大脑中动脉(MCA)动脉瘤的治疗:文献综述

显微外科治疗已被公认为大脑中动脉(MCA)动脉瘤最终闭塞的首选策略。然而，在大量病例中，越来越多关于血管内治疗MCA动脉瘤的可行性和有效性的报道表明，卷绕术是一种可行的显微手术替代方案。本文综述了目前关于MCA动脉瘤治疗的文献，目的是阐明显微手术与血管内治疗相比的有效性的现有证据。

颅内动脉瘤的治疗策略在过去的几十年里发生了巨大的变化。血管内治疗已越来越多地被采用为广泛的动脉瘤的主要治疗方法[1- - - - - -6］．选择血管内治疗而不是显微外科治疗对患者特别有吸引力，因为该手术安全、侵入性小，而且从美容角度看不影响患者[2］．2002年国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)组进行的多中心随机对照试验(RCT)评价了血管内入路的比较治疗效果，其中1年随访的早期结果表明，盘取比夹取更有优势[7］．为了应对ISAT，“线圈优先”政策被广泛采用，2003年进行了Barrow破裂动脉瘤试验(BRAT)，重点是在临床平衡的情况下选择治疗策略。2012年发布的结果证实了ISAT试验的结论，在1年随访中，与夹持相比，夹持可以显著降低10.5%的绝对风险[8］．

尽管两项研究的早期结果都认可血管内治疗是治疗破裂颅内动脉瘤的一个很好的选择，但“线圈优先”和“夹夹优先”方法之间的不确定性仍然存在，因为需要等待长期随访来确认线圈优先于夹夹的优势。最终，两项研究的长期随访结果分别在18年和3年进行评估，血管内治疗获益的衰减变得明显，两组长期随访的神经系统结果没有明显差异[9- - - - - -12］．此外，作者还发现了血管内治疗组次优次要结局的增加，包括更高的再出血风险、更低的闭锁率和更高的再治疗率，这些都是已知的血管内治疗的局限性[1，9，12- - - - - -15］．由于血管内治疗后不良事件的出现，这些研究需要更长的随访时间才能充分了解血管内治疗的疗效。

一般特征

大脑中动脉(MCA)是大脑内动脉(ICA)的直接延伸，分为4段(M1-M4)。在所有脑动脉瘤中，中动脉动脉瘤的患病率约为14.0 - 43.0% [6- - - - - -10，16- - - - - -18］．这些动脉瘤通常出现在M2分叉段或M1近段[16，19- - - - - -24］．Rinne等人研究了芬兰1314名连续患者的MCA动脉瘤的解剖学和临床特征。根据他们的观察，在所有动脉瘤患者中，42.6%至少有一个MCA动脉瘤，其中20.0%为多发MCA动脉瘤，17.8%为双侧MCA动脉瘤，11.2%为镜像MCA动脉瘤[16］．大部分MCA动脉瘤(45%)向外侧突出，38%向下方突出，15%向上方突出，只有2%向内侧突出。

在所有单动脉瘤患者中，11%的患者有阳性动脉瘤家族史，当患者双侧MCA动脉瘤时，这一比例可能增加到22% [16］．破裂的风险受多种因素影响，如圆顶大小、不规则形态、吸烟、使用非法药物、高血压和女性[17，25- - - - - -29］．据报道，动脉瘤破裂的年风险为0.0% - 8.0%，取决于动脉瘤的大小[16，17，24，28］．

MCA动脉瘤治疗趋势

与大多数后循环动脉瘤的治疗相比，血管内治疗在易于进入和治疗结果方面具有明显的优势，MCA动脉瘤的治疗选择始终倾向于显微手术治疗[1，2，15，24，30.，31］．MCA动脉瘤的位置相对较浅，手术方便，额叶或颞叶回缩最小，因此预后良好[1，15，16，20.- - - - - -23，32- - - - - -35］．此外，典型的MCA动脉瘤形态被认为不适合血管内入路，因为这些动脉瘤大多数距离较远，通常颈宽，圆顶颈比不理想[15，16］．然而，随着最近血管内技术和设备的进步，以及ISAT和其他研究建立的血管内动脉瘤治疗，人们对探索血管内入路治疗MCA动脉瘤的兴趣日益浓厚[4，36- - - - - -41］．最近Blackburn等人在2014年对MCA动脉瘤治疗进行了系统综述，作者全面检索了2004 - 2013年间所有MCA动脉瘤相关的文章，本研究纳入了23个已发表的系列，其中839个动脉瘤采用缠绕治疗，1052个动脉瘤采用手术治疗[31］．另一项关于血管内治疗的系统综述包括11项研究，在1990年至2009年间通过血管内入路治疗了1076例MCA动脉瘤[36］．我们在表中总结了MCA动脉瘤的主要研究1．卷绕术治疗MCA动脉瘤患者数量的大幅增长表明，人们越来越有兴趣探索卷绕术作为MCA动脉瘤治疗的替代方案的可行性。

尽管对MCA动脉瘤的血管内治疗的兴趣急剧增加，但将卷绕术作为MCA动脉瘤管理的一种策略的证据尚不充分。在检查ISAT的短期(1年)随访结果时，MCA动脉瘤患者是唯一一个在治疗效果上显示出夹持优于盘绕的亚组[10］．此外，正如Rodriguez和他的作者[15]， ISAT研究中动脉瘤位置的分布与之前报道的有显著差异，与文献报道的约25.0%相比，MCA动脉瘤仅占ISAT中所有动脉瘤的14.0%，这表明潜在的抽样偏差有利于最大程度地提高卷筒组的结果。此外，目前可用的MCA动脉瘤治疗的比较研究和荟萃分析表明，夹持比盘取有轻微到中度优势[24，30.，31，42］．因此，有必要进一步研究血管内治疗作为手术治疗MCA动脉瘤的可行替代方案。

MCA动脉瘤治疗的外科展望

自丹迪时代以来，MCA动脉瘤的手术治疗技术已经很成熟。43］．正如Washington及其作者提出的，大多数MCA分叉动脉瘤可以很容易地分为四个不同的类别，并为每个类别详细说明了推荐的夹闭策略[44］．

大多数中动脉动脉瘤可在翼点或半翼点开颅术联合蛛网膜剥离术后直接观察，手术经Sylvian裂隙走廊进行，脑收缩最小[16，45］．手术视野可广泛打开，只需对周围脑组织进行最少的操作，就能充分暴露动脉瘤和相关的MCA血管，并能灵活操作夹取。由于二维成像方式的限制，在数字减影血管造影(DSA)中可能无法识别潜在的穿支，MCA分支的直接视图也是至关重要的。术中辅助工具的实施，包括持续体感诱发电位(SSEP)和脑电图(EEG)监测、吲哚青绿(ICG)血管造影和术中DSA，通过提供关于最佳夹子放置的关键信息来改善手术结果[33，46］．

当病例经过精心选择和规划时，通过显微外科方法可以获得良好的结果。根据先前的报道，70 - 100%的MCA动脉瘤患者接受了夹闭治疗，其中70 - 80%为破裂患者，92 - 100%为未破裂组[1，15，16，24，30.，34，47］．动脉瘤闭塞率为90 - 98.3% [1，15］．据报道，术后和随访期间的总死亡率约为5%，但根据发病时疾病的潜在严重程度而有很大差异[15，20.- - - - - -23］．MCA动脉瘤切除相关的主要并发症为血管痉挛、再出血、癫痫、偏瘫和视野缺损[1，15，16，34］．蛛网膜下腔出血(SAH)、Hunt和Hess分级较高、动脉瘤大小较大的患者预后明显较差[1，15，16］．

在特定的情况下，在考虑MCA动脉瘤的治疗方案时，手术具有显著的优势。对于远端MCA动脉瘤患者，由于远端位置在小口径血管上，导管操作具有挑战性，首选夹持而不是盘绕，以最大限度地降低手术风险并确保最佳结果[48］．此外，对于伴有大面积颅内血肿的MCA动脉瘤破裂患者，开放手术结合动脉瘤夹闭、血肿清除和可能的颅脑切除术对于缓解颅内压以优化患者预后至关重要。

MCA动脉瘤治疗的血管内透视

相对于解剖学上的考虑，有利于显微手术治疗MCA动脉瘤的成功管理，血管内神经外科医生必须克服MCA动脉瘤独特解剖特征的技术挑战。MCA动脉瘤大多位于近端M1或MCA分叉处，与一般位置相比，相对远端，更适合血管内治疗。从MCA近端开始的动脉管腔变窄也对将具有较大外径的柔性导管推进到MCA远端动脉以抵抗血管阻力提出了程序上的挑战。大多数MCA动脉瘤也被报道为宽颈基底，这被认为是次优的血管内治疗。此外，由于DSA上MCA分叉或三分叉的主干重叠，MCA动脉瘤的显示可能相对有限。

尽管在技术上有缺点，但在过去的十年中，人们对卷绕术作为MCA动脉瘤治疗的一种选择的可行性产生了兴趣。为了克服这些技术挑战，血管内技术和设备的不断创新被引入，包括支架辅助线圈、增加内径和灵活性的导管增强、球囊重塑和三维旋转血管造影。在Iijima等人2005年的早期报道中，149例MCA动脉瘤患者的病例系列中，破裂动脉瘤的总死亡率和发病率分别为6%和1%，未破裂动脉瘤的总死亡率和发病率分别为1%和3% [40］．报道的结果是相当的，甚至似乎优于显微外科治疗。然而，只有77.2%的患者实现了动脉瘤的完全闭塞。作者还发现15个月的复发率为20.0%，其中11.4%需要再治疗。在这项研究之后，关于血管内治疗在MCA动脉瘤管理中的可行性和有效性的多项研究已被报道[4，36- - - - - -38，40，49- - - - - -51］．Kadkhodayan等人2014年最近报道了292例患者346例MCA动脉瘤，术中血栓栓塞事件发生率为13.6%，30天随访时总发病率为2.9%，完全或接近完全闭塞率为91.8%，平均随访2年[38］．这些血管内MCA动脉瘤治疗的研究取得了与手术治疗相当的结果，并建立了将“线圈优先”政策扩展到MCA动脉瘤治疗的考虑。

夹夹与线圈治疗MCA动脉瘤

据我们所知，没有随机对照试验比较两种方法治疗MCA动脉瘤的安全性和有效性。大多数直接比较以回顾性或前瞻性观察研究的形式报道。Regli和作者在一个队列中描述了两种MCA动脉瘤治疗方式的第一组比较;他们观察到卷取的失败率为85.0%，只有两名患者通过“卷取优先”的策略成功治疗[42］．尽管取得了良好的手术效果，发病率仅为3%，但主要的局限性是研究队列选择的时间为1993年至1997年，这表明该研究代表了过时的血管内技术和设备。Diaz等人在2014年进行了一项最新的比较，包括2005年至2010年的患者，选择标准对手术有中度不利，仅对未破裂的MCA动脉瘤患者建议进行夹闭，在无禁忌症的情况下，对所有MCA动脉瘤破裂患者实施“先夹圈”策略。作者观察到类似的结果，卷取(10.0%)和剪取(5.9%)的结果较差，但剪取略有优势。他们还报告说，在9个月的随访期间，卷绕组的再治疗率为14.0%，而剪接组为零[30.］．虽然在随访中观察到功能结果没有显著差异，但盘绕仍与更多的手术并发症(16.0对0.0%)和更高的再治疗率相关。在未破裂组，不良结果的差异接近统计学意义(p= 0.066)，其中5例患者(12.5%)在血管内队列中预后不良，而手术组中无一例。他们的结果得到了来自现有文献的系统回顾和荟萃分析的证据的支持，这些证据表明，在治疗MCA动脉瘤时，夹持比盘绕有轻微到中度的优势[24，31］．

尽管两种管理策略都显示出可接受的治疗结果，但包括报告单一治疗方式的病例系列的研究在内的综述可能存在多种潜在偏差，从而限制了对系统综述和荟萃分析产生的结果的解释。Rodriguez-Hernandez等人认为，治疗结果很可能受到机构或运营商治疗选择政策的影响，其中运营商倾向于一种治疗而不是另一种治疗[15］．在他们的631例MCA动脉瘤系列中，93%的未破裂动脉瘤和87%的蛛网膜下腔出血患者获得了良好或不变的功能结果，总闭塞率为98.3%。其他大型系列证明了手术治疗动脉瘤的专业知识，也取得了类似的结果[16，23，34］．然而，尽管在夹持中具有最佳结果、较低长期并发症和较低再治疗率的优势，随着各中心越来越多地采用“线圈优先”政策，减少的病例量影响了显微外科技术，在当前和未来的研究中已成为令人担忧的有利手术结果下降的潜在原因[1，15］．

与这些研究相关的另一个偏倚是由于随访时间短，对结果的观察不完整。尽管血管内系列在短期内继续显示出可接受的功能结果，但“不变或改善”的功能结果最有可能归因于侵入性较低的入路，而不是后续出血风险的实际降低。在计算短期随访的功能结果时，不考虑因动脉瘤残留或复发而导致显著死亡率和发病率的持续出血风险。此外，功能结局测量没有考虑手术风险、生活质量影响和接受多种治疗的患者的费用。因此，在缺乏无偏倚的研究证明卷绕与夹持的结果非劣势的情况下，并且现有的最佳证据表明，在MCA动脉瘤的手术系列中，在功能结果、高闭塞率和低再治疗率方面具有优势，显微手术夹持仍然是MCA动脉瘤最终治疗的首选治疗方法。

在过去的十年中，血管内入路越来越多地被采用作为MCA动脉瘤手术治疗的替代方法。最近的血管内系列表现出可接受的发病率和死亡率，但也与显著较高的再治疗率和较低的闭塞率相关。显微手术治疗中动脉动脉瘤是持久和安全的。综上所述，由于适当的患者选择对优化结果至关重要，显微外科方法仍应被视为MCA动脉瘤最终治疗的首选策略。

乳臭未干的小孩:

巴罗动脉瘤破裂试验

DSA:

数字减影血管造影术

脑电图:

脑电描记法

ICA:

脑内动脉

协调小组:

吲哚菁绿

我:

脑内出血

成绩测试标准:

国际蛛网膜下腔动脉瘤试验

MCA:

大脑中动脉

个随机对照试验:

随机对照试验

长官:

蛛网膜下腔出血

SSEP:

体感诱发电位

作者及隶属关系

1. 美国马里兰州巴尔的摩市奥尔良街1800号，扎耶德大厦6115F室，约翰霍普金斯大学医学院神经外科，21287

   杨舞阳和黄朱迪

相应的作者

对应到朱迪黄．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

WY参与了手稿的起草。JH参与了手稿的设计和修改。两位作者都阅读并批准了最终的手稿。

这是一篇开放获取文章，根据创作共用属性许可协议(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0)，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，前提是原创作品的名称要注明出处。

转载及权限