飓风玛丽亚对波多黎各卫生系统的影响:灾后卫生保健提供者和管理人员的看法和经验

背景

2017年在波多黎各登陆后，飓风玛丽亚造成了美国历史上最长的停电，对已经被数十年的公共部门紧缩和新自由主义医疗改革削弱了的医疗系统产生了连锁反应。这篇文章讲述了卫生保健专业人员和管理人员如何经历卫生保健系统的崩溃，以及他们用来满足社区卫生需求的策略。

方法

数据收集于2018年9月至2020年2月之间。对卫生保健机构进行了民族志观察，并对卫生保健系统的代表进行了半结构化的定性访谈。本文的重点数据来自对卫生保健提供者(n = 10)和管理人员(n = 10)的访谈，以及对一家快闪社区诊所的民族志访问。分析包括访谈记录的系统专题编码和民族志现场笔记。

结果

调查结果为亲身目睹波多黎各医疗保健系统崩溃的参与者如何应对玛丽亚之后的危机提供了深刻的见解。长期停电和缺乏灾害管理计划是造成3 052人死亡的部分原因，这些人长期得不到医疗服务。参与者报告了被政府抛弃的感觉和不信任感。他们还称，卫生部门混乱不堪，在如何在极端条件下工作时提供服务或应对个人危机方面缺乏明确的指导方针。在这种情况下，他们制定了有弹性的应对措施，以满足社区的卫生需求(例如，巡回针灸服务，将医生重新安排到当地药房)。

结论

与会者的叙述强调，玛丽亚飓风的管理充满了影响波多黎各的政治和经济限制。当地和联邦政府的规划不力和应对不力是造成灾难影响的决定因素。这些发现有助于越来越多的科学文献表明，飓风玛丽亚揭示了“崩溃前的崩溃”，暗指预示灾难性事件的结构缺陷。在政府放弃的背景下，作者认为，在灾后医疗保健提供的卫生专业人员和在恢复第一线工作的管理人员中发展替代战略的重要性。

波多黎各，一个加勒比海岛屿，有350万人口说西班牙语。1]，自1898年被西班牙割让以来一直是美国的领土[2］．从那时起，波多黎各一直以其殖民地位为标志，这导致了与美国有关的系统性歧视和排斥的历史。例如，波多黎各人虽然是美国公民，但却缺乏美国大陆公民享有的主要权利。他们不能在总统大选中投选举人票;受联邦法律约束，但在国会没有表决权;与其他美国人相比，他们得到的联邦政府福利更少，包括那些旨在改善医疗保健覆盖面的福利[2］．尽管如此，波多黎各人在经济上为国家健康计划做出了贡献，包括社会保障和医疗保险，但由于岛上居民的这些福利受到强制性限制，他们获得这些福利的机会减少了。3.］．在过去的几十年里，由于取消了美国的税收保护，作为新自由主义改革一部分的关键基础设施私有化(包括医疗保健系统)，积累了700亿美元的外债而没有破产权，以及地方政府管理不善，波多黎各的经济一直萎靡不振。正是在这种殖民背景下，波多黎各遭受了自然灾害的灾难性影响[4，5，6，7，8］．

美国国会对波多黎各实施了几项新自由主义政策，这些政策与当前分析的背景直接相关[8］．首先，为应对财政危机，《波多黎各监督、管理和经济稳定法案》(PROMESA)于2016年签署成为法律。基于波多黎各作为一个领土无法获得华盛顿特区的联邦保护以应对其不受控制的债务这一事实，该法律建立了一个未经选举的监督委员会(通常称为“监督委员会”)。拉洪以协助波多黎各政府管理财政和确保债务偿还。拉洪随后，政府实施了削减退休人员养老金和关闭公立学校等强制性紧缩措施，严重影响了日常生活。一些最具破坏性的影响发生在公共卫生部门[9］．在PROMESA通过一年后，在金融危机导致的政治紧张局势中，飓风玛丽亚袭击了该岛。这次4级地震是波多黎各有史以来最大规模的自然灾害。10]，严重破坏电网[11］．这场风暴造成了美国历史上最长的停电，也是全球第二长的停电，花了近11个月的时间才完全恢复供电。12，13］．停电影响了100%的人口，并对多个领域产生了级联效应，包括医疗保健系统的运作[14］．

已发表的关于飓风玛丽亚对该岛影响的文献暴露了其卫生保健系统的严重脆弱性[15，16，17，18，19]，包括慢性病(如肾病、糖尿病、呼吸系统疾病)患者在获得药物方面的致命差距[11，20.，21，22，23，24]以及维持生命的治疗(如透析、化疗)的中断[3.，15，16］．事实上，这些失败是造成3000多人死于自然灾害的部分原因[25］．此外，关于这一问题的现有出版物在一个核心问题上达成了一致:这一自然事件的毁灭性后果加剧了本已脆弱的卫生保健基础设施[2，3.，7，8，9，10，12，13，14，15，16，19］．本研究旨在了解医疗保健提供者和管理人员对飓风玛丽亚对波多黎各医疗保健系统影响的看法，以及他们在灾后环境中提供医疗保健的经验。

本文的目的来自美国国家卫生研究院资助的一项研究(1R21AG063453)，该研究系统地记录了波多黎各卫生保健系统在飓风玛丽亚期间和之后面临的挑战，同时也探索了卫生部门恢复力的维度。

研究设计/框架

研究团队采用定性方法学方法，结合人种学观察和半结构化访谈(SSI)，实施了探索性-描述性研究设计。这项研究是根据医疗保健抗灾能力框架(FHDR)进行的。这个框架是由约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院的卫生安全中心制定的。26基于对潜在威胁、现有差距和社区资源的分析，培养美国医疗保健系统的灾后恢复能力。FHDR假定:(1)美国对大规模自然灾害(如飓风玛丽亚、桑迪、卡特里娜)没有做好准备;中等地震)或灾难性卫生事件(如COVID-19)，因此应将抗灾能力模型纳入规划;(2)慢性病患者是最容易受到灾害相关事件影响的人群，在研究和规划中应优先考虑慢性病患者;(3)应设计以证据为基础的举措，以增强卫生部门的复原力，特别是满足灾害期间和灾害后最脆弱人群的紧急医疗需求。这些举措应包括在基层和社区组织中促进“复原力文化”的战略，以建立能够有效应对灾害的强大医疗保健联盟[26］．

参与者

该研究对来自卫生保健系统三个关键层面的不同样本代表进行了访谈:机构层面(政策制定者)、行政层面(卫生设施管理者)和实践层面(卫生提供者和患者)。本文特别侧重于从医疗保健提供者和管理人员那里收集的数据，以了解他们对飓风玛丽亚对波多黎各医疗保健系统影响的看法，以及他们在灾后环境中提供医疗保健的经验。数据来自两个主要来源:(a)民族志观察和(b)有67名代表的三级卫生保健系统的SSI。采用有目的抽样策略招募SSI参与者。有目的抽样策略是基于这样一个假设:鉴于研究的目的，特定类型的人可能对所讨论的想法和问题持有不同的重要观点，因此应该将他们包括在样本中[27］．在本案例中，采用这种抽样方法，以确保医疗保健系统三级代表的多样性。此外，在波多黎各的12个城市(圣胡安[n = 9]、庞塞[n = 2]、Bayamón [n = 2]、加瓜斯[n = 1]、瓜伊纳博[n = 1]、别克斯[n = 1]、科罗扎尔[n = 1]、亚布科亚[n = 1]、巴兰基塔斯[n = 1]和卡波罗霍[n = 1])的城乡地理位置上，招聘过程是平衡的，从而使研究团队能够了解整个岛屿参与者的经历。

参与者的选择基于两个入选标准:(1)年龄在21岁或以上(波多黎各的成年年龄);(2)在灾难性事件期间曾参与三级医疗保健系统之一。研究团队在67岁时终止招募参与者，因为初步定性数据分析证明了主题饱和[28］．本文特别关注总共20个SSI，其中10个医疗保健提供者(5个来自农村，5个来自城市地区)来自不同学科(如医生、护士、心理学家)，10个管理人员(5个来自农村，5个来自城市地区)来自政府和私营机构。专注于这部分样本，使团队能够描述这些卫生保健提供者和管理人员如何经历飓风玛丽亚带来的挑战，并确定他们应对的弹性维度。

仪器

研究团队用西班牙语制定了一份SSI指南，其中包括38个问题，分为四个领域:(1)社会人口信息，(2)事件发生期间和之后医疗保健提供系统面临的重大挑战，(3)医疗保健提供中实施的弹性战略，以及(4)在每个层面(即制度、行政和实践)管理未来灾难性事件所需的变化。社会人口学部分收集了有关参与者年龄、公民身份、收入等特征的信息。关于卫生保健系统面临的主要挑战的部分包括旨在探索参与者对这些挑战的看法的问题(例如，它们为什么发生，它们是如何经历的，它们发生在哪里，它们表现了多长时间)以及他们在事件期间和之后的个人经历。第三部分包括关于参与者对飓风玛丽亚期间和之后作为医疗保健提供的一部分所表达的复原力维度的看法的问题(例如，地方和联邦政府、患者和社区在卫生部门复原力中的作用)。最后一部分包括一些问题，以征求与会者的意见和建议，以便作出必要的改变，使波多黎各在不久的将来能够应付类似的灾难性事件。该指南允许团队向所有参与者统一提出同一组问题，同时允许根据需要灵活地探讨新主题。

此外，研究团队还制定了一份观察指南，通过民族志观察(例如，提供医疗服务的物理空间、环境以及医疗服务提供者、工作人员和患者之间的社会互动)，系统地观察地理、社会和制度的质量。

过程

该研究历时18个月(2018年9月至2020年2月)，分为两个阶段。第一阶段侧重于人种学观察，而第二阶段涉及SSI。一旦调查人员获得波多黎各大学医学科学校区机构审查委员会的授权(协议批准号A9980218)，该团队就开始了人种学阶段(2019年1月至6月)。在全岛农村和城市环境中的8个保健提供地点(如医院、临时诊所、社区组织)进行了民族志观察。这些地点是有意选择的，以考虑到不同的卫生服务提供环境(例如，农村vs.城市;政府vs私人)，在飓风玛丽亚期间和之后都很活跃。在人种学研究期间，该团队有机会与医疗保健提供者、管理人员、支持人员和社区成员进行非正式互动。民族学家做了大量的实地记录。

在民族志开始三个月后，SSI阶段开始(2019年4月至12月)。SSI的招募过程包括两种机制，用于确定潜在参与者:(a)通过人种学观察期间的接触和(b)通过医院和私人诊所的网页。由于人种学过程允许研究人员与来自不同层次的卫生保健系统的多个参与者进行互动，研究团队成员开始在现场访问期间通过在观察会议期间选择和筛选潜在参与者来接触参与SSI的个人。此外，研究小组利用从专业网站收集的联系方式，通过电话联系个人。在这两种情况下，研究团队都解释了研究的性质，并询问他们是否有兴趣参与。那些同意参与的人被邀请见面进行知情同意和面谈。SSI在方便参与者的私人地点进行。其中包括组织和私人办公室以及大学校园。研究人员向参与者解释了研究的目的、结构和保密协议(包括在所有出版物中使用假名)，然后他们书面同意参与。所有的SSI都是亲自进行的，除了一项通过Skype进行。 Interviews lasted an average of 2 hours. Participants did not receive compensation for their participation.

分析

所有的SSI都由研究团队录音和转录，每个转录本都分配了一个唯一的识别代码和一个笔名。分析包括一个系统的专题编码[29]的访谈记录和民族志实地记录，采用两阶段技术[30.，31］．在第一阶段，对与分析焦点相关的主题(例如，飓风玛丽亚对卫生保健系统的影响、卫生保健提供方面的挑战和恢复力的表现)的所有文本和实地记录进行了开放编码。这有助于理解参与者的看法和经验，以及这些看法和经验是如何嵌入到该岛在活动之前、期间和之后所面临的社会和结构性挑战中的。在整个编码过程中，分析备忘录被撰写以细化解释。在随后的阶段，每个调查员/编码员编写了文本的分析摘要，然后将其带回调查小组会议，进行小组反思和分析讨论。这些讨论一直持续到所有编码员就所选文本的解释达成一致意见为止。共识是通过讨论解释的异同的分析过程建立的;然后，解释上的差异有助于编码方案的改进或为分析摘要提供信息。该共识随后被纳入NVivo数据库。对于这篇论文，对所有分析摘要进行了横向回顾，以提取和提炼核心主题，并将其置于参与者更大的叙述中。

样本的人口学特征

大多数参与者是女性，年龄在26岁到75岁之间。样本在婚姻状况和提供医疗服务的地理区域方面分布均匀。表格1包括参与SSI样本的卫生保健提供者和管理人员的基本社会人口学特征。

这里提出的结果被组织成分析中确定的三个主题:(a)卫生保健系统崩溃的经验，(b)决策者在灾害响应期间对卫生保健部门的抛弃感，以及(c)卫生保健提供方面的挑战和恢复力。

医疗保健系统的崩溃

分析中的一个关键发现是，许多参与者将风暴的后果描述为在事件发生之前就开始的医疗保健系统的全面“崩溃”。“医疗系统的崩溃在飓风之前就开始了，所以飓风只是一次井喷，”直接目睹了风暴后果的医疗服务提供者“奥兰多”说。他在城市和农村社区为患者提供服务。另一位参与者，初级保健医生“马丁”，将医疗保健系统的破坏描述为更长期的“无形”崩溃的一部分:

崩塌在[玛丽亚]之前就已经存在了，我们[波多黎各人]让它变得不可见[…]，飓风让你知道的是，你无法用一块桌布来掩盖正在发生的事情，主要是因为它是一种旷日持久的事情。

奥兰多和马丁的叙述指出，在飓风玛丽亚袭击该岛之前，物质基础设施就已经恶化。例如，所有与会者都提到了该岛电网的脆弱性，这使得玛丽亚之后的停电几乎不可避免。例如，两位与会者分享了以下内容:

我认为最大的问题在于电网问题。没有电，药店无法营业;诊所没有工作……那些需要呼吸机的人，他们不能用。(“朱尼尔”，医生)

我们的电网没有准备好承受这样的打击。这是一个非常古老的系统，我不必这么说;每个人都知道这一点。甚至特朗普本人!电网太旧了，任何小事件都能把它摧毁。(“Teresa”，社区诊所的管理者)。

还有一些人强调，“玛丽亚”过后的崩溃不仅涉及保健，还涉及多个部门，影响到该岛重要基础设施的各个方面:

这不仅仅是医疗保健系统的问题，而是整个系统的崩溃。该岛的基础设施崩溃了。从任何意义上说，它都不存在……因此，没有政府，医疗系统就付诸东流了。(“埃琳娜”，心理学家)

该岛基本基础设施的崩溃，以及事后保健系统的崩溃，在个人层面(例如对病人和提供者)和结构层面产生了不同的影响。" Inés "是专门从事流行病学的保健提供者，提供了崩溃的多层次表现的具体例子:

由于交通问题，这个系统在病人获得医疗保健方面崩溃了。另一种看待崩溃的方式是，当你不得不开始减少服务时。例如，如果我每天提供8小时的透析，但发电机即将耗尽，我必须将其减少到4小时，这意味着现在接受服务的患者将减少。

Inés继续解释结构层面的崩溃，观察到:

[…]当你上升到结构层面，就更难看到崩溃，即使它确实存在。政府就是这样。听着，卫生部专门负责流行病学和研究的办公室有一个必须上报疾病的监测系统。这个体系崩溃了。为什么?因为该系统要求卫生区域的人员继续保持报告，以便他们能够监测正在发生的情况。随着“玛丽亚”后钩端螺旋体病的爆发，没有具体数据宣布这是一个流行病问题。事实上，(这些信息)并没有被收集。[…]事实上，我们没有关于[飓风后]那几周发生的任何事情的数据，这是结构层面崩溃的一个例子。

除了提供崩溃的无数表现形式的例子外，大多数与会者(20人中有17人)都明白，崩溃的规模主要是由于灾害治理不力，如下所述。

卫生保健部门在救灾期间被遗弃

卫生保健提供者和管理人员是最先发现政府在处理灾难方面的失败的人之一，这些失败是卫生系统崩溃的催化剂。他们直接目睹了政府对玛丽亚的混乱反应，一方面，表现为缺乏敏捷和适当的计划，以有效的方式管理或解决危机，一些与会者将其描述为“放弃”。

在我们的诊所，直到今天，还没有出现。无论是当地政府、圣胡安市政府，还是联邦政府，都完全放弃了。我们知道联邦政府是如何对待这个岛的，他们将继续这样对待它。(特蕾莎修女)

另一方面，混乱的反应不仅反映了努力的协调不充分和缺乏议定书，而且也反映了决策方面缺乏常识。正如Junior所说:

根本没有协调。[…]通过这一点，他们表明波多黎各的卫生系统和健康不是政府的优先事项。

同一位专业人士批评当局将波多黎各会议中心——一个价值数百万美元的气候控制设施，舒适地容纳了联邦救灾小组，而该岛的其他地方在长达一年的停电中被遗弃——变成了紧急响应工作的指挥地点:

我认为(政府)有无能，但也有一种疏离感，因为只要我每天都要去这个有空调、互联网、食物和可以喝酒的开放酒吧的地方……好吧，危机是什么?与此同时，人们因为得不到医疗服务而死亡。(初级)

与会者认为卫生部门被遗弃的另一个例子是“玛丽亚”飓风两周后被派往该岛的军事医疗船(美国海军“安慰”号)。在圣胡安提供服务的肿瘤学家“Josefina”描述了她的愤怒和沮丧，她发现，在令人难以置信的缓慢反应中，这艘具有讽刺意味的美国海军舰艇以一名游客的无奈和缺乏紧迫感访问了该岛:

有一艘医院船，它绕着岛转，它一定看到了我们美丽的海滩……但我们真的从中受益了吗?不，那是因为没有经过深思熟虑。在那艘船上，你带来了一些不会说西班牙语的医生，更重要的是，他们没有在波多黎各行医的执照。这个问题可以很快解决，但也没有解决。政府想要表现自己，好像它是伟大的狗屎。当然，从公共关系的角度来说，这听起来很不错，“天哪，我从海军带来了医院船，我是大混蛋。我是三军统帅"但他妈的怎么回事!我们用这个解出了什么?

总的来说，卫生专业人士表示，波多黎各医疗保健系统的危机根源于长期的政治无能。对与会者来说，最明显的一个方面是对玛丽亚死亡人数估计管理不善[25］．用在农村地区工作的心理学家“维多利亚”的话来说:

有很多不信任。在很长一段时间内，政府只确认了64人死亡，而实际上有数千人死亡。我们不相信州政府。我们也不相信联邦政府。

保健专业人员认为他们和一般波多黎各人都被抛弃了，因为他们在缺乏有意义的救灾倡议和资源的情况下亲自面对提供护理的许多挑战。

卫生保健提供方面的挑战和复原力

卫生专业人员和管理人员就玛丽亚灾后卫生保健服务面临的挑战所提供的叙述各不相同。所有与会者都以这样或那样的方式描述了妨碍提供优质服务的恶劣工作条件。其中5人详细介绍了上面提到的美国海军“安慰号”医疗船，这艘船被描述为由于官僚主义的繁文缛节而造成的巨大失败。具体来说，一位卫生保健管理员解释如下:

我们只设法送了两名病人到船上……医院船有太多的要求来转移病人，这是不可能的……太多的过滤器。(“埃内斯托”，圣胡安一家诊所的医生)。

关于这个问题，“Josephina”分享道:

有一次，据说他们(美国海军“安慰号”的管理人员)不想接收癌症患者，他们不想接收复杂的创伤患者，我在想，他们会接收什么?听懂了吗?他们满口都在说医疗船来了，但这并没有解决多少问题。

不出所料，将病人转移到实际工作地点的困难导致了更多的死亡和尸体管理不善，这导致了另一场与死亡人数激增有关的公共卫生危机。一名护士说:

有一个病人死了，在走廊里呆了三天，因为不确定如果他在紧急情况下死了，他会被送到哪里。由于医院没有电，你无法进入停尸房。(“Karla”，在医院工作的护士)

玛丽亚飓风过后尸体的管理和分类让参与者感到担忧，因为提供者没有事先收到关于如何应对这种危机的指示。例如，心理学家“胡安”观察到:

我可不想在飓风期间当医生填写死亡证明。死因?嗯，呼吸停止。但我该在哪里报告这是由于缺乏电力来驱动呼吸机?我在哪里报告我没有接受哮喘治疗，而一个哮喘患者死亡?我在哪里报告我没有EpiPen，过敏的人死了?这在证书上没有出现。

这位与会者认为，缺乏对死亡原因的适当核算对提供服务到底是一项挑战，因为它不允许提供者正确地指出致命健康结果的直接来源。参与者还描述了在这些极端条件下工作对同事的影响。“里卡多”是圣胡安农村地区一家诊所的卫生保健管理员，他分享了在他的医院发生的事情:

心理学家必须与护士进行几次集体治疗，以在他们加班时干预并保持他们的精神状态。医院里有护士在睡觉。人们发生了几次危机……还有在医院洗澡和睡觉的提供者，最后把他们的衣服搬到了医院，因为医院没有出路。

诸如此类的引述反映了玛丽亚之后的情景，卫生专业人员和管理人员几乎没有采取有效行动的空间，因为他们承受着高要求的环境和卫生服务挑战的双重压力。然而，尽管医疗保健系统效率低下和中断，与会者描述了复原力的各种表现。正如我们的一项民族志观察所反映的那样，其中之一来自开始与当地社区独立工作的卫生保健提供者。

2018年9月，研究团队对人民健康和针灸项目(HAPP)进行了民族志访问，这是该团队在研究中确定的医疗保健提供创造性策略的最突出的例子之一。HAPP是由在纽约接受中医和针灸培训的“埃斯特班”领导的一个自费社区倡议，在活动前已经为有需要的社区提供了4年的服务。在飓风“玛丽亚”袭击仅一周后，埃斯特班的团队就目睹了正规医疗体系的崩溃，他们开始在街道和公共场所工作，提供免费针灸服务。埃斯特班报告说:

我们花了一周半的时间来组织我们的第一个后玛利亚诊所。[…]当人们发现我们要开诊所时，因为我们宣布了这个消息，团体就加入了我们。一群按摩师加入了我们，脊椎按摩师加入了我们，做其他类型疗法的人加入了我们，比如灵气疗法。

在圣胡安开办这些玛丽亚后诊所后不久，他们很快开始在全岛提供巡回针灸服务，主要动机是“对政治和官僚障碍的失望”，以及他们“想要帮助那些被传统医疗保健系统抛弃的人”，正如埃斯特班自己解释的那样。

这里提到的民族志访问是针对HAPP在风暴刚刚结束时在社区组织开展的一个诊所露丝文化之家Hernández(House of Culture Ruth Hernández)，位于波多黎各首都的一个地区，基础设施明显恶化。研究小组的一名成员在玛丽亚飓风期间居住在岛上，能够亲眼看到提供服务的动态，以及埃斯特班、其他耳穴针灸提供者和参与者之间的互动[见补充文件]1-在访问HAPP诊所时所作的民族志记录节选]。

在与埃斯特班的谈话中，并通过对他们的记录进行审查，计算出在玛丽亚之后的几个月里，HAPP为年龄在11岁至87岁之间的近350人提供了免费服务，其中大多数人都有精神健康和与疼痛有关的疾病。埃斯特班和他的工作人员很高兴，因为55%的患者报告说他们的病情因针灸而改善，而这些人在风暴后往往没有其他地方可以缓解他们的症状。

“卡洛斯”是一名管理诊所的医生，他描述了医疗保健提供弹性的另一个例子，并描述了他们如何设法在不寻常的环境中提供服务，以满足患者的需求。

我认为我们很有创新精神。例如，我们联系了Farmacia Caridad(当地一家社区药房)，病人在那里寻找药物。我们突然想到，我们应该在那里安排一名医生，负责接待到达的病人，并处理任何医疗情况。之所以会发生这样的事情，是因为作为一个团队，我们想要找到解决方案，我们很坚定。我相信，如果没有员工对帮助患者和提供服务的承诺，我们就不会取得任何成就。

FHDR指出，“美国还没有准备好应对大规模自然灾害”，比如飓风玛丽亚。然而，重要的是要认识到，这种缺乏准备的原因应该根据该国的特定背景和历史来理解，而不是短视地关注风暴本身。为了理解波多黎各为什么没有准备好应对玛丽亚飓风带来的挑战，以及为什么这一自然事件导致了医疗保健系统的崩溃(正如与会者自己描述的那样)，必须考虑到该岛的社会、政治和经济状况。

研究结果表明，医疗保健提供者和管理人员将玛丽亚飓风后医疗保健系统的“崩溃”解释为早在风暴之前就在岛上出现的更大问题的症状。所经历的“全面崩溃”，一方面与本岛有形基础设施(例如电网、道路、建筑物、通信系统)的严重恶化有关，另一方面与政治和经济上在备灾方面撤资的危机有关。就前者而言，基础设施的失败与几十年的新自由主义政策密切相关，这些政策促进了基本服务的私有化，作为管理国家经济危机的一种手段。关于后者，与会者将事故与当地管理不善(例如，缺乏协议和防备计划)以及联邦政府的二等待遇(例如，一艘协议令人窒息的医院船，引进的医生不会说西班牙语，缺乏对当地环境的了解)联系起来。重要的是，后一种政治挑战被许多参与者描述为一种形式的“抛弃”，与已出版的文献中所描述的殖民忽视相呼应[32］．从这个意义上说，飓风玛丽亚使该岛在经济和政治上被忽视的状况更加清晰。33］．

显然，卫生保健提供者和管理人员面临着一场前所未有的灾难性事件，造成了巨大的生命损失和痛苦[25］．呼应FHDR的原则[26在美国，玛利亚的所有死者几乎都是慢性病患者，这不仅是因为事件本身，也是灾难医疗保健系统问题的后果。虽然极端事件威胁包括电源在内的关键基础设施似乎是不言自明的，但许多相互关联的系统，包括卫生保健系统的主要组成部分(如医院、维持生命的设备)，都依赖可靠的电网才能有效运作。在波多黎各，长期停电造成的医疗中断是飓风过后几个月死亡率持续高的主要原因[25］．如此高的死亡人数凸显了地方和联邦政府缺乏准备和应对不力的问题。正如一位与会者所描述的那样，对死者的管理不善(以及实际死亡人数缺乏透明度)也加剧了根深蒂固的"不信任"感。事实上，这种不信任不仅与政府无法有效地处理灾害管理有关，而且还源于对其与民众苦难“疏离感”的不满。当然，这种信任的缺乏可能与当地居民在事件发生后几乎立即意识到，该岛的未来主要受到超越飓风本身的因素的威胁:政治、经济危机和长期紧缩的影响[34，35］．自的出现以来，后者已明显加剧拉洪［36］．

最后，与会者详细介绍了他们为向民众提供服务所面临的一系列挑战。尽管如此，在这些困难中，社区恢复力的重要例子是显而易见的。重要的是，这项研究发现的复原力最明显的例子不是那些正规机构和官僚机构，而是来自致力于应对危机的地方行动者和网络。这种社区反应的例子与《人类发展报告》呼吁基层和社区采取行动加强卫生部门，以便在灾后环境中管理大规模医疗保健需求相呼应[26］．与会者提供的例子包括对保健地点进行改造和重新利用，以扩大服务(例如，将药房改为诊所)以及保健专业人员直接参与社区工作，以便在提供灾后援助时克服官僚主义困难。

HAPP倡议是复原力的一个标志性案例，因为它代表了卫生专业人员和社区成员之间的协作努力，专注于补充医学，这种补充医学存在于传统的医疗保健提供生物医学模式的边缘。这些特征有助于解释为什么HAPP在玛丽亚灾后能够更灵活地适应社区的需求。此外，由于志愿者工作者的结构和免费服务的加强，他们能够避开正规医疗保健系统的许多官僚障碍，而是强调提供护理，包括治疗压力、焦虑和疼痛。此类倡议突出表明，为了应对与灾害有关的挑战，卫生部门需要更加强大，并与地方社区的防备和恢复力举措相联系，这是《人类发展战略》的核心思想。从这个意义上说，这些卫生专业人员承诺在极具挑战性的情况下为最需要的人提供护理，这是一个例子，说明了如何维持卫生保健系统的功能，从而满足最脆弱群体的需求。

有越来越多的人批评复原力的概念，这是基于它被用作一种新自由主义战略，以使波多黎各等地的个人负责创造生存和保持健康的条件[33]，与他们日益恶化的生活环境无关。因此，必须审查社区和专业团体(如医疗队)为公共卫生利益而有机合作产生的努力。当然，灾后环境需要团结一致，在条件不允许获得传统生物医学服务的情况下，满足社区的保健需求。这些基层响应是复原力的表现，似乎与主导许多关于抗灾能力讨论的新自由主义医疗保健提供方法相去甚远。面临的挑战是如何在不增加传统卫生保健系统过度官僚主义负担的情况下支持这些举措，特别是在系统崩溃的情况下。

本文中共享的数据应该根据这项研究的局限性进行背景分析。本研究中使用的定性技术并不是为了对波多黎各所有卫生专业人员的观点进行有代表性的评估。因此，不应该对有关医疗保健系统崩溃的特定看法或经验的频率进行概括。此外，未来的研究应包括与提供保健服务有关的其他重要学科的代表，如社会工作者和咨询师。在探索自然灾害对波多黎各卫生保健系统的影响时，未来的研究应考虑到这些局限性。

这项研究的结果强调，医疗保健提供者和管理人员认为波多黎各医疗保健系统的崩溃是由于更广泛的政治和经济力量导致该岛基础设施逐渐恶化的过程的高潮。该岛医疗保健系统的严重失灵是造成玛丽亚飓风造成大量死亡的主要原因。当地和联邦政府对卫生保健系统崩溃的反应被认为是不充分的，在一线卫生保健工作者中培养了一种被遗弃或忽视的感觉。这一自然现象揭示了波多黎各普遍面临的多重困难，特别是卫生部门面临的困难，使波多黎各在未来极易受到自然灾害的影响。然而，玛丽亚飓风也显示出卫生专业人员的决心和团结，他们寻求创新方法，以满足危机时期社区的卫生需求。本分析中分享的举措是如何将社区复原力视为卫生部门灾害管理战略一部分的重要例子。在波多黎各这样的环境中，结构性困难持续存在，自然灾害的威胁不可避免，因此至关重要的是要考虑到卫生保健专业人员和管理人员的观点，以便建立一种抗灾文化，使他们能够实施创新和灵活的战略，以克服当前提供卫生保健服务模式的局限性，当下一次灾难袭来时。

本出版物包含一个最小的数据集在手稿中。所有相关资料都在手稿中。由于没有得到参与者的同意，笔录不能公开分享。有兴趣访问成绩单的人可以联系佛罗里达国际大学的机构审查委员会，以便他们评估符合访问机密数据标准的研究人员(通过电子邮件联系mdemelen@fiu.edu)。成绩单是西班牙语。

国家卫生研究院:

美国国立卫生研究院

我们:

美国

SSI:

半结构化访谈

没说完:

人民健康和针灸项目

FHDR:

医疗保健抗灾能力框架

作者想对参与这项研究的卫生保健提供者和管理人员表示非常感谢。

这项研究由国家老龄化研究所资助(1R21AG063453)。

作者及隶属关系

1. 佛罗里达国际大学国际与公共事务学院全球与社会文化研究系，美国佛罗里达州迈阿密市SIPA 334号南8街11200号

   谢拉·L. Rodríguez-Madera，尼尔森·Varas-Díaz，马克·帕迪拉和凯文·格罗夫

2. 美国波多黎各圣胡安市波多黎各大学医学院社会科学系

   Kariela Rivera-Bustelo & Violeta Contreras-Ramirez

3. 庞塞健康科学大学行为与脑科学学院，庞塞，PR，美国

   杰弗里·拉莫斯

4. 美国纽约市立大学社区卫生与卫生政策系

   塞吉奥Rivera-Rodriguez

5. 评估和社会医学科学中心，普雷弗大学，圣胡安，美国

   里卡多Vargas-Molina

6. 人民健康和针灸项目，PR，美国

   何塞Santini

贡献

所有作者都对本研究的实施和本手稿的发展做出了贡献。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到希拉·L. Rodríguez-Madera．

伦理批准并同意参与

研究方案(A9980218)已获得波多黎各大学医学科学校区机构审查委员会的批准。所有参与者都提供了书面或口头同意书。

发表同意书

所有作者都同意发表这篇手稿。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

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