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成人经胸超声心动图的临床适应症和分诊:英国超声心动图学会与英国心脏瓣膜学会合作的共识声明

Echo研究与实践体积9，文章号:5（2022）引用本文

摘要

经胸超声心动图(TTE)广泛应用于临床实践的许多方面，因此对超声心动图服务的需求不断增加。为了为患者提供增值和标准化患者护理，英国超声心动图学会与英国心脏瓣膜学会合作，为成人TTE服务要求的适应症和分类设计了最新指南，以实施到临床实践中。

介绍

经胸超声心动图(TTE)被广泛接受为评估心脏结构和功能的首选非侵入性成像方式。TTE用途广泛，可广泛获得且成本低，因此它在整个临床实践中构成了患者路径的关键部分，包括许多心脏疾病的初始诊断、管理和随访[1，2也包括非心脏疾病。

对TTE服务的需求逐年上升，英国国家卫生服务机构的数据表明，仅2019年TTE活动就增加了约3% [3.]。这种活动的持续增加将不可避免地导致患者获得TTE服务的延误。因此，英国超声心动图学会(BSE)与英国心脏瓣膜学会(BHVS)合作，对之前的“超声心动图临床指征”进行了更新[4]试图帮助医疗保健专业人员识别何时需要TTE，并将为患者的管理提供增量价值。本指南还提供了实施TTE请求的标准化分类系统的指导。我们认为这可以为我们的患者带来更可持续的服务。

本指南基于相关临床研究的证据和/或临床实践的普遍共识。它旨在被英国所有的BSE成员使用。它将定期审查(5年一次)，并在需要时根据出版物的变化和/或临床实践的变化进行更新。本指南不打算包括与经食管或压力超声心动图实践具体相关的建议。偶尔，注意可能会被吸引到使用替代心脏成像方式，如心脏计算机断层扫描(cCT)或心脏磁共振成像(cMRI)可能更可取的情况，这将在适当的地方被强调。

重要的是要认识到，尽管需要扩大和多样化的TTE服务，但由经过适当培训的医疗保健专业人员进行的表现良好的TTE，对于确保具有成本效益，高质量和可持续的TTE服务至关重要[2]。BSE不支持I级或重点TTE研究的实施。此外，疯牛病不支持使用未经认证的医疗专业人员来减少等候名单。疯牛病已就标准成人TTE推荐的最小数据集发布了实用指南[5]，并在实践中加以实施。

将电话临床评估纳入分诊

对于长期的TTE转诊，个别服务机构可能希望利用经过适当培训的临床同事(心脏病科顾问/专科注册医生、心脏科学家或专科心脏护士)重新联系患者，以确定TTE请求的临床适当性和/或紧迫性。这些讨论的内容将为每个患者定制，并且只能在看到患者的医疗记录后进行。这一过程也可以由图中所列的当地可用资源来指导。1和2．鉴于这些复杂的依赖关系，如果需要，可以对后续请求进行使用电话进行临床评估的分诊，同时承认可能难以对症状进行分级或远程进行临床检查。此外，在延长检测随访期的情况下，应向患者提供必要的信息，以便在症状发生变化时与适当的团队重新联系。至关重要的是，要敏感地向患者解释这些决定背后的基本原理。患者临床状况的任何变化都应促使患者进行彻底的重新评估。

图1
图1

现有的(长期的)和新的经胸超声心动图要求的有效分类模型，仅由经过适当培训的临床专家和患者的医疗记录

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图2
图2

对于更复杂的转诊，分级过程的升级或交互

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超声心动图的临床指征与分诊

TTE的适当性标准将根据下面的小标题进行分类。

  • 门诊的请求

  • 以病房为基础和高度依赖的住院患者

  • 后续的请求

提供超声心动图服务的教学时间表本身就很困难，这一决策过程需要仔细平衡工作人员的额外临床压力。作为一个大致的大纲，如果接受了适当的门诊TTE，并按“指示”进行分类，应在六周内进行。对于被分类为“紧急”的TTE请求，应在两周时间范围内进行(除非表中另有说明)1）.所提供的清单并非详尽无遗，但旨在为各部门提供一个框架，以简化服务提供，同时为转诊医疗专业人员提供明确指导，以确定何时适合进行TTE。提倡有足够的时间用于准确的分诊;国家经验表明，临床对分诊的关注能够提高TTE分娩的能力。

表1最常见门诊TTE转诊的适当性、时间和分诊
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门诊的请求

完整而全面的TTE适应症概述见表1．门诊请求被广泛地分为那些最常被转诊为TTE的人。这些包括:

  • 心脏杂音。

  • 疑似心脏衰竭。

  • 高血压和疑似左室肥厚。

  • 疑似心脏肿块/可能由心脏引起的全身循环栓塞。

  • 肺部疾病。

  • 房颤患者的心脏复律。

  • 心悸和晕厥前期/晕厥。

  • 疑似心包疾病。

  • 建立心肌病。

  • 主动脉病。

  • 选择性非心脏手术。

这些“最常见”的转诊指征也经过了进一步的细分，以确定适当性和紧迫性。

  1. 1.

    ”不显示的TTE不太可能为患者管理提供重大价值，因此应拒绝这一请求。

  2. 2.

    “表示”TTE是适当的，应常规完成。

  3. 3.

    “紧急”TTE是适当的，应作为临床优先进行。

众所周知，怀疑心力衰竭的患者可能会表现出各种临床体征和症状。被描述为“紧急”的疑似心力衰竭转诊与NICE指南一致[9]。被描述为“指示”的疑似心衰转诊是试图包括更广泛的临床体征和症状，其中可能有较高的异常诊断率。被描述为“未指示”的疑似心衰转诊是为了减少可能导致低水平异常的不适当转诊率，同时确保部门收到带有相关细节的适当请求。

基于病房的住院病人请求

处理常规、急症及急症住院病人TTE转介的程序已于过往公布[10]。这包括以下适应症，应立即进行分类。

临床怀疑:

  • 低血容量引起的循环衰竭。

  • 心功能急性失代偿。

  • 急性或严重的瓣膜病理:严重的主动脉瓣狭窄/反流或二尖瓣功能障碍。

  • 肺栓塞引起的急性右心损害。

  • 心脏填塞。

除了上述TTE指南外，以下适应症和分类类别是特定于住院患者的(见表2)2）.在适当的情况下，住院TTE转诊根据急迫性和特定患者临床管理的后续变化进行细分。

  1. 1.

    “不显示”TTE不太可能为患者管理提供重大价值，应拒绝这一请求。

  2. 2.

    “表示”TTE是合适的，应作为非紧急住院患者完成。在这里，时间框架是可变的，将取决于临床需要。

  3. 3.

    “紧急”TTE是适当的，应在24小时内进行。

  4. 4.

    “紧急”TTE是适当的，应在60分钟内进行。

表2最常见住院TTE转诊的适当性、时机和分类
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人们承认，各中心的服务设计和能力各不相同，上述时间范围是最佳指标。

后续的请求

对于那些需要长期TTE随访的患者，有效的转诊分诊对确保资源分配给最合适的临床需求至关重要。当地的临床路径、人员配备和专家技能组合将在一定程度上决定对这些患者进行随访的适当性和时间。然而，该指南提倡由经验丰富的医疗保健专业人员对转诊进行分类，以确保满足临床需求并提供有效的服务。

TTE随访被细分为原生瓣膜疾病(见表格)3.，4和5)和人工瓣膜、瓣膜修复和主动脉疾病(见表6）.最新NICE指南[6]提倡使用疯牛病指南评估瓣膜疾病严重程度，包括主动脉狭窄[17]、三尖瓣及肺动脉瓣疾病[18]和二尖瓣疾病[19]。包括原生瓣膜疾病、瓣膜置换术、瓣膜修复术和主动脉疾病的随访时间表可使护理标准化，并与先前发表的文献一致[13，14，15，16]。合并“回声警报”和“其他警报”的目的是突出TTE功能，应促使紧急专家审查。本文的建议与欧洲心脏病学会发表的建议之间没有临床显著差异[20.]和美国心脏病学会[21]。由瓣膜诊所护理并需要“心脏病专家/紧急心脏病专家复查”的患者应由具有瓣膜疾病能力和专业知识的瓣膜诊所心脏病专家进行，因为这有助于促进最佳实践[22]。

表3原生瓣膜随访:主动脉狭窄和主动脉返流*
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表4原生瓣膜随访:二尖瓣狭窄和二尖瓣返流*
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Table 5原生瓣膜随访:右心瓣膜病理(肺/三尖瓣反流)*
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表6随访:假体瓣膜置换术、瓣膜修补术、主动脉*
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我们也承认，相当一部分患者会有更复杂的疾病(例如，中重度多瓣疾病或术后反流伴心室功能障碍)。对于这些患者，个性化的方法是必不可少的，建议临床团队讨论监测扫描期的建议。

心脏肿瘤学是一个复杂的临床领域，鼓励建立局部通路。强烈建议主要利益相关者之间进行讨论，在某些情况下，延长重复TTE之间的间隔可能被认为是合适的。然而，如果有可能累及心脏的临床恶化，缩短重复TTE的时间间隔可能更合适。建议在使用可能对心脏有毒性的化疗药物之前对左心室收缩功能进行基线评估，并将其作为一项紧急要求进行分类和优先考虑，以防止延迟开始治疗。BSE和英国心脏肿瘤学会关于接受蒽环类药物治疗的成年癌症患者TTE评估的联合指南先前已发表[23]。

在现实世界实践中实施新的适应症和分诊指南

为了评估新的适应症和分诊指南对服务提供的影响，在住院环境(Craigavon地区医院，南部卫生和社会护理信托基金)和门诊阀门监测诊所设置(北米德兰兹大学医院)进行了两次临床服务审计。两项临床服务审计都在各自的信托研究和发展部门进行了注册。

临床服务审计1:Craigavon地区医院

克雷加文地区医院是北爱尔兰的一家地区综合医院，为当地约24.1万人口提供服务。它被委托每年进行超过10,000次TTE，并有450个住院床位容量。为了减少住院TTE等待时间，于2021年3月进行了服务审计。在两周的时间内对TTE住院患者的转诊进行了整理，并根据本文件中概述的BSE/BHVS适应症进行了审查。在这两周的时间框架内，收到了200个转诊病例，并根据新的BSE/NHSE指南进行了审核。审计发现，95%的这些转诊是在建议的时间框架内进行的，89%的转诊是在24小时内进行的。当根据新的BSE/NHSE指南审查住院TTE请求时，44.5%的请求被分类为“未表明”住院基础。这种工作量的减少使得剩余的适当住院TTE转诊能够更及时地完成。审计结果被有效地用作一种教育工具，以提高与临床转诊团队适当的住院患者TTE要求的知识。希望这将减少未来不适当的住院TTE的接收，并使临床需求最大的患者能够及时进行住院TTE，并允许释放的资源更有效地用于其他地方。

临床服务审计2:北米德兰兹大学医院

北米德兰兹大学医院为当地约90万人口提供服务。该中心有一个生理学家/科学家领导的心脏瓣膜监测诊所，成立于10多年前。2020年11月进行了临床服务审计，以更好地了解目前接受护理的患者的人口统计学、瓣膜病因/严重程度和随访要求。在审计时，该服务纳入了欧洲心脏病学会关于瓣膜性心脏病管理的指南[13]。结果显示，1504例患者在服务中，平均年龄69岁(范围20-99岁)。

最常见的原生瓣膜病因是主动脉狭窄(30%)，二尖瓣返流和人工瓣膜置换术(主动脉和二尖瓣)分别占患者的17%和46%。这种生理学家/科学家主导的服务被证明是安全的，对于中度/重度疾病患者来说，预约间非选择性入院率较低(5%)，当症状出现时，转诊回医疗随访后，转诊进行瓣膜介入治疗的患者比例很高(80%)。如本文件所述，瓣瓣性心脏病随访的BSE/NHSE适应症的发布，促使我们进行了额外的审计，以评估这对服务中患者随访时间的影响。

对2021年3月来诊所就诊的所有患者进行了审查。共纳入88例患者(平均年龄70岁，62%为男性)。其中，19.6%的患者不再需要常规随访，原因是轻微的主动脉或二尖瓣反流，但瓣膜结构和功能正常，或在基线TTE时进行机械瓣膜置换术，但无高风险特征。在33.9%的患者中，由于轻度返流或狭窄的存在，随访时间平均可延长41个月。本次审核表明，心脏瓣膜监测诊所的一部分患者可能在比必要时间更短的时间内进行随访。这样可以安全地延长随访频率，从而增加服务的额外容量。

结论

本更新的TTE适应症和分诊指南旨在帮助医疗保健专业人员转诊患者进行TTE，以确保转诊是适当和及时的。它还允许英国各地的TTE服务标准化他们的分类实践，允许有限的资源用于那些结果将最有效地指导诊断、管理和/或未来随访的患者。所提出的临床审计结果证明了这些指南如何可以实施到现实世界的实践中，并对TTE服务产生积极影响。

数据和材料的可用性

不适用。

缩写

房颤:

心房纤颤

基于“增大化现实”技术:

主动脉瓣返流

为:

主动脉瓣狭窄

疯牛病:

英国超声心动图学会

BHVS:

英国心脏瓣膜学会

C-19:

新型冠状病毒肺炎

有条件现金转移支付:

心脏计算机断层扫描

cCMR:

心脏磁共振

CTPA:

肺动脉计算机断层扫描

简历:

心血管

CXR:

胸部x光片

DC:

直流电

心电图:

心电图

拉:

左心房

更多:

左束支块

LV:

左心室/左心室

LVEF:

左心室射血分数

LVH:

左心室肥厚

联合化疗:

多学科小组

NHSE:

英国国民保健制度

好:

国家卫生保健卓越研究所

NT-pro法国:

n端激素脑钠肽前体

人事处:

门诊

PA:

肺动脉

体育:

肺栓塞

卵圆孔未闭:

卵圆孔未闭

PHT:

肺动脉高压

RBBB:

右束支块

脚:

Transoesophageal超声心动图

房车:

右心室/右心室

蒂雅:

短暂性脑缺血发作

TR:

三尖瓣返流

TTE:

经胸廓的超声心动图

参考文献

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下载参考

确认

该项目是通过与泛伦敦NHSE小组的圆桌研讨会提出的，旨在解决C-19引起的等待包括超声心动图在内的专家检查的患者积压问题。我们要感谢所有在这一进程中付出时间和专门知识的人。

资金

这项指导方针没有得到任何资助。

作者信息

作者及隶属关系

  1. 北米德兰兹大学医院，斯托克，ST4 6QG，英国

    赛迪·贝内特，蒂莫西·格里菲斯，西蒙·达克特和格兰特·希利

  2. 曼彻斯特大学NHS基金会信托，曼彻斯特，英国

    马丁·斯托特和基斯·皮尔斯

  3. 什鲁斯伯里和特尔福德医院NHS信托，什鲁斯伯里，英国

    托马斯·e·英格拉姆

  4. 南部卫生和社会护理信托基金，克雷加文地区医院，波特敦，英国

    帕特里克·汤普森和朱迪思·特威迪

  5. 英国超声心动图学会，伦敦，英国

    乔Sopala

  6. 唐卡斯特和巴塞特劳教学医院，NHS基金会信托唐卡斯特皇家医院，唐卡斯特，英国

    莎拉Ritzmann

  7. 英国伦敦克利夫兰诊所

    凯利维克多

  8. 巴金，哈弗林和红桥大学医院NHS信托，伦敦，英国

    Judith队长

  9. 南安普顿大学医院NHS基金会信托，南安普顿，英国

    Benoy N. Shah

  10. 英国心脏瓣膜协会，Swaffham，英国

    Benoy N. Shah

  11. 西北盎格鲁基金会信托，彼得伯勒，英国

    肖恩·罗宾逊

  12. Whaddon Healthcare, Milton Keynes，英国

    安德鲁•波特

  13. 巴斯皇家联合医院NHS信托基金会，巴斯，英国

    丹尼尔·奥古斯丁

  14. 英国巴斯大学卫生部

    丹尼尔·奥古斯丁

  15. 牛津大学医院NHS基金会信托，英国牛津

    克莱尔·l·科伯恩

作者
  1. 赛迪班纳特
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  2. 马丁的
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  3. 托马斯·e·英格拉姆
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  4. 基思•皮尔斯
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  5. 蒂莫西·格里菲思
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  6. 西蒙Duckett
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  7. 格兰特Heatlie
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  8. 帕特里克•汤普森
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  9. Judith Tweedie
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  10. 乔Sopala
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  11. 莎拉Ritzmann
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  12. 凯利维克多
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  13. Judith队长
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  14. Benoy N. Shah
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  15. 肖恩·罗宾逊
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  16. 安德鲁•波特
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  17. 丹尼尔·奥古斯丁
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  18. 克莱尔·l·科伯恩
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贡献

TEI, CC, DXA对指导方针的概念做出了贡献。TG, SB, SD, GH在北米德兰兹大学医院进行了临床服务审计。PT, JT在Craigavon地区医院进行了临床服务审计。某人写了手稿。所有作者阅读、编辑并批准最终手稿。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到赛迪班纳特．

道德声明

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

两项临床审计均由中心的研究和审计部门注册和批准。不适用于剩余的手稿。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

额外的信息

出版商的注意

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贝内特，S.，斯托特，M.，英格拉姆，T.E.et al。成人经胸超声心动图的临床适应症和分诊:英国超声心动图学会与英国心脏瓣膜学会合作的共识声明。Echo Res实践9， 5(2022)。https://doi.org/10.1186/s44156-022-00003-8

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关键字

  • 经胸廓的超声心动图
  • 超声心动图
  • 迹象
  • 伤检分类

Echo研究与实践

ISSN: 2055 - 0464

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