 3.136.269)的批准，并获得巴西联邦医学委员会的批准，该委员会提供了在这两个州的医学委员会注册的医生名单，以及各自的电话联系方式。

通过电话联系的所有医生都事先被告知调查的目标，并口头同意参加调查。所有表格和问卷都通过São保罗大学医学院组织的双编码系统进行匿名化。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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