研究马拉维儿童和青少年对常规疫苗接种犹豫不决的促成因素

背景

疫苗接种对全球公共卫生和社区福祉的贡献被描述为现代医学最伟大的成功故事之一。然而，仍有1350万儿童未接种至少一次常规疫苗，这导致约150万人死于疫苗可预防的疾病。其中一个促成因素与疫苗犹豫有关。疫苗犹豫是指尽管有疫苗，但仍延迟或拒绝接种疫苗。该研究从多个角度探讨了影响马拉维有资格接受儿童常规免疫接种和人乳头瘤病毒疫苗的儿童和少女看护者犹豫不决的因素。

方法

所采用的方法是定性的，如关键线人访谈和焦点小组讨论。信息来自护理人员、社区和宗教领袖、民间社会团体领导人、人乳头瘤病毒疫苗试点学校的教师、卫生保健工作者、扩大免疫方案的国家和地区一级官员。有25次关键线人访谈和2次焦点小组讨论，有13名参与者。该研究于2020年4月至5月期间进行。访谈和讨论采用专题内容方法进行录音、转录和分析。

结果

大多数常规免疫的疫苗犹豫驱动因素也与HPV疫苗相关。这些因素包括对疫苗接种时间表的认识不足、因宗教信仰而加剧的谣言和阴谋论、护理人员文化水平低、到疫苗接种诊所的距离和交通、性别角色以及社区卫生保健工作者与社区领导人之间的脱节。

结论

这项研究表明，一系列因素决定了儿童常规免疫接种和人乳头瘤病毒的疫苗犹豫，其中一些因素相互关联。这对目前的疫苗接受程度和任何新疫苗的引进都有影响，例如针对疟疾、艾滋病毒/艾滋病、人类乳头瘤病毒或COVID-19(2019冠状病毒病)的疫苗。因此，为解决疫苗犹豫而制定的战略必须是多组成部分和广泛的。

疫苗接种对全球公共卫生和社区福祉的贡献是现代医学最伟大的成功故事之一[1］．然而，2018年有1350万儿童错过了至少一次常规疫苗接种，这导致约150万儿童死于疫苗可预防疾病[2］．在撒哈拉以南非洲地区[3.]，基本疫苗接种覆盖率为76%，是世界卫生组织(世卫组织)成员地区中最低的，比全球86%的平均水平低10% [4］．

在马拉维，总体疫苗接种率通常高于大部分SSA，但在覆盖率方面仍存在差距。例如，2018年百白破疫苗和第一剂麻疹疫苗的接种率均为92%;然而，在第二次注射时，这一比例下降到75% [5］．对于新引进的疫苗，轮状病毒和肺炎球菌疫苗的接种率分别为91%和89%。人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种从第一剂到第二剂出现下降，例如，在Rumphi地区(98-88%)和Zomba地区(89-76%)[6，7］．疫苗犹豫被认为是难以最大限度地提高疫苗接种接种率的一个原因[8］．

疫苗犹豫的定义是，尽管有疫苗接种服务，但仍延迟或拒绝接种疫苗[8］．它已被列为2019年全球公共卫生的十大威胁之一[9]，并受许多因素影响，包括安全问题、谣言和阴谋论、对不良事件的恐惧[10，11，12］．大部分关于犹豫的证据都集中在高收入环境中，对于低收入环境中犹豫的程度和原因知之甚少[12，13］．在引入针对HPV和或COVID-19的新疫苗时，驱动因素可能有所不同[14，15］．探索驱动因素的这些潜在差异至关重要，因为了解这些因素将提高成功实施新疫苗的机会。

自2013年在马拉维通过试点阶段引入抗HPV疫苗，并于2019年1月纳入扩大免疫规划(EPI)常规规划以来，有新的证据表明犹豫可能会对接种产生负面影响[10，16］．引进人乳头瘤病毒疫苗的目的是解决马拉维宫颈癌发病率和相关死亡率不断增加的风险[7］．子宫颈癌是全球女性罹患的第四大癌症[17，18］．在2018年宫颈癌流行的185个国家中，90%以上位于非洲区域[19，20.］．马拉维是世界上宫颈癌发病率最高的国家，15-44岁妇女的死亡率为50%，因此，将HPV疫苗纳入国家推荐疫苗接种的重要性[18，21，22］．

在13个撒哈拉以南非洲国家(不包括马拉维)进行的研究表明，获得卫生保健设施的机会减少是接受HPV疫苗接种的障碍，接受疫苗的感知风险、安全性和有效性问题、对HPV疫苗的知识和认识水平低是导致疫苗接种需求低的因素[23，24，25］．初步的试点研究表明，类似的驱动因素也可能与马拉维有关[26，27］．

马拉维卫生部门战略计划二(2017-2022年)政府的目标是"确保马拉维人民达到尽可能高的健康水平和生活质量" [28］．这将通过确保基本保健的普遍覆盖来实现，这是《共和国宪法》保障的政府的义务。该计划的主要目标之一是通过在全国范围内开展免疫接种计划来减轻传染病的负担。

领导这一全国性免疫项目的组织是计划免疫组织。扩大免疫计划于1974年在全球启动，以确保所有国家的儿童受益于疫苗提供的拯救生命的措施，随后于1979年在马拉维正式创建[1］．今天，通过扩大免疫倡议的努力，疫苗作为疫苗可预防疾病(VPDs)的最安全、最具成本效益和最成功的公共卫生干预措施之一的观点已得到认可[28］．此外，通过与社区和宗教领袖等其他重要利益攸关方的协同作用，控制vpd并改善世界各地所有人口的儿童健康，扩大免疫方案关于儿童和其他高危群体普遍获得所有相关疫苗的目标取得了重大进展。然而，如上所述，由于与疫苗犹豫有关的因素，这一进展已经停滞[23，24，25，26，27］．

在马拉维，缺乏证据支持扩大免疫方案和国家政府利用循证战略实现《卫生部门战略计划二》的努力。因此，本研究的目标是通过马拉维疫苗接种利益相关者和社区成员的视角了解导致疫苗犹豫的因素。该研究认为，从需求方(包括护理人员在内的社区成员)和供应方(卫生保健提供者，如计划免疫组织和其他行为者)收集意见至关重要，以全面了解这一现象。该研究的重点是推荐的常规免疫和HPV疫苗。

研究设计

该研究是定性的，并使用了关键线人访谈(KII)和多利益相关者焦点小组讨论(FGD)技术。这项研究考虑从关键信息提供者和社区成员的集会中探索证据，不仅是为了证实证据，而且是为了探索疫苗需求和供应之间的动态关系。FGD提供了对背景和社会问题的深入理解，而KII则对所研究的现象产生了知识见解[29］．

研究设置

这项研究是在马拉维的Salima、Lilongwe、Dowa和Zomba地区进行的。1)．这些地区是根据以下标准选择的:一个疫苗覆盖率高的地区(利隆圭)，一个疫苗覆盖率低的地区(多瓦)，以及已经实施HPV疫苗的城市地区(Zomba)和农村地区(Salima)各一个。后两个地区的选择不是基于覆盖范围，而是基于城乡差异。

主题探索/访谈概述发展

研究实施工具为访谈指南。该指南包括以下主题和主题，基于在相同环境下验证的测量方法[26，27，30.:免疫知识(“你对免疫有什么了解或想法?”);人乳头瘤病毒/子宫颈癌知识(“你知道或听说过子宫颈癌和/或人乳头瘤病毒疫苗吗?”);对儿童RI和HPV疫苗的态度(“您认为儿童期RI对您和/或您的社区来说是一个重要的话题吗?……如何?”以及“您对HPV疫苗和目标人群有什么看法?”你为什么这么想?”);儿童期免疫接种的障碍(“你知道疫苗犹豫吗?儿童期免疫需求低的原因是什么?”请描述一下原因”);接受HPV疫苗的障碍(“你知道对HPV疫苗的犹豫吗?如果有，它们是什么，它们在谁中间，为什么?”)。这些措施已经在非洲南部的不同环境中进行了测试，产生了很高的可靠性，特别是在马拉维。

数据收集

研究参与者的有意选择如表所示1在下面。目的是从需求方(社区)和供应方(医疗保健提供者)两方面，向关键行为者提供有价值的见解和信息。

共采访了25个关键信息提供者，而两个FGD包括Zomba(城区)的6个讨论者和Salima(农村)的7个讨论者。在这两个焦点小组讨论中，参与者是有目的地从扩大免疫计划实施项目的社区中确定和选择的。Salima FGD的参与者由三名女性和四名男性组成，而Zomba FGD的参与者由三名男性和三名女性组成。每次KII平均持续30分钟，而每次FGD会话的平均时间为90分钟。访谈和讨论都被录音并逐字转录。

数据分析

这些数据是使用主题演绎内容分析进行分析的，因为它能够测试不同情况下的早期假设或比较类别[31］．在分析每个单独的文本后，确定了主要主题和子主题，然后根据上述主题进行分类。转录数据编码如下:中央一级编码C001和C002，地区编码KII001和KII002。fgd编码为fgd001和FGD002。分析的结果是根据所探讨的主题，如对疫苗接种的知识、态度/看法和接受疫苗的一般障碍，制定了一个主题指数。

世卫组织战略咨询工作组疫苗犹豫模型/矩阵[8]用于组织导致马拉维儿童RI和HPV疫苗接种犹豫的因素。该模型确定了组织疫苗犹豫决定因素的三个维度:疫苗/疫苗特定问题、个人和群体影响以及环境影响。

疫苗/疫苗接种特定问题是围绕疫苗或疫苗接种问题的因素;个人和群体影响是指个人的看法或个人的社会环境;背景影响旨在了解由于历史、社会文化、环境、卫生系统/制度、经济或政治因素而引起的疫苗犹豫[8］．

在这项研究中，确定了参与者感觉最强烈的因素的趋势。这些因素被分类为RI知识、对疫苗接种的认知/态度、疫苗的重要性、HPV疫苗/宫颈癌知识和态度，以及儿童RI和HPV疫苗接种犹豫的驱动因素。这些是了解护理人员接种疫苗行为和需求的重要特征[15，30.，32，33］．

无花果。2以下是使用世卫组织SAGE疫苗犹豫决定模型的研究结果摘要[8］．

导致对常规免疫接种犹豫不决的因素

相互竞争或安排不良的医疗保健服务:参与者报告说，根据他们的经验，“外展诊所大部分时间在上午9点左右开放。有时，由于计划生育和产前护理服务等其他服务同时安排，护理人员错过了外展诊所”(HCW 2，萨利马区)。外展诊所通常是分散的临时医疗服务，以覆盖弱势社区或难以到达的地区，提供基本的保健服务，特别是免疫接种。与会者提到，当所有的免疫接种服务没有集中在一个地点或按不同的时间表进行时，会导致错过预约，导致免疫接种不完整。

缺乏自信:研究参与者承认马拉维正在提供国际免疫和其他类型的免疫服务。然而，大多数与会者报告说，尽管至少有五名保健工作人员在这些设施提供服务，但在一些地区，少女和五岁以下儿童接种疫苗的人数仍然很低。一名FGD参与者提到了信心问题:“许多人因为听到的故事而不信任免疫接种”(Zomba区计划免疫项目经理)。

对疫苗接种的态度与行为:研究参与者承认，疫苗接种对照顾者保护其儿童(5岁以下儿童)免受疫苗可预防疾病至关重要，并同意疫苗接种是其家庭中的一个重要话题。然而，免疫接种并不是最优先考虑的事项:“免疫接种非常重要，但对家庭来说还有其他同样重要的事情”(照顾者2-Salima区)。

资源不足降低了接种疫苗的积极性:大多数参与者报告说，村诊所缺乏资源和医疗设备。这就需要护理人员和卫生工作者牺牲他们的个人物品来进行免疫接种活动，从而降低了他们继续免疫接种的动机和意愿。“每当我们想在村里开展疫苗接种活动时，我们都使用自己的资源(例如交通、卫生用品、家具等)”(HCW 2，利隆圭)。

照顾者文化水平低:参与者还透露，社区中护理人员的识字水平非常低。这使得通过书面材料有效地促进健康问题变得非常困难:“有时有些人分发关于免疫接种的小册子，但我们许多人不识字”(照顾者1,Zomba区)。

前往保健中心的距离和后勤:许多参与者描述了到诊所的长途旅行，影响了疫苗接种的接受:“前往保健中心的不便导致许多人错过了免疫接种计划”(护理人员1,Zomba区)。所有护理人员和社区成员都有同感。

医疗保健系统与社区看门人/领导者之间的脱节:大多数与会者透露，计划免疫倡议和医疗保健系统管理人员通常不咨询基本利益相关者(例如CL、RL等)。“EPI不关心我们的意见”(CL, Dowa区)。这不仅影响了态度，也影响了RI和青春期女孩接种HPV疫苗的人数。

性别在疫苗接种决策中的作用:进一步的调查表明，丈夫在家庭疫苗接种决策中的主导地位是阻止将意愿转化为行为的一个因素。“嗯，即使我们知道免疫接种的重要性，我们的丈夫仍然必须同意我们才能带孩子去医院”(照顾者1-Salima区)。性别角色(即意图和行为)的另一个维度是，“在主要的集市日，出勤率很低，因为母亲们把丈夫的农产品带到市场上，所以她们错过了儿童免疫接种”(HCW 1;FGD, Dowa区)。

对人乳头瘤病毒疫苗犹豫不决的因素

对HPV疫苗的安全性和有效性缺乏信心:有一定程度的意识，甚至有活动;然而，社区并不总是相信HPV疫苗是安全有效的。在许多地区，"父母，尤其是父亲，一般不愿让符合条件的女儿接种HPV疫苗" (HCW 1-2，利隆圭;看护者1-2,Zomba)。“我们听说过HPV疫苗，但我们不确定”(Caregiver 1, Zomba;利隆圭,RL)。

自鸣得意:看护者不相信宫颈癌很普遍，因为在主城以外几乎没有宫颈癌筛查机会。“几乎没有数据支持我们地区HPV患病率高的论点”(CSO, Salima区)。这种态度产生了对HPV低风险的认知，从而产生了自满行为。

缺乏对疫苗接种时间表的认识:参与者表示，缺乏对疫苗接种时间表(日期/时间)的认识是护理人员错过常规疫苗和HPV疫苗的原因。

疫苗接种知识与行为:在所有四个地区的研究参与者中，超过一半的人承认有HPV疫苗的知识;然而，这些知识并没有转化为行为或理解。这可能与广泛的问题有关，包括对一般疫苗接种的看法，特别是对针对年轻女孩的疫苗(HPV疫苗)的看法。“我们还没有被说服为什么疫苗专门针对我们的女孩”(看护者2,Salima/Zomba)。因此，由于对HPV疫苗的了解而产生的强烈接种意愿并不影响摄取行为。

误解、谣言和阴谋论:参与者报告了一种误解，即一旦他们的女儿接种HPV疫苗，她们就会不育。其他护理人员质疑为什么HPV疫苗只针对女孩。“由于关于HPV疫苗的谣言，社区成员的无知导致了接种疫苗的犹豫……例如，认为HPV疫苗会降低女孩在性活跃时的性欲，使她们无法生育”(计划免疫组织后勤人员，Dowa)。

宗教信仰:与会者讨论说，马拉维社区中没有普遍的传统或文化信仰特别妨碍接受疫苗。然而，对疫苗有一些具体的误解，特别是来自锡安和使徒信仰教派。这些团体否认现代医学的某些方面，包括疫苗接种，并放大了关于疫苗的阴谋论，例如，疫苗(特别是HPV)会促进不道德行为，并导致接受者不孕。"人乳头瘤病毒疫苗助长滥交，使年轻女孩容易发生性行为和堕胎" (RL, Salima/Zomba)。

影响RI和HPV疫苗接受或不接受的因素总结在图中。3.．每个气泡代表已确定的疫苗犹豫驱动因素，参考RI(左)，HPV疫苗(右)，或两者(中)。该图总结了KII和FGD的结果。

这项研究确定了马拉维疫苗犹豫背后的一些主要驱动因素，重点是儿童RI和HPV疫苗。疫苗犹豫的决定因素包括对疫苗接种时间表缺乏认识、对疫苗的安全性和有效性缺乏信任、自满、宗教信仰、谣言和对阴谋论的信仰。这项研究表明，关于不育的错误信息、谣言以及家庭成员或父亲的不情愿是阻止护理人员接种疫苗的因素。缺乏有关疾病流行的证据或流行病学数据，支持了护理人员的自满行为。然而，这项研究也表明，即使对疫苗接种有正确的认识和积极的态度，也不能可靠地转化为实际的疫苗接种行为或接种。其他医疗保健活动，如产前保健和普通门诊服务，在项目似乎相互“竞争”时，优先于疫苗接种预约。家庭决策中的男权至上可能会对疫苗接种行为产生负面影响。但总的来说，大多数参与者承认，照顾者通常希望他们的孩子对疫苗可预防的疾病免疫，并同意疫苗接种是家庭中的一个重要话题。

我们的研究结果反映了国家对常规儿童免疫接种率相对较高，并表明虽然马拉维明显存在一些犹豫，但尚未转化为儿童疫苗接种率的普遍下降。

对疫苗接种的需求要求人们普遍认识到疫苗是安全有效的，从而增强预防严重疾病的感觉[32］．这要求免疫运动被认为是高质量的，并有当地的目标。考虑到环境的保守性质，父亲或丈夫是一个重要的目标群体，在教育和宣传战略中应给予优先考虑。

识字率低会影响对公共卫生信息的理解，这在没有接受过任何正规教育的护理人员中最为常见，他们更有可能错过疫苗接种诊所[34］．研究表明，识字率不足或低与保护行为水平低有关，并最终可能导致对疫苗的犹豫[35］．我们在这里的发现也反映了以前在非洲的研究，表明成人识字率低的居民对疫苗接种的接受程度较低[35］．疫苗接种信息应以目标为导向。针对文化水平低的社区的书面信息应使用易于理解的图片或符号设计。在这方面，必须对免疫宣传系统和扩大免疫计划的教育计划进行全面改革，与农村(低识字率地区)环境相比，这些系统经常侧重于城市(高识字率地区)环境。未来的运动应在生产规划和免疫知识或信息传播方面充分考虑农村和偏远地区，包括考虑当地语言或方言。这项研究暴露了这种差异，应该努力解决它。

寻求医疗保健的行为是由许多因素驱动的;例如，我们的研究结果表明，距离和后勤并不总是疫苗接种决定的主要决定因素，但对特定疾病严重程度的感知也在推动寻求医疗保健行为方面发挥了作用。放弃或错过免疫预约的决定不是由护理人员无法控制的情况决定的，而是由相对于免疫的其他承诺和价值进行免疫预约的便利性决定的。因此，规划保健服务也很重要。与会者强调，例如，他们必须在接受产前或免疫服务之间作出选择。因此，随后的国家免疫规划应注意照顾者如何优先考虑免疫，同时不要错过其他同样重要的医疗保健服务。调整相互竞争的医疗保健服务的预约，允许在一次访问中进行多种干预，或激励免疫接种，可能有助于将护理人员的意图转化为实际行为或接受。调整服务还可以使外展服务访问难以到达地区的更多社区，缩短旅行时间，接触更多人口。

在建立和加强合作时，与当地“守门人”(例如CL和RL)的沟通至关重要。它增强了当地人对包括疫苗接种在内的医疗服务的信心。此外，集成短消息服务(SMS)提醒系统将大大有助于解决护理人员(即拥有移动设备的人)发现的疫苗接种时间表问题[36，37］．

在马拉维的一些社区中，无论其文化或宗教信仰如何，都普遍存在对疫苗的犹豫，特别是对HPV疫苗的犹豫。在Rumphi和Zomba区，一些父母拒绝同意他们的女儿接种疫苗，因为他们认为免疫是危险的。10］．RL可以纠正一些关于HPV疫苗的误解，包括锡安和使徒基督教信仰教派，他们继续怀疑疫苗的安全性。以阿富汗、巴基斯坦和尼日利亚等国的脊髓灰质炎根除计划为例，少数当地穆斯林领导人有时会说服他们的追随者，“这是美国对穆斯林社区进行绝育的策略”[38］．对于积极的健康促进运动来说，理解并适当地应对这些情绪是很重要的。因此，干预马拉维的努力必须针对意见领袖和看门人，特别是CL和RL，他们拥有强大的影响力来改变叙事。

这项研究的独特性及其对知识的贡献集中在了解疫苗接种接受度或疫苗需求见解的细微差别以及在资源匮乏的环境中(如SSA，如马拉维)的突出驱动因素，在这些环境中，一直缺乏用于政策行动的循证调查结果。文献综述显著地暴露了这一广泛的真空，在这一主题上的循证发现主要位于HIC。因此，这项研究将有助于国家计划免疫组织和国际公共卫生干预组织在该地区增加关于疫苗犹豫或疫苗可预防疾病负担的因素的知识。通过使用世卫组织提出的三个多层层次模型(例如，疫苗/疫苗特定问题、个人和群体影响以及上下文)，本研究将帮助公共卫生干预机构和国家/次国家政策行动针对特定目标，确定措施，并避免使用用于低资源环境(如SSA)的HIC方法。

虽然这项研究提供了有关马拉维疫苗接种决策驱动因素的行为学见解，但需要对决定因素的流行程度及其与疫苗接种的因果关系进行进一步的定量分析。

本研究期间遇到的主要限制是COVID-19大流行问题，导致了意想不到的旅行限制。这迫使研究人员将原计划的两个区(Nsanje和Rumphi)替换为方便的两个区(Salima和Lilongwe)，以便由于距离较远，能够快速方便地访问数据收集地点。其次，在中央一级(利隆圭)完成面谈的时间比预期的要长，因为一些参与者是COVID-19基本服务人员，很难抽出时间进行面谈。第三，与其他利益攸关方相比，护理人员的参与程度较低。最后，需要进行更多的研究，以了解疫苗接种的最终决策者，特别是父亲的观点。总体而言，限制很小，部分原因是在2020年3月/ 4月收集数据期间，马拉维的感染率并不高，大多数地区尚未完全实施与covid -19相关的限制措施。此外，由于研究对象是各种观点的混合体，所以照顾者的数量是足够的。

这里提出的证据以及从推出抗人乳头状瘤病毒等新疫苗中吸取的经验教训可以为针对马拉维人口量身定制的公共卫生信息提供一个起点。这对目前的疫苗接受程度和任何新疫苗(如疟疾、艾滋病毒/艾滋病或COVID-19疫苗)的引进都有影响。尽管在这些领域还需要更多的研究。

该研究表明，一系列因素决定了RI和HPV的疫苗犹豫，其中一些因素相互关联。为解决疫苗犹豫问题而制定的战略必须是多组成部分和广泛的。同样，降低儿童RI需求的因素也是降低HPV疫苗需求的关键，反之亦然。在引进新型COVID-19疫苗方面，以下几点尤为重要:考虑到人口的识字率，并使宣传运动对当地情况敏感;确保关于安全性和疫苗有效性的信息由看门人和RL驱动，特别是来自最具怀疑态度的基督教教派;利用当地名人或可信的社区看门人，处理由谣言和错误信息激发的低风险观念和阴谋论。积极和协调的健康促进方法对于确保高水平接受和增加吸收至关重要。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

AMP Afrique:

médecine非洲预防机构

CEREB:

经济学和行为科学实证研究中心

肤色线:

社区领袖

方案:

民间社会组织

DPT3:

白喉、破伤风、百日咳三联疫苗第三剂

EPI:

扩大免疫规划

脱硫:

焦点小组讨论

疫苗和免疫全球联盟:

全球疫苗和免疫联盟

GHP3:

全球卫生人口、贫困与政策

HCW:

卫生保健工作者

人乳头状瘤病毒:

人乳头状瘤病毒

研究:

国际癌症研究机构

纪伊:

重要线人访谈

NHSRC:

全国卫生科学研究委员会

NITAG:

国家免疫技术咨询小组

国际扶轮:

常规免疫接种

RL:

宗教领袖

西班牙:

可持续发展目标

SSA:

撒哈拉以南非洲

UHC:

全民健康覆盖

联合国儿童基金会:

联合国儿童紧急基金

VPD:

疫苗预防疾病

人:

世界卫生组织

WUENIC:

世卫组织儿童基金会免疫覆盖率估计数

这项研究感谢马拉维卫生部、扩大免疫计划(EPI)的管理和工作人员、Mike Nenani Chisema博士(马拉维扩大免疫计划国家经理)、Temwa Mzengeza(马拉维扩大免疫计划国家国际官员)、Luciano Njoka Abraham先生(Salima地区扩大免疫计划协调员)以及利隆圭、Salima、Dowa和Zomba地区扩大免疫计划地区利益攸关方的支持。最后，非常感谢用于数据收集的卫生设施，如萨利马地区医院、霍姆贝德扎卫生中心、多瓦地区医院、扎勒卡卫生中心、Zomba地区医院、Matawale卫生中心、Bwaila医院和15区卫生中心。

这项工作得到了默沙东和多梅公司(MSD)通过Agence de Médecine Préventive (AMP)非洲提供的无条件教育赠款的支持。然而，它们对研究的内容和结果没有影响。

作者及隶属关系

1. 媒体与传播科学，埃尔福特大学，德国埃尔福特

   Gbadebo Collins Adeyanju & Cornelia Betsch

2. 德国埃尔福特大学经济学与行为科学实证研究中心(CEREB

   Gbadebo Collins Adeyanju & Cornelia Betsch

3. Bernard Nocht热带医学研究所，德国汉堡

   Gbadebo Collins Adeyanju & Cornelia Betsch

4. Cochrane南非，南非医学研究理事会，开普敦，南非

   Abdu A. Adamu

5. 南非开普敦斯泰伦博斯大学医学和健康科学学院全球卫生系流行病学和生物统计学处

   Abdu A. Adamu

6. Ahmadu Bello大学，尼日利亚卡杜纳，扎里亚

   Khadijah Sanusi Gumbi

7. 英国南安普顿大学医学院临床信息学研究中心

   迈克尔·g·海德

8. Agence de Médecine Préventive，非洲区域理事会，阿比让，Côte科特迪瓦

   Aristide Aplogan, Haoua Tall & Tene-Alima Essoh

贡献

概念化:GCA, TAE, AAA, HT, AA。方法:GCA、TAE和AAA。调查:GCA、TAE和AAA。结果分析:GCA、TAE和KSG。写作-初稿:GCA, TAE, KSG, MGH和CB。编审:GCA, TAE, AAA, MGH, CB。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Gbadebo Collins Adeyanju．

伦理批准并同意参与

已收到马拉维国家卫生科学研究委员会(NHSRC)的伦理批准，方案参考编号为20/04/2544。此外，还获得了马拉维卫生部的授权，编号为MED/1/3。所有受试者均获得知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

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