冠状动脉搭桥术后非感染性胸骨裂

简介

非感染性胸骨裂(NISD)是冠状动脉搭桥术(CABG)的已知并发症，先前的研究估计其发生率为0.4-1%。我们的目的是研究nnisd的发病率以及全国队列患者的短期和长期结果。

材料与方法

对Landspitali医院2001年至2020年诊断为nnisd的连续冠脉搭桥患者进行回顾性研究。排除诊断为传染性纵隔炎的患者(n = 20)。将nnisd患者与胸骨完好的患者进行比较，以了解患者的人口统计学、心血管危险因素、术中和术后数据以及估计的总生存率。中位随访时间为9.5年。

结果

2280例符合条件的患者中有20例(0.88%)发生了nnisd，并且发病率在研究期间没有变化(p = 0.98)。中位诊断时间为术后12天(范围4-240)。所有患者均采用Robicsek-rewiring技术再次手术，其中2例需要钛板固定。与无nnisd的患者相比，nnisd患者年龄较大，BMI和EuroSCORE II较高，LVEF较低，且更常有COPD、MI和糖尿病病史。nsd患者的住院时间延长了15天，但两组之间的短期和长期生存没有统计学差异。

结论

nnisd的发生率较低，与以往的研究一致。虽然住院时间延长，但nnisd患者的短期和长期生存与胸骨完好的患者没有显著差异。

胸骨正中切开术是迄今为止在心脏直视手术中最常见的进入心脏的方法，因为它能很好地暴露心脏及其中央血管。然而，胸骨切开术后愈合的并发症可能发生，通常根据其病因分为传染性或非传染性。后者属于胸骨断裂，定义为胸骨非感染性分离和/或移动，文献中发病率为0.4 - 1% [1，2］．根据定义，非传染性胸骨开裂(NISD)不包括开裂是胸骨深部伤口感染(DSWI)的一部分或引起该感染的病例，也称为胸骨切开术后纵隔炎;心脏直视手术后最严重的并发症之一[3.，4，5］．

nnisd通常表现为胸骨切口的分泌物和疼痛加重，常导致呼吸功能受损和肺部并发症，如肺炎[6］．如果诊断较晚，nnisd发展为DSWI的风险迫在眉睫[7，8］．尽管对NISD的研究远少于DSWI，大多数研究的患者数量有限，但文献中已经报道了一些NISD的术前和术后危险因素。其中包括高身体质量指数(BMI) [6，9]、糖尿病[10]、慢性阻塞性肺病[6，10]，以及纽约心脏协会(NYHA)的高级课程[11］．然而，以往的研究几乎只关注早期并发症和30天死亡率，但长期生存仍未得到充分解决。

因此，我们的目标是在一个明确的全国冠状动脉旁路移植(CABG)患者队列中描述这些患者的发病率和短期结果，以及长期生存。

数据管理

这项全国性的回顾性队列研究包括2001年1月1日至2020年12月31日在冰岛Landspitali国立大学医院首次接受分离性冠状动脉搭桥(CPB)的连续患者;冰岛唯一一家做心脏直视手术的医院总共有2300例接受冠脉搭桥手术的患者被确定并考虑纳入研究。

临床数据来自Landspitali的两个内部外科登记。首先，根据北欧医学统计委员会(NOMESCO)的手术分类系统，检索了计算机化的诊断和手术登记，以确定研究期间实施的所有冠脉搭桥手术。其次，检查了一个集中的心脏手术数据库，以确保与前登记处确定的程序相匹配。在确定患者身份后，从Landspitali的患者图表和手术报告中手动收集临床数据，以及冰岛所有其他治疗心血管疾病患者的医院的医疗记录。

确定NISD

由于非传染性胸骨裂是我们的主要研究重点，因此根据疾病控制中心(CDC)的胸骨切开术后纵隔炎标准，排除了所有有DSWI证据的患者(n = 20, 0.87%) [12]，使我们最终的研究人群为2280名患者。对于其余患者，通过确定术后诊断或出院后因胸骨裂开的临床症状而需要再次入院的患者来确定nnisd。所有nnisd病例在再次手术前和手术中接受阴性的纵隔或伤口培养，重新评估。

临床变量和定义

记录的人口统计数据包括患者基线特征、共病、心血管疾病危险因素和既往心脏病史(即心律失常、心力衰竭、心肌梗死或经皮冠状动脉介入治疗史)。COPD定义为患者病历中记录的肺气肿或慢性支气管炎病史，大多数病例术前经肺功能检查确诊。肾功能受损定义为术前估计的肾小球滤过率(eGFR) < 60 ml/min/1.73m²不论白蛋白尿处于何种阶段。心力衰竭和心绞痛的临床症状按纽约心脏协会(NYHA)功能分类[13]及加拿大心血管学会(CCS)分级制度[14),分别。由于几乎所有患者都接受了术前超声心动图检查，我们可以通过计算EuroSCORE II来估计30天死亡率[15］．若术前报告缺失，则采用术中超声心动图。最后，术前诊断性血管造影用于估计冠状动脉疾病的范围和严重程度。

对于术中变量，我们描述了交叉钳夹时间、使用的手术技术、远端吻合的数量、左乳内动脉(LIMA)移植的比例，以及手术是紧急(入院后24小时内发生)、半急性(在同一住院时间内发生)还是选择性手术。此外，我们还描述了非泵送冠状动脉搭桥术的发生率，以及是否在术中或术后立即使用主动脉内球囊泵(IABP)。最后，记录术后24h内胸管输出出血情况，并描述所有患者的总住院天数以及ICU住院天数。

所有患者随访至2020年12月31日，无患者失访。中位随访时间为9.5年，IQR [5.6;13.3]。

统计分析

使用Microsoft Excel(2019)和R (R Foundation for Statistical Computing, Austria) 4.1.0版本，通过RStudio (RStudio, PBC, USA) 1.4.1103版本进行统计分析。分类变量用计数(%)表示，组间比较使用χ²对期望值小于5的Fisher精确检验。连续变量用均值(SD)或中位数(IQR)表示，组间比较使用t检验或Wilcoxon秩和检验(视情况而定)。nnisd的粗发生率按每年进行的冠脉搭桥手术总数的比例计算。以手术量为偏移量的泊松回归模型用于估计nnisd发病率作为年度手术比例的时间变化。用Kaplan-Meier方法以图形方式显示诊断nsd的时间以及5年全因死亡率。

在研究过程中，共有2300名患者接受了冠脉搭桥手术。在排除了20例记录在案的DSWI患者后，我们最终的研究队列包括2280例患者，其中20例(0.88%)患有nsid，所有患者都为此进行了再手术(图8)。1)．

在研究期间，nnisd的平均发病率为0.88%，其中16例和4例分别发生在研究期的前半段和后半段。数字2描述了nnisd的粗发生率与每年冠脉搭桥手术的比例。在研究期间，nnisd的年发病率没有显著下降(0.97%，95% CI[- 1.4%， 0.59%]，趋势p = 0.98)。从诊断到再次手术的中位时间为12天，从4天到240天不等，其中17例(85%)再次手术发生在同一住院期间，3例(15%)再次手术发生在出院后(图2)。3.)．

表格1显示两组患者特征和术中变量的比较。与无胸骨裂证据的患者相比，NISD患者年龄明显较大(72岁vs. 67岁，p = 0.02)， BMI较高(31.4 vs. 27.8 kg/m)²低,p = 0.004), LVEF(50%比55%,p = 0.001)。nnisd患者更有可能诊断为COPD (25.0% vs. 7.2%， p = 0.009)，有心肌梗死史(60.0% vs. 24.2%， p = 0.001)，糖尿病(35.0% vs. 18.3%， p = 0.10)，既往因心力衰竭住院(20.0% vs. 8.1%， p = 0.13)。相应地，他们也更有可能出现更严重的术前症状(NYHA和CSS IV级)和更高的EuroSCORE II (2,5 vs. 1,4, p = 0.009)。两组术中变量具有可比性，尽管NISD患者术中或术后使用主动脉内气囊泵(IABP)的频率更高(20.0% vs. 4.2%， p = 0.004)。

两组输血量和住院时间的比较见表2．术后24小时胸管输出的出血率无差异，但NISD组患者术后更多地接受输血。此外，nnisd组术后在重症监护室的住院时间和总住院时间明显更长(分别为2天比1天和21天比8天，p < 0.001)。

术后早期并发症(< 30天)见表3.两组都是。在主要并发症方面没有观察到差异，但NISD患者在静脉采集后更常发生腿部感染(30% vs. 10%， p = 0.006)和术后肺炎(25% vs. 7%， p = 0.004)。

研究组之间30天或90天死亡率无显著差异，分别为2.3% vs. 5.0%和2.7% vs. 5.0% (p分别为0.96和0.43)。同样，术后5年死亡率无显著差异(20.0% vs. 10.1%， p = 0.1)。4)．

在这项涉及2000多名冠脉搭桥患者的全国性回顾性研究中，我们发现nnisd的发病率很低(在1%以内)，与之前的研究一致。虽然nnisd患者年龄较大，术前疾病负担更重，但各组间30天和5年死亡率差异无统计学意义。尽管如此，nnisd仍应被认为是一种严重的并发症，反映在平均延长住院时间超过两周。因此，早期诊断或预防NISD对于降低医院费用和发病率非常重要，尤其对于老年患者、COPD患者和BMI升高的患者更应重视。

0.88%的发病率与先前描述nsid的研究一致[1，6］．然而，关于心内直视手术后nnisd发生率的研究很少，一些研究仅包括冠脉搭桥患者[16]，而其他人则观察瓣膜或冠状动脉搭桥和瓣膜联合手术[1］．虽然nnisd的发病率在20年研究期的后半段呈下降趋势，但差异无统计学意义。值得注意的是，目前的研究不足以证明发病率的小到中等变化。这主要是由于nnisd的罕见性，但在研究的过去几十年里，观察到的冠脉搭桥手术的下降也同样影响了这一结果。

nnisd的诊断通常延迟，发生在术后平均12天。这些患者手术后通常恢复缓慢，比正常情况下疼痛更多，胸骨切开术伤口有浆液流出。由于通过触诊对nnisd进行明确的临床诊断具有挑战性，特别是在肥胖患者中，更精确的计算机断层扫描(CT)可能是指征。在诊断为nnisd后，我们的患者总是被直接带到手术室，在那里检查伤口是否有潜在的感染，并进行培养(包括棉签和组织样本)，以排除dwi诱导的裂口。NISD患者均无培养阳性，DSWI的诊断遵循CDC标准[12］．

许多与nsid相关的因素与DSWI相似[7，8]，如我们的初步分析所示(表1)．高龄、BMI和COPD等因素与nnisd的相关性最强，以前也有过这方面的报道[6，9，10］．对于这些一致的结果，一个可能的解释可能是较高的BMI和COPD，通常与慢性咳嗽相关，可能会导致胸骨切开术闭合时的机械应力。同样，老年患者可能更容易出现伤口闭合不良的情况。这些因素单独或同时存在，提出了一种可能的机制，即通过损害伤口闭合的结构完整性而增加nnisd的风险。如前所述，然而，该研究在证明这种相关性方面相当不足。

由于NISD的早期诊断是必要的，因此了解NISD的潜在危险因素以避免更严重的DSWI的发展是有益的。预防也很重要，但大多数研究力量不足，缺乏大规模的随机研究。17］．在像我们这样的大多数机构中，单一的不锈钢线用于胸骨闭合，缝线绕着胸骨体，穿过胸骨柄或胸骨体。单线的最佳数量是未知的[18，19]，但Friberg等人证明，使用少于6根电线而不是7根或更多，使胸骨伤口感染率从0.4增加到4.2% [20.］．尸体研究表明，使用双针可以增加胸骨的稳定性，特别是在肥胖患者中，最近的综述和荟萃分析也表明了同样的结果[21］．与单线相比，这也适用于使用8字形图案的线闭合。尽管阿姆达尔等人[1］．7835例8字型闭合患者的nnisd比例也明显低于单线技术(0.066% vs. 0.66%)，一项包括111项研究的荟萃分析并没有证明这种技术有任何优越性[22］．此外，缺乏Robicsek技术常规应用的大型随机研究，或者最近使用金属板、胸骨带或聚合物扎带进行胸骨固定的研究[17］．

局限性和优势

这项研究的一个优势在于，它包括了一个定义明确的基于人群的队列中所有接受冠脉搭桥手术的患者，其中所有患者都在同一机构(一所三级保健大学医院)进行了手术和再手术。这使得我们的研究结果较少受到潜在的选择偏差和治疗变异性的影响。此外，通过使用集中式登记，我们可以评估100%完整的死亡率数据，这使得我们的长期生存数据准确。同样，我们的临床变量数据集是详细的，中位数9.5年的随访必须被视为长。

主要的限制是回顾性设计，因此不可避免地缺少依赖于登记准确性的因素的数据。NISD病例的数量也很低，这限制了我们检测NISD与胸骨完整患者之间差异的可能性。最后，关于使用的钢丝数量、单线或双线和8字形的数据不够详细，无法提出。

我们发现冠脉搭桥术后NISD的发生率很低(< 1%)，NISD患者的短期和长期生存率与胸骨完好的患者相当。然而，nnisd是一种严重的并发症，这反映在这些患者的延长住院时间上。因此，早期诊断或预防nnisd非常重要，尤其应重视老年患者、COPD患者和BMI增高患者。

在本研究中生成和分析的数据集由于个人隐私而不能公开，并且违反了冰岛国家生物伦理委员会的条款。在冰岛国家生物伦理委员会的允许下，数据可以在合理的要求下与通讯作者共享。

体重指数:

身体质量指数

介入治疗:

冠状动脉搭桥术

CCS技术:

加拿大心血管学会

疾病预防控制中心:

疾病控制中心

慢性阻塞性肺病:

慢性阻塞性肺疾病

重点:

心肺旁路

DSWI:

胸骨深层伤口感染

表皮生长因子受体:

估计肾小球滤过率

IABP:

主动脉内气囊泵

加护病房:

重症监护室

差:

四分位范围

利马:

左乳内动脉

LVEF:

左心室射血分数

小姐:

心肌梗死

NISD:

非传染性胸骨裂

NOMESCO:

北欧医学统计委员会

NYHA:

纽约心脏协会

SD:

标准偏差

本研究由冰岛大学研究基金、Landspitali大学医院研究基金和Helga Jonsdottir & Sigurlidi Kristjansson纪念基金资助。

作者及隶属关系

1. Landspitali大学医院心胸外科，Reykjavík，冰岛

   Martin Silverborn, Leon Arnar Heitmann, Nanna Sveinsdottir, Sigurjon Rögnvaldsson, Tomas Thor Kristjansson & Tomas Gudbjartsson

2. 瑞典哥德堡Sahlgrenska大学医院心胸外科

   马丁Silverborn

3. 冰岛大学医学院，Reykjavík，冰岛

   Leon Arnar Heitmann, Nanna Sveinsdottir和Tomas Gudbjartsson

贡献

M.S.和T.G.构想了研究思路并设计了研究。M.S.和T.G.回顾了文献。洛杉矶卫生院，国家卫生院和s.r收集了数据。L.A.H.进行了统计分析，并准备了所有图形插图。所有作者都参与了结果的讨论和解释。M.S.组织了写作，并写了初稿。所有作者都严格修改了手稿的知识内容，并批准了最终版本。T.G.是项目管理员。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到马丁Silverborn．

伦理批准并同意参与

该研究方案由国家生物伦理委员会和冰岛数据保护委员会批准(1/10/20,VSN-19-04)，随后附有增编，并根据《赫尔辛基宣言》进行。由于没有确定个别患者，因此不需要正式的个人同意．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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