COVID-19通报延迟的国家:特点、驱动因素、差距和机遇

背景

在首次报告病例三个月后，COVID-19已蔓延到世界卫生组织(世卫组织)近90%的成员国，截至2020年3月30日，只有24个国家未报告病例。该分析旨在1)评估这24个国家的特征、检测和监测COVID-19的能力以及疾病控制措施，2)了解报告的COVID-19延迟引入的潜在因素，以及3)确定疫情准备的差距和机会，特别是在低收入和中等收入国家(LMICs)。我们收集并分析了这些国家关于国家特征、COVID-19检测、流感监测、边境措施和防范活动的公开信息。我们还评估了COVID-19在所有报告病例的国家的时间传播与全球化指标和地理位置之间的关系。

结果

COVID-19的时间传播与各国的全球化指标和地理位置密切相关。在24个COVID-19通报延迟的国家中，大多数是中低收入国家;88%是小岛屿或内陆发展中国家。截至2020年3月30日，这些国家中只有38%报告了国内COVID-19检测能力，71%报告在过去一年中开展了流感监测。所有国家都实施了两项或两项以上的边境措施(例如，旅行限制和边境关闭)和多项备灾活动(例如，国家备灾计划和关闭学校)。

结论

有限的检测能力表明，24个延迟国家中的大多数可能缺乏通过哨点监测和基于病例的监测及早发现和发现病例的能力。全球连通性低、地理隔离和边境措施在这些国家中很常见，这可能是导致COVID-19延迟传入这些国家的原因。本文有助于确定大流行防范的机会，例如增加疾病检测、监测和国际合作。随着全球形势的不断变化，各国必须提高并优先考虑快速预防、发现和应对COVID-19以及未来疫情的能力。

传染病没有国界，很容易传播到新的地理区域。首次报告2019冠状病毒病(COVID-19)病例后三个月[1]时，这种感染已经迅速蔓延到世界各地(图2)。1）.在195个世卫组织成员国(以下简称国家)中，88%的国家报告了确诊病例;根据世卫组织2019冠状病毒病情况报告，截至2020年3月30日，只有24个国家未向世卫组织报告病例[2]。许多因素可促成传染病在全球范围内的出现和传播[3.，4]。COVID-19的平均基本繁殖数为3.38±1.4(范围1.9-6.5)[5]，平均潜伏期为5-6天[6]，传染性大约在症状出现前2-3天开始[7，8]。此外，无症状传播[9使得追踪变得更加复杂和困难。这些特点，加上国家间复杂的人际联系，特别是在国际旅行方面，极大地影响了疫情的传播。在面对迅速发展的疫情时，各国可主动采取公共卫生措施，延迟传入和阻断疾病传播[10]。公共卫生监测和检测能力对于发现疾病的传入和传播以及遏制新型感染(如COVID-19)至关重要，特别是在疫情的早期阶段[11]。

鉴于2019冠状病毒病大流行的速度、规模和强度以及对各国造成的破坏，必须了解可能影响病毒传播的因素，并随后确定疫情防范的潜在差距和机会。这对经济和医疗资源有限的低收入和中等收入国家尤其重要[12，13]。我们根据与疾病预防、发现和准备有关的各种因素，对截至2020年3月30日尚未向世卫组织报告COVID-19病例的“最后”24个国家进行了重点分析。我们的目标是:1)评估这24个国家在检测COVID-19传入和监测传播方面的国家特征、能力和能力，以及实施的疾病控制措施;2)确定可能与COVID-19延迟输入相关的特征和因素;3)确定疫情准备方面的差距和机会，以抗击COVID-19，并为未来的疫情准备提供信息，特别是在资源有限的国家。

根据世卫组织《COVID-19情况报告》发布的数据，我们确定了截至2020年3月30日尚未向世卫组织报告COVID-19病例的24个国家[2]。我们收集了可能与本研究目标相关的24个国家的公开信息。使用了多种信息和数据来源，包括具体国家实体(如卫生部和其他政府机构)以及国际组织(如世卫组织和其他联合国机构)的官方网站和社交媒体平台(如Facebook和Twitter)。我们将数据分成几大类(表1)1)，包括国家特点和与covid -19相关的信息。国家特点包括经济发展状况[14]，脆弱国家指定[15]、卫生安全和能力指标(以全球卫生安全指数衡量)[16]、全球化指标(以全球连通性指数〔GCI〕衡量)[17]，每年入境外国游客[18]，人口[19]和保健指标[19]。与COVID-19相关的信息包括国内检测能力和检测SARS-CoV-2(导致COVID-19的病毒)的能力，现有的流感监测[20.]、边境措施(旅行咨询、边境关闭、旅行者筛查和隔离)，以及防范活动，如国家COVID-19防范计划、战略或工作队、卫生保健工作者培训、购置个人防护装备(PPE)，以及缓解战略(如限制大规模聚集、关闭学校和企业)。加入日期为2020年3月30日至2020年4月10日。完整的来源列表在补充材料(表)中提供S1-S4）.

我们标准化了测试能力、缓解措施和准备活动类别中的变量(表2)1）.如果相关来源表明存在或不存在变量，则将变量总结为“是”或“否”，如果我们无法从相关来源找到信息，则将变量总结为“未知”。由于预防措施的快速演变和本分析的总体目标，我们仅记录了截至2020年3月30日的初始实施日期和最新更新，并没有包括措施的所有具体迭代。

为了研究全球连通性和地理因素对COVID-19传播的潜在影响，我们分析了COVID-19在所有报告病例的国家的时间传播情况及其GCI排名(反映人员、贸易、信息和资本流动的全球化指标)。17]。我们首先确定了从最初向世卫组织报告日期(2019年12月31日)到世卫组织报告确诊病例的所有个别国家的指示病例发生日期之间经过的天数。然后，我们应用Spearman相关分析和多元线性回归来评估166个具有可用GCI分数的国家中报告指数病例的天数与该国地理位置(大陆)之间的关系。在本分析中，我们纳入了在2020年3月30日至分析时(2020年4月10日)报告病例的三个具有可用GCI排名的国家(博茨瓦纳、塞拉利昂和也门)。采用SAS 9.4进行分析。

截至2020年3月30日，在未报告COVID-19病例的24个国家中，12个(50%)在西太平洋(WPRO)， 8个(30%)在非洲，2个(8%)在欧洲，东地中海(EMRO)和东南亚(SEARO)各1个(图3)。2)，总共有1.07亿人，约占全球人口的1.4%。在这24个国家中，14个(58%)是小岛屿发展中国家，即西高加索地区的12个国家和非洲的2个国家，7个(29%)是内陆发展中国家，7个(29%)被列为最不发达国家(表1)2) [15]。除了两个欧洲国家(塔吉克斯坦和土库曼斯坦)被归类为转型期经济外，其余所有国家都是发展中国家，其中大多数被归类为中低收入或低收入国家。此外，大多数非洲国家被列为负债沉重的穷国、最不发达国家或两者兼而有之(表1)2) [14，19]。

在这24个国家中，大多数国家的医疗资源有限(表1)2)，每万人中有3.8名医生(范围为0.15-36.8)和33名护士和助产士(范围为2.2-125);相比之下，美国每1万人中有26.1名医生和145.5名护士和助产士[19]。根据全球卫生安全(GHS)指数，有信息的19个国家在总体指标上的平均排名为195个国家中的第166位(中位数为178，范围为92-193)，表明它们在卫生安全方面的能力较低[16]。

在拥有年度非居民游客(过夜游客、游客、当日游客或短途游客)入境人数数据的19个国家中，[18]，人均入境旅客人次由塞拉利昂的0.01至库克群岛的9.94不等，中位数为0.18(表1)2）.WPRO国家的人均入境游客数量较高(中位数0.72，范围0.05-9.94);n= 11)，而非WPRO国家(中位数0.08，范围0.01-0.79，n= 8)和美国(0.53)。

就13个拥有全球联系指数的国家而言，一项广泛的全球化指标[17]，在169个国家(范围94-166)中，全球排名中位数为147，表明这些国家属于全球连通性最低的国家。我们发现，对于所有国家而言，报告索引病例所需的天数与各国的GCI排名之间存在强烈而显著的相关性(r= 0.66,p< 0.0001,n= 155)，当按大陆分层时(图2)。3.)，即非洲(r= 0.34,p= 0.035,n= 38)，亚洲(r= 0.63,p< 0.0001,n= 40)，欧洲(r= 0.44,p= 0.0036,n= 42)，北美(r= 0.74,p< 0.0001,n= 21)，南美洲(r= 0.61,p= 0.046,n= 11)。大洋洲也表现出正相关，但不显著(r= 0.72,p= 0.28,n= 4)只有4个GCI国家报告了病例。此外，如图2所示。3.尽管亚洲国家出现COVID-19的时间往往比其他大陆短，但地理效应随着全球连通性的降低(GCI增加)而减弱。对所有155个报告病例的国家和GCI的多元线性回归分析进一步证实，时间扩散与GCI等级显著相关(95% CI: 0.23[0.19, 0.27])。p< 0.0001)，以亚洲为参考的位置变量(14 [9,18]，p< 0.0001)，截距为19(10,29)并调整R²= 0.47。

表中总结了SARS-CoV-2检测能力、流感监测、边境管制措施和COVID-19防范活动3.(详细信息和来源见补充材料表S1-S4）.截至2020年3月30日，9个(38%)国家报告了国内检测SARS-CoV-2的能力。其中，四个国家报告了关于SARS-CoV-2检测能力的信息，要么是可用检测试剂盒总数(马拉维和南苏丹总数为2万或更多)，要么是每日检测吞吐量(博茨瓦纳500个/天，塞拉利昂35个/百万人/天)。在没有进行国内检测的15个国家中，有10个国家报告将样本出口到其他国家进行检测，或者计划在出现疑似病例时这样做。

根据世界卫生组织全球流感计划[20.]， 17个(71%)国家报告了2019年5月至2020年4月的流感监测数据(表2)3.）.在17个国家中，也门仅报告了病毒学实验室流感数据;11只报告了流感样疾病(ILI)数据;5个国家报告了实验室确诊的流感、ILI监测和严重急性呼吸道感染。12个WPRO国家参加了太平洋公共卫生监测网[21]利用太平洋综合症监测系统追踪流感、急性发烧和皮疹、腹泻和长时间发烧[22]。

截至2020年3月30日，所有24个国家都实施了多项边境管制措施，以防止COVID-19传入本国(表1)3.、补充材料表S2和S3)，包括旅行限制(92%，22/24,2未知)，关闭空中、陆地和/或海上边界(58%，14/24，除必要、紧急或公民过境等例外情况)，在入境点进行筛查(79%，19/24)，或对进入该国的个人进行隔离(92%，22/24)(图2)。4）.所有国家也开始了多项防备活动(表1)3.和S4）.在掌握信息的国家中，所有国家(22/24,2未知)都宣布了由政府或通过与世卫组织、其他联合国机构或其他国家合作设立的国家防范战略、计划或工作队;所有(20/24,4未知)都已为COVID-19分配了资金。此外，尽管没有确诊病例，17个国家先发制人地关闭了学校和/或非必要企业;14个国家实施了大规模集会限制。10个国家宣布为应对COVID-19培训卫生保健工作者，16个国家获得或正在获得额外的个人防护装备，13个国家为旅行者或其他接触者指定了隔离或隔离地点。

近年来，为预测和预防下一次大流行以及促进各国防范大流行作出了多项努力[23，24]。全球卫生安全指数(GHS)是对卫生安全和相关能力的综合评估，基于六个类别(预防、检测和报告、反应、卫生系统、内部规范和风险环境)，对各国进行评分，以促进国家卫生安全方面的可衡量变化，并提高应对疾病流行和大流行爆发的国际能力。16]。COVID-19是一种高度传染性的新发传染病，在首次报告病例两个半月后迅速演变为全球大流行，病例和死亡人数以及报告感染的国家数量急剧增加。

众所周知，国际旅行会增加输入病例的风险，已有研究利用国际航空旅行数据评估了COVID-19输入风险[10，25]。但是，其他国际运输(例如陆运、海运、非商业空运、货物运输)也增加了进口风险。我们在分析中使用了广泛的全球连通性指标GCI，发现全球连通性的增强与报告病例国家之间的传播速度加快密切相关，在大流行的早期阶段，亚洲的传播速度更快，这表明全球连通性和地理位置与COVID-19的全球传播显著相关。

尽管全球化指标和地点是与大流行病活动无关的独特特征，但正如《国际卫生条例》所概述的那样，各国可以提高预防、延迟、发现和应对突发公共卫生事件的能力[26]。在当前大流行的背景下，在首次报告病例三个月后，“最后”24个国家中有38%报告了国内检测SARS-CoV-2的能力，而大多数其他国家出口或计划出口用于检测的样本。这些国家的COVID-19检测有限，可能影响了它们及时发现和报告新输入或随后国内新发COVID-19病例的能力。

除了检测外，积极的病例发现和监测系统对于发现、监测和遏制一个国家新疫情的传播至关重要。对于COVID-19，世卫组织主要建议使用现有的ILI/SARI监测系统并向GISRS平台报告[27美国、非洲和欧洲的一些国家已经采用了这种制度[28，29，30.]。根据过去12个月向世卫组织全球流感规划报告的数据，我们检查了现有的流感、ILI和严重急性呼吸道感染综合征监测系统，并注意到24个国家中有7个(29%)未向世卫组织报告任何流感监测数据。一些国家缺乏现有的流感监测系统，可能会影响它们在抵达后追踪新感染的能力，从而影响它们制定有效和反应迅速的感染预防和控制措施的能力。除流感监测外，其他综合征性呼吸道疾病监测平台或方法(例如事件或社区监测)也可用于COVID-19监测，以检测和监测社区传播，并发现通常与COVID-19相关的呼吸道症状信号。我们无法确定从其他国家来源(例如国家卫生部)获得监测和检测数据的情况。

在过去的大流行病和流行病中，边境管制措施通常用于遏制和减缓传染病的全球传播[11，31]。对于COVID-19，世卫组织建议不要实施旅行限制和边境关闭，因为它们可能无效，会转移其他干预措施的资源，并对社会、经济和援助活动产生负面影响[32]。众所周知的无症状和症状前传播可能进一步降低边境管制措施在预防COVID-19传入方面的有效性。一项审查发现，入境筛查措施发现的2009年H1N1流感大流行、2014/2015年埃博拉病毒和2002/2003年SARS病例非常少[33]。尽管边境检查措施在确定活动性病例方面明显无效，但该研究还总结了潜在的重要伴随积极影响，包括劝阻病人不要旅行，提高认识并对旅行乘客进行教育，在旅行者出现症状时向他们提供公共卫生当局的联系方式，为追踪接触者收集信息，尽管这些影响难以评估[33]。

对于COVID-19大流行，一些研究评估了边境措施的有效性，发现边境关闭和旅行限制等各种边境管制措施遏制了COVID-19的区域或全球传播，特别是在大流行的早期阶段[10，34]。为了评估输入性病例的潜在风险，我们使用2017年或2018年报告的最新数据计算了24个国家的年人均入境游客人数[18]。如果这些国家没有采取任何先发制人的边境管制措施，其中大多数国家(特别是太平洋岛国)的外国游客数量很大，因此可能存在输入性病例的高风险。所有被研究的24个国家都实施了至少两项边境管制措施，以防止COVID-19的入境。一些国家早在2020年1月就颁布了边境措施(如旅行限制和边境检查)，到3月底，超过一半的国家关闭了空中、陆地和海上边界。随着全球传播的继续，24个国家中有10个在2020年4月(8)和5月(2)报告了首批病例，4个在2020年底报告了病例，10个国家截至2021年2月18日未向世卫组织报告任何病例。尽管本研究无法直接评估具体措施的有效性，但鉴于上述因素，积极实施边境管制措施可能有助于减缓或预防跨境感染。

越来越多的证据表明，COVID-19的无症状和症状前传播在其他国家引发和加速疫情中发挥了关键作用[35]。因此，虽然我们的分析侧重于延迟、发现和监测已确定病例的输入，但各国为可能未被发现的疾病到来做好准备也同样至关重要。国家战略和指定的工作队可以指导和协调各国实施防备活动。这24个国家实施的国内控制措施(例如，先发制人地禁止大型集会和关闭学校或企业)可能有助于遏制未被发现的感染的潜在传播。鉴于疫情广泛爆发的国家报告的医疗资源极度负担和个人防护装备短缺，能力有限的国家更迫切需要开展积极的防范活动，例如卫生工作者培训、购置额外的个人防护装备和指定当地隔离设施。

延迟疾病的传入可以为各国提供一个机会窗口，以便制定和实施防范战略。在观察到新冠肺炎在其他国家广泛传播的过程中，国际社会积累了大量关于疾病病因、检测、治疗和感染防控措施的知识。卫生系统脆弱的欠发达国家可以通过密切合作和信息共享，利用国际社会所获得的知识和共享的资源，改进疫情防范工作。为了改善早期发现，各国可以提高国内检测能力、检测包、设备和用品、实验室能力和培训。为了进行及时和准确的监测，各国可以通过利用和调整现有监测系统以及参与国际监测网络来提高监测能力。此外，透明的信息共享以及有效的沟通和外联都有助于改善疫情防范工作。此外，以最近成立的非洲冠状病毒防范和应对工作队为例的国际协调[36，37]可以大大扩大实验室诊断、监测、感染预防和控制、临床治疗、风险沟通以及供应链和库存管理等多个工作流程的能力、准备和应对能力。最后，尽管有COVID-19疫苗，但全球形势仍在继续演变。新的挑战不断出现，例如新的变体[38，39]。因此，国际社会必须继续改善并优先考虑预防、发现和应对COVID-19以及未来全球疫情所需的能力。

我们的分析有几个局限性。首先，分析方法本质上主要是观察性和定性的。因此，本报告无法定量确定每个因素的相对贡献，也不是对这些因素在延迟COVID-19引入方面的有效性的评估。然而，随后的事态发展(例如在宣布大流行一年后大幅推迟引入或无冠状病毒状态)表明，积极的边境措施、全球连通性和地理因素可能是主要因素。其次，由于使用的搜索平台、海量信息和/或语言翻译的限制，通过广泛的网络搜索收集数据可能会忽略相关信息。第三，我们根据世卫组织的建议重点关注ILI/SARI监测情况，由于缺乏公开信息，无法评估是否有其他监测平台可用于发现和监测COVID-19病例。最后，某些国家可能不报告可能影响这些国家的调查结果和对数据的解释。

这些国家有限的检测能力表明，许多国家可能缺乏及时发现和监测冠状病毒感染的能力。地理位置和全球连通性与COVID-19在全球的时间传播有关，并可能推迟了病例输入到这些国家的时间。及早实施旅行限制、边境关闭以及旅行者隔离和筛查等边境措施，可能有助于推迟将COVID-19引入这些国家，特别是传统上有大量入境外国游客的国家。这些国家总体经济地位低下，保健资源有限，这表明及早采取行动阻止致命传染病的传入和传播的重要性。延迟引入可以为改进和实施防范战略提供一个机会窗口，例如提高疾病检测和监测能力。此外，与世卫组织及其他国际网络和联盟的密切合作和参与，以及信息共享和交流方面的透明度，对于促进和改进应对全球疫情的准备工作，特别是对中低收入国家而言，至关重要。最后，随着全球形势的不断演变，各国必须继续提高快速预防、发现和应对COVID-19以及未来疫情的能力，并将其列为优先事项。

本研究过程中产生或分析的所有数据要么包含在这篇发表的文章及其补充信息文件中，要么应通讯作者的合理要求向其提供。

我们感谢Michael Wellman和James Fuller的图形创作，Michael Lewin的统计咨询，以及Sarah Bennett和Barbara Marston的领导和支持。

免责声明

本报告中的发现和结论是作者的发现和结论，并不一定代表疾病控制和预防中心的官方立场。

本研究没有外部资助。

作者及单位

1. 30341美国佐治亚州亚特兰大市比福德高速公路4770号美国疾病预防控制中心新冠肺炎疫情应对处

   李铮，辛西娅·琼斯，吉伦·s·埃吉斯古，尼沙·乔治，阿曼达·l·盖勒，格雷戈里·c·张，艾利斯·亚当斯基，莱多尔·s·伊博，丽贝卡·d·梅里尔，菲利普·里克斯，萨拉·a·米尔扎和迈克尔·林奇

贡献

ZL领导了这项研究并起草了论文。CJ, NG, AG, GC, GE, LI和ZL收集并汇总数据。GE、ZL和CJ分析了数据。GE, AA, SM, PR, RM和ML对论文的部分内容做出了贡献。所有作者审阅并修改了论文。作者们阅读并批准了最后的手稿。

相应的作者

对应到郑李。

伦理批准并同意参与

不适用。美国疾病控制和预防中心进行了人体受试者研究审查，该中心确定该信息收集不符合45 CFR 46.102(d)项下研究的监管定义，因此确定为非研究性公共卫生应对活动。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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