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基于急诊科的癌症筛查干预措施

癌症紧急护理体积1，文章号:3.（2022）引用本文

摘要

背景

急诊科患者不成比例地不遵守美国预防服务工作组的癌症筛查建议，使急诊科成为旨在增加癌症筛查吸收的干预措施的目标丰富的环境。在急诊科推广癌症筛查有可能解决健康差距问题，并惠及那些在获得预防性护理方面遇到重大障碍的患者。

检讨主题

这篇叙述性综述简要总结了美国预防服务工作组(乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌和肺癌)推荐的四种A级或B级癌症筛查，并介绍了利用急诊科环境增加癌症筛查的潜在促成因素和挑战。讨论了在急诊科患者中促进癌症筛查的过去和正在进行的努力，并强调了关键的知识差距和研究机会。

结论

虽然目前缺乏评估干预措施的研究，这些干预措施有可能增加急诊科患者对癌症筛查的接受程度，但急诊科的环境在解决癌症筛查接受程度的差异方面具有独特的优势，并有助于实现国家癌症筛查目标。为了达到有效目的，旨在达到这一目的的干预措施必须识别有筛查需求的患者，了解患者对筛查的知识和信念，并提供一种有效的方法来引导或连接患者与筛查程序和后续随访。

背景

推荐的癌症筛查旨在确定在癌症发展之前可以切除的癌前病变，以及在癌症发展到晚期之前可以有效治疗的早期癌症病变。然而，根据种族、民族、收入、教育水平和获得护理的机会，在接受癌症筛查方面存在显著差异[1,2,3.,4,5,6,7,8,9,10,11,12］.

这些不遵守推荐的癌症筛查的危险因素在急诊科(ED)患者中不成比例地存在[11,13,14,15,16,17］.急诊科为医疗保健系统提供了普遍的接入点，在美国，每100人每年有40次就诊[18］.尽管急诊科照顾来自社会各个阶层的患者，但在急诊科环境中，健康不平等现象明显，在获得医疗保健方面遇到障碍的人的比例过高[11,13,14,15,16,19,20.,21］.

美国公共卫生局建议，应利用所有与病人接触的机会向病人提供预防性保健[22］.每年约有1.3亿人次到访[23]，以及不成比例地不坚持癌症筛查的患者群体，ED是一个具有重大潜力的环境，可以识别有癌症筛查需求的个体，特别是那些难以通过其他医疗机构接触到的个体，并进行干预以促进癌症筛查的吸收。这种性质的干预措施应尽量减少临床医生和急诊科流量的负担，但这种限制并不妨碍其有效性。许多其他预防性保健需求在急诊科已成功解决，包括戒烟、酒精使用障碍、药物滥用、艾滋病毒检测和抑郁症筛查[24,25,26,27,28,29,30.］.

根据美国预防服务工作组(USPSTF)的建议，有四种癌症筛查被评为A级或B级:31]，乳房[32]，结直肠[33]和lung [34］.每个都有特定的资格标准，基于年龄，性别，在肺癌筛查的情况下，吸烟史。不幸的是，这些癌症的筛查率仍然低于联邦政府的标准健康的人2020年及2030年目标[10,35,36,37］.根据2018年全国健康访谈调查(NHIS)，自2005年以来，乳腺癌和宫颈癌筛查率没有显着提高[10］.近年来，结直肠癌筛查已有所改善，但只有66.9%的合资格成年人接受了最新的推荐筛查[10］.肺癌筛查率非常低，在最近的一项10个州的研究中，只有14.4%的合格患者接受了筛查[35］.如上所述，这些一般人群的比率忽略了亚组之间的显著筛查差异。

在2020年对NHIS数据的分析中，研究人员试图估计需要进行癌症筛查的患者数量，这些患者在前一年至少有一次急诊科就诊，研究人员发现，超过1400万、600万和200万急诊科患者分别需要进行乳腺癌、结直肠癌或肺癌筛查[38］.这些数据强调了ED作为一个靶点丰富的环境的地位，以促进uspstf推荐的癌症筛查的依从性，特别是在难以到达的人群中，并推进进展2030年健康人口的目标。

这篇叙述性综述提出了利用ED环境增加癌症筛查吸收的潜力和挑战。讨论了过去和正在进行的促进ED患者癌症筛查的努力，并强调了关键的知识差距和研究机会。鉴于强调美国的筛查建议、监测数据和ED操作，对美国以外地区的适用性可能有限。

uspstf推荐的癌症筛查

乳腺癌筛查

乳腺癌是美国女性中最常见的癌症(不包括皮肤癌)，在与癌症相关的女性死亡人数中，乳腺癌仅次于肺癌(估计2021年有43,600人死亡)[39,40］.USPSTF为50至74岁的女性提供了两年一次的乳房x光检查B级推荐[41］.重要的是，在40至49岁的女性中，有各种各样的患者和家族史特征会影响与乳房x光检查相关的益处(例如，乳腺癌家族史，与乳腺癌相关的遗传风险，如BRCA-1/2突变)，尽管检测的负面影响和假阳性结果往往会抵消这种益处。因此，USPSTF提供了C级建议(“至少有公平的证据表明[该服务]可以改善健康结果，但得出的结论是利弊平衡过于接近，不足以证明一般建议的理由”)，用于该年龄段的定期筛查乳房x光检查。

乳腺癌的诊断和死亡率与患者人口统计学特征有显著关系[39］.白人女性乳腺癌的确诊率为64%黑人女性只有54%虽然有证据表明这种差异可归因于社会经济地位[42]，其他研究结果表明，筛查率较低[43］.2018年，美国的总体筛查依从率为72.8%，而“健康人2030”倡议的目标是将筛查依从率提高到77.1%。

子宫颈癌普查

子宫颈癌是最容易预防的癌症之一。子宫颈癌筛查的目的是在浸润性癌症发展之前确定可治疗的癌前病变，浸润性癌症通常是在姑息治疗只能提供的阶段首次发现的。USPSTF建议21-65岁的女性每3年进行一次巴氏涂片(Pap)宫颈癌筛查，并可能将筛查间隔延长至每5年进行一次高危人乳头瘤病毒(HPV) DNA检测或对30-65岁的女性进行联合检测[31］.对于宫颈癌风险增加的妇女(例如，感染艾滋病毒的妇女)，筛查建议与这些一般指南不同。

最近有报告指出，美国的子宫颈癌死亡率高于以往的估计，而子宫颈癌死亡率的种族差异也很大[5］.黑人妇女的死亡率为10.1/10万，而白人妇女的死亡率为4.7/10万。5］.疾病预防控制中心最近对USPSTF宫颈癌筛查建议依从性的调查发现，在21-65岁的美国女性中，只有80.7%的人报告了依从性[13-大大低于健康人群2020目标93% [36］.美国疾病控制与预防中心发现，在将急诊科作为常规护理来源的女性中，遵守宫颈癌筛查指南的比例非常低[13］.

结直肠癌筛查

在美国，每年有近15万成年人被诊断出结直肠癌(CRC)，使其成为男性(占新病例的9%)和女性(占新病例的8%)中第三大常见癌症[44］.每年约有53,200人死于结直肠癌，早期发现对生存起着关键作用[45,46,47,48］.结直肠癌的5年生存率在局部确诊时为89%，在远端确诊时为15%。

USPSTF建议50 - 75岁的人定期进行结直肠癌筛查[49]和B级推荐(即，“高度肯定净收益为中等或……中度肯定净收益为中等至实质性”)，适用于45至49岁之间的结直肠癌筛查。结肠直肠癌筛查依从性包括(a)每10年一次结肠镜检查，(b)每5年一次乙状结肠镜检查，(c)每5年一次CT结肠镜检查，(d)每年一次粪便隐血检查(FOBT)或粪便免疫化学检查(FIT) [50]，或(e)每1至3年筛查一次粪便中的DNA(如Cologuard) [48,50,51］.不幸的是，2018年只有65.2%的成年人遵守了USPSTF的筛查建议，而健康人群2030倡议要求(现在更广泛的患者群体)的比率达到74.4%。此外，在筛查依从性方面的民族和种族差异与先前观察到的乳腺癌和宫颈癌相似[52,53]，再次暗示急诊科是进行干预的理想场所。

肺癌筛查

肺癌是美国第一大致死癌症[54，占所有癌症死亡人数的四分之一[55］.肺癌的五年存活率只有19% [6］.然而，早期发现肺癌可使5年生存率提高3倍[6]，而在高风险患者中使用低剂量CT扫描进行肺癌筛查也具有成本效益[56]，并已证明可将肺癌死亡率降低约20% [57,58］.2021年3月，USPSTF将肺癌筛查的资格扩大到50-80岁、吸烟史≥20包年的患者[34］.“健康人群2030”倡议的目标C-03是“提高接受肺癌筛查的成年人比例”[37］.

在美国，肺癌和肺癌筛查的差异很明显，经济条件较差、受教育程度较低的人群患病风险较高，但获得筛查服务的机会较少[6］.种族差异尤其突出:肺癌的负担不成比例地落在黑人身上——尤其是黑人男性，他们在所有群体中经年龄调整的肺癌发病率最高，更有可能出现在疾病的晚期，也更有可能死亡[6,59,60］.不幸的是，接受肺癌筛查的人数很少[35］.2020年7月，USPSTF将“研究如何最好地增加肺癌筛查……特别是在少数民族和弱势群体中”列为重中之重[61］.

ED设置的使能因素

虽然急诊科是为治疗急性疾病和损伤而设计的，但急诊科环境的某些特征有可能促进癌症筛查干预。在医疗环境中，患者可能对健康风险和与健康相关的行为有更高的认识。这可能会增加对预防性保健干预的接受程度。教育署可能出现的“可教时刻”是增加这些干预措施影响的机会[62］.事实上，许多调查都支持这样一种观点，即急症患者乐于接受预防性保健措施。一项对超过1200名连续急诊科病人进行的调查发现，96%的病人表示有兴趣接收一项或多项预防健康问题的资料[63］.同样，在一项评估在ED患者中推广乳房x光检查可行性的试点研究中，75%的女性表示可以接受拟议的干预措施[64］.此外，急症病人在候诊期间亦乐于使用电脑化的预防健康教育资源[65］.

等待时间是ED设置的另一个潜在启用因素。患者不仅要在候诊室等待医生的全面评估，还要在治疗区域花费大量时间等待放射学研究的完成、测试结果的公布和专家的评估。这种“停机时间”为确定癌症筛查需求并在不影响住院时间的情况下进行干预提供了机会。高急性ED患者，患者在显著的痛苦，和患者的意识水平改变是较差的候选人预防健康干预。然而，许多急诊科患者的视敏度为中低，而低视敏急诊科就诊在有护理障碍和不遵守癌症筛查建议的风险增加的患者中很常见[66］.

急诊科主任也赞成以急诊科为基础的预防保健服务，这种服务不会增加病人的住院时间，也不会占用临床医生与其他病人的时间。67］.然而，在一个责任似乎永无止境的领域，对任务蔓延的担忧是非常现实的。68］.理想情况下，癌症筛查需要由初级保健提供者确定，然后根据需要安排。然而，在由于保险不足或其他障碍而无法获得初级保健的患者中，急诊科仍然是医疗保健系统失败的安全网。遭受这些系统故障的患者恰恰来自最需要癌症筛查的难以触及的群体。在急诊科提供预防性护理可以被视为资源的转移，这些资源应该被正确地用于那些患有急性疾病和受伤的人。然而，如果初级保健和预防性保健服务足够充分，在急诊科治疗的大量急性病本来是可以预防的。经过深思熟虑的干预措施的设计与提供者的投入有可能实现有意义的预防结果，同时最大限度地减少对临床操作的影响。

确定资格和需要

在ED患者中增加癌症筛查的第一步是确定那些有资格接受筛查的患者。四种USPSTF A/B级筛查中的每一种都有不同但可能重叠的资格标准(表1)1)。此外，仅仅因为某人符合条件并不意味着他们需要进行筛查——一些患者会按照最新的癌症筛查建议进行筛查。过度转诊或过度筛查将是癌症筛查干预未能准确评估筛查需求的意外负面后果。

表1 USPSTF癌症筛查的资格标准和时间间隔
全尺寸表

因此，确定筛查依从性是确定基于ed的癌症筛查干预候选者的必要第二步。1)。虽然确定筛查资格和依从性的过程似乎很简单，但它可能是劳动密集型的。急诊科的分诊过程已经背负着大量筛查问题，包括跌倒风险、亲密伴侣暴力、虐待老年人以及与国际旅行相关的风险等主题。增加一系列调查来评估癌症筛查需求似乎不太可行。一些研究已经成功地利用非医师人员调查患者并确定他们的筛查需求[2,11,15,69］.虽然一些急诊科可能有研究助理、志愿者、病人护理技术人员或其他工作人员来做这项工作，但许多急诊科没有。

图1
图1

基于ed的癌症筛查干预的概念框架

全尺寸图像

由国家癌症研究所资助的一项正在进行的研究正在评估使用平板电脑的适应性自我管理过程，以确定癌症筛查需求，以减轻工作人员的负担[70］.近20年前，一项更为广泛的健康风险计算机化调查成功地应用于急诊科，评估药物滥用和免疫接种等问题[71］.“智能”电子健康记录(EHR)可能会标记出有筛查需求的患者，尽管可能仍需要工作人员的确认。

基于ed的筛查干预措施

尽管ED环境具有促进癌症筛查的潜力，但很少有干预措施被评估。

ed癌症筛查

虽然一些癌症筛查程序可以在ED中进行(例如，宫颈癌的巴氏试验，肺癌的低剂量CT扫描，结肠直肠癌的FIT和/或粪便DNA检测)，但其他程序显然是不可行的(例如，结肠镜检查)。在这一领域所做的工作非常少，所有的工作都与巴氏试验有关，其中大部分是在20多年前完成的。在所有情况下，这些研究只对已经接受盆腔检查的妇女进行了巴氏试验，以评估将她们带到急诊科的抱怨[72,73,74,75,76］.这种以方便为基础的方法不能满足大多数急诊科患者的宫颈癌筛查需求。尽管如此，这项工作背后的研究人员确实特别报告说，在ED中成功获得了高质量的Pap标本，至少支持了一个方面的可行性[72,75］.然而，许多这些调查报告了巴氏试验后患者随访的重大挑战。自取样获取宫颈阴道样本以作高危HPV检测已被证明在急症患者中是可接受的[77]，但结果通知和安排后续护理仍然是一个挑战。所有类型的癌症筛查不仅仅是一个测试程序，它是一个需要随访的过程，在需要的时候，需要后续的测试或治疗来解决异常发现。为了取得成功，任何在ed中进行癌症筛查的方法都需要与后续过程联系起来。

教育干预

患者对癌症筛查的认知和信念对筛查行为有显著影响。对急症患者的调查发现，他们对癌症筛查测试的整体认识不足[66,78,79］.不足为奇的是，知识的减少与教育水平较低和保险不足有关[79,80,81-不遵守癌症筛查建议的一些相同的风险因素。一项研究发现，在急诊科接受盆腔检查的女性中，有74%认为她们曾做过巴氏试验[82］.另一项研究发现，不了解癌症筛查比种族更能预测筛查依从性[3.］.

尽管知识和信念对筛查的吸收很重要，但调查以教育为基础的教育干预措施的影响的工作却很少。在一项研究中，健康促进护士与自认为需要筛查的ED患者讨论宫颈癌筛查，结果在ED出院后的研究随访期间，近一半的患者接受了子宫颈抹片检查[71］.另一项研究比较了简单的宣传册与面对面教育和动机性访谈对急诊科候诊室患者的影响，发现3个月时乳房x光检查的吸收没有差异[64］.

简单的介绍

鉴于在急诊科本身进行癌症筛查程序所面临的挑战，我们采取了一些干预措施，旨在促进那些被确定为合资格和需要接受筛查的病人在急诊科出院后接受癌症筛查。由简单转诊组成的干预措施(即没有旨在加强鼓励接受筛查的广泛接触)取得了适度的效果。一项乳腺癌筛查转诊计划确定了2500多名需要筛查的急症患者，发现只有159名(6%)在随访时完成了检查[76］.在一项以紧急护理为基础的转介子宫颈癌筛查研究中，29%的妇女在研究随访时接受了检查[72］.有需要的乳癌或子宫颈癌病人，经简单转诊而进行的一项以教育教育为基础的研究，在一个月内接受筛检的比率分别为8.3%及10.2% [83］.在一项评估为符合条件的ED患者预约第二天乳房x光检查的效果的研究中，38%的入组患者完成了筛查[84］.值得注意的是，即使是隔天预约，这一壮举在许多医疗保健系统中不太可能实现，大多数患者也没有接受筛查。虽然描述以ed为基础的癌症筛查转诊干预的文献很少，但这些结果表明，在简单转诊的结果上，可能还有改进的余地。

增强的推荐

以急诊科为基础的干预措施的一个具体挑战是，急诊科提供者和患者之间没有建立纵向关系。干预措施一般限于单次ED指数就诊。基于简单转诊促进癌症筛查的干预措施的有限成功凸显了这一挑战。为了将基于教育的干预扩展到索引访问之外，以加强和扩大转诊，在一项随机对照试点研究中评估了基于短信的干预[15］.一系列包括转诊链接和行为改变理论内容的短信被发送给登记的患者，以增加对宫颈癌筛查的接受程度。在随访中，接收短信的人比对照组增加了19%(简单转诊)。这种方法目前正在美国国立卫生研究院资助的一项更大规模的试验中进行评估[70］.短信或其他移动医疗(“移动医疗”)方法有可能加强和提高在急诊科发起的干预措施的效力。

其他方法

在ED患者中增加癌症筛查的一些潜在方法还有待探索。基于系统的干预措施，如将急诊科患者与患者导航程序联系起来，标记需要筛查和自动转诊的患者的“智能”电子健康记录，以及将急诊科整合为进入系统集成护理模式的有意门户，都有可能提高急诊科患者的筛查率。任何方法要取得成功，首先必须有效地识别需要筛查的合格患者，解决他们对筛查的知识和信念，并将他们与筛查服务联系起来，通过筛查服务建立后续随访和护理途径。

关于基于ed的癌症筛查的其他考虑

促进USPSTF不推荐的癌症筛查的干预措施，包括皮肤癌、卵巢癌、前列腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、睾丸癌、膀胱癌和口腔癌，尚未在急诊医学环境中进行评估。然而，关于ed地区的肝炎筛查，尤其是丙型肝炎筛查，已有大量文献[85］.虽然USPSTF确实有一组与病毒性肝炎相关的a级和B级筛查建议，但这些建议并没有特别指定为癌症筛查。虽然大多数感染乙型或丙型肝炎的人不会发展为肝癌，但在美国65%的肝癌与这些感染有关[86］.鉴于最近丙型肝炎治疗的进展，以及相关危险因素在ED患者中不成比例地代表(例如，年龄较大，透析，注射药物使用)，丙型肝炎筛查在ED患者中显示出靶向和非靶向筛查干预的前景[87,88,89］.

在任何情况下，癌症筛查的挑战之一是对有异常结果的患者进行随访，以便进行额外的诊断或治疗程序。急症患者在治疗过程中所遇到的障碍也使他们有可能错过在其他医疗机构进行癌症筛查的随访。上文所述的一些旨在对ED患者进行癌症筛查的干预措施可以被用于识别现有筛查结果异常的ED患者，并进行干预以重新建立他们的护理，以便在他们的评估或治疗中采取下一步措施。

最后，偶然发现癌症或疑似癌症在急诊科是常有的事。急诊科护理涉及广泛使用先进的影像学检查，这些影像学检查经常产生与检查适应症无关的可疑恶性肿瘤[90］.虽然对这些偶然发现进行随访的方法是急诊医学中一个重要而具有挑战性的问题，但它不同于癌症筛查，后者是一种基于证据的故意方法，旨在在癌症或癌前病变出现症状之前发现它们。

知识差距和研究机会

尽管它具有潜力，但探索利用ED环境促进癌症筛查的工作相对较少。知识差距和研究机会范围广泛，上述所有方法都值得进一步研究。相对于之前的工作，改进的ed筛查方法可能仍然会取得成功。使用移动健康的方法来维持与急症患者的联系，直到现在才被深入探索。ed附近的护理机构，如紧急护理中心和观察单位，可能在促进癌症筛查方面有希望。考虑到系统地确定有筛查需求的患者是必不可少的第一步，ehr自动化或自我管理的调查方法需要进一步探索。重要的是，筛查自我报告的调查措施的有效性是重要的，这些措施可能需要改进。

虽然卫生系统护理模式的发展是一项远远超出ED范围的任务，但有意将ED整合到总体护理模式的癌症筛查项目中，有可能吸引难以接触到的群体参与这些项目。还需要将ED患者与当地筛查资源联系起来的有效方法，包括癌症筛查导航程序。可能有机会将更成熟的以教育为基础的干预措施(如戒烟)与癌症筛查(如肺癌筛查)联系起来。在所有情况下，都需要探讨拟议干预措施的成本效益。

另一个重要的知识差距是如何最好地让性和性别少数群体参与基于ed的癌症筛查。性少数群体和性别少数群体，包括非二元和变性人，在医疗保健方面存在重大差异[91并增加患某些癌症的风险[92］.癌症筛查可能对这些群体构成特别挑战，因为确定个人筛查需求部分依赖于可能无法准确识别的数据来源[93］.癌症筛检(例如子宫颈癌)应以解剖学为基础;然而，医疗保健提供者往往缺乏与跨性别和其他性和性别少数群体患者的健康有关的知识和有效的沟通技巧[94］.让这些群体参与癌症筛查研究对于解决差异和改善他们的护理至关重要。

结论

在美国，每年有数百万需要推荐的癌症筛查的患者在急诊科接受治疗，其中许多人在护理方面遇到障碍，很难通过其他医疗机构获得治疗。这使得ED在解决癌症筛查方面的差异方面处于独特的地位，并有助于实现国家癌症筛查目标。为了达到有效目的，旨在达到这一目的的干预措施必须识别有筛查需求的患者，了解患者对筛查的知识和信念，并提供一种有效的方法来引导或连接患者与筛查程序和后续随访。总的来说，关于提高ED患者接受癌症筛查的干预措施的研究一直很缺乏。但是，在早期阶段已经探索了一些方法，并且正在积极调查一些有希望的途径。

数据和材料的可用性

不适用

缩写

儿童权利公约:

结肠直肠癌

艾德:

急诊科

电子健康档案:

电子健康记录

适合:

粪便免疫化学试验

FOBT:

粪便隐血试验

人乳头状瘤病毒:

人类乳头状瘤病毒

简介:

全国健康访谈调查

人民行动党:

宫颈脱落细胞

USPSTF:

美国预防服务特别工作组

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致谢

通过nci支持的综合肿瘤突发事件研究网络(CONCERN)促进了作者之间的合作。内容完全是作者的责任，并不一定代表CONCERN、美国国家癌症研究所或美国国家卫生研究院的官方观点。

资金

没有一个

作者信息

作者及隶属关系

  1. 罗彻斯特大学急诊科，埃尔姆伍德大道601号，655C箱，美国纽约州罗彻斯特，14642

    大卫·阿德勒和博·阿巴尔

  2. 美国德克萨斯州休斯顿市，77230-1439邮编301439 1340室，德克萨斯大学安德森癌症中心流行病学系

    俞乔

作者
  1. 大卫·阿德勒
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  2. 博巴尔
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  3. 俞乔
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贡献

DA构思了稿件的总体目的和结构。BA和EC参与了手稿的撰写和关键编辑。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到大卫·阿德勒．

道德声明

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

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张晓明，张晓明。基于急诊科的癌症筛查干预。癌症急诊护理1， 3(2022)。https://doi.org/10.1186/s44201-022-00003-8

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  • 急诊科
  • 乳腺癌筛查
  • 子宫颈癌普查
  • 结直肠癌筛查
  • 肺癌筛查
  • 健康差异

癌症紧急护理

ISSN: 2731 - 4790

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