卫生经济学研究是否与中东和北非地区的疾病负担相一致?公共卫生干预经济评价研究的系统综述

简介

经济评价研究证明了金钱在卫生干预和提高卫生保健系统效率方面的价值。因此，本研究回顾了来自26个中东和北非(MENA)国家的公共卫生干预措施的已发表的经济评价研究，并研究它们是否解决了该地区的主要卫生问题。

方法

使用PubMed和Scopus搜索截至2021年6月26日发表的相关文章。审稿人独立选择研究，提取数据，并使用综合健康经济评估报告标准(CHEERS)检查表评估研究质量。

结果

这项研究确定了61项研究。大约一半(28项研究;46%)在以色列和伊朗进行。经济评价研究的主要兴趣领域是传染病(21项研究;34%)，癌症(13项研究;21%)和遗传疾病(9项研究;15%)。分别有5项(8%)、39项(64%)、16项(26%)和1项(2%)研究被分类为优秀、高、一般和差。报告的CHEERS清单项目的平均值为80.8% (SD为14%)。21项研究(37%)遗漏了所选模型的结构和合理性报告，而21项研究(34%)遗漏了价格和转化率以及分析方法。

结论

关于中东和北非地区公共卫生干预措施的经济评价研究数量仍然很低;但是，整体质量高到优秀。在研究的数量和质量方面，各国之间存在明显的地理差距，在疾病优先次序方面，各国内部也存在差距。然而，观察到的研究成果并没有反映中东和北非地区当前和未来的疾病负担和风险因素趋势。

卫生干预措施的目的不仅是诊断、治疗或减轻疾病，而且是预防和预防疾病[1］．为提供安全饮用水、健康食品和清洁空气而采取的干预措施，以及为控制病媒、控制烟酒、检测疾病、促进定期锻炼和健康生活方式、预防伤害和避免危险行为而采取的干预措施，都被视为可改善社区整体健康、寿命和生产力的健康干预措施[2，3.］．尽管这些公共卫生干预措施在大多数情况下有效，但始终需要资源。在卫生保健预算有限的情况下，实施此类干预措施必须与其他干预措施竞争同样的资源。因此，为了在有限的预算内最大限度地提高卫生成果，卫生技术评估(HTA)，特别是卫生经济学(HE)或经济评估研究，为投资产生的资金提供价值，在为卫生保健资源分配决策提供信息方面发挥着重要作用[4，5］．然而，与其他卫生干预措施相比，公共卫生干预措施的经济评价研究证据有限[4］．

尽管目前在政策决策中的作用有限，但在中东和北非(MENA)国家发表的高等教育文章的数量最近有所增加，并开始引起决策者的兴趣，以便为在许多国家实现全民健康覆盖(UHC)确定优先事项提供信息[6］．与其他地区类似，中东和北非地区对这类证据的需求不断增长主要是由以下几个因素驱动的，包括医疗保健技术的显著进步和高成本导致的医疗保健成本上升、世界卫生组织(世卫组织)关于使用HTA的建议，以及朝着循证医疗保健系统的方向发展[5，7］．因此，面对竞争替代干预措施所带来的不可避免的压力，各国应将其有限的卫生预算用于满足其人口的优先卫生需求，以实现公平和有效的结果[8］．

此外，在过去几十年里，中东和北非地区的疾病负担及其背景风险因素发生了巨大变化，各国差异很大[9，10，11］．该区域还面临传染病负担向慢性病负担的流行病学转变。此外，一些传染病最近再度出现[12］．与此同时，心血管疾病、癌症、糖尿病、慢性肾脏疾病和慢性肺部疾病是中东和北非地区的重大疾病负担，并对公共卫生构成日益严重的威胁[13］．这些疾病对卫生系统和资源造成巨大压力。此外，由于预测到2025年该区域将有多达240万人死于前面提到的疾病，这一负担将进一步加重[14］．加上持续不断的战争和动荡，若干风险因素影响着该地区人民的健康[9］．在这方面，中东和北非地区的一些非传染性疾病(NCDs)风险因素，如高血压、肥胖、缺乏体育活动、吸烟和高盐、糖和脂肪摄入，以及大多数国家缺乏有效的早期疾病检测监测系统[15］．因此，中东和北非国家需要建立在现有专业知识和项目基础上的整体战略，以应对现有的和未来可能出现的卫生挑战。

基于此背景，本研究旨在系统回顾中东和北非地区国家公共卫生干预经济评价研究的特点，并对其质量进行批判性评估。它还旨在审查经济评价研究是否处理了主要的卫生问题，是否适用于该区域的政策决策。这项研究的结果可能支持现有的证据，以便更好地分配该地区的医疗保健和研究资源。

该综述是在系统评价和荟萃分析(PRISMA)首选报告项目声明之后报告的[16］．

数据源和搜索策略

研究人员在PubMed和Scopus上搜索了自数据库建立以来截至2021年6月26日发表的相关文章。搜索策略包括使用布尔“与”、“或”和“非”运算符组合公共卫生干预和经济评估的术语。"公共卫生"一词有意宽泛，作者预期它将包括该领域的一系列广泛干预措施。使用的搜索词涉及以下医学主题标题(MeSH)术语和关键字的组合:(健康促进[MeSH])或(公共卫生干预[标题/摘要])或(运动[MeSH])或(戒烟[MeSH])或(大规模筛查[MeSH])或(预防[标题/摘要])或(控烟[标题/摘要])或(公共政策[MeSH])和(成本[MeSH])或(成本-效益分析[MeSH])或(经济评估[标题/摘要])和(中东[MeSH])或(北非[MeSH])或(吉布提[标题/摘要])或(毛里塔尼亚[标题/摘要])或(巴基斯坦[标题/摘要])或(巴勒斯坦[标题/摘要])或(苏丹[标题/摘要])或(索马里[标题/摘要])不是(疫苗[MeSH])或(疫苗[MeSH])或(免疫[MeSH])或(免疫规划[标题/摘要])或(免疫预防[标题/摘要])。搜索仅限于期刊文章、人类研究以及用英语撰写的研究。

合格标准

本综述包括了关于中东和北非地区至少一个国家的公共卫生干预措施的经济评价研究(成本效益分析、成本效益分析、成本最小化分析和成本效用分析)全文，并以英文出版。在本研究中，研究人员采用了MENA地区的综合定义[17，其中包括24个国家(即阿富汗、阿尔及利亚、巴林、吉布提、埃及、伊朗、伊拉克、约旦、科威特、黎巴嫩、利比亚、毛里塔尼亚、摩洛哥、阿曼、巴基斯坦、巴勒斯坦、卡塔尔、沙特阿拉伯、索马里、苏丹、叙利亚、突尼斯、阿拉伯联合酋长国和也门)。此外，土耳其和以色列也加入了分析，因为他们参与了PubMed (MeSH)对中东地区的定义。同时，排除了疾病成本研究和其他部分经济评价研究。研究人员还排除了对疫苗(除非筛查是比较之一)以及诊断和治疗干预的全面经济评价研究。这些干预措施在其他手稿中分别进行了审查，以确保比较研究的和谐和一致性，从而更深入地了解每组干预措施的具体特征[18，19］．

研究选择和数据提取

研究选择由两名审稿人(MAN和SS)根据排除和纳入标准独立进行;首先是标题，然后是摘要，最后是全文筛选。差异通过与另一位审稿人(MT)讨论并达成共识来解决。然后，确定的研究由两名审稿人(MAN和MAAR)独立筛选，以提取(1)一般信息(例如，出版年份和国家，作者所属机构，疾病/风险因素领域，分析类型，使用的模型，评估的干预措施和比较物);(2)方法学特征(例如，估计年份、研究人群、视角、时间范围、折现率、模型的内部有效性、重复计数和所进行的敏感性分析类型);(3)输入参数的来源(如流行病学、有效性、效用和成本数据)。此外，还提取了资金来源、结果与结论、成本-效果阈值以及纳入成本的类型。任何分歧都在与另一位审稿人(MT)的讨论中解决。

质量评估与鉴定

每个纳入的经济评价研究的方法和报告质量由两名独立评审员(MAN, PEND)评估。分歧通过与第三审稿人(MT)的讨论和共识解决。研究的报告质量由研究是否符合《综合卫生经济评估报告标准》(CHEERS)声明来评估[20.］．然后根据报告是否完全满足或不满足项目要求，对适用的24个检查表项目进行评分。每个报告质量标准被评为报告(得分= +)，如果项目缺失而预期报告(得分=−)或不适用(NA)，则不报告。随后，当研究分别满足100%、76-99%、50-75%或低于50%的CHEERS检查表项目时，根据适用项目的百分比将其分类为“优秀”、“高”、“一般”或“差”。[18］．报告的总体质量以适用项目的百分比得分表示。得分在75%以上的研究被认为报告质量较高。

数据管理与分析

使用EndNote X8软件进行重复删除。从纳入研究的最终列表中提取的所有数据都输入到Microsoft Excel 2013电子表格中预先设计的数据提取表单中。数据综合包括根据干预类型对证据进行分层和总结，评估用于评估干预的经济评价方法，并呈现成本-效益结果。然后，采用百分比、平均值、标准差(SD)和中位数等描述性统计方法来显示本文所提取的数据和评价项目的结果。

搜索结果

在初始搜索之后，总共确定了849项研究(即来自PubMed的388项研究和来自Scopus的461项研究)。删除69个重复条目后，剩下780篇文章。标题和摘要筛选导致623篇论文被删除，157篇可能相关的研究被留作全文文本筛选。最后，61项研究[21，22，23，24，25，26，27，28，29，30.，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44，45，46，47，48，49，50，51，52，53，54，55，56，57，58，59，60，61，62，63，64，65，66，67，68，69，70，71，72，73，74，75，76，77，78，79，80，81]都被纳入了这篇综述。图中的PRISMA流程图提供了每一步的排除原因。1．

一般和方法特征

本综述确定了筛选计划的经济评价研究(36项研究;59%) (21，22，24，26，28，29，30.，31，33，34，35，36，37，39，41，45，48，49，50，51，52，54，55，56，58，60，63，64，65，70，71，73，74，79，80，81]和健康促进运动(四项研究;7%) (40，46，59，78］．此外，两项关于病媒控制项目的研究[43，68]及两项戒烟干预研究[57，66](各占3%)，而其余17项研究(28%)侧重于其他不同的干预措施，如表所示1．本综述中确定的经济评价研究的主要兴趣领域是传染病(21项研究;34%) (21，22，25，28，29，30.，31，33，38，39，43，44，50，55，61，62，67，68，72，75，76]、癌症(13项研究;21%) (26，34，35，37，41，45，51，54，60，63，69，71，73]、遗传疾病(9项研究;15%) (36，48，49，52，64，65，70，74，79]，心血管疾病(7项研究;12%) (24，40，46，59，78，80，81]，妊娠期糖尿病(两项研究;3.3%) (56，58]，母亲问题(两项研究;3.3%) (27，77]、烟草控制(两项研究;3.3%) (57，66]，以及其他领域(五项研究;8%) (23，32，42，47，53］．从区域来看，在一些中东和北非国家，负担最重的所有疾病领域(即心血管疾病、癌症、糖尿病、慢性肾脏和肺部疾病以及营养性疾病和损伤)都没有得到充分研究，甚至根本没有得到研究。同样，几乎所有中东和北非国家都没有研究最普遍的危险因素(吸烟、缺乏运动、肥胖、高血压以及盐、糖和脂肪的高摄入量)。

从地理上看，本综述确定了18项来自以色列的研究(30%)[25，28，29，30.，36，37，38，39，40，52，54，56，58，65，72，73，80，81]，十项研究(16%)来自伊朗[21，26，41，45，46，63，67，68，70，79]，以及五份来自埃及的研究[33，34，50，61，62]及巴基斯坦[42，43，44，47，55](各8%)。此外，研究人员从阿富汗获得了三项研究[27，31，76]、约旦[23，32，57]和黎巴嫩[48，49，71](各5%)及两项来自土耳其的研究(3%)[64，69］．只有一项研究来自阿尔及利亚[24]，利比亚[74]、摩洛哥[60]、阿曼[22]、索马里[77]，叙利亚[78]及突尼斯[35(12%)。此外，5项研究(8%)在一个以上的中东和北非国家进行[51，53，59，66，75]，如Table所示1．在本综述中，57项研究(93.4%)发现公共卫生干预具有成本效益甚至节省成本，而只有4项研究(6.6%)报告了非成本效益结果。一般和方法学特征以及从纳入的研究中提取的数据在表格中列出1，2而且3.．

质量评估

表格4提供使用CHEERS检查表的质量评估结果。总体而言，研究质量良好，符合适用项目的中位数为82.6% (SD为14%)。44项研究(72%)的分数高于75%的任意阈值;因此，他们被认为是高质量的，在政策决策中可能有用[18，19，82］．报告项目的平均值(SD)为80.8%(14%)。由CHEERS检查表指导的报告充分性评估的得分范围从8(35%)到24(100%)，如表所示4．在本综述纳入的61项研究中，5项研究(8%)[21，41，44，51，60]被认为质量优秀，39项研究(64%)[22，23，24，26，27，28，29，30.，31，36，37，38，39，40，42，43，45，46，47，50，53，54，55，57，58，59，61，62，63，66，67，70，71，72，73，74，76，77，78高质量的。然而，16项研究(26%)[25，32，34，35，48，49，52，56，64，65，68，69，75，79，80，81]和一项研究(2%)[33]在重要的方法学细节方面是不完整的，分别被认为是一般和较差的质量．

针对每个研究中适用的CHEERS项目，有21项(37%)没有明确提及建模方法，也没有提供模型结构(第15项)。21项研究(34%)缺少关于所使用资源的数量和单位成本、货币换算方法和汇率(项目14)、支持评价的分析方法的描述(项目17)和前景(项目6)的数据。同样，有21项研究(64%)没有说明它们是否涉及异质性(第21项)，如表所示4．

这一综述确定了关于中东和北非国家不同公共卫生干预措施的经济评估的异质文献，主要由几个筛查项目主导(n = 36;59%)。此外，随着时间的推移，发表的研究数量一直在增长，特别是在2013年之后，而且似乎只在少数几个国家产生:以色列、伊朗、埃及和巴基斯坦，对所有中东和北非国家的38项研究做出了贡献，占经济评估研究的62%。然而，本综述中确定的已发表的经济评价研究的数量仍然非常少，可能无法真实反映该地区的研究工作。在这种情况下，该区域关于公共卫生干预措施的经济评价研究的实际数量可能更高，因为研究更有可能以当地语言撰写，以便提交给地方当局。此外，与药品和疫苗的经济评价不同，公共卫生干预措施的经济评价研究不吸引行业赞助;因此，他们出版的机会是有限的。

因此，本综述发现公共卫生干预措施的经济评价研究数量低于诊断和治疗干预措施的经济评价研究(69项研究)[19]但高于接种疫苗(46项研究)[18在中东和北非地区。此外，有关公共卫生干预的研究数量较少，可能部分与公共卫生干预的公共投资较少，以及行业对此类干预的兴趣较低有关，因为其他地区的经济评价研究经费中，工业贡献了很大一部分(32%)[83］．公共卫生领域的创新干预措施数量少也可能发挥作用。此外，这可以解释为，中东和北非地区许多国家的公共卫生政策决策目前没有经济评价证据的指导，而且缺乏关于流行病学数据和公共卫生方案有效性等重要参数的具体区域数据，这些数据可以促进进行经济评价研究。此外，在该区域进行经济评价仍然存在障碍。这些障碍在以前的研究中已经在其他地方讨论过[6，18，19，84，85，86］．

此外，在这次审查中还发现了一些空白。第一个是地理上的差距;若干高收入国家(如巴林、科威特、卡塔尔、沙特阿拉伯和阿联酋)、中等收入国家(如吉布提、伊拉克、毛里塔尼亚和巴勒斯坦)和低收入国家(苏丹和也门)的经济评价研究完全缺失。在这些国家，HE和HTA研究在决策中不是强制性的[6，18，19，84，85］．与此同时，这些国家具有一些共同特征:缺乏HTA制度化，缺乏国家高等教育指导方针，缺乏高等教育和HTA的研究生和研究生学术课程，进行经济评估研究的技术能力有限，全民健康覆盖项目的脆弱性[6，18，19，84，85］．中东和北非地区高收入和低收入国家经济评价研究数量少的另一个可能解释是，高收入国家(海湾国家)有足够的财政资源采取昂贵的干预措施，而低收入国家的公共卫生干预措施主要由捐助者和国际机构提供资金。根据本研究结果，在高收入国家和低收入国家分别开展了19项研究(31%)和11项研究(18%)。另一方面，29项研究(48%)是在中等收入国家进行的。在资源有限的情况下，这些中等收入国家在采取新的公共卫生干预措施方面面临许多挑战;因此，非常需要HE和HTA证据来支持政策决策。因此，不久将会有更多来自这些国家的经济评价研究报告。

虽然本次审查发现，大多数确定的研究质量良好，但其他因素影响了经济评价结果在不同司法管辖区之间的可转让性或可推广性。这些因素包括流行病学数据、资源使用、单位成本、效用价值、卫生保健提供模式和公共卫生干预措施的有效性。由于中东和北非地区由不同地理位置和收入水平的不同国家组成，这些参数在所有国家中可能并不相似。对于该区域的高收入国家，本综述确定了19项研究。其中18个来自以色列，由于上述因素的差异，这可能限制了该区域其他高收入国家(海湾国家)的普遍性或可转移性。研究人员还确定了29项来自中等收入国家的研究，其中20项来自埃及、伊朗和巴基斯坦。在这种情况下，在这些中等收入国家确定的研究可以推广到该区域同一收入群体内的其他国家。

此外，还确定了来自低收入国家的11项研究。其中许多研究是作为多国研究进行的，表明有可能将其结果转移到低收入国家。此外，重要的是要指出，这种调查结果的可转移性不能仅仅适用于该区域的所有国家。即使在中东和北非地区的同一收入群体中，在转移经济评价证据时，也应考虑流行病学数据、疾病负担和卫生保健提供模式方面的相似性。一般来说，他们可以被转移到邻近的类似国家。例如，在巴基斯坦进行的高质量研究的结果可以转移到阿富汗，反之亦然。

同样，在阿尔及利亚、摩洛哥和突尼斯进行的高质量研究也可以推广到这些国家。这同样适用于伊朗、伊拉克、约旦、黎巴嫩和土耳其。尽管该地区的经济评价研究数量有限，但作者认为，该地区的中低收入国家一般都可以实现可转移性，因为它们在流行病学参数、医疗保健服务模式、单位成本和效用价值方面的异质性较小。因此，经济评价证据适用于类似环境下的政策决策，但不适用于更广泛的区域。然而，对于决策者来说，在转移和采用国外研究的经济评价结果时需要仔细考虑，需要更多的经济评价研究来支持循证政策决策。

第二个在研究质量方面也存在差距:虽然纳入研究的质量总体较好[44项研究(72%)得分达到75%或以上]，但该地区高等教育研究的整体质量仍有提高空间．利用当地产生的流行病学数据、卫生服务单位成本、有效性和效用数据、模型校准和验证、处理倾斜和缺失数据以及测试结果的稳健性都是有保证的。还需要明确地描述建模方法并提供模型结构，提到货币转换方法和汇率，报告透视图，并处理异质性。值得注意的是，在高等教育学术项目、国家高等教育指导方针和HTA机构存在的国家(即埃及、伊朗、以色列、土耳其和突尼斯)进行的经济评估研究的数量和质量往往比在高等教育学术项目和指导方针仍然不存在的国家进行的研究要好得多。

正如本研究结果所揭示的那样，在该地区进行的半数以上的研究(33项研究;54%)在3个国家(即以色列、伊朗和埃及)进行，HTA和HE在决策过程中发挥了正式作用[18，19］．此外，研究人员还发现，由卫生经济学家和公共卫生专业人员进行的研究往往比临床医生进行的研究质量更好。此外，研究人员还注意到了论文发表年份和研究整体质量之间的关系。2015年以来发表的研究往往比以前的研究质量更好。这可能是因为制定了旨在确保高等教育领域报告质量的标准和准则。

本研究结果表明，对以下疾病进行了经济评价研究:传染病(21项研究;34%)，癌症(13项研究;21%)、遗传疾病(9项研究;15%)，心血管疾病(7项研究;12%)，以及其他疾病领域，包括孕产妇疾病、背痛、营养不良、妊娠期糖尿病和精神疾病(11项研究;18%)。观察到的研究成果未能充分反映中东和北非地区当前和未来的疾病负担和风险因素趋势。目前，中东和北非地区的一些国家的非传染性疾病风险因素，如高血压、肥胖、缺乏体育活动、吸烟以及盐、糖和脂肪的大量摄入，比例最高[15，87］．同样，许多疾病，如心血管疾病、癌症、糖尿病以及慢性肺部和肾脏疾病，都是严重的公共卫生问题，是中东和北非地区的重大疾病负担。这些风险因素和疾病给卫生系统和资源带来巨大压力;因此，它们需要得到重大的政策关注。例如，中东和北非地区2019年糖尿病患病率的全球增幅最高(占20-79岁成年人口的12.2%)，预计在2019年至2045年期间，与世界其他地区相比，该地区的糖尿病患病率增幅将位居第二(96%)[88］．同样，最近发表的一篇综述文章指出，中东和北非地区高血压的总估计合并患病率为26%，估计到2025年将翻一番[89］．最近的另一项研究表明，在一些中东和北非国家，成年男性和女性的吸烟率分别为62.7%和27.5%。这些比率在全世界名列前茅[90］．

另一方面，中东和北非国家爆发了许多传染病，如小儿麻痹症(阿富汗、巴基斯坦和叙利亚)和霍乱(伊拉克和也门)。高致病性和严重的病毒感染，如乙型肝炎和丙型肝炎，也仍然是发病率和死亡率的重要风险，并对埃及等一些中东和北非国家构成真正的威胁。同样，疟疾、甲型肝炎病毒、基孔肯雅热、登革热、霍乱、白喉、利什曼病、麻疹和裂谷热是若干中东和北非国家面临的主要卫生、社会和经济挑战[12，91］．

在研究鉴定过程结束时，研究人员只能找到一项关于控制和预防COVID-19的公共卫生干预措施的经济评估研究[72］．鉴于人们越来越关注此类干预措施(封锁、边境关闭、筛查疑似病例、追踪和隔离有症状者及其接触者、隔离、个人防护装备和社交距离)的经济影响和价值，研究人员可能预计，全球(包括中东和北非地区)对COVID-19干预措施的经济评估研究数量将增加，因为这些干预措施具有重大的经济和社会后果。此外，最近对这些干预措施进行的系统综述表明，从长期来看，筛查和保持社交距离在预防和控制COVID-19方面具有成本效益。然而，这些证据仍然是非结论性的，而且过于多样化，无法就干预措施的成本提供坚定的结论[92］．在诸如COVID-19这样的紧急情况或流行病中，由于科学证据(如经济评价研究)不成熟而推迟优先领域的政策决定是没有理由的。等待更好的证据基础来判断可能有益的干预措施的真正价值，会增加感染传播的风险，这可能产生巨大的社会和经济影响。然而，决策必须尽可能遵守被认为是基于证据的良好决策实践的基本原则，同时，必须收集、生成和评估额外的数据;这一策略被称为“证据开发报道”。随着新证据的出现，应定期审查这些决定[93］．

值得注意的是，完全缺乏针对特定领域的干预措施的经济评价研究，如缺乏体育活动、饮酒、职业健康和心理健康。以往关于职业健康干预措施经济评价的全球系统综述也显示，来自中东和北非地区的研究没有一项，来自其他区域的研究数量非常有限，这表明在这些领域进行进一步研究的必要性很大[94，95］．另一项涉及一些中东和北非国家的研究表明，职业健康研究受到忽视，尽管据报告这些国家的职业伤害很高[91］．中东和北非国家忽视职业健康研究的一个潜在原因是缺乏专家或对这一学科重要性的认识。同样，缺乏对精神卫生的经济评价研究可能是由于政府在精神卫生方面的支出不足、能力不足以及缺乏这一领域的公共卫生干预。按照同样的模式，缺乏针对饮酒的干预措施的经济评价研究可能是由于几乎所有中东和北非国家都以穆斯林人口为主，在这些国家饮酒是被宗教禁止的;因此，这些国家可能不会像其他区域那样承受同样的负担。与此同时，尽管该地区糖尿病、肥胖和非传染性疾病的患病率很高，但缺乏关于促进身体活动的干预措施的经济评估研究是不合理的。

此外，值得注意的是，研究人员注意到，大多数公共卫生干预措施都具有显著的成本效益，甚至可以节省成本。即使是低强度的公共卫生干预措施也能对欠发达国家人口的健康产生强烈的积极影响，并可能对减少贫穷和提高经济指标和生活水平的可能性产生积极影响。从这个意义上说，响应卫生需求的公共卫生系统是人类发展的促进者，因为人力资本的组成部分，如卫生和教育，与公共卫生系统的质量呈正相关[96］．同样明显的是，健康状况较差的国家往往比健康状况较差的国家更富有，这种关系被称为“普雷斯顿曲线”[97］．此外，公共卫生干预措施可能产生比仅与保健部门相关的更广泛的经济后果。因此，对公共卫生干预措施的投资延伸到许多其他部门，如教育、制造业、商业、旅游业和运输业[98］．矛盾的是，正如一些中东和北非国家和其他地方所报告的那样，尽管已证实有效益和长期投资回报，但公共卫生在政治上往往被认为是容易削减预算的目标[98］．

此外，这次审查的结果反映了对公共卫生在社区中的作用的误解。同世界其他地区一样，本区域的决策进程具有明显的政治性质，决策者倾向于倡导治疗性干预措施，并投资建设大型医院和医疗城，因为他们认为这是促进健康和福祉的最佳方式。然而，医疗保健系统还有其他任务，包括预防、促进健康、健康教育，以及在病人生病并需要到医院就诊前及早发现疾病[99］．因此，重点必须转移到升级医疗保健系统，使其变得更加主动、全面和综合。因此，健康问题可以更早地得到解决，一旦需要，就可以获得高质量的医疗服务[One hundred.］．以世卫组织关于健康接触的决议为指引，以支持全民健康覆盖[101在这些国家面临的经济压力下，医疗成本不断上升和升级，因此需要采取更认真的地方举措，以透明和合法的方式建立医疗保健优先级系统(包括HTA)，以确保医疗保健系统的可持续性，并促进公平、高效和高质量的医疗保健服务。此外，值得一提的是，中东和北非国家开始实施有效的干预措施和政策，遏制非传染性疾病风险因素[13]，但这些反应一直很缓慢，似乎没有完全符合每个国家的社会、经济和卫生状况[11］．此外，这些政策主要侧重于临床和治疗活动，而不是预防、教育和促进服务。

另一方面，疾病负担通常被中低收入国家(LMICs)视为国家决策优先考虑研究方向的重要标准[102，103，104］．虽然这表明将从保健干预措施中受益的潜在人口规模，但要了解针对高疾病负担的干预措施的价值，就需要了解这些干预措施的成本和为其提供资金的机会成本。它可以使用反映健康机会成本的阈值来实施。中东和北非地区还需要制定反映医疗保健系统、地方优先事项、地方偏好和支付能力的国别门槛(见表)3.)．以前的检讨亦提供了更多详情及讨论[6，18，19，84，85，86］．

这项研究是对中东和北非地区公共卫生干预措施的经济评价的首次系统综述，突出了研究不足的疾病领域，以填补这些明显的空白。虽然本研究的优势在于其严格和系统的搜索策略，广泛的时间范围(数据库开始)，所有26个中东和北非国家的地理覆盖，以及纳入研究的质量评估，但本研究有一些局限性。首先，由于术语的扩散，很难包括构成“公共卫生干预”的所有内容。因此，研究人员将搜索范围限制在上述术语上。其次，搜索仅限于从两个主要数据库PubMed和Scopus中确定的英文发表的研究。因此，本综述不包括技术报告、HE、HTA和其他用当地语言编写的灰色文献。关于这一点，可以认为政府机构可能会进行更多的经济评估研究，但与其他一些地区一样，由于决策过程在很大程度上保持秘密和透明度有限的政治环境，政府机构可能不会选择公布其结果[105］．然而，这种排除对本研究结果的全面影响仍需进一步确定。因此，有必要对更多数据库(Embase、Cochrane、Cost-Effectiveness Analysis Registry等)、未发表的研究和以当地语言发表的研究进行进一步研究。第三，本综述不包括评价疫苗、诊断工具、药品或其他治疗干预措施的HE研究。这些研究分别进行评估，以确保比较研究的和谐和一致性，从而更深入地了解每组干预措施的具体特征[18，19］．最后，着眼于全面的HE研究，部分经济评价如疾病成本研究被排除在本综述中。

过去几年，在中东和北非国家开展的关于公共卫生干预措施的经济评价研究的数量有所增加;然而，这一数字仍然非常有限，表明经济评价证据没有广泛用于指导中东和北非地区的公共卫生决策。关于经济评价研究的数目，还确定了该区域各国之间的地理差距。此外，本综述发现，在一些国家，经济评价研究的数量与负担最高和风险因素最普遍的疾病领域不一致。它建议中东和北非各国政府在资助经济评价研究时应优先考虑疾病领域和创新干预措施，以更好地反映该地区的卫生负担。虽然被审查的研究的总体质量很好——超过三分之二的研究质量高到优秀——对政策决策可能有用，高收入和低收入国家的研究数量有限，以及由于中东和北非地区由异质国家组成，司法权之间的可转移性问题表明，现有的经济评价证据可能不足以为该地区更广泛的政策决策提供信息。为了有效地分配中东和北非地区的公共卫生资源，还明确需要承诺为公共卫生政策决策采用经济评价证据，并制定关于重大疾病负担的经济评价证据。为了促进这一点，所有国家都应制定国家高等教育指导方针和制度化的高等教育政策。

在当前研究期间生成和/或分析的数据集可根据合理要求从通信作者处获得。

不适用。

作者要感谢国际卫生技术评估(HTAi)，阿尔伯塔-加拿大和泰国曼谷玛希隆大学。本文的调查结果、解释和结论并不一定反映上述机构的观点。

这项研究没有从公共、商业或非营利资助机构获得任何特定的资助。

作者及隶属关系

1. 泰国曼谷，玛希隆大学药学院，药学系，社会，经济和行政药学博士课程

   Mouaddh Abdulmalik Nagi和Pramitha Esha Nirmala Dewi

2. 也门塔伊兹阿尔贾纳德科技大学医学院

   穆阿德·阿卜杜勒马利克·纳吉

3. 马来西亚吉隆坡马来亚大学医学院社会和预防医学系公共卫生硕士

   穆斯塔法·阿里·阿里·雷兹克

4. 也门萨那萨那大学药学院

   穆斯塔法·阿里·阿里·雷兹克

5. 泰国玛希隆大学药学院药学系社会和行政药学卓越研究(SAPER)单元，曼谷，10400

   Sermsiri Sangroongruangsri & Montarat Thavorncharoensap

6. 印度尼西亚日惹穆罕默德大学医学和健康科学学院药学专业系，日惹，日惹

   Pramitha Esha Nirmala Dewi

贡献

所有作者证明他们符合国际医学期刊编辑委员会(ICMJE)的作者标准。所有作者都为研究的概念和设计做出了贡献。材料准备、数据收集和分析由[Mouaddh Abdulmalik Nagi]、[Mustafa Ali Ali Rezq]、[Sermsiri Sangroongruangsri]、[Montarat Thavorncharoensap]和[Pramitha Esha Nirmala Dewi]完成。手稿的初稿是由穆阿德·阿卜杜勒马利克·纳吉写的。所有作者都对手稿的先前版本作了评论。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到穆阿德·阿卜杜勒马利克·纳吉．

伦理批准并同意参与

这项研究不需要伦理批准，因为它不包括人类受试者。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明，他们与任何与手稿中讨论的主题或材料有经济利益或经济冲突的组织或实体没有相关的从属关系或财务参与。它包括雇佣、咨询、酬金、股票所有权或期权、专家证词、赠款、已收到或待处理的专利或版税。

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