减少接受定时性交和宫内授精治疗周期的患者的第3天基线监测血液工作和超声

背景

在当前全球大流行的背景下，生育诊所必须考虑个别检测的必要性，并取消那些用途有限、可能造成不必要的暴露风险的检测。本研究的目的是实施和评估一种多模式质量改善(QI)策略，通过减少接受宫内授精(IUI)和定时性交(IC)治疗周期的患者的常规第3天(d3)血液检查和经阴道超声(TVUS)来促进资源管理。

方法

在文献回顾后，一家学术生育中心的临床利益相关者开会讨论了d3检测的效用以及IC/IUI治疗周期中d3血检/TVUS的影响因素。达成的共识是，在口服/不服用药物的患者中没有必要这样做。主要干预改变了电子订单集的默认设置，以排除口服/不服用药物的IC/IUI周期的d3检测。异常需要活动测试选择。更新了议定书并举行了教育会议。主要结局指标是干预后8周与干预前8周相比接受d3血检/TVUS的周期比例。平衡措施包括提供者满意度、怀孕率和周期取消发生率。

结果

接受d3 TVUS治疗的周期比例显著降低(57.2% vs 20.8%，p干预后观察到≥1次血液检查(58.6% vs 22.8%， p < 0.001)。干预前后在周期取消或怀孕率方面无显著差异(p= 0.86)。药物治疗、囊肿病史、处方医生和治疗中心与接受d3血检/TVUS有关。74%的提供者对干预措施感到满意。

结论

接受d3血检/TVUS的IC/IUI治疗周期显著减少，没有测量到负面治疗影响。在大流行期间，取消常规的d3血液检查/TVUS是减少监测预约和暴露的安全方法。

多模式质量改进策略的实施和评估，该策略通过减少学术生育诊所的常规第3天血液检查和经阴道超声有效地促进了资源管理。

鉴于加拿大医疗保健系统的财政紧张，确定减少不必要的医疗保健成本的方法，为高价值医疗保健储备适当的资源至关重要[1］．2017年，明智选择加拿大报告称，高达30%的医疗保健支出可能是不必要的，相当于每年超过100万次不必要的治疗和检测[2］．在英国进行的一项分析表明，为患有不孕症的夫妇提供的许多干预措施缺乏证据[3.］．众所周知，生育诊所过度使用测试，包括基线周期第3天(d3)激素血液检查和经阴道超声(TVUS)的周期性测量。尽管在生育诊所中很常见，但d3检测在接受性交(IC)或宫内授精(IUI)治疗的患者中没有重要作用，而且以前在生育环境中过度监测的适应症，如卵巢囊肿和错过怀孕，现在正受到质疑。

目前尚无文献支持在第3天进行周期监测的必要性。英国国家健康和护理卓越研究所目前提供的指南建议，至少在第一个治疗周期内进行超声监测，以确定适当的药物剂量，以最大限度地减少多胎妊娠的风险[4］．然而，该指南没有规定d3测试的值，在这个点上就没有关于倍数风险的信息。此外，最初认为在周期早期评估基线卵巢囊肿的存在是重要的，然而，研究表明，基线卵巢囊肿实际上不会影响正在接受促排卵治疗的妇女的怀孕率[5］．虽然英国大多数妇科门诊/社区诊所很少或从未遵循超声监测周期的指导方针，但加拿大生育诊所经常使用检测，因为可以立即进行现场超声检查[6］．

不必要的检查需要时间，包括静脉穿刺和TVUS带来的不适，并可能因多次清晨预约而造成不必要的焦虑和压力。此外，不必要的检查可能会导致治疗周期开始延迟，这可能会限制患者尝试怀孕的机会。在当前全球大流行的背景下，需要将卫生保健资源分配给更紧急的医疗护理，生育诊所需要考虑如何在治疗期间保持身体距离，因此必须考虑个别检测的必要性，并取消那些效用有限且可能带来不必要的暴露风险的检测。

本研究的目的是实施和评估一种多模式质量改善(QI)策略，通过减少使用口服药物或自然周期进行IUI和IC治疗周期的患者的常规d3血液检查和TVUS，促进学术生育诊所的资源管理，并确定驱动d3检测的根本原因。主要结果是干预后8周内接受d3血液检查和TVUS的周期比例与干预前8周相比。平衡措施包括提供者满意度和治疗结果周期取消和怀孕率。

从2019年4月开始，QI干预包括在8周内多次迭代计划-执行-研究-行动周期。在干预前，常规周期监测血液和TVUS分别在周期第3天、第12天和第14-16天根据卵泡生长情况进行。在广泛的文献回顾后，第3天基线血液检查和TVUS被认为是不必要的常规。举行了多学科会议，讨论对正在接受IC或IUI治疗周期的妇女使用自然周期或口服药物刺激卵巢的常规d3血液检查和超声检查的改变。主要利益相关者，包括医生、执业护士、质量经理和临床护士参与了这些讨论。创建鱼骨图，以确定d3检测过度使用的感知根本原因(和潜在预测因素)，以及减少d3血检和TVUS的潜在障碍。随后与利益相关者的会议用于讨论干预措施的实施和采纳。

主要的干预措施包括一个默认的电子订单集更改。2019年4月26日，使用自然周期或口服药物进行IC、献血者宫内人工授精(DI-IUI)和IUI患者的默认电子订单集从“YES”更改为“NO”d3基线血检和TVUS。与此同时，正式改变了治疗方案，规定这些患者没有常规的d3血液检查或超声检查。例外情况是允许的，但要求处方医生积极选择基线测试。直到4月26日及以后，定期向诊所工作人员发送电子邮件，提醒他们注意协议的变化。2019年7月31日，与所有诊所工作人员举行了以对话为基础的教育轮询，讨论资源管理和QI倡议的概念。

如果患者在2019年3月1日至2019年6月20日期间使用自然周期或口服药物治疗方案(来曲唑或克罗米德)进行IC、DI-IUI或IUI治疗周期，则纳入研究。在利益相关者讨论后，由于促性腺激素的经济成本，决定将接受注射促性腺激素的患者排除在本次干预之外。利益相关者希望在对接受更昂贵的注射药物的患者实施改变之前，评估非/口服药物组的干预效果。治疗周期被分为“前”或“后”干预，取决于治疗周期是在4月26日之前还是之后开始的。对于在16周时间内经历多个治疗周期的患者，每个治疗周期被视为分析中的单个数据点。

通过对诊所电子病历(EMR)系统“evf”的图表回顾，数据收集自与加拿大多伦多、安大略省西奈山生育中心相关的四个中心。使用evf的Data Analytics查询功能，识别在感兴趣的时间段内发生的IC和DI-IUI/IUI治疗周期的总数。基线数据是在干预前立即收集的8周内的回顾性数据，干预后数据是在实施改变后立即通过图表审查前瞻性收集的8周数据。在开始之前，西奈山医院研究伦理委员会(reb# 19-0107-E)批准了研究伦理。在干预后的周期开始时，患者被告知方案的变化。研究伦理委员会不要求患者知情同意，因为这是一项低风险的质量改善干预措施。参与干预的患者没有额外或减少费用，因为IC和IUI周期的所有血检和超声监测都由公共卫生保健支付。

每个治疗周期收集的数据包括:d3血检(β -人绒毛膜促性腺激素(BhCG)，孕酮，雌二醇，FSH(促卵泡激素，黄体生成素(LH))和TVUS, d3 TVUS上是否有囊肿，d3周期取消和取消原因。收集了d3检测潜在根本原因的数据:有记录的囊肿史、取消周期的历史、患者年龄、治疗方案(IC或IUI/DI-IUI)、治疗医生、治疗中心和药物类型。对方案依从性进行测量。

描述性统计提出了分类和连续变量。使用卡方检验或Fisher精确检验来比较分类变量。应用广义估计方程(GEE)评估d3检验的假设预测因子与接受d3检验并对潜在混杂因素进行校正之间的相关性。在干预前后比较了接受d3监测的治疗周期的比例。费用计算使用安大略省健康保险计划(OHIP)账单代码[7，8］．干预后的成本减少(以补充中的“变化”一栏表示)2／3)的计算方法如下:特定测试的OHIP计费代码值($)X(干预前测试数-干预后测试数)=更改．

西奈山生育中心的医生、执业护士和护士被邀请完成一项匿名调查，以了解他们对QI干预的经验(补充1)．调查数据采用描述性统计。

共有1193个治疗周期，代表来自593名独特患者的数据，符合研究的纳入标准。其中591个周期发生在干预前，602个周期发生在干预后。干预前与干预后相比，IC周期明显增多，IUI周期明显减少1)．与干预前相比，干预后发现有卵巢囊肿史和/或周期取消史的患者比例显著高于干预前(表2)1)．刺激方案无显著差异(p= 0.39)或平均年龄(p= 0.23)1)．

干预后，IC治疗周期和IUI/DI-IUI治疗周期均观察到接受d3血检和TVUS的周期比例显著降低，所有测试的每次测试至少减少28%(表2)1)．接受≥1 d3血液测试的循环次数也显著减少(p< 0.001)(图1)．

干预前后接受≥1次d3血液检测(代表静脉穿刺)的IC和IUI/DI-IUI治疗周期数。这表明患者是在第3天来接受血液检查的预约。干预后在IC和IUI/DI-IUI治疗周期中接受≥1次血液检测的周期中观察到显著降低(p分别< 0.001和< 0.001)

全尺寸图像

在d3的阳性妊娠试验率或周期取消率两组之间没有差异(表2)2)．尽管干预后组进行d3 tuss的数量明显减少，但干预后组积极处方d3超声检查的卵巢囊肿明显增加，与干预前常规d3超声检查相比(130例中的39例vs. 340例中的62例)。p< 0.01)。这可能代表了在卵巢囊肿风险较高的妇女中积极订购d3 TVUS的偏向(表2)，结果在干预后组检出囊肿的比例较高。两组之间取消周期的原因相似，最常见的原因是患者驱动的戒断2)．记录的周期结果无显著差异;在比较干预前后两组时，怀孕(宫内临床妊娠)、未怀孕或取消，一些结果在分析时仍未确定(p= 0.86)2)．与接受d3血检和/或TVUS的可能性增加相关的因素是刺激方案、卵巢囊肿史、取消周期史、临床部位和一位医生(表2)3.)．

干预前8周，d3 TVUS和IC周期血检的费用为12,035.60美元，干预后为3773.22美元，干预后8周的费用减少了8262.38美元(补充2)．对于DI-IUI/IUI周期，我们使用相同的OHIP计算成本，因为通过安大略省生育计划计算个人血液测试和超声的真实成本很困难，该计划向诊所支付与IUI周期相关的所有服务的固定费用。我们估计干预前d3 TVUS和IUI周期血液检查的成本为9675.96美元，干预后为3791.77美元，这意味着估计成本减少了5884.19美元(补充3.)．

我们收到了来自18名护士、4名医生和1名执业护士的调查回复。对于提供者是否对有或没有口服药物的性交和IUI周期的患者进行过量检测的态度的陈述，反应存在较大的异质性。61%的受访者同意这一说法。74%的提供者对减少检测感到满意，70%的提供者同意干预改变了他们的做法(补充4)．关于患者焦虑或患者对减少检测的满意度的回答存在更广泛的异质性(补充)4)．

这项QI研究成功地降低了d3监测血液工作和TVUS，而没有增加对患者或临床医生的测量负面影响。这一干预措施的组成部分包括默认EMR订购系统的更改，随后是正式的协议更改，以及员工教育。干预成功地证明，干预后8周，IC组和IUI/DI-IUI组的d3 BhCG、FSH、LH、雌二醇和孕酮测试以及TVUS均显著降低。干预后，上述每项测试都减少了至少28%。这导致在8周干预期间IC周期的绝对OHIP成本节省了8262.38美元，IUI周期的额外成本估计节省了5884.19美元。

在我们的研究中，与方案改变和教育干预相比，EMR干预是最有效的干预。减少不必要的检查的一个常见障碍是临床医生的行为[9］．临床医生出于习惯和害怕诉讼或错过一个不常见但重要的诊断，倾向于避免偏离传统的医疗实践，导致新的临床指南采用缓慢。依赖于自动化订单集来支持复杂的工作流程，例如在生育治疗中心发现的那些，已经降低了临床医生在安排检查时的有意识参与程度。针对emr的系统级改变已被证明是一些最有效的单一干预措施，用于修改医生的检查排序行为[10，11］．EMR的改变，如限制列出的测试数量、取消预选顺序、更改默认选项和强制功能，都已被证明成功地减少了不必要的实验室测试和干预[12，13，14，15］．EMR修改的优点包括实施成本低、易于持续和立竿见影[16］．更改默认设置，类似于本研究中所做的，是减少不必要测试的一种特别有吸引力的方法，因为它们要求医生积极做出决定，以便“选择”进行测试，并赋予那些选择偏离协议的医生更大的责任和管理意识[17］．以前的研究还表明，默认设置，在临床需要时，提供者可以选择覆盖，可以减少不必要的检测，而不影响患者的护理[18，19］．

在干预后阶段，d3检测更有可能在那些口服药物方案、有囊肿史、在米西沙加治疗的患者中进行，以及在研究参与者中，他们是一位特定医生的患者。本研究没有探讨该特定医生减少干预的具体原因，但临床医生调查表明，大多数提供者接受了方案变更。密西索加地区进行更多测试的发现可能反映了这样一个事实，即要求进行更多d3测试的医生主要在该地区执业。第3天的血检(虽然不是TVUS)也与周期取消史有关。在开始服用怀孕禁忌的生育药物之前，错过临床未确诊的妊娠被认为是在开始研究之前医生确定的无d3血检/TVUS的重大障碍[20.，21，22，23，24］．各组间血清BhCG d3阳性的总体患病率相似，干预前人群(294人中有5人)低于2%，干预后人群积极选择d3 BhCG时低于2%(107人中有2人)(p= 1)。虽然不常见，但我们已经试图通过建议患者在开始任何生育药物之前每个周期进行一次家庭尿检来降低这种风险。

有卵巢囊肿病史与d3检测相关。这是由于在存在囊肿时对药物的反应较差，担心生育药物可能会刺激囊肿的进一步生长，并且如果没有医生的基线监测，以后可能很难区分卵泡和囊肿。然而，先前的研究表明，患有基线卵巢囊肿的妇女与没有卵巢囊肿的妇女的怀孕率没有差异[5］．干预前d3 TVUS观察到的卵巢囊肿发生率为18.2%，与先前发表的数据相似，但在干预后周期中，d3 TVUS的发生率上升至30%，与有卵巢囊肿史的患者要求d3 TVUS的发生率增加有关[25］．尽管在有卵巢囊肿病史的患者中有更多的d3检测，但这是一个不常见的周期取消的原因。我们的研究提供了进一步的证据，反对使用囊肿的存在来指导d3检测，因为它不影响治疗决策。虽然没有统计学意义，但干预后组中33.3%的取消周期是由于错过排卵，而干预前组为14.1%。对于其中一些患者，d3 TVUS可能允许更早地发现早期卵泡招募，然而，取消治疗周期的最终结果不太可能因这一信息而改变。

根据为评估卫生保健提供者态度而进行的调查，大多数护士和医生对正在进行IUI/IC周期的患者减少d3血检/TVUS持积极态度，并被鼓励改变他们的做法。此外，大多数受访者并不认为我们的患者对方案改变的反应会增加困惑。当试图衡量这种干预是否对患者的焦虑或满意度有影响时，结果更加不一致，可能反映了我们的受访者在评估患者体验时的模糊体验。我们研究的一个局限性是缺乏关于患者对减少d3检测的看法的调查数据。

其他限制包括评估QI干预的时间较短，这使我们无法评估干预的可持续性。然而，直接嵌入电子病历而不需要工作人员额外努力的更改可能会持续下去。此外，治疗计划可能是由医生在方案改变之前制定的，导致在干预后期间比随着时间的推移更多的d3预约。最后，在数据收集时，并非所有的治疗周期结果都已在EMR中确定。未来的步骤包括衡量干预措施的可持续性，确定生育测试和治疗的其他冗余领域，并应用类似的多模式干预措施。

这项研究的优势包括检查了大量的治疗周期，以及易于实施和推广到其他生育诊所的强EMR干预。我们的研究表明，减少d3血检和TVUS对患者是安全的，并且可以对节省成本和资源管理产生重大影响。根据《健康保险法》的安大略省医生服务福利表和实验室服务福利表，我们证明干预后8周IC周期的总成本减少了8262.35加元[7］．IUI周期更难衡量，因为它们主要是在安大略省生育计划中覆盖的，该计划向生育诊所支付725加元，以支付治疗周期的运营成本，因此我们只能估计干预后IUI周期节省5884.19加元。取消不必要的检查还节省了医生、超声医师和护士在这段时间内看其他病人的时间，这是不容易量化的。

最重要的是，这种简单的干预为患者节省了成本、时间和便利。避免对患者进行不必要的检测的影响不应被轻率考虑。接受生育治疗的患者经常会进行大量的检查，这可能会带来压力，耗时，并引起身体不适。此外，先前的研究表明，不必要的干预会增加患者的心理压力[26，27］．因此，减少不必要的测试有可能对心理有好处。

在全球大流行期间，保持身体距离是一项公共卫生要求，生育诊所必须找到方法，在提供安全和优质护理的同时，安全地减少前来诊所进行检查/手术的患者数量。我们的研究表明，在口服药物或使用自然周期的女性中，d3血检/TVUS可以安全有效地从IC/IUI周期的监测中去除。这种简单的干预措施可以帮助在这场危机期间管理患者数量，并促使我们评估在保持安全和有效的患者护理的同时，可以取消哪些其他测试。

这项研究已经证明了一种有效的多模式QI干预，以减少d3血液工作和TVUS，以促进生育医学领域的资源管理。作为医疗保健提供商，我们有责任提供高质量、高价值的护理——在适当的时间进行适当的检测。减少不必要的d3检测不仅可以节省医疗费用，还可以节省时间，减轻患者和提供者的负担，同时降低COVID-19暴露风险。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

BhCG:

人类绒毛膜促性腺激素

置信区间:

置信区间

D3:

第三天

DI-IUI:

供体宫内人工授精

EMR:

电子病历

FSH:

促卵泡激素

哎呀:

广义估计方程。

集成电路:

定时性交

IUI:

宫腔内人工受精

韩:

促黄体激素

OHIP:

安大略省健康保险计划

气:

质量改进

上次更新:

经阴道超声

作者要感谢罗宗成和Sarah Huang对数据统计分析的支持。作者还想感谢医科学生综合研究经验(CREMS)计划授予由妇产科和多伦多大学医学院共同资助的资助，以支持该项目。

VO获得了由多伦多大学妇产科系和医学院联合资助的CREMS夏季学生研究补助金。资金来源没有参与研究设计;在数据的收集、分析和解释方面;在报告的写作中;或者决定提交文章发表。

作者及隶属关系

1. 多伦多大学，本科医学教育，1国王学院圈，3157室，多伦多，ON, M5S 1A8，加拿大

   维多利亚奥德利

2. 多伦多大学卫生政策、管理和评估研究所，加拿大安大略省多伦多市学院街155号4楼，M5T 3M6

   维多利亚奥德利

3. 西部大学舒立克医学和牙科学院，1151里士满街，伦敦，ON, N6A 5C1，加拿大

   Ilinca Georgescu

4. 多伦多大学妇产科，123爱德华街，套房1200，多伦多，ON, M5G 1E2，加拿大

   Irene Koo, Rebecca Arthur, Rita Chuang和Claire Ann Jones

5. 西奈山生育，西奈山卫生系统，敦打士街西250号，套房700，多伦多，安大略省，M5T 2Z5

   Irene Koo, Rebecca Arthur, Jillian Ann Dempsey, Giulia De Franco和Claire Ann Jones

贡献

VO收集和解释患者资料，撰写手稿初稿，并对手稿进行修订。IG参与了患者资料的收集，以及稿件的撰写和修改。IK对研究设计、数据解释和手稿修订都有贡献。RA对研究设计、数据解释和手稿修订都有贡献。RC对患者资料的收集，以及手稿的撰写和修改做出了贡献。JAD为收集患者资料和修改手稿做出了贡献。JDF参与了患者资料的收集和手稿的修改。CAJ是这项研究的首席研究员，也是研究设计、患者数据收集、数据解释和手稿修订的主要贡献者。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到维多利亚奥德利．

伦理批准并同意参与

在研究开始前，西奈山医院研究伦理委员会(reb# 19-0107-E)批准了研究伦理。

发表同意书

本手稿中没有可识别的个人数据。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

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