加强执行斐济与饮食相关的非传染性疾病预防战略:定性政策格局分析

背景

非传染性疾病是全球死亡的主要原因，世界卫生组织(世卫组织)建议了预防和控制非传染性疾病的一揽子综合政策。然而，实施强有力的最佳实践政策仍然是一项全球性挑战。在斐济，尽管政治上承诺减少非传染性疾病的卫生和经济成本，但糖尿病和心血管疾病的患病率仍然是该区域最高的。本研究的目的是描述斐济预防饮食相关非传染性疾病的政治和政策背景，以及与世卫组织建议和全球目标的政策一致性。我们采用了案例研究方法，并进行了(1)与斐济饮食相关非传染性疾病政策相关利益攸关方的半结构化关键线人访谈(n= 18)，(2)利用政策理论框架进行文献政策分析(n= 11)，(3)文件利益相关者分析(n= 7)和(4)斐济食品和饮料行业的公司政治活动分析(n= 12)。数据来源于政府网站上的公开文件、互联网搜索和国内同事，并进行了主题分析。

结果

根据世卫组织的建议，在斐济加强和扩大非传染性疾病政策的机会包括:(1)加强多部门政策参与，(2)确保将营养和健康纳入所有政策方针，(3)采用全社会方针，加强跨部门的政治行动，以及(4)确定和应对食品工业的影响。

结论

斐济将加强与饮食相关的非传染性疾病政策，明确界定合作伙伴的角色、责任和问责机制、明确的预算分配和强有力的机构治理结构，以支持和对抗行业影响。斐济将需要这些举措来减轻非传染性疾病负担。

非传染性疾病是全球死亡的主要原因，是全球卫生面临的主要挑战之一。非传染性疾病的成因是多因素的，包括全球化等上游驱动因素以及更近端的因素[1]。为遏制不断增加的非传染性疾病负担，世界卫生组织(世卫组织)会员国已承诺采取一整套“最合宜”政策建议[2，3.]。为促进健康饮食以减轻非传染性疾病负担而投资，可获得最大回报[4]。通过重新配方、包装正面标签、教育和提高认识运动以及禁止在食品供应链中使用反式脂肪等措施减少盐的摄入量。此外，对不健康产品——特别是加糖饮料(SSBs)——实施财政政策是一种经证明具有成本效益的政策工具，可减少征税商品的消费[5，6，7]。模拟研究还表明，盐税对健康有积极的好处[8]。然而，在全球范围内，为非传染性疾病预防制定和实施强有力的政策仍然具有挑战性。在本文中，我们详细研究了单个国家加强非传染性疾病预防政策的机会，并反思了在这一重要的全球卫生政策领域改进行动的经验教训。

太平洋岛屿面临着相当大的非传染性疾病负担。《2019年全球疾病负担报告》显示，斐济是该地区最大的国家之一，人口为91.1万，非传染性疾病造成的总死亡率为84%，过早死亡(定义为< 70岁)的概率为31% [1]。更具体地说，该报告指出，在世卫组织西太平洋区域，2型糖尿病和缺血性心脏病分别占全年龄总死亡率的23%和21%，分别为最高和第二高。导致这些死亡率水平的最常见危险因素是空腹血糖过高(37%)和高血压(25%)[1]。

在过去十年中，斐济作为世卫组织成员国，致力于建立和加强预防与饮食有关的非传染性疾病的多部门国家政策和计划。此外，2009/2010年，两个基于证据的政府参与性研究项目确定了22项政策行动，以在斐济和汤加实现更健康的食品环境和做法[9，10，11]。最近的相关证据表明，所实施的营养政策和行动取得了积极的成就，这些政策和行动也与营养政策和行动相一致世卫组织2013-2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划［2，3.，12]。例如，斐济对不健康商品征税，以减少消费。2018年，斐济将SSBs的进口消费税提高到每升2.00斐济斐济元(约0.91美元)，并对当地生产的SSBs单独征税，每升0.35斐济斐济元(约0.17美元)。此外，食物业界已就一系列食物类别的自愿含盐量指标达成一致，以减少盐的摄取量[13]。在2012年至2016年期间，一项结合行为改变和行业重组的具体多面干预研究导致盐摄入量减少了1.4克/天(基线加权平均盐摄入量为11.7克/天，20个月后为10.3克/天)，虽然这没有统计学意义，但按性别分类的亚组分析显示，中部分部的女性盐摄入量有统计学意义上的减少(3.34克/天;p= 0.017) [14]。

然而，斐济实施的政策变化低于世卫组织的建议(对于SSB税，它的定义是将消费者价格提高20%至50%的税收;至于盐，自愿的目标是将人口平均盐/钠摄入量减少30%)[15]。这些影响——无论是增量的还是长期的——还没有达到预期的变化水平;糖和盐的摄入量仍高于世界卫生组织的建议，而在太平洋地区，单糖的摄入量最高[14，16]。因此，了解和克服有效执行政策的障碍已成为斐济的优先事项。

以往对太平洋地区的研究表明，政策实施面临挑战，包括政策紧张、缺乏跨部门参与、行业参与度极低以及政策不连贯[17，18]。此外，证据的获取和使用、咨询和利益相关者参与、政治动态、对贸易政策的理解、相互竞争的政府优先事项和对问题的认识也受到牵连[19，20.，21，22]。对斐济食品业公司政治活动的分析发现，他们使用了许多策略和战术来影响饮食相关政策的决策和设计[23]。

我们的目的是描述在斐济预防饮食相关非传染性疾病的政治和政策背景，以及与世卫组织建议和全球目标的政策一致性(附加文件)1)．为了实现这一目标，研究目标是全面了解当前与预防和控制饮食相关非传染性疾病相关的政策内容和政治背景，分析利益相关者的利益和影响，并描述食品和饮料行业的企业政治活动。

研究设计

我们使用的案例研究设计包括:

1. 1.

   政策分析:结合根据世卫组织饮食相关非传染性疾病预防政策建议进行的政策文献分析和利益攸关方访谈

2. 2.

   干系人分析:结合文件分析和干系人访谈

3. 3.

   行业企业政治活动:结合文献分析和利益相关者访谈

建议采用案例研究方法来分析研究人员几乎无法或根本无法控制的自然现象(因此，在本研究中，与饮食相关的非传染性疾病政策)[24，25]。

理论框架

我们的研究采用了四个理论框架。根据我们的研究目的和目标，每一个都被选择来指导和告知我们的数据收集和分析。政策分析和利益相关者访谈以两种广泛使用的政策制定理论为基础。第一个是谢弗曼的理论，该理论侧重于政治优先级，并将重要的影响因素确定为:相关行为者的权力、构成问题的思想、与特定问题相关的政治背景和特征[26]。第二种是金登的“多流”理论，认为一个问题要在政府议程上获得政治优先权，问题本身、一套解决问题的政策方案和政治事件是导致影响变化的“政策窗口”的因素。27]。回顾性地使用这一理论可以解释特定的健康问题如何可能(或可能没有)获得政治优先权。利益相关者分析是使用Varvasovszky和Brugha的理论方法进行开发和分类的，他们将利益相关者定义为与审议中的问题有利害关系的行为者、受该问题影响的行为者或——由于其地位——已经或可能对决策和执行进程产生影响的行为者［28]。斐济食品和饮料行业的企业政治活动利用了Mialon及其同事设计的框架，这与Shiffman关于行动者权力的理论相一致。Mialon的框架侧重于企业用来影响公众舆论和政策制定者的战略行动[29]，以更广泛的政策影响为基础，调整早期的理论框架[30.]和烟草业[31]使食品行业的策略更有针对性[23]。

总的来说，每个框架的不同维度和关键要素使我们能够了解斐济与饮食相关的非传染性疾病预防政策执行的各种障碍，从而有助于确定和通报机会，以更全面地加强和扩大世卫组织的政策行动建议。

数据收集

我们的研究有两个数据来源:(1)与利益相关者的访谈，(2)公开可用的文件。参与数据收集和分析的研究人员与斐济的主要政策制定者建立了长期良好的关系，特别是在减盐、非传染性疾病干预措施和营养方面，以及在国际营养、财政政策和非传染性疾病政策分析方面的全面经验。

我们进行了访谈(n= 18)与来自相关政府部门(卫生、金融、农业、教育、就业)、工业、民间社会、发展伙伴和外部行为体的主要利益攸关方和决策者，他们可以通过跨部门的“政策网络”对政策决策作出贡献[32]。参与者是根据他们在政策制定或执行方面的作用和参与程度，以及与饮食相关的非传染性疾病政策进程的参与程度，从每个部门内部确定的。参与者是通过国内同事通过电子邮件、亲自拜访和电话招募的。半结构化访谈指南基于我们的政策理论框架，并询问了行为者的影响力和权力、机构结构和治理、框架和信念(Shiffman)，以及将饮食相关非传染性疾病作为政策“问题”和政策“解决方案”的看法和信念(Kingdon)，包括世卫组织2013-2020年全球行动计划中的建议(附加文件)1)．每组持续约90分钟，分别由SM、BM和GW进行。使用NVivo转录软件对访谈进行虚拟、记录和完整转录。数据验证包括向所有五位编码员提供代码和代码本的副本，并讨论任何差异。见附件1面试指南。编码员SM, BM, ER, GW和AMT在涉及类似主题的项目中具有NVivo采访编码经验。前两次访谈由所有五位编码员编码，任何差异都被讨论并解决。剩下的抄本然后由第一作者(SM)编码。

公开文件的来源是通过对政府网站、谷歌的全面互联网搜索和直接向相关国内行动者提出请求，直到达到数据饱和。公开可获得的政策资料搜索词是来自世卫组织建议的政策行动的关键词，包括“多部门政策”、“财政政策”、“健康食品生产”、“重新配制”、“食品标签”、“学校食品”、“食品营销”、“贸易政策”和“税收”，以及相关部门，包括“卫生”、“贸易”、“农业”、“性别”、“教育”和“财政”[3.]。从政策文件、政府网站和互联网搜索中，使用“斐济非传染性疾病预防”、“非政府组织”、“基于信仰的组织”、“公私伙伴关系”、“民间社会”、“捐助伙伴”、“学术界”和“国际组织”(“欧盟”、“世卫组织”、“粮农组织”、“世界银行”、“日本国际协力机构”、“澳大利亚国际援助组织”、“SPC”)以及“糖尿病”和“心血管疾病”等常见非传染性疾病来确定利益攸关方。对公司政治活动组成部分的公开可用材料的搜索策略包括:“斐济的SSB和咸零食制造和生产”、“斐济的食品和饮料制造”、“在斐济经营的本地、跨国和跨国食品和饮料公司”以及“斐济的进出口食品和饮料公司”。这些组件的入选标准包括:(1)2015年之后的互联网材料(如可行)和(2)英文文件。

我们从公开可用的数据源中提取并汇编了文档分析组件的相关内容，并为每个研究目标使用Excel矩阵形式的临时输出，每个输出都有相关的理论框架支撑，类似于Thow和同事使用的方法[33]。第一个矩阵与政策内容有关:斐济与粮食和营养有关的所有政府部门的关键政策文件(n= 11)，以确定在此背景下与饮食相关的非传染性疾病预防相关的当前优先事项和活动。我们根据Shiffman和Kingdon理论的关键要素提取了政策内容(矩阵1)，并借鉴了世卫组织关于饮食相关非传染性疾病预防的相关建议(附加文件)1)．第二个矩阵是为利益相关者数据开发的，它根据Varvasovszky和Brugha的框架为确定利益相关者利益和影响力的分析提供了基础。最后的矩阵包括斐济的食品和饮料行业的存在和企业政治活动，根据Mialon框架的关键要素进行分类。

最终矩阵的验证由国内合著者(GW)、一个独立的国内主要行为者和共同作者共同完成，讨论任何差异。在验证过程之后做了一些小的更改。

数据分析

数据分析分为三个阶段:首先，对访谈数据进行主题分析;其次，我们分析了每个矩阵中的文献数据;第三，我们对不同(分析的)数据进行了综合分析。首先，我们利用谢弗曼和金登的理论框架，从利益相关者访谈中推导和分析主题代码，并从矩阵中分析政策内容。附录表52总结和描述了nvivo衍生代码。

还有一个迭代分析的元素;政策文件数据为访谈提供了关于案例研究性质的细节，作为关于议程设置和政策过程的问题的基础。我们使用了这两个框架的关键要素来确定我们的发现:非传染性疾病问题的具体特征;政策中最常见的框架和信念以及访谈参与者对以下方面的看法:(1)政治优先事项、承诺和行动;(2)真实和可感知的行为人利益、影响和权力;(3)感知到的问题和解决方案。然后，我们能够确定与饮食相关的财政政策、更广泛和具体的非传染性疾病政策、与世卫组织饮食相关的非传染性疾病预防建议有关的行动相关的主要潜在障碍的性质和变化驱动因素。

根据Varvasovzsky和Brugha所描述的方法，利用矩阵中的利益相关者分析数据，绘制出每个利益相关者在饮食相关非传染性疾病预防方面的兴趣水平、他们在这一问题上的立场以及他们的影响力水平[28]。

企业政治活动分析使用矩阵中的数据来确定企业试图影响政策进程的机制。参考Mialon的框架对这些进行了描述和分类[23]。

然后，我们将利益相关者访谈中出现的主题与我们从文献政策、利益相关者和公司政治活动分析中得出的结果进行了三角分析[25]。作者团队讨论了集成的清单内容分析，并对其进行了改进。综合分析产生的主要主题是多部门政策格局的特点、加强政策进程以实现有效政策的机会、利益攸关方动态和工业界的影响、以及公司政治活动和幕后影响。

我们发现斐济的政策格局是全面和多部门的(表2)1)．在卫生部的政策框架内制定了强有力的非传染性疾病预防计划，但挑战仍然存在，特别是在部门计划中对多部门主义的关注有限以及目前缺乏体制结构方面。尽管有大量政策利益攸关方参与政策进程，但我们注意到民间社会和公众的参与有限。此外，主要利益相关者动态的特点是行业的主导影响力，其影响政策的企业政治活动主要由斐济的12个主要食品和饮料行业行为体进行。与世卫组织关于非传染性疾病预防的政策建议保持一致，但可以加强这些建议，以支持实现全球目标(表2)2)．

多部门政策优势和机遇

斐济有一个20年(2017年至2037年)国家发展计划(NDP)，该计划被转化为各个部门的发展计划，其中包括全面和包容性的活动，将在5年期间实施。新民主党的核心是每个斐济人的社会经济发展，与可持续发展目标(SDGs)和《巴黎气候变化协定》中的全球目标保持一致。截至2019年11月，在经济、卫生、农业、贸易、教育以及妇女和青年领域有11项与饮食相关的非传染性疾病预防相关的积极政策(附录表6)3.)．

将这些政策与Shiffman和Kingdon的框架进行比较，我们确定了加强与政策进程相关的饮食相关非传染性疾病预防的三个关键机会。这包括:(1)增加多部门参与、治理和机构结构的潜力(2)增加预算和资源承诺和分配的透明度，以及(3)加大对现行监管和财政政策(例如，对SSBs征收消费税)的执行、监测和评估机制的承诺。

需要采取多部门办法

在所分析的政策中，几乎有一半提到了多部门行动，并得到决策者的强调，他们还报告说，非卫生部门的参与有限。例如:

“…要有贯穿整个政府部门的方法或贯穿整个政府部门的政策，这将包括私营部门。私营部门的主要参与者还包括食品工业。它还将包括民间社会组织、非政府组织和学术机构。因此，每个人都必须参与这项政策....”公民社会。

然而，一些与会者解释说，非卫生部门往往未能参与执行与非传染性疾病预防有关的政策:

“…我不知道其他人会怎么说，但从我的角度来看，多部门合作的进展有限。不同的部门仍然在孤立地工作……”开发合作伙伴

治理不善是多部门行动的障碍。斐济没有监督国家非传染性疾病战略执行情况的多部门治理或协调机构机制:

“…嗯，应该有一种正式的结构来监控食品和营养安全方面的情况。比如，一些核心的东西，这样他们就能够说，好吧，这些人在做这个，这个小组在做那个，所以没有重复，你可以有效地分配资源……”政府

资源的透明度(承诺和资金来源)

预算和资源分配不足是一个挑战。7项政策提到了预算和资源分配，其中只有两项政策(斐济粮食和营养安全国家政策草案和财政预算讲话)确定了确定的数额和来源。在其余五个项目中，高级别声明指出预算将来自“公共卫生预算”(教育)、“伙伴部委”(卫生)、“正在向国际捐助伙伴提出请求”(农业)或“政府将分配资源”(贸易)。四项政策没有提及预算或资源分配，关键的是，国家非传染性疾病战略和新发展计划没有包括预算分配(非传染性疾病政策在其指标表中有一个空的“预算”列)。来自政府内外的访谈参与者指出，缺乏足够的预算分配是缺乏真正承诺的一个例子。例如:

“我认为非传染性疾病和营养不是优先事项。如果你看一下预算，即使是在卫生部，你也可以看到营养方面的预算非常低....”开发合作伙伴

监测和评估活动策略

Shiffman的优先级设置框架强调了监测和评估的必要性，以帮助执行政策。与会者指出，由于缺乏监测和评价，导致缺乏关于问题严重性和具体政策(潜在)有效性的证据。不过，也有与会者表示正在作出实质性的努力(表2)4)．

“…我认为在斐济，监测也是一个大问题。我们有适当的政策，但实际上在监督它们。肯定需要制定相关政策……”开发合作伙伴

利益相关者动态和行业的影响

我们确定了七个对斐济非传染性疾病预防感兴趣的利益攸关方群体。它们是(1)政府，(2)工业，(3)学术界，(4)民间社会，(5)发展伙伴，(6)非政府组织(ngo)，“其他”(例如，信仰组织，社区)和(7)媒体。利益相关者群体对非传染性疾病问题的兴趣程度各不相同，从“低”兴趣到“高”兴趣不等(表2)3.)．工业界是唯一一贯被认为对非传染性疾病问题不感兴趣的群体。同样，各小组在为非传染性疾病行动提供支持的水平上也存在差异，从“完全支持”到“竞争优先事项”。

总体而言，政策文件将影响力和权力归于政府和发展伙伴，因为它们广泛提供资金和技术咨询。然而，在我们对18个利益攸关方的访谈中，没有政府参与者提到发展伙伴的权力，只有一个答复者谈到发展伙伴对决策具有影响力或行使重大权力:

“…有时是像世界银行或亚洲开发银行这样的开发银行。他们对国家有很大的回报和承诺，因为国家必须偿还，他们有自己的做事和包装方式，我认为他们对发展议程如何确定优先事项有影响....”开发合作伙伴

来自政府部门和民间社会的与会者认为，食品和饮料行业对政策进程和决策的影响最大，以下引文说明了这一点:

“…目前，食品行业的影响力最大。还有大牌，大牌。他们来找我们(政府)，他们了解情况，但把它变成了他们的故事。我的意思是，他们是为了做生意……”政府

为了实现更均衡的权力分配，几位受访者表示，全社会的方式将是最有益的。参与者认为，当社区、民间社会和非政府组织参与协商时，政府在寻求持续支持的过程中更有可能成功地实施政策行动。当被问及谁应参与非传染性疾病政策进程时，一个答复者回答说:

“…我认为关键的推动者是社区或运营层面的利益相关者，而不是政府层面。并不是政府反对它，只是它在他们的优先事项列表中处于较低的位置，我认为我们不应该等待他们接受它。我们可以从运营层面或利益相关者那里推动它，而不是在我们实施之前等待大的政府决策....”公民社会

公司政治活动和幕后影响

我们确定了12家在斐济生产或销售食品和饮料的企业/公司。五个是饮料工业，隶属于一个大公司(斐济饮料集团)，其中包括可口可乐跨国公司。其中7个是食品业，包括两家跨国公司Nestlé和卡朋特集团。其中9个是斐济100%拥有的。其中，有四家是国有企业(椰子磨坊、食品加工商、斐济糖业公司和斐济肉类委员会)，还有一家是大型私营企业(Punja 's，或FMF)。

这些公司在自己的网站和媒体上把自己定位为对斐济经济作出重大贡献。根据公司和会计网站的数据，我们估计食品和饮料行业在2018-2019年共雇佣了超过11,600人。如果将斐济糖业公司雇用的总人数包括在内，则总数将增加到211,600人，接近斐济人口的四分之一。仅斐济糖业公司就直接雇佣了2000人，可口可乐雇佣了1100人(包括天堂饮料)，Nestlé雇佣了大约200人。

我们估计，斐济饮料集团(FBG)为斐济经济创造了近10亿美元，Goodman Fielder为斐济经济创造了近1.15亿美元(2017年)，Punja为斐济经济创造了约8700万美元(2019年)(另一个消息来源认为，这一数字更低，为1200万美元)。这两家Nestlé工厂每年的出口销售额超过1200万美元。此外，Nestlé在斐济投资了2000万澳元，因为它将方便面生产线从新西兰Nestlé转移到北维提岛巴的一家工厂(2018年)。

表格4提供Mialon等人开发的策略摘要。[23]。从我们的企业政治活动分析中，在确定的12个行业中，我们发现11个使用了“选区建设策略”，9个使用了“信息和消息传递”策略，还有一个使用了“政策替代”策略。FBG使用了所有这三种策略，五个行业使用了两种策略。从我们基于办公桌的分析中，我们没有发现“财务激励”、法律行动或“反对派分裂和破坏稳定”战略发生的例子。

选区的建筑

选区建设是最广泛使用的策略(定义见表4)．有证据表明，12家公司中有11家实施了各种倡议，以建立社区参与和支持，并与有影响力的行为者建立关系。最常用的选区建设策略是通过赞助体育赛事、建筑和设备(四家公司)和社区内的文化活动(三家公司)进行营销。说明:

“一个例子是涉及中学的可口可乐游戏。那么，在这些比赛中发生了什么?比赛期间只分发可乐。所以不是水，只有可口可乐或可口可乐的产品被分发....”公民社会

除此之外，饮料行业还参与了一些倡议，包括支持与性别相关的倡议、环境回收计划、为粮食不安全人群和贫困线以下人群提供食品篮，以及自然灾害救济计划。

信息和消息传递

信息和消息传递是第二常见的策略(定义在表中)4)．从文件分析和利益相关者访谈中得到的大多数信息都将饮食选择框定为个人选择或责任，并强调了他们的产品对“广泛而多样的饮食”的贡献。

“在这个国家和世界各地，人们都喜欢喝含糖饮料，这是罪魁祸首之一。但适量饮用，我相信会有很大帮助。我相信食物也是如此。此外，因为有一些像份量控制的东西，这是斐济不遵守的.....”食品行业

在我们采访的一些回答中，有证据表明“框架”。例如，一位与会者指出，非传染性疾病负担的“罪魁祸首”是其他产品和/或外部因素，从而转移了对自己公司的关注。例如超市的“特价”、教育需求和其他生活方式因素:

“…就非传染性疾病而言，酒精饮料不是很好。人们在喝酒时吃很多红肉，而且他们在喝酒时吃的红肉量非常大。所以，我想说，酒精是造成大部分损害的原因，但与酒精一起食用的红肉造成了所有这些损害，而且损害更大....”食品行业

公司网站也指出了“体育活动”作为健康生活方式整体方法的一部分的重要性。为了更健康的未来和提高生活质量”。其他公司的网站强调了他们产品中的有益营养成分(如强化面粉、椰子油)或有机、非转基因和无麸质产品(如糖)。一些人还用他们的产品提供了丰富多彩的、吸引人的食谱。一家饮料制造商声称，他们正在鼓励对整个行业的儿童进行负责任的营销，并强调了他们对斐济经济的重要性，但没有引用具体的例子。

两名来自业界的受访者主张遵守食品制造标准和法规。例如:

“…我们遵循政府的所有指导方针。我们也做营养小组。如果我们向美国和加拿大出口产品，我们遵循FDA的指导方针.....”食品行业

此外，我们的行业利益相关者参与者以积极和积极的方式规划了他们对非传染性疾病问题的参与——以及其他利益相关者采取的行动:

“我们一直在采取一切措施(改善生产流程和出口优质产品)，政府非常感谢我们所做的一切....”食品行业

政策替代

只有饮料行业(斐济饮料集团)公开提供了通过调整配方和政策替代投资于更健康产品的具体行动的信息(定义见表)4)．然而，斐济饮料集团旗下的公司在食品和饮料行业中占了很大比例，这些调查结果表明，他们的策略在范围上是最全面的。

一位当地食品行业的参与者表示，如果受到政府的激励，他们的公司愿意投资于有益于社会的新产品:

“…我相信如果研究能够发现，比如燕麦片是否真的有助于改善人们的饮食模式。那么，如果斐济不种植燕麦，他们必须从澳大利亚、加拿大或欧洲进口燕麦，会发生什么?如果关税为零，那么燕麦产品就会变得更便宜，是的。类似地，生产特定谷物的设备如果零关税的话我们被告知，为什么不安装这个工厂呢?你为什么不投资呢?推广这个产品，它真的会有帮助，真的会造福社会。是的，我相信像我们这样的公司会做到....”食品行业

反对派分裂和不稳定

我们没有发现任何反对派分裂和不稳定的直接证据。然而，大多数与会者认为这是非传染性疾病政策执行的一个主要障碍:

我认为行业(影响力最大)，尤其是大行业。他们在自己的位置上发挥着强大的作用。就像，我们以前经历过这样的情况，当时政策即将出台。我们会尝试进行磋商，但该行业却在背后与部长交谈，这改变了一切——它没有通过。你知道，这种事就是会发生的。我们有两个这样的案例。规模较小的行业倾向于遵循正式的协商。这是大行业，他们有自己的处理事情的方式....”开发合作伙伴

“当我们坐在会议上时，哦，这是一个美丽的会议。直到会议结束后，在后台发生的非正式的事情。这就是政治的作用。幕后....”政府。

若干利益攸关方(来自工业界、民间社会、政府和发展伙伴)表示，他们认为工业界参与政策设计是应对非传染性疾病的“推动者”。这些与会者认为，虽然工业是问题的一部分，但它们也可能是促成长期解决办法的一个环节:

“…我建议让整个行业都来，因为他们会成为推动者....”公民社会

食品业的一名利益攸关方证实，他们支持在斐济减少非传染性疾病，但指出，在太平洋区域，为变革推动者提供资源通常是一项挑战。这些资源既包括行业本身，也包括政府资助:

“…我认为，无论何时(行业)邀请我们参与讨论或研讨会，我们都会非常支持。但持续缺乏资源可能会使组织工作变得有点困难，在缺乏资金的情况下，适当地提供资源确实具有挑战性。与更成熟的市场或国家相比，它可能很难起飞....”食品行业。

我们发现，斐济的非传染性疾病预防政策格局强劲，可通过关注与世卫组织建议保持一致、协调、一致、执行和评估相关的政策进程来予以加强。我们的研究证实了斐济政府先前关于应对与饮食相关的非传染性疾病的政策创新的障碍和促进因素的发现，并通过对与饮食相关的非传染性疾病的政策整体进行审查，扩展了先前的工作。例如，Latu等人(2018)对政策性质、政治环境、行业影响以及对整个政府方法的需求的描述与我们的研究结果非常吻合[12]。我们能够展示类似的例子，但在当前政策背景下的不同政策。此外，Teng等人(2021)承认斐济目前对SSBs征税[34]。我们证实了这些发现，并描述了进一步扩大与饮食相关的非传染性疾病预防政策的潜在障碍，包括征税的使用。我们确定了大量与政策相关的利益攸关方，涉及7种利益攸关方类型，对饮食相关非传染性疾病的兴趣和优先程度各不相同。最有影响力的是政府和行业参与者，后者显示出企业政治活动的证据。

我们的分析确定了加强斐济政策行动的几个机会。首先，将新民主党中明确阐述的多部门方法转化为部门政策。综合斐济当前所有与非传染性疾病相关的政策，我们发现在具体部门计划中缺少多部门主义或多部门主义力度较弱，而且目前没有治理结构(例如，一个多部门非传染性疾病指导委员会)来支持非传染性疾病预防协调机制。文献表明，在强有力的多部门治理和制度结构的指导下，政策行动更有可能得到实施，这些治理和制度结构使政策进程的所有行为体都参与其中并对其负责。[26，35]。

第二个关键机会是在相互竞争的优先事项面前，确定以证据为基础的、与情况相关的战略，例如监测和评估，以改善营养。其他研究也发现了这种机会。例如，孟加拉国的一项新研究展示了如何利用流行病学监测数据(如季节性)应对极端天气事件或气候冲击，同时整合营养政策和粮食系统薄弱环节，以预测整个季节的营养需求[36]。同样，来自印度的一项政策分析的证据为整合营养不足和营养过剩的政策优先事项以及在印度粮食系统中增加健康农产品的生产开辟了道路[37]。此外，为了应对所罗门群岛的SSB消费量高，利用关于SSB税的健康和经济影响的具体证据，支持了宣传联盟，利用将SSB税纳入上下文、多部门政策设计的政策机会[38]。在这种背景下，我们的研究结果表明，以多部门、营养敏感的政策形式提供基于证据的、与非传染性疾病相关的背景政策，不仅可以针对直接的、跨部门的政策问题，如斐济增加农业生产和经济增长，而且还可以随着时间的推移逐步改善公共卫生。这种方法的结果可以使劳动力和人口更能抵御气候和健康冲击，同时保持和履行改善营养的承诺。在跨部门方面，这意味着国家发展计划的目标是增加面向出口市场的商业农业，而不需要放弃减少糖、盐和脂肪消费以及改善营养和粮食安全的“既定”目标。加强贸易自由化可以包括健康产品的进口(在斐济，政府取消了水果和蔬菜的进口，以防止肥胖和非传染性疾病)，增加食品和饮料生产应包括更多重新配制的、减少糖、盐和脂肪的健康饮食选择[39]。

更明确地说，对斐济来说，除了国家经济增长的总体战略方向外，COVID-19大流行造成的全球和地方变化可能与即将批准的《斐济国家粮食和营养安全政策》保持一致。这一“政策窗口”将使政府能够根据太平洋区域每年发生的大流行病冲击或极端气候事件等相互竞争的优先事项，考虑以前政策的有效性、营养和非传染性疾病方面的未来挑战。然而，从短期来看，太平洋区域的人口营养状况仍然特别容易受到贸易冲击和供应中断的影响，例如大流行引发的影响[40]。虽然贸易自由化可以减少供应短缺，促进规模经济，但它也可以增加不健康食品进口的机会。举例来说，萨摩亚在2008年加入世界贸易组织时取消了对火鸡尾巴的贸易禁令，这种高脂肪产品因其对非传染性疾病危机的贡献而被禁止[41]。不健康产品市场份额的增加同样与传统食品供应的减少有关，从而进一步加剧了非传染性疾病的负担[42]。总而言之，纳入新的、当前的、全球和地方的跨部门证据，不仅有利于下一套营养政策行动，使其与世卫组织的建议和自愿目标保持一致，而且还确保对与饮食有关的非传染性疾病预防产生最大影响。

加强治理和制度结构至关重要。这种治理(例如，多部门非传染性疾病指导委员会)确保在政策进程中纳入必要的投入，以实现跨部门政策的一致性，从而成为变革的推动者。我们的发现与证据一致，表明政治承诺不仅仅是一种议程设置活动;相反，其他人则认为，通过有效的监测和评估，充分的权力、政策的制定、资源的分配以及协调结果是解决问题所必需的。只要有必要就能完成任务”(26，35，43]。我们认为这是政治性的将由于政策制定者的政策执行力很强，倡导者所需要的是根据更广泛的政府经济增长战略方向来制定非传染性疾病问题。这与Shiffman关于政策优先级的理论和“外部框架”相一致。参与这个问题的人理解并描绘了它，“而且具体地说，”以一种能引起外部受众，尤其是控制资源的政治领导人共鸣的方式来阐述问题”(26]。通过这种方法，我们看到了弥合差距和利用卫生部以前所做工作的重大机会，以促进对改善斐济营养的更大承诺。

我们关于斐济食品和饮料行业企业政治活动的调查结果提供了Mialon之前观察到的类似活动的更近期的例子，但与深入的行业利益相关者访谈进行了三角分析[23]。工业界采用的战略在实现减少非传染性疾病方面造成了紧张，因为人们认为减少非传染性疾病意味着减少这些公司生产的产品的消费，而实现利润则意味着增加销售。或者更简单地说，如果政府正在实施影响消费模式的法规和财政政策，那么政府的决策就会与市场驱动的经济相矛盾。在撒哈拉以南非洲进行的类似政策格局分析也确定了经济政策优先事项与经济利益之间的紧张关系，以及与饮食相关的非传染性疾病政策的采纳和有效实施[33]。

如何克服这些紧张关系?现有文献指出，从以下方面汲取的经验教训:(1)挑战“烟草巨头”，实现《烟草控制框架公约》(FCTC)，以及(2)帮助实现《国际母乳代用品销售守则》[44]。在这里，与我们的研究结果类似，文献表明了让行业承担责任的挑战，以及一个统一的政策团体所提供的机构，特别是民间社会的作用(因此，有机会采取全社会的方法)[20.，26，44]。然而，民间社会在让(跨国)企业承担责任方面可能面临挑战，政府与民间社会合作加强问责制非常重要。

与此相反，卫生部门越来越倾向于与行业行为者建立伙伴关系，特别是在资源有限的国家[44，45，46]。我们的研究结果表明，来自民间社会的一些访谈参与者的话语支持这种方法。然而，虽然参与这些伙伴关系以争取实现全球卫生目标的机会很有吸引力，但这些伙伴关系在改善与非传染性疾病有关的人口健康方面的有效性存在广泛争议[45]。在任何商定的约定之前，必须对潜在的利益冲突进行谨慎的评估和充分的理解，并制定明确的监管和问责标准，以实现利益最大化并降低风险[45，46]。在管理利益冲突方面，明确沟通政策目标和利益相关者的角色、透明机制、平衡的代表权以及相互问责和监督的战略至关重要。有关识别和防止利益冲突的更多信息，请参见[47，48，49，50]。

我们观察到的最后一个机会是加强基层行动者的影响。影响力可以促进或阻碍有效实施整个政府的非传染性疾病相关政策，我们的研究表明，大多数行为体都有足够的意愿对非传染性疾病采取行动。我们的研究结果表明，斐济可以通过采纳和利用全社会的方法，促进针对与饮食有关的非传染性疾病的有效政策变革，个人、社区、民间社会、学者、政策倡导者、发展伙伴和国际组织联合起来，发出统一的声音，为政策进程作出贡献。

我们的研究是一项广泛的、多管齐下的研究资助的一部分，该资助旨在支持加强和扩大太平洋地区的粮食政策[51]。政府和非政府行为体及研究人员围绕这部分研究成果开展的合作，现在提供了一个机会，可以更全面地探索已确定的挑战的驱动因素，以及如何利用已确定的机会，使政策进程受益，从而改善非传染性疾病负担的卫生和经济成果。

优势和局限性

这项研究的一个优势是在理论框架内对文献数据和对关键行为者的访谈进行三角测量和整合，以便对斐济的政策进程进行上下文洞察。另一个优势是，我们获得了直接参与斐济政策执行的行动者的意见。我们的研究也有局限性。首先，我们的文献分析依赖于公开的信息，这些信息可能不完整，也可能不能反映当前的所有政策实践。政策分析是一个敏感的领域，有些文件可能无法访问。为了克服这一限制，我们搜索了文献来源，直到达到数据饱和，并与利益相关者进行了访谈，并与国内同事进行了验证。然而，探究和观察本质上是由研究者的价值观和定位所塑造和过滤的。研究团队包括一名国内研究员(GW)，但对团队的其他成员来说，重要的是要认识到他们在斐济国家和背景之外的位置;如果不考虑这一点，可能会影响研究结果的适用性。与国内同事的合作、咨询和研究方法的三角化有效地减少了这种偏见的威胁。 A further limitation is that we had a purposive sample of actors and may have missed perspectives from key groups (e.g., within civil society). Another limitation was that the insights provided by interview participants were subjective and may not be comprehensive. This is particularly relevant for the corporate political activity findings where certain practices and strategies may not be publicly acknowledged. We sought to overcome this limitation by gaining additional insights from relevant stakeholders through confidential interviews.

进一步的研究

我们的研究为公共卫生研究人员与相关部委或发展伙伴合作进行进一步、更有针对性的分析提供了重要平台，为文献提供了补充。例如，新的研究可以评估扩大税收的影响，最有用的将是对儿童和青少年的影响，因为全球证据有限。此外，为世卫组织提高健康意识的建议和政策选择指定收入的潜在影响，和/或针对减少盐、糖和脂肪战略的持续有效政策行动的健康结果。关于充分执行世卫组织政策选择的成本效益研究将使各部委受益，是对文献的宝贵补充。这种全面的政策格局分析可以为其他国家或类似情况下面临冲突的政策优先事项提供有用的“模板”，特别是当与利益相关者访谈和行业活动分析相结合时。

斐济有机会加强和扩大非传染性疾病政策。这些措施包括:(1)加强多部门政策参与，(2)确保采取营养和健康一体化的政策方针，同时解决减少高糖、高盐和高脂肪产品消费的问题，以帮助扭转非传染性疾病负担，以及相互竞争的政策优先事项，(3)采用全社会方针，加强跨部门的政治行动，以及(4)确定和应对食品行业的影响。此外，更明确界定政府的角色、责任和问责机制、明确的预算分配和强有力的机构治理结构，以管理行业影响力。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

光纤光栅:

斐济饮料集团

公约:

《烟草控制框架公约》

食品药品监督管理局:

食品和药物管理局

GBD:

全球疾病负担

非传染性疾病:

非传染性疾病

民主党:

国家发展计划

非政府组织:

非政府组织

NHMRC:

国家卫生和医学研究委员会

下面:

含糖饮料

西班牙:

可持续发展目标

人:

世界卫生组织

活动:

世卫组织西太平洋区域

作者要感谢以下人员:首先，Amerita Ravuvu博士，感谢她对研究过程的支持;其次，Susana loohea女士在招募和协调利益相关者面试方面发挥了重要作用，因此我们特别感谢她对项目的不懈努力;第三，作者认识到所有跨部门的访谈参与者所花费的时间和做出的宝贵贡献。最后，我们感谢Dori Patay博士对审稿的贡献，以及Ellen Johnson女士和Phoebe O’meara女士在组织提交和回复同行审稿人对稿件的评论方面的支持。

这项研究的资金由NHMRC项目资助(no。1169322)作为全球慢性疾病联盟方案的一部分，旨在加强干预措施以减少太平洋岛屿的高血压和糖尿病。

作者及隶属关系

1. 2006年，澳大利亚新南威尔士州悉尼城市路，悉尼大学查尔斯·帕金斯中心，医学和卫生学院孟席斯卫生政策和经济中心

   莎拉·蒙西和安妮·玛丽·肖

2. 斐济国立大学，苏瓦，斐济

   盖德Waqa

3. 乔治学院，城市路，纽敦，新南威尔士，澳大利亚

   布瑞尔·麦肯齐和杰奎·韦伯斯特

4. 迪肯大学，吉隆，维多利亚州，澳大利亚

   吕富艾丽卡

5. 澳大利亚墨尔本迪肯大学吉隆沃恩池塘校区医学院和全球肥胖中心

   科林贝尔

贡献

SM和AMT将研究及其组成部分概念化;SM、GW、BMc参与了面试招聘、选拔和参与;SM和AMT分析和解释了政策景观分析文件、利益相关者访谈和公司政治活动;SM、AMT、GW、ER和BMc有助于研究结果的验证;SM和AMT参与了稿件初稿;CB、ER、JW参与了稿件的撰写和审稿;所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到莎拉Mounsey．

伦理批准并同意参与

该研究获得了斐济卫生部、斐济国立大学(CHREC ID 184.20)和新南威尔士大学(HDR H200055)的批准。

发表同意书

获得参与涉众访谈的个人的同意。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

附录1

面试指南

面试目标概述:

• 与政策有关的信念和框架以及部门优先事项

• 利益相关者权力和影响机制

  1. 一个。

     影响的行业机制——使用Mialon框架作为提示

本次访谈旨在补充斐济政策景观分析(政策、利益相关者分析和行业企业政治活动分析)的文献数据收集。文件数据将告知贯穿始终的提示等如。，具体的政策部门和相关信念，利益相关者和行业影响。

受访者简介

1. 1.

   你能介绍一下你的角色吗?

2. 2.

   你们机构的主要任务和活动是什么?

   1. 一个。

      根据你自己的观点，你会如何描述当前的优先事项?

3. 3.

   从你的角度来看，你认为斐济面临的问题是什么，需要公共政策来解决?

在第一部分中，我们想征求您对斐济当前粮食政策制定的意见。

(对健康和营养的认识和理解)

1. 4.

   从你的角度来看，你认为斐济的主要健康问题是什么?

   1. 一个。

      男人吗?为女人?

2. 5.

   在你看来，斐济最主要的营养问题是什么?

   1. 一个。

      男人吗?为女人?

3. 6.

   我们对促进健康饮食来改善健康很感兴趣……你认为人们不总是吃健康饮食的主要原因是什么(例如，为什么人们喝这么多含糖的饮料?)吃咸的食物?)[注意:尽量短/最少-只针对主要驱动程序]

   1. 一个。

      提示:教育、经济、文化、宗教、地理、饮食环境、性别

4. 7.

   你认为政府应该积极参与推广健康饮食吗?

   1. 一个。

      你认为政府在改善斐济人民饮食健康方面最有效的做法是什么?

   2. b。

      你认为这是否需要在多个领域采取政策行动?

      1. 我。

         哪些部门是最重要的?

   3. c。

      是否存在跨部门协调营养行动的机制?

5. 8.

   根据您的观察，您认为当前政府在粮食、农业和粮食体系方面的政策和法律目标是什么?(在营养?食品安全?肥胖?工作吗?农村发展?)

   1. 一个。

      在政府内部，谁负责实施不同的目标?[提示:部门和司法管辖区，包括国家以下部门]

      1. 我。

         例如，你提到了农村发展:谁负责实施农村发展?］

   2. b。

      你认为营养是政府制定政策的重点吗?为什么或者为什么不呢?这在不同行业之间是否存在差异?

   3. c。

      在你看来，营养与其他政府优先事项相比如何，比如经济增长(或重要或不重要?)或环境等-你能想到其他可能更重要的优先事项吗?

   4. d。

      你认为解决健康问题和饮食的食品政策需要/应该考虑男女之间的差异(例如X和Z)吗?

   5. e。

      我们已经确定了一系列与斐济粮食系统相关的政策文件，请您审阅这些文件，并告诉我们您是否知道我们遗漏了什么?

      1. 我。

         你认为这些关于食物的政策考虑到男女之间的差异了吗?

      2. 2

         其他提示:例如，男性和女性在食物供应角色和责任方面的差异?

现在我们想问一下对粮食、农业和粮食体系政策的影响:

1. 9.

   根据您的观察，政府如何从公民、民间社会和私营部门获得有关粮食政策的投入?

   1. 一个。

      例如，正式的社区咨询，在线咨询，利益相关者会议?

   2. b。

      对于不同类型的涉众，是否有不同的获取投入的方法?

   3. c。

      你观察过非正式的输入方法吗?(例如，非正式会议)

2. 10.

   谁是斐济粮食政策制定的主要参与者(个人或组织)?

1. 一个。

   提示:政府部门、民间社会、学术界、工业界、发展伙伴

2. b。

   使用来自涉众分析电子表格的框架来明确地询问不同类型的利益

3. c。

   在你看来，你认为哪些行为体在行使权力来影响政策进程?

   1. 一个。

      提示:政府部门、民间社会、学术界、工业界、发展伙伴

4. d。

   你在哪些方面看到了这种影响?

   1. 一个。

      提示具体询问10(c)中的不同组:

      1. 我。

         信息和信息传递(例如，游说，组织辩论)

      2. 2

         财政激励(例如，资助政党/重大活动)

      3. 3

         群体建设(例如，与主要领导人/组织/媒体/社区建立关系)

      4. 4

         法律策略(例如，有关公共政策的法律行动或法律威胁)

      5. v。

         政策替代(例如，对消费最少的产品进行自我监管或重新制定)

      6. 6

         质疑政策的基础或发展不同利益的子群体

1. 11.

   现在我想具体问一下食品行业的问题。以您作为【组织、部门、机构、发展伙伴】的【首席执行官、秘书等】的身份:

   1. 一个。

      你是否或曾经与食品行业就食品政策有过互动或合作?如果是，你能描述一下当时的情况吗?

      1. 我。

         如果需要，提示使用10(d)中的策略

   2. b。

      如果前面的问题是肯定的，从专业的角度来看，你认为这些互动/行动可能在哪些方面影响或影响了改善饮食行为的政策?为什么?

   3. c。

      你认为应否有一个正式的方法/策略来识别和防止这种或那种类型的互动/行动?

2. 12.

   世界卫生组织推荐了一系列政策工具，我们想具体询问加强与这些工具相关的政策的机会:即:你认为加强使用……的机会有哪些。

   1. 我。

      财政政策工具，如税收和补贴，以促进健康饮食

   2. 2

      限制向儿童推销不健康食品

   3. 3

      包装食品的解释性营养标签

   4. 4

      校本伙食政策

   5. v。

      教育和宣传活动

   6. 6

      促进健康食品生产的农业政策

   7. 7

      等。

3. 13.

   有效实施这些饮食相关政策的挑战或障碍是什么?

你认为在政策中纳入更强烈的性别关注方面存在任何障碍或促进因素吗

附录2

表格5

附录3

表格6

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

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