影响农村地区残疾人获得初级卫生保健服务的因素:"最合适"框架综合

背景

获得初级卫生保健(PHC)是一项基本人权，也是卫生保健系统绩效的核心，但残疾人在获得初级卫生保健方面通常比普通人群遇到更大的障碍。对于农村地区的残疾人来说，这些问题进一步加剧。了解残疾人士获得初级保健的机会尤为重要，因为这些知识可以为农村环境中的政策、临床实践和未来研究提供信息。

方法

我们对已发表的文献进行了综合，以探索影响全球农村地区残疾人士获得初级保健的因素。使用经过调整的关键字搜索字符串，我们搜索了五个数据库(CINAHL、EMBASE、Global Health、Medline和Web of Science)、关键期刊和收录文章的参考文献列表。我们将文章导入NVivo，并通过将数据绘制到农村PHC访问框架中进行演绎(框架)分析。我们随后进行归纳(专题)分析。

结果

我们确定了36项符合纳入标准的研究。大多数(n= 26)的研究是在低收入和中等收入国家进行的。我们发现，残疾人士无法获得初级保健服务的障碍包括四个主要因素的相互作用;可获得性、可接受性、地理位置和可承受性。特别是，保健设施和服务有限，而且人们认为保健质量很低，这意味着需要保健服务的人常常不得不长途跋涉去看病。交通问题加剧了地理距离的障碍。我们还注意到，在提供保健服务的地方，大多数人负担不起费用。

结论

我们的综合报告指出，修改获取框架以纳入障碍之间的关系可能有助于更好地概念化农村环境中初级保健的获取挑战和机遇。我们还就政策制定、实践考虑和未来研究提出了建议，这些建议可能导致更公平地获得医疗保健。重要的是，旨在解决农村卫生问题的卫生政策需要考虑到所有方面及其相互作用。在实践方面，检讨亦强调有需要向医护人员提供在职培训，以加强他们与残疾人士的沟通技巧。未来的研究应侧重于探索具有不同卫生保健系统的地理环境下的可及性、卫生保健提供者的观点以及残疾人士如何应对农村环境下的可及性问题。

公平获得卫生保健是全球国家卫生系统的一项主要原则[1，2］．然而，与一般人群相比，残疾人在获得初级保健方面通常面临更大的障碍，而农村地区的残疾人在这方面的问题进一步加剧[3.］．农村地区的残疾人士在获得卫生保健方面面临着广泛的信息、地理和经济障碍[3.，4］．这些障碍可能导致消极的健康结果，并扩大残疾人士与普通人群之间的农村健康差距[5］．在过去十年中，人们对农村居民获得医疗保健的研究越来越感兴趣，特别是在澳大利亚、加拿大和美国，这些国家在农村医疗保健研究方面有着悠久的传统。最近在低收入和中等收入国家也进行了类似的研究[6，7］．本综述旨在确定和综合有关影响全球农村地区残疾人士获得初级卫生保健的因素的证据。

初级保健是一种包括在个人一级(即初级保健服务)和人口一级(公共卫生)提供的卫生政策和服务的方法[8］．在卫生服务提供领域内，初级保健被广泛认为是卫生消费者与卫生保健系统的第一级接触[9］．初级保健方案下的护理服务可包括:健康教育;环境卫生;公共卫生营养;生殖和家庭健康;预防常见传染病的免疫接种;流行病学调查和疾病控制;常见疾病和损伤的适当治疗;以及提供基本药物[10，11］．

我们使用Russell和同事的[2评估农村社区特别是残疾人士获得初级保健的机会的概念框架。在这个框架中，可及性被定义为个人/客户(即PWD)特征与卫生保健系统特征之间的“契合度”。可及性的定义是指残疾人士在有需要时寻求和获得健康服务的便利程度[1，2］．根据Russell和他的同事们的研究[2]架构，可透过以下七个维度使用PHC;可用性、地理位置、可负担性、住宿、及时性、可接受性和意识。

现时有关残疾及医疗服务可及性的检讨，大多集中于以下初级保健服务:残疾人士的预防、筛检及口腔保健[12];为残疾人士提供食水及卫生设施[13];智力及学习障碍者的口腔保健[14，15];为身体残疾妇女提供的孕产服务[16，17];在美国属于服务不足的种族/族裔群体的残疾人士获得医疗保健的机会[18]及有听力障碍人士[19］．这些研究大多以城市为中心，主要关注残疾人士获得保健服务的障碍。尽管Lishner和同事的一篇综述[3.]研究了农村残疾居民在获得医疗保健方面的观点，作者主要关注美国农村的医疗保健，并且只检查了截至1996年发表的研究。

有证据表明，获得卫生保健和服务是全球农村人口关注的主要问题[20.，21］．此外，研究人员已将获得适当的医疗保健服务确定为残疾人士的首要研究重点[22]，包括在农村地区。迄今为止，来自许多国家的初步实证研究得出了不同的、有时相互矛盾的结果，为农村地区残疾人士获得初级保健提供了深刻见解。我们对这些研究进行综合的目标是对这些广泛的初级研究提供全面和全面的理解。

因此，本审查旨在确定有关影响全世界农村地区初级保健服务获得的因素的现有证据。这种证据的全球情况是及时的，因为最近的《联合国可持续发展宣言》目标3强调全民健康覆盖、获得优质保健和卫生保健公平是实现可持续发展总体卫生目标的关键[23］．此外，该综述提供了有助于评估卫生政策、改进临床实践和增进全球农村地区残疾人士获得初级保健知识的见解。

审查设计

本综述的方法学方法基于框架综合[24］．我们特别采用了“最佳契合”框架综合[25，26］．“最佳匹配”方法是最近发展起来的一种方法，它改编自框架分析，包括系统地将数据组织到先前的概念框架中[25，26，27］．我们使用这种方法有三个原因。首先，有一个预先的框架(即以农村为中心的PHC访问框架)，可以为数据的分类和图表提供信息。其次，该方法增加了编码的透明度，并促进了数据分析中的团队合作[27］．最后，尽管该方法主要是演绎(测试框架)，但它也包括归纳(主题)分析，这对理解现象很有用[25，26]，特别是残疾人在农村获得医疗服务的机会。因此，"最佳配合"办法充分利用了框架综合和专题综合的长处[26，27］．

搜索策略

我们使用cinahl、EMBASE、Global Health、Medline和Web of Science五个电子数据库全面检索相关文献。第一作者与一位健康科学图书馆员合作开发了搜索策略。我们包括了与检讨有关的三个主要领域的所有可能的关键词:残疾人士、初级保健和农村(详情见表1)．我们使用医学主题标题(MeSH)关键字和自由文本的组合进行搜索，以适应每个数据库所需的语法。

研究选择

我们将检索结果导出到Refworks(参考文献管理软件)，并根据以下纳入/排除标准选择相关研究:

1. 一)

   研究设计我们纳入了定量、定性和混合方法的初步实证研究，这些研究探索了农村准入框架中的至少一个维度[2］．我们排除了评论文章、论文/论文、评论、致编辑的信、案例报告、书评和未报告主要研究的章节或文章。

2. b)

   语言、来源和时间段我们收录了2006年至2017年11月初发表的英文、同行评议的文章。我们选择2006年作为分界点，是因为这一年联合国通过了《残疾人权利公约》(《残疾人权利公约》)，该公约保证残疾人获得医疗保健是一项基本人权。[28］．因此，各国都批准了《残疾人权利公约》，并制定了符合其原则的政策。我们还将2017年11月作为结束日期，因为这是我们进行审查的前一个月。我们排除了非英文文章，因为我们无法立即获得翻译服务。

3. c)

   研究参与者我们收录了专注于任何类型的残疾(例如身体、精神、视觉、听觉、智力和发育障碍)的文章。我们还纳入了比较残疾人士和非残疾人士的研究，前提是可以识别和分离残疾人士的观点。我们不包括与艾滋病毒/艾滋病相关的残疾。虽然这种情况被认为是残疾的一种形式，并列入农村卫生审查[3.]，这一群体在近代的复杂性和独特性可能需要自己的研究。因此，我们排除了所有探讨残疾和艾滋病毒/艾滋病获得医疗保健(特别是抗逆转录病毒药物)的文章，或探讨同样患有艾滋病毒/艾滋病的残疾人士观点的文章。

4. d)

   兴趣现象我们纳入了与初级医疗保健有关的初级保健，包括:(a)疾病和伤害的治疗;(b)提供基本药物。我们纳入这两项主要核心服务，是因为它们是许多乡郊社区的少数族裔(如残疾人士)的迫切护理需要[29］．我们将这些核心服务定义为医护人员(包括家庭医生和护士)为残疾人士(特别是在农村地区)提供的基本医疗服务/护理。我们排除了专注于获得二级或三级卫生保健的研究。

5. e)

   研究背景我们采用了每篇文章中对“农村”的定义，而不是选择一个定义。我们做出这个决定是因为有证据表明没有普遍接受的定义农村［30.，31，32，33］．我们还纳入了涉及农村和城市地区的研究，前提是提取此类研究的农村部分是可行的。

文章筛选

两位作者独立筛选了研究的标题和摘要，使用了与出版类型和语言、研究主题和研究人群以及出版年份相关的排除标准。我们通过讨论解决了分歧。我们检索了其余研究的全文文章，然后阅读并独立筛选全文文章以确定符合条件的研究。在这个阶段，我们通过讨论来解决差异，如果需要的话，我们会加入第三个审稿人。我们还对残疾、健康和农村相关的期刊进行了手动搜索残疾和康复;残疾和保健;残疾、CBR与包容性发展;农村卫生杂志;农村和偏远地区卫生．我们还搜索了其他研究的合格论文的参考文献列表。最后，我们使用谷歌Scholar的“被引用者”和“相关文章”上所有符合条件的文章的标题来识别潜在的文章。

数据提取与综合

我们将纳入的研究导入到用于管理数据的软件程序NVivo 11中。两名审稿人将纳入研究的发现/结果部分提取并编码为农村初级保健服务获取框架的七个维度[2］．表格2提供这些维度的可操作定义。

我们使用框架的每个维度作为演绎分析的主题。框架对每个访问维度(即主题)都有替代术语。我们使用那些与审查相关的替代术语作为子主题。我们还归纳分析了不符合框架主题或子主题的数据。我们遵循这一过程，以产生新的主题和/或子主题，并了解研究现象(农村地区残疾人士获得初级保健服务)。例如，通过归纳分析，我们在“住宿”主题中发现了一个新的子主题“Operation Hours”。这一过程最近已成功应用于类似的综述[34，35］．

搜索结果

在从数据库中删除重复项并手工检索关键期刊后，我们筛选了386条记录。在386篇记录中，我们根据标题和摘要选择了83篇全文文章。我们通过阅读全文进一步筛选了83篇文章，并根据前面概述的纳入/标准将相关文章减少到32篇。然后我们搜索剩下的32篇文章的参考文献列表，并使用文章的标题在谷歌Scholar功能上搜索“被引用者”和“相关文章”。这导致另外4篇文章符合我们的纳入标准，共36篇实证文章。PRISMA图中显示了文献检索的流程图(图1)。1) [36］．

纳入研究的特征

大部分文章(n= 33)的论文发表于2012-2017年的过去五年，从而表明了最近对这一主题的兴趣。在36项研究中，有10项是在高收入国家进行的，包括澳大利亚[37，38，39，40]，美国[41，42，43，44]及加拿大[45，46］．其余26项研究来自中低收入国家，主要来自埃塞俄比亚[47，48，49，50，51，52，53，54]，南非[55，56，57，58，59]、印度[60，61]、尼泊尔[62，63]、马拉维[64]，墨西哥[65]、纳米比亚[66]，巴基斯坦[67]，坦桑尼亚[68]、泰国[69，70]及越南[71］．一篇文章报道了来自四个不同非洲国家的研究——马拉维、纳米比亚、南非和苏丹[72］．

大部分研究(n= 30)采用定性设计，4个采用定量设计，2个采用混合方法设计。虽然大多数定性研究采用了一般的定性方法，但有五种采用了具体的定性传统，包括现象学[46，54]，扎根理论[55]、人种学[65]和参与式行动研究[71］．4篇定量文章为横断面研究[44，59，69]和以人口为基础的住户调查[72］．其中12项研究是针对一般残疾人士在农村获得保健服务的问题。其余的研究集中于特定的残疾，如身体(n= 12)，精神(n= 7)，智力和发展性(n= 5)。研究参与者大多为18岁及以上的成年人，包括残疾人士及其照顾者(支持工作者和家庭成员)、卫生保健提供者(主流卫生从业者、传统和信仰治疗师)、社区成员/领导人和政策制定者。这些研究的样本量从一个参与者到9307参与者不等。访谈和焦点小组讨论是主要的数据收集来源，内容分析、框架分析、专题分析、描述性统计和推理统计构成了数据分析方法。(见附加文件)1有关所收录文章的详细说明)。

调查结果综合

我们用七个维度作为主题演绎了研究结果。我们通过归纳分析发现的子主题嵌入在每个维度(或主题)中。我们还组织了每个主题的调查结果。

可用性

在36篇论文中，有23篇论文将可获得性作为影响农村地区获得保健服务的一个因素。副主题是资源。

资源

这些文件强调，资源的可用性对获得卫生保健至关重要。这个分主题有三个方面:人力资源、保健基础设施和保健服务。首先，关于人力资源，这些条款指出，缺乏保健提供者阻碍了保健服务的提供[37，39，48，53，64，66，67］．例如，一项研究表明，马拉维农村地区的残疾人士被医疗设施拒之门外，因为没有医护人员照顾他们的健康状况[64］．一份文件指出，农村地区的提供者数量有限，有时是由于工资低而难以招聘人员[48］．亦有报告指出，农村地区的人员频繁流动[39，48］．其次，一些论文强调，缺乏药店和实验室等卫生基础设施以及有限的卫生中心阻碍了卫生服务的获得[49，65］．第三，文件报道了药品和医疗设备供应有限的问题[58，59，64，65，66，68，72］．

文件亦强调向客户提供资源的重要性[47，58］．一份文件特别指出，在社区提供精神卫生服务可提高严重精神障碍患者的生活质量、功能和生产力[47］．

地理位置

在36篇论文中，有28篇论述了地理位置如何决定医疗保健的获得。在这个主题中，我们确定了两个子主题，它们是到设施的距离和交通，以及地形和气候。

到设施的距离和交通

这些文件强调，客户离保健设施近是一个主要问题。文章具体报告说，由于资源有限，大多数保健设施都设在城市地区[45，53，62］．鉴于此，许多文章报道客户必须长途跋涉才能到达设施。除距离远外，部分文件亦着重指出大部分乡郊地区的道路状况欠佳[39，55，57，58，59，60，72］．这些道路网络尤其对前往医疗保健服务构成重大挑战[60］．

鉴于设施的位置，文章还强调了客户前往保健服务中心的不同交通方式。在一些研究中，参与者讨论了长途步行去医疗机构的问题[50，51，56，57，63，66，69］．在一些研究中，轮椅是身体残疾人士的主要交通工具[42，43，57，62，67，69］．例如，一篇关于泰国农村地区的研究报告表明，约57% (n= 462)有行动障碍的人使用轮椅前往医疗机构[69］．南非的一篇论文也证明，在一个例子中，一位父母用独轮车运送他们有智力和身体残疾的儿子[56］．

这些条款还强调，提供公共交通对获得保健服务至关重要[41，42，45，57，58，59，62，65］．尽管如此，一些论文指出，有限的公共交通阻碍了客户前往保健中心和药房[41，42，45，58，65］．例如，一篇文章叙述了16% (n= 322)的研究参与者中，有残疾的人缺乏前往医疗机构的交通工具[59］．救护车服务有限，也加剧了一些农村社区获得卫生服务的挑战[55，56］．因此，一些文件详细阐述了客户如何必须提前预订交通工具或支付私人交通服务，才能获得保健服务[41，42，57，58，66］．

地形和气候

鉴于距离遥远和交通有限，论文还叙述了参与者在寻求治疗时导航地理特征的经历。特别是在南非农村，使用轮椅的人必须在泥泞和砾石中穿行。57］．在雨季，这种情况更加严重，因为人们不得不在潮湿的山区使用轮椅去一个设施[62］．此外，泰国农村地区的暴雨和洪水成为卫生保健提供者向残疾人士提供服务的障碍[70］．论文还报道说，参与者遇到了河流、森林、山脉和山谷，这些都构成了障碍[51，56，57，62］．在一个极端的例子中，作者指出，有人在试图寻求治疗时淹死在水体中[57］．

可购性

在36篇论文中，有27篇论文将可负担性作为影响医疗保健获得的一个因素。在这个主题中，我们注意到两个子主题，即服务成本和间接护理成本。

医疗服务费用

提供负担得起的医疗保健对客户至关重要。更具体地说，提供者在某些条款中指出，提供低费用或免费保健服务将确保公平获得。然而，这些文件对医疗药品和其他客户服务的高成本提出了担忧[48，66，68，72］．一些文件报告说，由于残疾人贫穷，他们负担不起药物和其他医疗服务[43，54，67，68］．为解决护理费用高企的问题，其中几份文件建议了医疗保险计划等政策策略[43，48]及伤残津贴[56，58］．尽管保险计划可能会补贴成本，但在某些情况下，客户表示，他们的保险范围有局限性，包括保险公司决定应该包括哪些保险。42，43］．

间接护理费用

论文还报告了个人寻求治疗的相关费用。在一些文件中特别提到了获得保健的交通费用。在埃塞俄比亚，虽然治疗足结节病的药物是免费的，但两篇论文详细阐述了交通费用阻碍了人们寻求治疗[50，51］．一篇文章还指出，11% (n= 322)的研究参与者无法负担前往医疗机构的交通费用[59］．有趣的是，一些文章报道，参与者必须为他们的轮椅和陪同的护理人员支付额外的费用[56，57］．在检索到的文章中报告的其他相关费用包括在附近医疗机构求诊期间的住宿及膳食费用[47，51］．

住宿

36篇论文中有13篇将住宿作为获得保健的决定因素。副主题是营业时间和建筑设计。

设备运行时间

其中几份文件讨论了医疗设施营业时数对获得医疗服务的重要性[45，46，58，66］．南非的一项研究报告说，农村地区的大多数公共卫生保健服务每周只营业5天，从早上7时30分开始至下午4时30分[58］．因此，这些时间无法满足依赖他人获得保健设施的人的需要[66］．考虑到营业时间，在这些营业日和营业时间之外的紧急服务必须送到距离最近的保健中心。除了手术时间外，医疗服务提供者能够灵活或有能力放弃一些官僚程序，在确保为创伤性脊髓损伤患者提供医疗服务方面同样至关重要[46］．

建筑设计

这一分主题侧重于卫生保健设施和交通服务的设计。许多文章报道说，这对有行动障碍的人尤其重要。部分文件讨论无法接纳身体残疾人士的医疗服务设施的安排[43，44，46，57，58，59，62，66，67］．特别是，入口处没有坡道，阻碍了人们实际进入保健设施。即使身体残疾的人能够利用这些身体特征，但据报告，在进入保健设施内的检查台、咨询室和洗手间方面存在障碍[43，44，57，67］．

及时性

36篇论文中有13篇将及时性作为影响医疗保健获得的一个因素。子主题侧重于提供护理的等待时间和等待时间的后果。

等待时间来提供护理

这些文件确定了可向客户提供护理的时间框架，作为获得医疗保健的重要决定因素。关于获得保健服务的时间的报告相互矛盾。例如，两项研究指出，保健设施向残疾客户提供优惠待遇[58，64］．在一些研究中，作者指出，医疗保健提供者特别优先为残疾客户提供服务，而不管他们在队列中的位置。然而，在一些研究中，及时获得护理是一项重大挑战[37，38，46，57］．一篇论文特别强调，等待时间平均超过半天[57］．

等待时间的后果

这些论文还报告了及时获得护理的后果。一项研究指出，精神障碍患者及时获得治疗将产生更好的健康结果，从而减少耻辱感[48］．然而，一些论文指出，延误接受护理可能会增加客户继发疾病的风险[58，67］．另一项研究还报告了等待时间对个人客户和医疗机构同事的负面影响，包括疲劳[67］．

可接受性

36篇论文中有26篇(26)论述了可接受性是获得医疗保健的主要决定因素。本主题有两个子主题，即卫生保健提供者的态度和感知的护理质量。

卫生保健提供者的态度

大多数研究揭示了影响残疾人士获得保健服务的积极和消极态度。从积极的方面来看，研究报告显示，医疗服务提供者友善、乐于助人，愿意治疗客户的健康状况[58，61，63，64，66］．与此同时，一些提供者与他们的客户建立了牢固的关系/融洽关系，支持提供高质量的医疗保健服务[37，43］．这些积极的态度部分是由于开展了严格的运动，以加强服务提供者对满足残疾客户的保健需要的重视[64］．然而，一些研究表明，提供者的歧视和污名化等消极态度是获得保健服务的主要障碍[48，57，65，66，67］．例如，一篇论文叙述了提供者通常无法提供与非残疾客户相同水平的护理[67］．其他文件指出，歧视源于使用者和保健专业人员之间的文化差异[65，66］．一篇文章报告说，客户的自卑妨碍了适当护理的提供，这是因为客户拒绝向尼泊尔的保健提供者说明或解释其健康状况[62］．

感知护理质量

在一些论文中讨论了病人对护理的看法。对于精神障碍患者来说，他们寻求治疗的决定在很大程度上受到以前曾在保健设施工作过的人的影响[47］．总体而言，客户对报纸上的设施护理的满意度很低。特别是，一些客户抱怨说，由于健康状况没有改善，他们不再在保健设施接受护理[50，65］．由于认为服务质量较低，一些客户求助于替代护理，包括传统和基于信仰的治疗师[47，49，50，54］．有趣的是，一篇论文强调，当患者用尽传统治疗方法时，西医诊所成为他们最后的手段[52］．一篇文章还报道说，其他人也依靠药店或前往大城市就医[62］．

意识

36条中有23(23)条将认识作为影响获得保健服务的一个因素。在这个主题中，我们确定了两个子主题，即知识和信息以及传播。

知识

一些论文强调，客户和护理人员对服务的知识有限妨碍了他们获得服务。例如，一篇论文叙述了社区成员无法识别患有精神障碍的人[55］．此外，一些文章报告说，卫生保健提供者和政策制定者对服务的了解对于提供服务是至关重要的。然而，在某些情况下，文章报告提供者和政策制定者对服务的了解有限[48］．医疗服务提供者缺乏诊断和治疗与残疾有关的健康问题的知识是论文中提出的另一个问题[43，65，67］．相反，一篇文章报道66% (n= 142)的脊髓损伤研究参与者表示，医疗保健提供者了解他们的健康状况[44］．

信息与沟通

鉴于客户的知识有限，这些文件认识到，提供有关服务的信息可以促进获得保健服务。与此相关的是，一些文章指出，提供者沟通现成医疗保健服务类型的能力可导致有效的医疗保健提供[37，39，43，58，61，66，71］．然而，在某些情况下，保健提供者在与有智力和听力障碍的病人沟通方面存在困难[37，38，62，66］．在一篇论文中，提供者无法理解有智力障碍的客户的理解水平，这是卫生保健服务的障碍[37］．另一份文件指出，服务提供者也不能向有听力障碍的人传达信息或以手语与之交流[66］．因此，两篇论文叙述了提供者依赖护理人员报告客户的健康状况[37，62］．

获得保健服务各方面的联系

这篇综述中提出的许多主题似乎是相互关联的。例如，我们发现可用性、地理位置和负担能力之间存在更密切的关系。具体而言，研究表明，农村地区缺乏服务，迫使客户长途跋涉才能获得保健服务。这种旅行涉及到支付交通费用的能力。此外，及时获得保健服务与提供者和保健设施的可负担性和可用性有关。无花果。2说明跨维度关系的相互联系。

讨论及建议

这一框架综合旨在了解影响全球农村地区残疾人士获得卫生保健的因素。我们确定了文献，并将其映射到农村卫生框架中[2］．鉴于发现的文章数量及其所强调的调查结果，在农村地区，残疾人士在获得初级保健服务方面显然面临许多障碍。我们特别发现，残疾人士无法获得初级保健服务，主要原因包括四个因素的相互作用;可获得性、可接受性、地理位置和可承受性。例如，保健设施和服务有限，而且人们认为保健质量很低，这意味着需要保健服务的人常常不得不长途跋涉去看病。交通问题加剧了地理距离的障碍。我们还注意到，在提供保健服务的地方，大多数人负担不起费用。这证实了先前对这个问题的检讨[3.并指出，自联合国通过《残疾人权利公约》或《可持续发展目标》以来，这些障碍并未得到解决。我们的综合研究还强调了准入障碍之间的相互关系，强调了修改Russell和同事的框架的必要性[2来反映这些关系。

此外，我们发现高收入国家和中低收入国家残疾人在获取障碍方面存在相似之处。这一模式与以往的证据相一致，这些证据表明，无论一国的人均国民总收入如何，获得卫生保健是全球农村人口的一个主要关切问题[20.，21］．然而，值得注意的是，大多数文章都是基于定性证据，因此没有提供关于获取障碍的广度的资料，以便作出概括。未来的研究应寻求进行有关获取的定量研究，以了解农村地区更多残疾人士的障碍。在未来的研究中，探索残疾人士对获取障碍的反应和反应，特别是在资源匮乏的环境中，也是很有趣的。

该审查还发现，最近对中低收入国家残疾和初级保健服务的获取越来越感兴趣。具体而言，在检索到的36篇文章中，有26篇是在中低收入国家进行的研究。鉴于这种日益增长的兴趣，对其他中低收入国家的研究进行更多投资可能会揭示残疾人士在获得农村初级保健服务方面的经验。从具有不同治理模式或卫生保健供资结构的卫生保健系统来理解这一主题将特别有趣[45］．因此，我们建议通过适当的有针对性的资助来加强其他中低收入国家的研究能力。

一个突出的障碍是残疾人士无力支付保健费用。这一财务障碍是由于医疗服务和前往设施的交通费用高昂——这有效地阻止了残疾人寻求治疗，特别是在中低收入国家。这一发现表明，政府需要提供社会安全网来保护残疾人，包括推出健康保险计划，以确保普遍获得高质量的初级保健服务。

我们还将地理位置确定为获得卫生保健的一个关键特征。特别是，我们的研究结果还表明，农村地区的残疾人士必须长途跋涉才能获得医疗服务。拉彻和沃尔曼[73]敦促农村卫生研究人员注意物理环境的特征，包括到卫生保健设施和服务的距离以及道路和天气条件的影响。作者还强烈呼吁研究人员研究与获得卫生保健有关的社会环境和政治环境，因为这些因素对农村居民获得卫生保健至关重要[73］．我们发现，本综述中的大多数研究采用了通用的定性方法作为研究设计，并采用了访谈和焦点小组讨论来阐明残疾人士如何在环境中导航的经验。我们认为，未来的研究可以采用其他定性方法，如现象学和基于艺术的方法(例如照片和绘画)。这些方法可以更好地了解物质、社会和政治环境的关键方面，以及它们如何影响特别是农村地区残疾人士的医疗保健机会。

由于可获得性是影响农村地区客户获得初级保健服务的主要因素，我们在审查中发现农村地区卫生保健提供者普遍短缺。这证实了以前的评论[3.，6］．农村地区提供者的高流动率对医疗保健系统来说可能是昂贵的，也会对客户获得高质量医疗保健的能力产生负面影响[74］．对于残疾客户而言，农村地区缺乏提供者可能导致难以建立关系和融洽关系，从而提高护理的连续性[37，38］．马拉兹基及布尔克[75]指出，卫生保健提供者选择在城市地区工作，尽管有在农村地区工作的需要和激励措施。他们进一步认为，长期关注农村地区相对于城市地区的劳动力短缺问题，削弱了向农村地区招聘新的卫生保健提供者的能力[75］．鉴于此，高工作量、倦怠以及专业发展和职业晋升机会的限制，已被证明是导致医疗保健提供者认为在农村地区工作是不可取的观念的原因。6，20.，76］．提供者短缺可能会阻碍实现《2030年可持续发展议程》目标的努力，该议程重申了公平、普遍性和护理质量。虽然吸引和留住提供者一直是全球农村地区的一个主要问题，但研究人员提出了一些干预措施，这些措施在指导农村卫生政策和临床实践方面可能是有效和有益的。这包括明确界定医学培训项目学生的选择标准，以及为农村临床实践优化医学培训项目的教育策略[77］．

此外，本综述表明，服务的可接受性是大多数研究中反复出现的主题。例如，污名化加剧了残疾人士获得保健服务的障碍，结果残疾人士往往不愿获得保健服务，尽管他们可能有严重的健康状况，可能需要紧急保健服务干预。鉴于这些经验，有必要在医学教育课程设计中考虑残疾问题，并向初级保健提供者提供在职培训，学习如何提高沟通技能，最终为残疾客户提供优质服务。然而，应该强调的是，大多数研究寻求的是残疾人士的观点，并且在强调医疗保健提供者的消极态度，特别是污名化和歧视方面相当一致。我们的研究结果与之前的其他文献相呼应，这些文献表明，残疾人士对与医疗保健提供者互动的看法往往会使医疗保健提供者的形象不佳[57，78］．为了更全面地了解这些相互作用，开展未来研究以探索卫生保健提供者在农村地区为残疾人士提供护理时的观点将是重要的。

审查的研究再次揭示了准入障碍的后果。具体而言，我们回顾的一些文章报道，由于缺乏医疗保健提供者和农村医疗设施的医疗质量，一些残疾居民及其护理人员求助于替代护理，包括传统和基于信仰的治疗师。重要的是，我们注意到农村残疾人在用尽传统医疗体系后选择了西方医疗机构。这种多元化的方式是许多农村居民普遍的就医行为[52］．事实上，一直有人呼吁将传统的治疗系统融入现代医疗实践[52，79］．然而，从这篇综述来看，传统和基于信仰的从业者的作用并不清楚。我们建议对这些基于信仰和传统治疗系统的作用进行更有力的研究。

最后，影响农村地区残疾人士获得初级保健服务的因素包含在一个由不同维度构成的复杂网络中。我们建议改变与残疾人士获得医疗保健有关的农村准入框架。罗素和同事们[2]将维度作为独立的结构，我们发现了所有维度之间的相互联系。有鉴于此，旨在解决农村准入问题的政策应考虑到所有方面以及它们之间的相互作用，而不是将各方面视为不同的特征。

综述的局限性

这篇综述有一些应该承认的局限性。首先，尽管在搜索相关文章时使用了系统和透明的方式，但仍有可能无法识别所有潜在的文章。这是因为本综述的主要术语(即获得初级保健、残疾人士和农村)有许多不同的解释，围绕每个术语的语言使用尚不精确。其次，这篇综述是基于各种研究报告的发现。因此，由于期刊的文字限制，有关医疗保健获取的各个维度的细节可能被省略了。第三，由于资源限制，我们排除了非英文发表的同行评议文章，有可能我们省略了本主题的非英文发表的相关出版物。最后，发表偏倚可能导致在会议环境或相关背景下发表的大量研究仍未发表[80];因此，排除灰色文献存在发表偏倚的可能性。鉴于这些局限性，我们的研究结果可能无法推广到残疾人士的农村医疗服务。尽管如此，它们提供了对农村经验的见解，对未来的研究、政策制定和临床实践很有用。

这一综述有助于不断增长的关于农村残疾人获得初级保健的知识体系。具体而言，我们阐述了可获得性、可接受性、可负担性和地理位置等因素的相互作用如何影响农村残疾人客户获得初级保健服务的能力。重要的是，我们还对Russell和同事的概念框架提出了修改。2]，以捕捉这些因素之间复杂的相互作用，以便更好地了解农村环境中初级保健服务获取的挑战和机遇。有鉴于此，我们强调，旨在解决农村获得机会问题的卫生政策必须考虑到获得机会的所有层面以及它们之间的相互作用，而不是将各个层面视为不同的特征。最后，我们发现了知识差距，并为未来该主题的研究提供了建议。特别是，我们建议对研究进行更多投资，以更深入地探索以下领域:(a)与所包括研究不同的医疗保健系统的地理背景;(b)保健提供者的观点;(c)在农村环境中，特别是在资源匮乏环境中，残疾人士如何对获取障碍作出反应和应对。

CRPD:

《残疾人权利公约》

中低收入国家的要求:

低收入和中等收入国家

过去:

初级保健

社署给予残疾人士:

残疾人士

我们非常感谢女王大学健康科学图书馆馆长Paola Durando在制定搜索策略和获取相关文章方面的帮助。

资金

这项研究没有从资助机构获得任何特定的资助。

数据和材料的可用性

所有支持我们发现的数据都包含在手稿中，对数据来源没有限制。由于这是对实证研究的回顾，访问和审查的数据也可在各种期刊上提供给公众，这些期刊都在本文的参考文献部分中被引用和详细说明。

作者及隶属关系

1. 女王大学康复治疗学院，路易斯·d·阿克顿大楼，加拿大安大略省金斯顿乔治街31号，K7L 3N6

   埃比尼泽·达萨，希瑟·奥尔德西和玛丽·安·麦科尔

2. 加拿大安大略省金斯敦市第五场公司巷62号卡拉瑟斯厅，女王大学公共卫生科学系

   科琳戴维森

贡献

ED, HMA, MAM和CD构思并设计了该综述。ED提取文章，分析数据，准备稿件。HMA, MAM和CD对每个版本的手稿进行了批判性的审查。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到埃比尼泽Dassah．

伦理批准并同意参与

不适用

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

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