腰椎内窥镜和显微镜下单侧管状椎板切开联合双侧减压治疗老年腰椎管狭窄症的近期疗效比较

客观的

目的比较腰椎内镜下Delta大通道和显微管状象限通道单侧椎板切开联合双侧减压治疗老年腰椎管狭窄症的临床疗效。

方法

回顾性分析2019年6月至2021年8月收治的年龄在75岁以上的腰椎管狭窄症患者40例，观察组采用Delta大通道技术治疗，对照组采用象限通道开放减压。记录两组患者的一般资料、病程、手术时间、术中出血量、术前、术后3天、术后3个月、术后6个月的VAS评分及ODI指数。

结果

观察组手术时间明显缩短(59.93±10.46 min vs 77.66±12.44 min;P(21.06±4.59 mL vs 51.00±10.02 mL;P< 0.001)高于对照组。两组患者病程(11.85±5.08年vs 13.80±7.40年)差异无统计学意义。P= 0.337)，术前VAS评分(6.05±1.19 vs 6.40±1.47,P = 0.412)，术后3 d VAS评分(1.90±0.85 vs 2.00±1.08，P术后3个月(1.10±0.31 vs 1.20±0.41，P= 0.389)和术后6个月(1.25±0.44 vs 1.30±0.57，P术前ODI指数(0.78±0.07 vs 0.74±0.07，P= 0.09)，术后3个月(0.28±0.06 vs 0.30±0.05，P术后6个月(0.21±0.07 vs 0.22±0.04，P= 0.444) (P> 0.05)。观察组术后3 d ODI指数显著低于对照组(0.33±0.06 vs 0.37±0.05);P= 0.022)。

结论

两种手术方法治疗腰椎管狭窄症均有较好的临床效果。而Delta大通道内镜与象限通道开放减压术相比，视野更清晰，创伤更小，术后早期背部疼痛发生率更低。

腰椎管狭窄症(LSS)是指由于各种原因导致腰椎中央管、神经根管、外侧隐窝或椎间孔腔狭窄，导致脊髓、硬膜囊、神经血管受压，最终导致相应的临床症状[1］．主要表现为神经源性间歇性跛行，伴腰痛和放射性疼痛，下肢麻木无力。故又称腰椎管狭窄综合征[2］．行走或长时间站立可加重症状，前屈或坐姿可缓解症状[3.］．过去LSS的主要治疗方法为保守治疗和后路开放手术治疗。保守治疗是指使用抗炎镇痛药物治疗[4］．虽然这种方法可以减轻患者的痛苦，但并不能从根本上解决问题。尤其对于老年患者，由于病程较长，且关节隆起黄韧带增厚、钙化、骨质增生较为严重，保守治疗往往效果较差[5］．开放手术可通过充分暴露后侧腰椎结构进行充分减压、复位和融合固定。然而，由于开放性手术创伤大、并发症发生率高、术后恢复慢等缺点，大多数老年患者无法忍受开放性手术[6］．

象限通道开放式减压术的出现很好地解决了这一矛盾，在实现完全减压的同时，极大地减少了手术创伤。随着微创技术的不断进步，Delta大通道内镜应运而生，并用于老年LSS的微创治疗。然而，很少有研究[7，8]探讨了Delta大通道内镜联合象限通道开放减压术治疗老年LSS的临床疗效。在本研究中，我们回顾性分析了Delta大通道内窥镜在40例老年LSS患者队列中的临床疗效，使用象限通道开放减压作为参考技术，如前所述[9］．

一般的材料

本研究选取2019年6月至2021年8月收治的75岁以上LSS患者共40例。

病例纳入标准

(一)75岁以上;(2)临床表现为神经源性间歇性跛行，影像学诊断为神经根病和单节段LSS;(3)经系统保守治疗后，腰痛、间歇性跛行等症状缓解不满意(3个月以上);(4)无手术禁忌症;(5)能够完成6个月的随访;(6)患者及其家属自愿签署知情同意书。

排除标准

(1)既往有腰椎相关手术或骨折史的患者;(二)患有脊柱肿瘤和肺结核等传染病的;(三)患有严重心、肝、肾损害疾病的;(4)有症状的腰椎多节段病变;(5)无法配合完成6个月随访者。

根据纳入标准及治疗方法不同，将所有患者分为观察组和对照组，观察组采用Delta大通道技术治疗，对照组采用象限通道开放减压治疗，每组20例。

治疗方法

观察组[10]:全麻成功后，患者以俯卧位固定在手术台上，胸骨和髂骨部分抬高，目标椎间隙置于体表。皮肤常规消毒，并用无菌空腔湿巾覆盖。定位针放置于棘突旁中心开口约2cm处。c臂机确定定位针位于关节隆起内边缘的椎板间隙中点。插入导丝，在插入点切开皮肤，直径约1厘米。沿切口逐步放置扩张管，最后放置工作套建立工作管。工作套应与c臂机定位良好，并与光源、内窥镜、冲洗盐水连接。将透视镜放入工作管中，调节适当的水流。显微射频尖端用于椎板上下缘及黄韧带表面软组织的处理。放置微型功率磨床，内窥镜下研磨上椎板下缘和下椎板上缘。 A punch forceps was used to bite off part of the lamina and widen the lamina gap, thus revealing the ligamentum flavum. The ligamentum flavum was excised from the center to the lateral side with punch forceps to expose the dural sac and the lateral edge of the nerve root, and if necessary, part of the articular eminence was excised to fully expose and release the nerve root for lateral saphenous fossa decompression; followed by radiofrequency hemostasis. The herniated intervertebral disc of the diseased segment was observed, the nucleus pulposus with grasping forceps was slowly removed, and the intervertebral space was cleared. After sufficient decompression, radiofrequency ablation and fibrous annuloplasty were performed. Finally, the working channel was withdrawn, the surgical incision was sutured, and the adjuvant patch was applied, as shown in Fig.1．

对照组[11:全身麻醉成功后，患者俯卧位固定在手术台上，胸部和臀部垫有枕头。c臂透视进一步确定手术部位，常规2.5%碘伏消毒，常规放置手术巾。透视定位后，插入导针，取出相应穿刺针。在病变棘突距离约3cm处依次切开皮肤、皮下组织和腰筋膜，用象限仪分离椎旁肌，置入患者椎板外缘及关节突关节建立通道。在病变节段患侧，上椎板下缘和下椎板上缘暴露。随后，用电动磨床将患者椎体下部关节及椎体下部上关节突的上半部分切除，“开窗”。黄韧带明显肥大，硬脑膜部分粘连，中央椎管狭窄。切除肥厚性黄韧带，减压中央椎管。病变段可见椎间盘突出，压迫患侧神经根。用神经探针、神经钩、抓钳、咬钳等器械切除突出的髓核，电刀清除纤维环破口。 The nerve root on the affected side was adequately decompressed on re-exploration. After the procedure was completed, the working channel was removed, the incision was flushed with saline, and the wound was sutured after a drainage tube was left in place, as shown in Fig.2．

疗效及评分标准

记录两组患者的性别、年龄、病程、手术时间、术中出血情况。记录两组患者的VAS评分及ODI指数。

统计方法

收集的数据采用SPSS 25.0软件进行分析，以x±s或个案(百分比)表示。数据比较采用独立样本t检验或卡方检验或Fisher精确检验。双侧P值< 0.05为有统计学意义。

一般信息

两组患者中男性5例，女性15例。观察组平均年龄为81.10±3.44岁，对照组平均年龄为82.65±5.12岁。两组患者在性别、年龄、是否存在神经根病、高血压和糖尿病合并、病程等方面均无明显差异(P> 0.05)，见表1．

一般的结果

观察组手术时间明显缩短(59.93±10.46 min vs 77.66±12.44 min;P(21.06±4.59 mL vs 51.00±10.02 mL;P< 0.001)高于对照组，见表2．术中x线照射次数、手术级别和术后并发症(神经根损伤、硬膜囊损伤、血肿和切口感染)无明显差异。

VAS评分比较

如表所示1，两组术前VAS评分差异无统计学意义(P= 0.412)，术后3天(P= 0.749)，术后3个月(P= 0.389)和术后6个月(P= 0.759)。各组术后VAS评分均明显低于术前(P< 0.05，表2）.

对外直接投资指数比较

如表所示1而且2，两组患者术前ODI指数无显著性差异(P= 0.09)，术后3个月(P= 0.189)和术后6个月(P= 0.444)。观察组术后3 d ODI指数显著低于对照组(0.33±0.06 vs 0.37±0.05);P= 0.022)。

以间歇性跛行为特征的LSS是一种常见的腰椎退行性疾病。随着病情的进展，患者的行走距离逐渐缩短，最终会严重影响患者的生活质量[12］．它是导致老年人腰痛甚至双侧下肢瘫痪的主要原因[13］．老年患者发生LSS的主要原因是压迫引起的血液循环功能障碍和炎症因子的作用。由于腰椎及其周围软组织的形态转变，椎管内压力的增加导致脊髓或神经根受压，从而导致病情加重[14］．LSS的临床治疗主要采用保守治疗和手术治疗。保守治疗，如口服镇痛药、经椎间孔硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞，有可能使年轻患者的症状自发完全消失[15］．手术治疗包括传统的后路开放手术和微创通道治疗。在老年患者中，手术的安全性尤为重要，因为老年患者常伴有多种内科疾病，生理功能明显恶化，耐受性差，手术风险高，并发症发生率高，硬脑膜损伤的几率更大。因此，操作者有必要根据手术适应症合理选择手术入路，使老年患者也能接受手术治疗。传统开放手术由于暴露面积大，患者容易大出血，增加感染风险，破坏小关节结构，损害患者脊柱的稳定性，大大增加术后腰痛的几率。因此，老年患者难以忍受，不利于康复。因此，骨科医生迫切需要寻找一种新的手术方法来弥补开放式手术的不足。

随着医疗技术的发展，微创通道外科逐渐发展起来。微创镜下或内镜下减压手术可充分扩张椎管，避免了传统后路开放手术开口大、减压不全的缺点[16］．目前，关于老年LSS的手术治疗仍存在很大争议。与传统后路开放手术相比，象限通道开放减压术具有手术时间短、术中出血少、术后腰椎滑脱退变少、术后感染率低等优点[17］．此外，象限通道开放减压术通过工作套管针的持续扩张形成工作通道，无需广泛剥离椎旁肌肉以显示骨骼地标[18]，是治疗LSS的有效方法之一。由于分步扩张通道放置时对周围软组织压力较大，而长时间操作容易造成手术部位局部皮肤及皮下组织坏死，影响切口愈合[19］．此外，当通道安装时，由于关节突的影响，肌肉和关节囊组织会不同程度地留在通道底部。因此，为了获得更好的暴露，手术中不可避免地需要切除通道底部的软组织，这可能导致手术段的肌肉附着点和关节囊损伤，容易造成术后慢性腰痛。同时，由于通道的限制，手术视野较小，再加上术中渗血，手术视野的清晰度和舒适度较差，因此往往需要使用专门的手术显微镜。而且定位精度要求比较严格，操作时间较长，容易造成操作人员肌肉疲劳[20.，从而增加了外科医生手术的技术难度。有研究人员建议在椎间孔显微镜下进行“精确”开窗减压手术，目的是在创伤最小的情况下有效缓解疾病[21]，因此出现了经皮经椎间孔内窥镜技术[22］．然而，椎间孔显微镜不能完全降低严重LSS的压力。Delta大通道内窥镜技术的出现顺应了发展的要求。Delta内窥镜在传统椎间孔内窥镜的基础上进一步优化改进，通过扩大工作通道，进一步扩大内窥镜下减压范围[23］．而且直径大，操作简单，视野与开腹手术相似[24]，并配备了一个较大的研磨钻头，足够大，可以轻松去除多余的骨骼和扩大突触[25]，避免了象限通道开启解压缩时视场受限的缺点。而且手术空间大，对手术段肌肉附着点和关节囊损伤小，术后腰痛的风险大大降低。Wu等报道显示Delta大通道内镜技术对LSS的治疗效果显著[26]，既能释放硬膜囊和神经根周围骨对神经的压迫，又能释放椎间盘、后纵韧带、黄韧带等软组织的压迫，对腰椎无明显损伤[27]，从而有效缓解患者的下背部及双侧下肢放射性疼痛，改善患者的身体功能。而且缩短手术时间，减少术中出血量，以水为手术介质，视野更清晰[28］．术中持续的生理盐水冲洗可冲洗出病变椎间盘周围的各种炎症介质及电凝留下的副产物，可缓解术后疼痛[29］．

在本研究中，40例患者均成功完成手术。观察组20例患者中19例术后无并发症发生，1例发生手术部位感染，经对症治疗抗炎、标准换药后治愈。对照组20例患者中15例无术后并发症。发生脑脊液漏1例，经卧床休息及抗生素保守治疗治愈;3例腰痛经抗炎镇痛药物治疗后痊愈;1例手术切口皮肤边缘局部坏死，经换药后治愈。超声骨刀在四象限通道开启减压时使用，其振动会产生热量。由于切口小，手术过程中难免与皮肤接触。因此，超声骨刀产生的热量可能会灼伤接触的皮肤，导致皮肤感染和坏死。

综上所述，象限通道切开减压术可以缩短手术时间，减少术中出血，减少手术创伤[30.］．学习曲线短，在操作过程中具有较强的立体感和全局感。但手术视野小，需要特殊的手术显微镜，术后发生慢性腰痛的概率高。

Delta大通道内镜的出现弥补了象限通道开放式减压术的不足，对患者损伤小，疗效好，在缓解腰、腿痛、改善患者日常生活状态方面优势明显。大大缩短了卧床休息和住院时间，并发症发生率低，极大地保证了患者的生活质量，值得临床推广。虽然Delta大通道内窥镜的学习曲线较长，且有一定的局限性[31];例如，当将层间入路置于工作通道时，有时硬脑膜受压，神经根拉伸损伤，术中过多盐水冲洗过快可导致硬膜外压力升高。但作为全脊柱内窥镜的改进和优化，在创伤、视野、工作效率等方面更有发展潜力。本研究还存在一些不足。如样本量小，临床观察时间短等。治疗效果报告可能存在偏差，需要后期进一步研究。此外，治疗应根据患者的身体状况和经济条件综合考虑。

在这项研究中产生或分析的所有数据都包含在这篇发表的文章中。

不适用。

作者所提交的工作获得了江苏省科技部省级社会重点发展项目(BE20200625)的支持。

作者指出

1. 张嘉宁，第一作者

作者及隶属关系

1. 南京中医药大学附属南京中医医院，江苏南京210001

   张佳宁，梁鼎杰，徐萌萌，闫坤，张大鹏，钱伟庆

2. 南京中医药大学，江苏南京210001

   张佳宁，梁鼎杰，徐萌萌，闫坤，张大鹏

3. 南京中医药大学附属南京中医医院骨科，南京市大明路157号

   维情钱

贡献

JZ:写作-初稿。WQ:撰稿和编辑。DL:调查。MX:方法。KY:数据管理。DZ:形式分析。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到维情钱．

伦理批准并同意参与

在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序都符合机构和/或国家研究委员会的道德标准以及1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或可比的道德标准。本研究得到了南京中医药大学附属南京中医医院生命伦理委员会的批准。所有患者均知情同意参与研究。

发表同意书

患者签署了关于公布他们的数据和照片的知情同意书。

相互竞争的利益

作者所提交的工作没有得到任何组织的支持，也没有相关的经济或非经济利益需要披露。

出版商的注意

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