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危重患者无限制探视政策的有效性和安全性:一项荟萃分析

急救护理体积26，文章号:267（2022）引用本文

摘要

目的

比较重症监护室(icu)中不受限制探视政策(uvp)和限制探视政策(rvp)在谵妄、感染和死亡率相关结局方面的安全性和效果。

方法

检索了MEDLINE、Cochrane Library、Embase、Web of Science、CINAHL、CBMdisc、CNKI、万方和VIP数据库从创建到2022年1月22日的记录。包括随机对照试验和准实验研究。调查的主要结局为谵妄、ICU获得性感染、ICU死亡率和ICU住院时间。两名审稿人独立筛选研究，提取数据，评估偏倚风险。由于异质性，进行随机效应和固定效应荟萃分析以获得汇总估计。采用RevMan 5.3软件进行meta分析。使用比值比(ORs)、95%置信区间(ci)和标准化平均差异(SMDs)对结果进行分析。

结果

11项研究，包括3741名患者，比较了icu中的uvp和rvp。随机效应模型显示，uvp与谵妄发生率降低相关(OR = 0.4, 95% CI 0.25-0.63，我2= 71%,p= 0.0005)。固定效应模型表明，uvp不会增加icu获得性感染的发生率，包括呼吸机相关肺炎(OR = 0.96, 95% CI 0.71-1.30，我2= 0%,p= 0.49)，导管相关性尿路感染(OR 0.97, 95% CI 0.52-1.80，我2= 0%,p= 0.55)，导管相关血流感染(OR = 1.15, 95% CI 0.72-1.84，我2= 0%,p= 0.66),或ICU病死率(或= 1.03,95% CI 0.83 - -1.28,我2= 49%,p= 0.12)。森林图显示uvp可缩短ICU住院时间(SMD =−0.97,95% CI−1.61 ~ 0.32，p= 0.003)。

结论

目前的荟萃分析表明，采用UVP可显著降低ICU患者谵妄的发生率，而不会增加ICU获得性感染的风险或死亡率。需要进一步的大规模、多中心研究来证实这些适应症。

简介

重症监护室感染的发生率是普通病房的2-5倍[1，2］．它们使常规住院过程复杂化，是一个主要的治疗问题，可损害患者的医疗状况(有时会导致死亡)，延长治疗周期，并增加住院费用[1，3.，4］．呼吸机相关肺炎(VAP)、导管相关血流感染(CRBSIs)和导管相关尿路感染(CAUTIs)是最常见的ICU获得性感染。VAP的估计死亡率约为10%，ICU手术患者和入院时严重程度评分中等的患者死亡率较高[4］．限制性访视政策(rvp)可降低ICU患者弱势群体感染风险[5，6，7］．大多数ICU都有rvp，根据统一的医院管理政策和ICU的特点，定义访客人数、就诊时间和其他因素[8］．然而，随着越来越多的医院考虑到家庭参与ICU患者整体护理的好处，越来越多的ICU开始探索采用无限制探视政策(UVP)的利弊[9，10，11］．越来越多的证据表明，实施UVP对危重患者的预后有积极影响。具体而言，它可以减少谵妄、焦虑、抑郁的发生率，提高患者及其家属的满意度，而不增加icu相关感染的发生率和死亡率[10，11，12，13］．国际上对成人重症监护室的探视限制很常见，报告的政策差异很大[14］．

谵妄在危重病人中是一个严重的问题，在机械通气病人中发生谵妄的比例高达83% [15］．这是一个公认的独立因素，可能不利于ICU患者的预后[15，16，17］．它与机械通气时间增加、ICU住院时间延长、摔倒和意外拔管风险增加有关。它还与长期认知障碍和死亡率增加有关[16，17，18］．重症监护室的探视类型可以按几种方式进行分类。rvp不能满足患者及其家属的精神需求，是造成患者痛苦的一个重要原因[10，19，20.］．没有家属探视的危重患者发生谵妄的风险增加了3倍以上，提示家庭参与有助于预防危重患者发生谵妄[21，22］．然而，由于文化差异和icu独特的治疗环境，全球超过70%的icu仍在实施rvp，规定不同的探视方式、次数、频率和允许的探视人数[5，8，11］．rvp和uvp的相对有效性和安全性仍不确定。本研究的目的是比较ICU患者中uvp和rvp的安全性和影响，以及与死亡率、感染和谵妄相关的结果。

方法

本研究是根据系统评价和荟萃分析(PRISMA)首选报告项目声明和Cochrane协作的建议进行的[23，24]，预先指定的方案在PROSPERO注册(注册号CRD42020148782)。

文献数据库和搜索策略

两名研究人员(WG Y, YC W)按照PRISMA标准检索了Cochrane图书馆、MEDLINE (PubMed)、Embase、护理和相关健康文献累积索引(CINAHL)、Web of Science、中国生物医学光盘(CBMdisc)、中国知网(CNKI)、万方和VIP数据库，从数据库创建到2022年1月22日，无限制。还检查了所有检索到的出版物的参考文献列表，以努力发现其他已发表的研究。

搜索词包括“访问”、“访问”、“探视”、“访客”、“访客”、“重症监护”、“重症监护”、“烧伤病房”、“NICU”、“MICU”、“EICU”、“SICU”、“RICU”、“恢复室”、“呼吸护理病房”和“ICU”。根据数据库规范，使用了爆炸性医学主题标题/Emtree术语以及“或”和“和”的组合。搜索策略是由作者团队和循证医学专家开发的(搜索策略在附加文件中1)．

纳入和排除标准

入选标准

  1. (1）

    比较uvp和rvp临床效果的随机对照试验(rct)或准实验研究(QEs)。

  2. （2）

    评估谵妄、CRBSI、CAUTI、VAP或死亡率中的至少一项。

  3. （3）

    用ICU迷乱评定法(CAM-ICU量表)评价谵妄[23］．

排除标准

  1. (1）

    回顾文章、案例研究或给编辑的信件

  2. （2）

    儿科研究

  3. （3）

    重复引用

  4. （4）

    没有报告相关的主要结果

  5. （5）

    全文不可用

数据提取

两名研究人员独立筛选了标题和摘要，以评估研究的潜在相关性。分歧通过协商一致或与第三位作者讨论来解决。筛选后(图;1)，进行全文检讨。使用标准化的数据提取协议检索详细的研究信息、干预措施、对照和结果。

图1
图1

研究选择过程的PRISMA流程图

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统计分析

采用Review Manager (RevMan)软件(5.3版，Cochrane协作组，哥本哈根，丹麦)进行统计分析。对于二分类变量(谵妄、死亡率、icu获得性感染率)，采用Mantel-Haenszel检验计算比值比(ORs)和95%置信区间(ci)。对于连续变量(ICU住院时间、焦虑、抑郁)，采用反方差检验计算标准化平均差(SMD)和95% CI。采用卡方检验检验异质性(p< 0.05,我2> 50%)，若发现存在，则进行敏感性分析，找出原因。如果异质性仍然不能消除，则再次使用随机效应模型。当出现显著的临床异质性时，采用敏感性分析、亚组分析或仅采用描述性分析。固定效应模型用于无显著异质性的数据(p≥0.05,我2≤50%)。亚组分析将所有纳入文献的研究类型作为子位点进行比较，以了解异质性的来源。如果存在≥10项研究，则通过漏斗图直观评估报告偏倚。合并指数显著性通过Z测试。一个双边p≤0.05为有统计学意义。

偏倚风险评估

两名审稿人使用JBI随机对照试验和准实验研究关键评估检查表对每项研究进行了独立的关键评估[25］．意见分歧通过两个审稿人之间的讨论来解决，偶尔由第三个审稿人(JHT)进行仲裁。为了调查研究的异质性和检验结果的稳健性，进行了每次省略一项研究的敏感性分析。两名研究人员使用建议、评估、发展和评估的分级(GRADE)方法来确定优先级结果(GRADEpro版本3.6.1;GRADE工作小组2004-2011)[26］．

结果

搜索结果

检索策略确定了5768份相关出版物。在去除重复出版物并筛选标题和摘要后，对剩余的3345份出版物进行了重新筛选。这一过程产生了52项被认为适合全面回顾的研究，其中41项随后被排除在外。十一项研究[2，11，19，27，28，29，30.，31，32，33，34]最终纳入了当前的分析(图;1)．

纳入研究的人口学特征

本次调查纳入了2006年至2021年期间共纳入3741名参与者的11项研究;1868分配给UVP组，1873分配给RVP组。患者特征见表1．

表1符合条件的研究摘要
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对纳入的研究进行批判性评估，并对优先结果进行GRADE评估

5项随机对照试验纳入随机分配，无不完整结果数据，无选择性报告或其他偏倚[11，19，27，28，34］．三个随机对照试验采用了盲法和分配隐藏[19，27，34］．其中一项研究被认为整体质量良好[28]，其中3份被认为整体质素尚可[19，27，34］．除了对参与者和人员进行盲视之外，最常见的问题是隐藏分配。六个问题[2，29，30.，31，32，33]包括一个对照组，参与者和干预措施相似，可靠的测量，适当的统计，明确报告“原因是什么，结果是什么”，除了不适用的随访。rct的偏倚评估风险见表2， QEs的偏倚评估风险见表3.．每个优先结局的随机对照试验报告结果的数量很低，没有迹象表明可能影响结果的小研究效应。证据确定性的GRADE评估见表4．

表2符合条件的随机对照试验研究的关键评价
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表3合格的准实验研究的关键评价
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表4研究结果总结及优先结果的GRADE评估
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精神错乱

九项研究(包括2975名患者)调查了uvp对谵妄发生率的影响，其中包括四项随机对照试验[11，19，27，28]及五个qq [2，29，30.，31，32］．根据研究类型进行亚组分析。根据异质性检验结果(p= 0.0005,我2= 71%)异质性较高。按照研究方法进行亚组分析，采用随机效应模型进行meta分析，整体meta分析显示uvp可降低谵妄的发生率(OR = 0.40, 95% CI 0.25 ~ 0.63，p= 0.0001)(图2)．每项研究的异质性较低。

图2
图2

报告谵妄的合格研究的森林图

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ICU-acquired感染

包括3246例患者在内的6项研究调查了uvp与ICU患者获得性感染之间的关系，其中3项rct [11，28，34]和三个q [2，29，33］．进行研究类型亚组分析。由于每项研究的异质性较低，因此采用固定效应模型进行整体元分析(p= 0.51,我2= 0%)。UVP对icu患者获得性感染无影响(OR = 0.92, 95% CI 0.72-1.18，p= 0.5)(图3.)．六项研究调查了uvp对VAP发病率的影响。进行研究类型亚组分析。使用固定效应模型的整体元分析显示，uvp不会增加VAP的发病率(我2= 0%,p= 0.49, or = 0.96, 95% ci 0.71-1.30，p= 0.80)(图4)．

图3
图3

报告icu获得性感染的合格研究的森林图

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图4
图4

报告VAP的符合条件研究的森林图

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五项研究(三项随机对照试验[11，28，34]及两个q [2，33])，其中3082例ICU患者报告CRBSIs和CAUTIs。CRBSI的异质性检验结果(p= 0.66,我2= 0%)及CAUTI (p= 0.55,我2= 0%)为可接受的，在meta分析中采用固定效应模型。uvp不增加CRBSI的发生率(OR 1.15, 95% CI 0.72-1.84，p= 0.56)(图5)或CAUTI (or 0.97, 95% CI 0.52-1.80，p= 0.92)。6)．

图5
图5

报告CRBSI的符合条件研究的森林图

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图6
图6

报告CAUTI的符合条件的研究的森林图

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重症监护室死亡率

四项研究(两项随机对照研究[11，34]及两个q [2，33)调查了uvp对2727例患者ICU死亡率的影响，uvp没有显著增加ICU死亡率(我2= 49%,p= 0.12，固定效应模型;Or = 1.03, 95% ci 0.83-1.28，p= 0.75)(图7)．

图7
图7

报告死亡率的合格研究的森林图

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ICU住院时间

七项研究(一项随机对照研究[11]及六个qq [2，29，30.，31，32，33])，其中2972例患者报告ICU住院时间(LoS)。异质性水平较高(p< 0.00001,我2= 97%)， meta分析采用随机效应模型。数据汇总分析表明，uvp可缩短ICU住院时间(SMD =−0.97,95% CI为−1.61至−0.32，p= 0.003)(图8)．

图8
图8

报告ICU住院时间的符合条件研究的森林图

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焦虑和抑郁

两项研究使用汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表来评估患者的焦虑和抑郁[30.，34]，一项研究使用焦虑自评量表和抑郁自评量表来评估患者的焦虑和抑郁[31］．由于焦虑和抑郁的平均差异较大，计算了SMD和效应量，异质性检验结果为p< 0.00001,我2= 99%焦虑和p= 0.0002,我2= 93%患有抑郁症。meta分析采用随机效应模型。UVP组患者焦虑评分优于对照组，但无统计学意义(SMD = - 2.39, 95% CI - 5.03至0.25，p= 0.08)(图9)．在随机效应模型中，与uvp相关的汉密尔顿抑郁量表评分显著降低(SMD−2.1,95% CI−3.22至−0.97，p= 0.0003,我293%)(图。10)．

图9
图9

报告焦虑的合格研究的森林图

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图10
图10

符合条件的报告抑郁症的研究的森林图

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漏斗图

以谵妄为主要结局绘制漏斗图，结果显示风险偏倚。我们进一步进行了敏感性分析，以探索异质性，这与大样本研究有关[11(图。11)．我们计划基于预定义的因素(研究类型、样本量)进行异质性评估，并在适当时使用漏斗图和Egger 's检验评估小型研究效果。然而，每个报告结果的研究数量太少，无法进行有意义的评估。

图11
图11

谵妄主要结局的漏斗图

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讨论

“亲近”是危重患者家属最基本、最重要的需求之一。uvp提供了更多的机会与患者在床边，但它们并不普遍被世界各地的成人重症监护病房所接受[13］．目前的荟萃分析表明，与rvp相比，uvp与谵妄发生率较低相关，且没有增加ICU死亡或ICU获得性感染的风险。这一结论与Nassar等人的结果一致。[10]并支持基于“人文关怀”和“以患者为中心”的“开放式”ICU概念，符合最新指南、意见、专家共识和会议报告[2，8］．

据权威说法，谵妄与死亡率密切相关[16，17，18]， RVP组和UVP组的死亡率几乎相同，这与以下因素有关。首先，只有4项研究报告了死亡率，但9项研究报告了谵妄。其次，访问的持续时间、每次访问的访问者数量和访问频率在研究中随着一天的时间而变化。第三，由于谵妄相关研究的异质性较高(我2= 71%,pRVP组和UVP组谵妄发生率差异有统计学意义(OR = 0.40, 95% CI 0.25 ~ 0.63，p= 0.0001)。这可能与Rosa等人的研究样本量大有关。[11]，并纳入影响效应大小的QEs。

超过一半的危重病人会出现焦虑和抑郁症状[35]，该人群中因突发精神症状而发生谵妄的发生率为38.9%至77.4% [36，37，38］．有报道称，限制探视ICU患者谵妄的发生率是不限制探视患者的3倍以上[39］．UVP是一种人性化的服务，旨在减少因ICU封闭而引起的分离焦虑。它可以为危重病人提供舒适和安全感[12，34，40］．研究发现，uvp可以帮助患者与外界建立联系，给他们勇气和信心与自己的病情作斗争[5，12］．其次，来访者可以在治疗过程中提供精神和社会支持，缓解患者的负面情绪，这些都有助于缓解压力[10，41］．最后，家庭参与可减少对镇痛、镇静药物的需求，减少ICU综合征的发生率，缩短ICU住院时间[19，42，43］．综上所述，我们的研究结果表明，icu应实施uvp，以便家庭成员能够及时参与危重患者的心理、社会和情感支持，促进他们的重新适应、认知健康和康复。

危重患者体弱，容易发生交叉感染，icu中对uvp最常见的反对之一是获得性感染率增加的风险。虽然没有证据表明开放重症监护室感染发生率增加，但几项调查表达了护理人员的担忧，即访客可能通过“授粉”将感染带入病房[33］．因此，访客须保持良好的手部卫生，并在适当时穿戴一次性隔离衣物及/或个人防护装备[2，33］．手卫生是一种经济、简单、独特、有效的控制医院感染的措施[3.，7，44］．世界卫生组织的一项审查发现，卫生保健工作者的手部卫生基线符合率平均仅为38.7%(范围为5-89%)[44］．多成分干预可有效改善手卫生依从性，改善手卫生依从性可降低医院获得性感染和导管相关尿路感染的发生率[4，45］．但由于工作繁忙、洗手不当、设备不足等原因，医护人员的手卫生落实情况仍有待改善[3.］．同样，当我们询问家属为何不按照医院规程洗手时，一位家属回答说:“总探视时间为20分钟，手部卫生花费太多时间，我们其他家属也想探视。”对于rvp，家庭成员希望在短时间内为患者提供更多的情感支持，因此忽视了手部卫生。相比之下，uvp提供了时间，因此家庭成员可能更有可能执行洗手协议。这可能就是为什么uvp不会增加icu获得性感染的发生率。

在ICU死亡率和LoS风险方面，更自由的探视政策似乎对患者是安全的。在对报告该结果的四项研究数据的综合分析中，LoS没有增加[2，29，30.，31，32，33］．虽然在ICU死亡率方面没有观察到差异，但在纳入的最大的研究中，标准化死亡率较低的病房也是探视政策更宽松的病房[13］．

由于民族、文化和宗教的差异，探访时间因国家而异。这一混杂因素无法在荟萃分析中得到解决。与发展中国家相比，发达国家的ICU探视政策更为灵活，允许较长时间的探视[2，5，10，46，47，48］．巴西、美国和意大利icu的就诊时数中位数为> 4/d [11，12，49]，而荷兰的探访时间为每天1.5至24.0小时[14]，而伊朗则只有1-2小时/天[19］．这一荟萃分析的结果应谨慎解释。首先，尽管进行了全面的数据库搜索，但只有5个rct符合纳入条件。我们的研究表明，在不同国家的icu之间，探视政策存在很高的异质性。但是，它无法在国家一级解决潜在的影响修正因素。其次，不同研究和国家对UVP的概念不同，这可能与不同时期的文化和组织方面有关。第三，我们的研究仅适用于部分患者相关结局，且大多数结果具有较高的异质性。因此，我们需要用批判性思维来实施UVP。

结论

目前的荟萃分析比较了uvp和rvp对成年ICU患者的疗效和安全性，结论基于中等确定性证据。结果表明，uvp可降低ICU患者谵妄的发生率，缩短ICU住院时间，降低焦虑和抑郁评分，而不增加ICU获得性感染的发生率。基于此，我们建议icu应该实施uvp。

数据和材料的可用性

符合保密数据获取标准的研究人员可向中国甘肃兰州兰州大学第一医院伦理委员会(邮箱:ldyylwh@126.com)索取数据。

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下载参考

致谢

作者感谢兰州大学图书馆馆长提供的数据资源，以及查尔斯沃斯作者服务公司帮助修改手稿中的语言。

资金

本研究由中国甘肃省卫生健康委员会(项目号GSWSHL2020-11)和兰州大学第一附属医院(项目号ldyyyn2019-61)资助。资金来源没有参与数据收集或分析，或手稿准备。

作者信息

作者指出

  1. 王国强，第一作者。

作者及隶属关系

  1. 兰州大学第一附属医院，甘肃省兰州市城关区，730000

    吴宇辰，王国强，张志刚，范罗，马芳丽，岳伟刚，李斌

  2. 兰州大学循证医学中心，甘肃兰州730000

    金惠田

作者
  1. 吴将尝试
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  2. 提供关于王
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  3. 中国10张
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  4. 卢奥人的粉丝
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  5. Fangli马
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  6. Weigang曰
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  7. 本•李
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  8. 金惠田
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贡献

YCW、ZGZ和BL为本荟萃分析的概念和设计做出了贡献。WGY、YCW、JHT进行两阶段文献筛选，提取数据，进行偏倚风险评估。FLM和BL对数据进行统计分析。FLM、BL和LF对数据进行解释和综合。YCW担任高级审稿人，监督分析，并就结果的解释提出建议。YCW和ZGZ共同撰写了初稿。LF、WGY、GQW、BL对稿件进行了批判性修改。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到吴将尝试，中国10张或卢奥人的粉丝．

道德声明

伦理批准并同意参与

本研究由兰州大学第一医院伦理委员会审查(LDYYLL2020-198)。

发表同意书

手稿已被所有作者批准出版。

相互竞争的利益

作者宣称不存在竞争利益。

额外的信息

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

补充信息

附加文件1。

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引用本文

吴勇，王国强，张震。et al。危重患者无限制探视政策的有效性和安全性:一项荟萃分析。暴击治疗26267(2022)。https://doi.org/10.1186/s13054-022-04129-3

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关键字

  • 精神错乱
  • ICU-acquired感染
  • 荟萃分析
  • 死亡率
  • 限游政策
  • 无限制参观政策

急救护理

ISSN: 1364 - 8535

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