癌症相关急诊和紧急护理:扩大研究议程

检讨目的

癌症相关的急诊科(ED)访问通常导致比非癌症访问更高的住院率。据估计，许多这些昂贵的住院治疗是可以预防的，但紧急护理诊所和急诊室缺乏针对癌症的护理资源来支持这一复杂人群的需求。在不同的护理环境和人群中实施有效的方法来减少急诊科和紧急护理就诊，可以改善肿瘤并发症的管理，随着癌症患者和幸存者人数的不断增加，协调随访护理将变得尤为重要。美国国家癌症研究所(NCI)和急诊护理办公室(OECR)于2021年12月召开了一次题为“癌症相关急诊和紧急护理:预防、管理和护理协调”的研讨会，以突出进展、知识差距和研究机会。本报告描述了癌症相关紧急护理的现状，包括研讨会参与者的研究建议，以降低肿瘤并发症的风险，改善其管理，并加强护理的协调。

最近发现

自2014年以来，NCI和OECR一直合作支持癌症相关急诊护理的研究。讲习班与会者建议了一些有希望的研究机会，以及在这一领域设计和开展研究的关键考虑因素。机会包括更好地描述计划外护理服务的特征，识别这些护理的高风险人群，开发护理交付模式以减少计划外事件并加强护理，认识急诊科的癌症预防和筛查机会，改善特定癌症相关的管理，以及指导护理对话的目标。

总结

在过去的7年中，随着综合肿瘤学急诊研究网络的建立，急诊医学和肿瘤学社区的广泛参与，建立概念验证观察性研究，以及NCI和OECR为支持这一研究领域所做的努力，取得了重大进展。然而，关键的差距仍然存在。

据估计，2021年美国有190万例新的癌症诊断[1]，在门诊提供治疗的频率越来越高。管理癌症和癌症治疗的意外或急性副作用和不良事件对门诊护理患者，他们的护理人员和医疗保健系统提出了挑战。这通常导致患者和护理人员寻求肿瘤团队以外的治疗。对美国急诊科(ED)就诊的癌症相关患者的回顾性研究报告显示，每年有420万成人和近30万儿童就诊[2，3.］．

由于肿瘤治疗模式的实施水平、资源可用性和癌症治疗的复杂性不同，经历急性并发症(如发烧、呼吸短促)的患者依赖于紧急护理提供者来有效地分诊和稳定医疗表现，并与肿瘤护理团队协调后续护理。临床医生和研究人员继续开发和测试评估工具，以确定高风险患者的高护理需求和战略，以提供支持，最大限度地减少对紧急和紧急护理的需求。诸如医疗保险和医疗补助服务中心肿瘤护理模式等倡议鼓励创新，以提高护理质量，并通过财政激励减少医疗保险支出。4］．这些努力的结果喜忧参半。为计划外护理需求提供以患者为中心的护理的一些障碍包括:非肿瘤学提供者获取癌症患者治疗文件的能力有限，缺乏基于证据的癌症特异性分诊和管理途径，以及提供者与提供者之间沟通的断裂。

2014年，美国国家癌症研究所(NCI)和紧急护理研究办公室(OECR)开始合作，解决癌症相关急诊科就诊证据不足的问题。他们在2015年召开了第一次关于该主题的科学会议，并发表了一项研究议程，以提高对癌症患者紧急护理的理解。已确定的知识差距包括利用急诊科护理的癌症人群的特征，发热性中性粒细胞减少症和急性事件患者的管理，以及姑息治疗在急诊科中的作用[5］．

为了更新知识状况、证据差距和研究建议，NCI和OECR于2021年12月召开了一次虚拟公共研讨会，题为“癌症相关急诊和紧急护理:预防、管理和护理协调”[6］．讲习班汇集了100多名与会者，他们具有肿瘤学、急诊护理、急诊医学、保健服务、护理、社会工作和患者宣传方面的临床和研究专业知识。目的是重新评估与癌症相关的紧急护理预防、管理和护理协调方面的知识差距和研究建议。本报告概述了肿瘤急症和急诊护理的现状以及研讨会参与者确定的研究建议。

自2015年研讨会确定了肿瘤和急诊医学的研究机会并建立了新的合作以来，在了解紧急和急诊护理环境中经历肿瘤并发症的患者的护理需求方面取得了进展。NCI在癌症和急诊医学方面有明确的研究兴趣，主要集中在以下方面:(1)癌症相关急诊护理的利用和驱动因素;(2)风险分层、预测模型和干预策略;(3)最大限度地减少急诊护理的使用[7］．许多资助机会公告可用于支持这些兴趣领域的新资助提交(表1)1)。自2015年以来，NCI发现与肿瘤并发症相关的拨款申请提交有所增加。例如，最近资助的应用包括ED中诊断为癌症的患者的特征，ED宫颈癌筛查计划的实施，以及ED免疫相关不良事件风险分层工具的开发。此外，NCI还资助评估和管理肿瘤环境中癌症相关症状和毒性的项目，包括急诊科就诊，这是一个关键的医疗保健利用研究终点。

2015年研讨会的另一个成果是建立了肿瘤急诊综合研究网络(CONCERN)，旨在加速肿瘤急诊医学研究的知识生成、合成和转化[8］．本研究网络进行了一项前瞻性观察性研究，研究对象是向急诊科提出肿瘤主诉的成年活动性癌症患者。关注社会问题研究刊物包括一项关于主要人口特征的描述性研究[9]，在积极的癌症治疗期间对紧急严重程度指数分类工具的验证[10]，疼痛严重程度、药物使用和临床结果的表征[11]，以及对观察单元护理利用情况的描述性研究[12］．

尽管取得了这些切实的进展，2021年研讨会的与会者指出，仍存在许多挑战。本次研讨会的主题有:(1)利用和预测，(2)护理模式和策略，(3)癌症预防和筛查，(4)管理急性癌症相关的演讲，(5)癌症相关的护理对话目标，以及(6)设计和开展癌症相关的紧急护理研究(表)2)。

ED利用与预测

在美国，4%的成人急诊科就诊是因为癌症相关的原因。这些急诊科就诊发生在整个癌症治疗过程中，包括最初诊断、积极治疗、生存期和生命末期[3.，13］．据报道，某些癌症(如肺癌、脑癌、白血病)的ED使用率高于其他癌症(如前列腺癌、乳腺癌)，尤其是在确诊后的第一年[14，15，16]，这些就诊的常见原因是症状管理(如疼痛、发烧或感染、呼吸窘迫、胃肠道问题)。与急诊科就诊相关的危险因素包括慢性病、虚弱、疾病晚期、存在社会人口风险和先前使用急诊科[9，14，15，16，17，18］．值得注意的是，与癌症相关的急诊科就诊导致的住院率是非癌症相关急诊科就诊的3.5倍[3.，9，13，17］．尽管人们对与癌症相关的ED利用和人群特征的了解越来越多，但研讨会小组成员指出，流行病学文献中仍然存在空白，其中一些文献受到现有数据质量的限制，以及可避免或可预防ED就诊的定义不一致。

急诊科就诊和计划外住院在癌症人群中很常见，需要更好的预测工具来识别高症状负担、不良事件或不良结局风险增加的患者。通过识别可能需要主动护理管理的高危患者，诸如增加症状评估(例如，电子症状监测，虚拟随访)和解决社会需求(例如，症状控制药物的处方计划，交通支持)等策略可以帮助预防一些计划外的护理。例如，基于机器学习的死亡率、急诊科就诊和住院结果风险工具已被开发并验证用于治疗前[19]及开始治疗后[20.］．尽管这些机器学习和人工智能模型具有预测结果的潜力，但还需要针对单中心研究的局限性、单一电子健康记录(EHR)类型的测试和人口代表性进行额外的研究。此外，越来越多的文献支持使用患者报告的结果来促进癌症症状评估[21，22及其对日常活动和生活质量的影响。然而，这些评估并没有关注计划外护理的风险。需要进一步研究哪些患者水平的变量(例如，临床风险因素、既往ED使用和社会人口因素)应该包括在这些模型中，以及它们对医疗保健利用的影响。

为了更好地满足癌症患者的需求，了解他们在紧急护理环境中的经历是必要的。到目前为止，患者的观点“在一个计划外的急性护理事件的设置中仍然缺乏描述”[23］．一些癌症幸存者研讨会的参与者分享了他们处理肿瘤并发症的经验，报告了在医疗保健系统中遇到的挑战，比如没有收到关于如何联系肿瘤团队以获得急性事件指导的明确指示。当他们转向急诊科寻求治疗时，他们经常觉得他们必须为自己辩护，而急诊科的医生并不总是认真对待他们的担忧。一位小组成员建议，对癌症患者进行更快的分诊和提供者评估是必要的，其模式类似于儿科急诊科提供的模式。综上所述，需要进行研究，以更好地了解如何为患者改善护理协调和资源。

研讨会讨论还确定了几个研究机会，以更好地了解急诊和急诊科的利用情况，并提高就诊风险预测。第一步是一致地定义什么是可避免或可预防的紧急护理或急诊科就诊;标准化这一定义对于未来利用和预测研究的结果测量至关重要。连接现有的数据源，如电子病历、索赔和登记数据，并应用机器学习算法，可以识别有计划外癌症相关需求风险的癌症患者，并有助于表征急性护理的个人、系统和社会驱动因素。此外，对癌症相关急诊科就诊的其他前瞻性观察性研究，包括代表性不足的人群和环境，是有必要的。

与癌症相关的急诊科就诊导致的住院率远高于非癌症患者(60%对16%)[3.］．更重要的是，据估计，30%至60%的入院是可以避免的[24，25]，近50%的肿瘤护理费用来自可预防的毒性[26，27］．随着癌症患者和幸存者人数的不断增加，在不同的医疗环境和人群中实施有效的医疗服务模式，以尽量减少紧急护理和急诊科就诊将变得尤为重要。

研讨会发言人介绍了几种经过测试的护理交付策略，以尽量减少计划外的急诊科就诊和住院，并改善对这些患者的护理。例如，获取和护理协调，如患者导航[28]、网上症状自我报告[29]、肿瘤急症诊所、护士分诊[30.]和出院后干预措施[31都被证明可以减少急诊科就诊和/或住院。一些急诊科和紧急护理中心的观察单元提供门诊急性护理，持续时间超过24小时，但通常少于48小时，据报道，这减少了住院人数[32］．然而，它们是一种未被充分利用和研究的资源。最近的全球SARS-CoV-2大流行也要求医院和门诊诊所制定和实施与癌症相关的症状管理策略，重点是防止急诊科就诊，以减少对医疗系统的需求，并最大限度地减少接触，远程医疗的普及正在迅速增长。需要更多的研究来调查这些策略对癌症结果的影响、成本和可持续性。

虽然这些医疗服务模式被认为对改善寻求计划外护理的癌症患者的护理很重要，但没有明确的“最佳实践”模式。此外，如何扩大这些资源密集型模式的规模并不明显，与会者指出，有些模式执行起来很麻烦。参与者注意到，尽管许多肿瘤团队提供24小时电话咨询服务，但不到一半的癌症患者在寻求计划外治疗之前会打电话给他们的护理团队寻求建议。显然，迫切需要更好地协调癌症患者和护理人员的需求，不仅要尽量减少计划外的护理需求，还要提供支持性和可获得的护理。在研讨会期间，确定了接下来的几个重要步骤，包括开发和测试对最大限度地减少紧急护理和急诊科使用、改善患者结果(例如死亡率、住院时间)和降低护理成本有最大影响的护理提供模式和策略。

大约有200万成年人将急诊科作为他们通常的护理来源[33提供了提供癌症控制信息和护理的机会。在急诊科寻求治疗的患者更有可能是年轻人、社会经济弱势群体和少数族裔[33他们无法获得预防性保健。越来越多的证据表明，在急诊科提供通常被认为是预防性的护理(例如，接种疫苗，戒烟和戒酒)是有效的[34，35］．此外，ED是一个“目标丰富”的环境，许多患者需要癌症筛查(例如，巴氏涂片，乳房x光检查，结肠镜检查)，特别是那些无法获得初级保健的患者。与会者进一步指出，利用在急诊科的等待时间可能是一个教育病人的机会，因为他们往往是接受的。然而，有一些问题是:(1)如何在不使工作人员负担过重的情况下结合筛查和预防工作，(2)哪些筛查测试可以和应该在急诊科进行，以及(3)如何确保适当的后续护理。

为了解决这些问题，研讨会参与者确定了几个关键步骤，首先是确定依赖急诊科进行计划护理的人群的特征，以及可能从癌症预防和筛查服务中获益最多的人群。下一步，应该制定和测试提高ED中癌症筛查的策略。这些措施可以包括提供简单的或增强的(例如，移动健康)转介到当地筛查资源，在急诊科附近放置癌症筛查/预防单元，或实际的急诊科内筛查。开发技术解决方案(如智能电子病历)来识别适合癌症预防和筛查的ED患者是另一个研究机会。最后，确定确保适当随访的最佳方法，例如使用患者导航器，以改善对急诊科患者的预防性医疗保健服务。

临床路径支持循证风险分层和临床决策，以快速评估和治疗急诊科，目标是预测资源利用和改善患者预后。所采用的途径解决了常见的临床表现，并且易于使用。非癌症人群的途径在ED中被广泛采用，如心肌梗死合并未分化胸痛的HEART评分、肺栓塞排除标准(PERC)和COVID-19的冠状病毒排除标准(CORC)。研讨会参与者表示，现有的以癌症为中心的途径，如多国癌症支持治疗协会(MASCC)和用于癌症患者发热性中性粒细胞减少的稳定发热性中性粒细胞减少临床指数(CISNE)，都是繁琐的，并且没有得到前瞻性的验证。此外，人们还注意到，在单个地点看起来很有希望的工具在其他护理环境中进行测试时往往效果较差。

在整个研讨会中，与会者表示有必要开发和验证ED肿瘤特异性临床途径，以治疗常见的肿瘤并发症。研讨会与会者指出，有必要调整、测试和整合现有的肿瘤护理途径，将其纳入急诊科，并对存在差距的地方进行研究。特别是，根据严重程度、资源利用和处置情况，迫切需要能够协助鉴别诊断发热性中性粒细胞减少症、肺栓塞和免疫相关不良事件的工具。此外，开发和测试可以对患者进行风险分层的诊断和预后生物标志物也很重要，在ED环境中，这些生物标志物应具有以下关键特征:易于测量、快速得出结果和出色的预测价值。比较不同护理环境的成本和效率将有助于护理途径的传播和实施。鉴于这些工具在急诊科中发挥的重要作用，在多中心研究中得出风险分层和临床决策工具，并随后在其他人群和护理环境中得到验证是至关重要的。

急诊科缺乏癌症特异性途径也导致了与癌症相关的急诊科就诊的高住院率。例如，评估个人、系统和社会因素的工具可以为发热性中性粒细胞减少症的管理提供信息，可以帮助提供者确定患者出院时使用口服抗生素而不是入院时使用静脉注射抗生素的安全性。出院回家的目标是需要改善急诊科后患者和医疗团队之间的沟通。讲习班与会者指出，有必要对急诊环境中遇到的肿瘤患者的电子病历数据收集进行标准化，以便共享医疗记录并支持及时随访。

了解晚期癌症患者急症急诊科就诊的复杂性，并根据他们的需求和愿望调整护理是一个重要的研究课题。虽然有研究表明，专门的姑息治疗和临终关怀可以改善癌症患者的生活质量，但姑息治疗和临终关怀转诊是高度可变的[36，37]，在肿瘤学实践和急诊科。然而，关于什么样的方法和服务最能满足这些患者和护理人员的需求，仍然存在许多问题。这些包括决定哪个提供者领导“护理目标”对话(社会工作者，护士，医生)，干预的时机应该发生(护理事件:前，内，后急诊科访问)，应该如何提供(面对面，电话)，以及应该提供什么类型的护理(专业姑息治疗，临终关怀，社区辅助医疗，护理人员支持)。

在疾病进展的各个阶段，护理偏好的沟通不足使情况进一步复杂化。“护理目标”对话应该优先发生在门诊肿瘤学环境中，但据估计，只有约三分之一的晚期癌症患者与他们的肿瘤学家进行了这种对话[38］．当患有晚期或晚期癌症的患者来到急诊科寻求治疗时，治疗对话的目标可能成为一种危机沟通，可能导致不希望的侵入性干预。虽然急诊科访问是一个引入这种对话的机会，但急诊医生往往不确定他们在发起这些对话方面的角色，并且缺乏一种实用的方法来指导与重病患者在时间紧迫的环境中讨论他们的价值观和偏好[39］．

我们确定了几个重要的研究机会来研究急诊科中与癌症相关的护理目标。因为确定急诊科中可能受益于姑息治疗或临终关怀服务的癌症患者对临床医生来说是具有挑战性的，因此实施临床决策支持工具，如电子病历促进评估，可以改善癌症患者的生活质量。更好地了解具体的姑息治疗或临终需求将有助于有针对性地采取此类干预措施。此外，还需要研究确定干预措施，以最大限度地减少晚期癌症患者或接近生命末期患者对急诊科护理的需求，并在此类就诊后更好地协调护理。

为了支持许多这些研究机会，研讨会小组成员和与会者表示，利用现有资源是产生与肿瘤紧急和急救护理相关知识的关键。研讨会期间提到了几个现有的ED研究网络，包括CONCERN、老年急诊护理应用研究(GEAR)、急诊医学姑息治疗获取(EMPallA)、儿科急诊护理应用研究网络(PCARN)和急诊护理中潜在COVID-19多中心注册(Project RECOVER)。此外，肿瘤研究网络，如NCI社区肿瘤研究计划(NCORP)和现有的癌症队列被认为是开展肿瘤并发症相关研究的潜在有用资源。虽然每个资源都收集了有特定重点的数据，如急诊医学、痴呆症、姑息治疗、病毒感染和特定癌症类型和治疗，但它们都代表了解决已确定证据差距的机会。

正如这些现有资源所强调的那样，研讨会参与者强调了专业之间持续存在的竖井阻碍了研究和提供最佳护理的作用。与会者特别指出，急诊科和肿瘤科之间的分离(例如，没有双重任命)可以更好地衔接，以便将急诊科视为肿瘤科护理和研究的一个组成部分。此外，这两个学科往往采取不同的研究方法(即，急诊医学更多地以症状为基础，而肿瘤学则按癌症类型进行组织)，这种区别可能阻碍了合作。与会者还指出，到目前为止，许多富有成效的合作都是在个别研究人员一级，而不是在更广泛的机构一级进行的，应当鼓励为促进区域合作作出更多努力。肿瘤学和急诊医学在临床护理和研究兴趣交叉的跨学科合作方面有着悠久的历史(例如，肿瘤学和心脏病学研究癌症相关的心脏毒性，急诊医学和神经学研究中风)。这些成功的合作应该在研究者、机构和专业组织层面复制到肿瘤学和急诊医学中，以帮助推进与癌症相关的紧急护理研究，并使初级临床医生和研究人员了解这一新兴领域。

研讨会参与者强调，需要进行研究工作，以了解和减少服务不足和贫困的癌症患者在急诊和急诊科接受未安排护理时所经历的护理服务差异。与非农村地区的癌症患者相比，农村地区的癌症患者就诊机会有限，癌症相关死亡率更高，治疗效果欠佳。40］．为了改善获得专家服务的机会，可以评估创新干预措施，例如在农村和社区环境中加强远程保健，并且可以衡量急诊科向学术医疗中心转移的减少情况。研究工作的最佳目标应该是将研究结果和干预措施转化为各种护理环境和人群，以减少这些患者在护理服务方面的差异。

对未来研究工作至关重要的另一个方面是在研究的各个阶段纳入患者的观点。研究设计的仔细考虑反映了癌症患者的需求，这是一个重要的步骤。例如，包括利益相关者驱动的结果和临床证明和适合护理环境和人群的比较，是更好地满足研究环境中患者需求和偏好的一种方法[41，42］．了解经历肿瘤并发症的癌症患者和幸存者的独特观点，并设计准确反映其需求的未来研究至关重要。

本报告强调了自2015年NCI和OECR研讨会以来在癌症相关紧急护理方面取得的进展，并确定了新的研究建议，旨在改善那些患有意想不到的癌症并发症及其治疗的结果。研讨会参与者提出的研究建议包括:需要确定癌症患者对急性护理服务的利用特征、预测高危患者、减少和支持意外事件的护理交付模式、急诊科的癌症预防和筛查工作、癌症相关演讲的管理、护理对话的癌症相关目标，以及设计和开展该领域研究的关键考虑因素。这些研究建议，加上CONCERN和其他科学团体的合作努力，有可能解决关键证据差距和寻求紧急和紧急护理的癌症患者的临床护理需求。

不适用。

CISNE:

稳定性发热性中性粒细胞减少症临床指标

担忧:

综合肿瘤突发事件研究网络

CORC:

冠状病毒排除标准

齿轮:

老年急救应用研究

艾德:

急诊科

电子健康档案:

电子健康记录

EMPallA:

急诊医学缓和医疗准入

MASCC:

多国癌症支持治疗协会

NCI:

国家癌症研究所

OECR:

紧急护理研究办公室

PCARN:

儿童急诊护理应用研究网络

PERC:

肺栓塞排除标准

项目恢复:

急诊护理中潜在COVID-19的多中心注册

作者感谢研讨会的演讲者、小组成员和与会者。

开放获取基金由美国国立卫生研究院(NIH)提供。这项工作得到了国家癌症研究所和国家神经疾病和中风研究所的支持。

作者及单位

1. 美国国家癌症研究所癌症控制与人口科学部，洛克维尔，马里兰州，20850

   Nonniekaye shelburn和Roxanne E. Jensen

2. 美国盖瑟斯堡科学咨询集团有限公司

   Naoko Ishibe Simonds

3. 美国贝塞斯达国家神经疾病和中风研究所紧急护理研究办公室

   杰里米•布朗

贡献

构思/设计，所有作者;提供内容，所有作者;推荐分析与解读，全部作者;手稿写作-所有作者;稿件最终审定，归作者所有。

相应的作者

对应到Nonniekaye Shelburne。

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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