头颈部癌症的横断面成像:我们如何审查和报告

头颈部癌症是世界上第六大最常见的癌症，发病率很高。头颈部是复杂的，分为不同的解剖和功能亚单位。成像采用横断面方式，如计算机断层扫描、磁共振成像、超声和正电子发射断层扫描-计算机断层扫描，通常使用氟-18-脱氧-d -葡萄糖。因此，了解横断面解剖是非常重要的。本文旨在概述用于头颈部癌症评估的各种横断面成像方式。它简要介绍了颅外头颈部的解剖结构和成像的作用，以及肿瘤的成像外观及其延伸到淋巴结、骨骼和周围组织。各种模式的优点和缺点以及基本要求以及优化成像质量的方法进行了描述。给出了各种方法处方的一般指南。缺陷是多种多样的，可能是由于解剖变异，可能是由于可能被误解的病理，也可能是由于各种成像方式的特殊性造成的技术缺陷。了解这些陷阱有助于避免误解。 The important points to be mentioned while reporting are also enumerated.

流行病学

头颈癌(不包括皮肤癌和淋巴瘤)是全球第六大常见癌症，目前估计每年约有60万例发病率，每年约有30万例死亡[1］．2008年的报告发病率为6.8% [2］．由于遗传易感、吸烟、饮酒、嚼槟榔等文化风险因素的差异、营养缺乏的流行、饮食的差异、社会经济地位和感染源的存在，特别是人乳头瘤病毒(HPV，特别是16型)、eb病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)，不同头颈部癌症的分布存在地理差异。某些肿瘤也表现出性别差异，鳞状细胞癌在男性中更常见，甲状腺肿瘤在女性中更常见[1- - - - - -3.］．辐射照射是甲状腺癌和唾液腺粘液表皮样癌发展的既定风险[2，4］．

据报道，它与甲醛等环境毒素有关[5］．

头颈部鳞状细胞癌患者可发生同步和异时性上气道原发癌。他们也有患肺癌、食道癌和胃癌的风险，这通常是由于吸烟和饮酒所致。据报道，成功治疗肿瘤后的第二原发癌症的年发病率为3- 7% [2］．

头颈部的解剖结构非常复杂，解剖学知识对于头颈部放射科医生来说是必要的，以便准确定位疾病过程及其与邻近结构的关系，并做出正确的诊断。在横断面成像上，颅外头颈部可按筋膜平面划分为不同的解剖空间，每个空间内容不同，病理也不同。

舌骨上颈分为咽黏膜间隙、咀嚼肌间隙、咽旁间隙、腮腺间隙、颈动脉间隙、咽后间隙和包括椎骨在内的椎周间隙(图2)。1)．

舌骨下颈间隙由包括气管、食道、甲状腺和甲状旁腺在内的内脏间隙、颈动脉间隙、咽后间隙和从舌骨上颈向下延伸的椎周间隙组成。1 b)．

颈动脉、椎周和咽后间隙是长而垂直的空间，从颅底延伸到胸部。咽后间隙是一个潜在的空间，由内脏筋膜前和椎前筋膜后边界，从颅底延伸到后纵隔直到隆突的水平。椎周间隙包括颈长肌、椎旁肌、椎体、椎动脉、椎静脉和脊髓。

了解这些间隙及其移位模式有助于将病变定位到不同间隙，便于正确诊断。表格1包含各种空间及其内容的列表，以及每个空间中可能出现的肿瘤。这些空间也是疾病传播的潜在途径。恶性肿瘤可以跨空间生长，并且是跨空间的，或者肿瘤可以同时在不同空间生长，例如淋巴瘤和转移瘤。

此外，头颈部区域被分为几个解剖和功能单元，每个单元都有不同的肿瘤扩散模式和T分期(图。2)．

其中包括:

1. (1）

   鼻腔和副鼻窦(PNS)

2. （2）

   口腔和嘴唇，颊黏膜，上、下牙槽嵴，臼齿后牙龈，口腔底，硬腭和舌周乳突前

3. （3）

   鼻咽的

4. （4）

   口咽由软腭(包括小舌、扁桃体、舌底和咽壁)组成的口咽

5. （5）

   下咽:由梨状窦、环状后区和下咽后壁组成的下咽或喉咽

6. (6）

   喉部分为声门上部分(舌骨上会厌，舌面和喉面，舌喉褶，杓状软骨，假声带和脑室)，声门(真声带和前后粘连)和声门下部分，声门下部分从真声带下方开始，一直到环状软骨下缘

7. (7）

   大唾液腺和小唾液腺

8. （8）

   甲状腺

   

   颅外头颈部矢状t2加权图像显示上消化道解剖和功能单位的划分

   全尺寸图像

肿瘤可以是良性的，也可以是恶性的，可以产生于皮肤、黏膜、大唾液腺和小唾液腺、甲状腺、淋巴结、间充质组织，包括骨骼、软骨、纤维组织、脂肪、肌肉和神经。它们可能发生在局部，也可能是系统性恶性肿瘤的一部分。90%的头颈部肿瘤由上声发射道粘膜的上皮性恶性肿瘤组成，称为头颈部鳞状细胞癌(HNSCC)。第二类包括发生在大唾液腺、小唾液腺和甲状腺的腺瘤。头颈部皮肤癌和非黑素瘤皮肤癌被认为是一个独立的群体。其他较不常见的肿瘤包括局部淋巴瘤、骨和软组织肉瘤，以及神经外胚层肿瘤，如副神经节瘤、嗅觉神经母细胞瘤、神经内分泌癌和恶性黑色素瘤[2］．非常浅表的粘膜病变在临床上很容易发现，但由于其体积小，在横断面成像上不一定能发现。

治疗方案包括手术、化疗和放疗。治疗方法因肿瘤类型和肿瘤起源部位而异。我们主要需要检测和定位肿瘤并确定扩散范围，然后由病理学家做出最终诊断。

可用的横断面成像方式包括计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声(US)和正电子发射断层扫描-氟-18-脱氧-d -葡萄糖(¹⁸pet - ct机FDG)。每种模式都有自己的优点和缺点;现列举如下。

这是容易获得的，不需要辐射，便携，廉价，具有高分辨率和评估血管和肿瘤血管可以实时进行，而不需要造影剂。血管内造影剂(SonoVue^R)可用于评估病变的增强。在病变清晰可见的情况下，超声是理想的指导干预手段。

超声波的缺点包括对操作员的依赖，以及声波不能通过骨骼和空气传播的事实，导致无法看到骨骼和空气集合后面的结构。非常大的病变很难完全评估，多个病变需要认真的记录。

这通常是第一个使用的模式，因为它是广泛可用的，相对便宜，快速，易于执行和可复制。与MR扫描相比，检查时间短，运动伪影少。薄切片，高分辨率的图像采集允许高质量的多平面重建与优越的评估骨结构和钙化。该研究可以很容易地扩展到身体的其他部位进行分期。CT图像的评估也比MR图像的评估更容易。

CT的缺点包括辐射暴露，与MRI相比软组织对比度较差，需要注射碘造影剂以提高对比度，如果存在造影剂引起的造影剂肾病和牙科汞合金或矫形材料造成的人工制品的风险。CT的禁忌症可以是绝对的，也可以是相对的，包括对造影剂过敏，肾功能衰竭，甲状腺功能亢进，甲状腺癌，体重超过200公斤，不能躺下。在可行的情况下，优先对儿童进行MRI或超声扫描，以避免辐射暴露。

这种方法有很多优点:良好的软组织对比，多平面扫描，在不使用造影剂的情况下评估血管，无辐射暴露，不需要使用含碘造影剂。可以进行扩散加权成像、灌注和动态增强等功能成像研究。

主要缺点是成本较高，采购时间较长。调查更加复杂，有许多可能的序列可以执行，图像的评估也要求更高。有许多潜在的人工制品(运动人工制品，流动人工制品，由于金属或空气骨界面或血液制品引起的场畸变人工制品)可以模拟或掩盖病理。面部、颈部和颅底有多个软组织、空气和骨界面，易感染人工制品的机会增加。此外，运动和吞咽人工制品会降低图像质量。较大的身体区域的检查受到长时间的图像采集的限制。含钆造影剂应用于评估肿瘤和脓肿。使用钆的禁忌症是绝对的或相对的，包括既往或既往的肾源性全身性纤维化(NSF)，既往对含钆造影剂的过敏反应，肾小球滤过率低于30 ml/min/1,73 m的患者²、不稳定肾损害、肝肾综合征或慢性肝功能障碍及妊娠。给予钆的风险-收益必须与转诊医生讨论。由于已知钆的大环化合物比钆的线性化合物更稳定，如果绝对必要，最好给予它们。

做MRI也有绝对和相对禁忌症。超过200公斤的体重不能进行核磁共振成像，因为桌子不能承载这个重量。其他禁忌症包括重要结构附近的铁磁金属碎片，感兴趣区域的金属植入物，老式起搏器，神经刺激器，泵，人工耳蜗植入物和镫骨假体，幽闭恐怖症，重病患者，由于疼痛或误吸风险增加而不能长时间躺下的患者。

其优点包括全身评估，包括感兴趣的区域，淋巴结受累，检测和排除远处转移，以及检测葡萄糖摄取的高敏感性。一个很大的缺点是它是非特异性的，因为在炎症中摄取也会增加。它也更昂贵，耗时，需要患者禁食6小时，扫描时间为20-30分钟，总调查时间约为2-3小时。有一些辐射暴露，这取决于是做低剂量CT进行衰减校正还是做诊断质量CT。在复杂的解剖结构、生理变异和头颈部高FDG摄取的不寻常模式方面，解释可能是困难的。

PET图像评价主要采用定性的视觉评价。目视评估需要定义一个阈值，以判断放射性示踪剂浓度的存在和程度。目前用于PET的半定量参数是标准化摄取值，其定义为病灶内示踪剂的组织浓度除以PET测量的组织密度，再除以归一化为患者体重的注射剂量乘以衰减因子。而不是体重，注射剂量也可以通过瘦体重或体表面积(BSA)来校正。不同的肿瘤也表现出不同的葡萄糖摄取，肿瘤诊断没有标准的阈值，但它可以用于治疗监测。

临床检查和内窥镜检查可以看到上声发射道黏膜的肿瘤。然而，并不是所有区域都能很好地显示，粘膜下和更深的肿瘤不能被看到。

影像学的作用在于发现或排除肿瘤，如果存在肿瘤的特征，也可以描述肿瘤的大小和范围，看看涉及哪些结构，是否扩散到区域淋巴结，神经周围或血管周围扩散，骨侵犯或分期检查，以检测转移。

影像学还用于通过影像学引导的活检获得组织诊断，用于计划治疗(放射治疗，计算机辅助手术)，必要时跟踪治疗中的患者，评估对治疗的反应，允许在可能的情况下和治疗后改变治疗，在临床明显之前发现复发，以提高成功抢救的机会。

CT和MRI是常用的，当研究参数优化时，它们可以提供大部分相关信息。不同模式提供的信息通常是互补的。主要成像方式的选择取决于临床医生想知道什么，可用的技术，成本因素，报销政策，临床医生的接受程度和患者因素，如MRI的禁忌症(旧起搏器，金属碎片，动脉瘤夹)或碘化造影剂的使用禁忌症(过敏，肾衰竭，甲状腺癌)。对于儿科患者，辐射暴露是一个需要考虑的重要因素，因此如果可以的话，应该对儿童进行MRI检查。

理想的初步研究是安全的，并提供适当管理所需的所有信息。这取决于肿瘤的起源部位和已知的扩散模式。如果需要，下一次研究应能够回答第一次研究未澄清的问题。

此外，应排除因共同危险因素而可能出现的远处转移或伴发肿瘤。这通常是通过全身CT或PET-CT来完成的。PET-MRI的报道越来越多，但可用性有限。

一旦确定了肿瘤的存在，就必须正确地定位肿瘤并确定其范围。

肿瘤表现为黏膜不对称增厚。3)或CT上可见一团软组织密度，并根据其血管密度增强(图。4)．较大的肿瘤可以显示坏死区域。MRI上，(图;5 a - c)肿瘤通常在t2加权上对肌肉呈高强度，在t1加权上对肌肉呈低强度或等强度。对比前t1加权图像在区分肿瘤与周围脂肪、检测神经血管束包裹和骨髓受累方面特别有用。如果存在炎症改变和出血，MRI会高估肿瘤。使用扩散加权磁共振成像(DW-MRI)可以帮助更好地检测和证明肿瘤，因为大多数鳞状细胞癌是相对的超细胞，可以显示扩散障碍。这在手术后成像的患者中尤其真实和有用，因为手术在解剖结构上有改变，治疗导致水肿和炎症。

在PET-CT上，由于肿瘤引起的形态改变在CT上可见，在那些FDG渴望的肿瘤中葡萄糖摄取增加(图2)。4摄氏度(5f)，其他导致葡萄糖摄取的过程，如炎症或活检，也会显示摄取增加，应尽可能排除。

骨侵蚀在MR上表现为低强度皮质边缘的中断(图。5 a - c)或CT上外周皮层高衰减边缘(图。5 d, e)．细微糜烂的检测需要薄层CT结合多平面骨算法重建。硬化可能是肿瘤浸润或反应性骨炎的征兆。MRI能更好地检测髓样受累。骨髓中正常的高脂肪信号在原生t1加权上被增强的组织取代表明骨髓受累。不幸的是，这些变化也可以在瘤周水肿、炎症、共存的牙周病、骨髓炎、放射性纤维化和骨放射性坏死中看到。

当相应神经孔增大或破坏，软组织中正常脂肪信号替代时，CT诊断为神经周扩散(图2)。6 a、b)．在MRI上，神经可能增厚和/或显示增强(图。6 f)．神经周扩散可顺行或逆行，可发生跳跃性病变。这一发现也可以在炎症变化或神经水肿中看到。继发性去神经体征，如受累神经支配的肌肉萎缩，受累肌肉的异常增强或炎症的临床体征，在这方面是有帮助的。

神经受累的PET-CT征象包括沿脑神经预期路径的线性增厚或FDG活性线性增加/减少。在神经供应的肌肉中可以看到异常活动，或者在协同/抗不可知论肌肉中可以看到FDG活动的增加，这些肌肉过度补偿以尽可能地维持功能。其他征象如萎缩和孔间变性可在CT图像上看到[6］．

转移到邻近淋巴结是一个重要的预后因素。我们使用Som等人描述的基于图像的颈部淋巴结分类。7]，其中淋巴结在颈部按位置分为七个位置。咽后、枕部、面部、腮腺和乳突淋巴结不包括在此分类中，当涉及时，根据其解剖位置命名。大多数转移性淋巴结肿大，II级淋巴结横向短轴直径大于1.5 cm，颈部所有其他淋巴结直径大于1cm被认为是病理(图2)。4 b)．然而，正常大小的淋巴结可有局灶性坏死区域，提示转移。3 b)．这应该通过仔细观察本机扫描和测量Hounsfield单位来与脂肪门鉴别，坏死也倾向于中心，而门是偏心的[8］．其他特征包括增强、形状不规则、不均匀增强和邻近软组织搁浅或明显浸润，提示囊外扩散。囊外扩散是报告中提到的一个重要发现，因为它是局部区域失败增加的标志，如果只进行手术，也应该给予放化疗。

超声可评估淋巴结形态，多普勒超声可用于评估血管模式。监测淋巴结大小也有助于评估治疗效果。淋巴结肿大提示病理，但由于反应性淋巴结也肿大，故非特异性。短长轴比大于0.5的圆形是一个有用的指针，除了通常可以是圆形的下颌下淋巴结和腮腺淋巴结。偏心性皮质肥大可提示肿瘤局灶性浸润。淋巴结边界可为光滑或不规则，在确诊转移时，不规则边界提示囊外扩散。回声性肝门丢失，坏死(图。7一个)和细钙化均可见于转移灶。正常淋巴结有肝门血管，而淋巴结周围血管的存在是恶性肿瘤的有用指标[9(图。7 b)．PET-CT显示转移淋巴结摄取增加(图。4摄氏度)．

肿瘤被分为不同的阶段，以决定适当的治疗和预后。国际癌症控制联盟(UICC)发布了国际公认的分期系统UICC TNM分类。它是基于肿瘤的主要部位特征，如大小和扩散(T)，淋巴结累及(N)和有无转移(M)。使用这一标准分期有助于治疗计划，随访和治疗中心之间的信息交换。基于解剖学的TNM分类考虑了肿瘤的局部、区域和远处扩展。由于头颈部有许多子位点，每个子位点的T分期不同，读者可参考UICC恶性肿瘤TNM分类[10］．

淋巴结的N分期是基于淋巴结的位置、数量和相对于原发肿瘤部位的偏侧性。它没有考虑到肿瘤囊外扩散或咽后淋巴结的累及。

• 大多数肿瘤的N分期(鼻咽和甲状腺除外)

• Nx表示不能评估区域淋巴结

• N0无节点参与

• N1单同侧淋巴结最大直径3cm或以下

• N2a单同侧淋巴结3 - 6cm

• N2b多处同侧淋巴结小于6cm

• N2c对侧或双侧淋巴结小于6cm

• N3任何大于6厘米的淋巴结。

• 鼻咽肿瘤的N分期(中线淋巴结被认为是同侧的)。

• N0无节点参与

• N1同侧锁骨上窝上方的单个淋巴结，和/或单侧或双侧咽后淋巴结，最大尺寸≤3cm

• N2a同侧单淋巴结3 ~ 6cm

• N2b多处同侧淋巴结小于6cm

• N2c对侧或双侧淋巴结(s)锁骨上窝上方最大直径6cm

• N3a淋巴结或大于6cm的淋巴结，单侧或双侧

• N3b延伸到锁骨上窝

• 甲状腺癌N分期

• N1a VI级(气管前、气管旁、喉前/Delphian淋巴结)

• N1b单侧、双侧或对侧颈(I-V级)、咽后或上纵隔(VII级)淋巴结。

转移的存在是另一个重要的预后因素。M0表示没有远处转移，M1表示扩散到区域淋巴结以外的远处器官。

治疗取决于肿瘤类型和分期，包括手术和/或化疗和/或放疗。因此，正确诊断和充分评估肿瘤的范围对于肿瘤的正确治疗至关重要。

治疗后的成像外观取决于所接受的治疗类型，在评估图像之前应该知道这一点。放疗后的预期变化包括水肿和炎症，辐射场所有结构增厚，肿胀和硬化，最大的变化出现在放疗结束后的前几个月。这些改变随着时间的推移而减少，并可随后出现萎缩和收缩，如辐射后涎腺炎。钙化也可能发生，特别是在淋巴结，治疗后的营养不良钙化是FDG PET假阳性的潜在原因。手术后的变化取决于所实施的手术程序。手术可广泛切除重要组织，需要用带蒂或游离软组织皮瓣、移植物和假体重建。颈清扫术可以是选择性的，也可以是根治性的。因此，在解剖结构上可能会有显著的变化，在解剖结构改变的背景下很难发现肿瘤。肿瘤复发在CT或MRI上表现为原发部位的软组织肿块，在大手术重建后，复发通常出现在切除边缘或软组织皮瓣。在早期很难区分肿瘤复发和治疗后的变化[11］．在治疗结束后3-6个月进行的基线扫描在这方面非常有帮助。PET-CT具有较高的阴性预测值，但由于治疗后的炎症改变而出现假阳性结果。DW-MRI可用于在治疗后炎症背景下检测肿瘤[12，13(图。8 a e)．

治疗后出现并发症的患者可进行影像学检查。早期手术并发症，如瘘管形成，可在口服造影剂后通过透视或CT诊断。放疗的晚期并发症，如骨坏死和软组织坏死，在CT和MRI扫描上都可以很好地看到，尽管有时很难与肿瘤复发或感染区分开来。放射治疗后发生放射性坏死，空气的存在，骨硬化和碎片指向放射性坏死。

所规定的方式主要取决于可用性。在发达国家，大多数模式是可用的，医生的偏好、经验、专业知识、感兴趣的领域和所需的信息决定了处方的内容。作为一般指南，MRI是评价口腔和口咽以及神经周围肿瘤扩散的最佳方法。对于PNS，鼻腔和喉部的软组织和骨骼细节的评估，CT和MRI都是常用的，并提供补充信息。甲状腺可以通过超声、MRI或CT进行良好的评估，由于治疗意义，怀疑甲状腺癌的病例禁止使用碘造影剂。唾液腺可以通过所有横断面方式进行评估。对于淋巴结状态的评估，所有的方法都可以使用。MRI是评价神经周围扩散的首选方法。

超声被广泛用于甲状腺、颈部淋巴结和唾液腺的评估，以及软组织质量评估和儿科人群。超声引导细针穿刺细胞学或活组织检查可以非常准确地诊断颈部淋巴结分期，但高度依赖于操作者。此外，并不是颈部的所有区域都能被超声充分显示(例如，腮腺深叶，咽后淋巴结)，可能需要CT或MRI来完成分期。

PET-CT可用于发现已知或未知的原发肿瘤、淋巴结转移、继发肿瘤或远处转移。它在重新起搏和长期监测中有作用，以发现复发。

在我们研究所，临床已知肿瘤的患者接受颈部CT扫描作为主要调查。在可能的情况下，对口咽、口腔、鼻咽、PNS肿瘤患者进行补充MRI检查，以更好地描绘肿瘤，并排除神经周围肿瘤扩散。胸部和腹部常规CT检查用于早期肿瘤T1-2 - N0的分期。PET-CT适用于转移风险增加的晚期肿瘤T3-4，所有淋巴结转移患者以及未知原发癌(CUP)。大多数患者还接受全内窥镜检查，所有患者都进行活检。超声通常用于评估甲状腺和指导成人活检。出现肿胀的儿童优先先用超声波进行评估，然后根据需要进行核磁共振，以避免辐射暴露。

治疗结束后，对患者进行临床和影像学评估，以检测肿瘤持续/复发或转移。治疗后的放射随访是个体化的，取决于肿瘤类型和肿瘤分期，但我们研究所采用的一般方案是治疗结束后3-4个月进行CT或MRI扫描，大约1年和2年后重复一次。III期和IV期癌症患者在治疗结束后4-5个月接受PET-CT重新定位。

我们使用PACS系统Sectra工作站IDS7 Version 17.1.10。理想情况下，应该有两台21英寸或一台30英寸的标准放射显示器，用于图像显示，并配有用于报告的额外显示器。它应该可以同时查看多个图像/系列。不同的序列可以标记一起移动，从而提高效率和准确性。这对于空间分辨率可能不理想的DW-MR图像尤其重要。使用PACS系统的定位器功能可以快速定位不同平面的发现。不同的模式可以同时被观察。应该有多平面重建的能力，这样就可以根据需要进行个性化重建。在随访期间，多次图像查看对于扫描的比较尤其重要(图2)。9)．

对于PET-CT图像，三维体积数据用最大强度投影(MIP)描绘在冠状面、矢状面和轴向面。PACS中的NM Fusion软件允许PET和CT图像的融合，并实现三维图像显示。有不同的预设窗口设置和SUV设置可供选择(图。10)．

超声波

病变应能被超声检查到，无任何骨或空气介入。

正确的患者体位和接近待评估结构是很重要的。应该使用足够的凝胶和正确的换能器频率。换能器的频率越高，分辨率越好，但对更深组织的穿透受到限制，对于扫描更深组织，频率必须降低。我们使用多频传感器，在扫描过程中调整频率。重要的是要了解超声波的局限性，并建议在需要时进行CT或MRI检查。

最先进的CT需要多层CT。快速获取体积数据，减少了体积平均人工数据和运动人工数据，并允许高质量的回溯性重构。缺点之一是辐射剂量较高。由于CT显示软组织对比度差，必须静脉注射含碘造影剂。注射和扫描之间的延迟是必要的，以便让造影剂有时间到达感兴趣的区域。

重要的是患者仰卧位，颈部轻微伸展。头部应尽可能对称放置，患者应尽可能舒适，避免移动。牙科汞合金会严重降低图像质量，对于患有口腔肿瘤的患者，扫描可以用倾斜的CT龙门机或张开嘴进行。鼓胀空气技术在扫描时需要用空气将脸颊鼓胀，以改善口腔粘膜病变的描述，并允许识别肿瘤的起源部位。使用改良的Valsalva手法，包括在扫描过程中顶住撅起的嘴唇或撅起的鼻子的阻力呼气，并屏住呼吸至少10秒，可以改善下咽扩张和下咽显像。E发音，通过让患者在扫描过程中均匀地说“E”至少10秒，也可以更好地描绘真声带和假声带，以及更好地定位肿瘤起源部位的喉室。

扫描因子可以优化。视场(FOV)应该尽可能小，以优化空间分辨率。图像重建使用软组织窗和骨窗。肺窗应用于评估肺根尖，这也包括在下颈部扫描中以排除转移。体积扫描可以在正确的平面上重建图像，例如喉癌沿声带平面。三维重构通常用于评估骨结构。还可以进行三维体绘制和虚拟内窥镜检查。

从颅底到口腔，像面应平行于硬腭，从口腔到胸腔入口，像面应平行于声带，声带在C - 4-5和C - 6水平几乎平行于椎间盘间隙。

需要1.5或3特斯拉核磁共振扫描仪。对于颅底附近的病变，可以使用颈圈;对于颈部较低的病变，可以使用颈圈。单一接收器的使用妨碍了对淋巴结状态的评估。头部和颈部线圈的组合可以评估整个头部和颈部区域。线圈组合的缺点是两个线圈交叉时接收场特性的变化。细致的垫片、线圈和耐心的定位以及使用具有短回波序列的序列可以帮助克服这一缺陷[14］．

患者应仰卧位，头部和颈部应对齐并对称放置。患者应保持舒适的体位，轻微的头部固定以减少运动伪影。图像采集时患者不应咳嗽。应鼓励患者在图像采集过程中不要说话或吞咽，即使这并不总是可行的。镇静可减少小儿运动。

序列:我们研究所使用的标准序列包括，冠状位反转恢复序列，感兴趣区域的轴向t1加权和t2加权图像，三个b值(50,300,800)的DW-MRI，对比后t1加权轴向图像和全颈部脂肪饱和的容量内插脑检查(VIBE)。对于喉部和下咽的评估，3毫米的切片厚度是必须的。否则，轴向切片厚度为3 - 4mm。3D VIBE对神经周围扩散的评价很好。在金属存在的情况下，不应进行脂肪饱和。灌注和动态扫描不是常规的。

可优化技术参数。如果线圈允许，使用更快的脉冲序列和并行成像，用于扩散的回波序列长度可以缩短扫描时间，从而提高图像质量。然而，CT要快得多，并且是病情严重和躁动患者的首选。

注射磁共振造影剂很重要，因为它增加了肿瘤和周围病变之间的对比度，提高了肿瘤的发现，注射造影剂后坏死也更好地看到。骨受累检测需要对比后的脂肪饱和度，因为对比后的信号强度与骨髓中的脂肪相似。

DW-MRI应常规检查。扩散加权图像的优化因素包括最小化SE回波平面序列的回波序列长度，使用垫片块，缩放回波平面成像，使用抗敏感垫和并行成像[15］．

对于头颈部的评估，需要进行专用的高分辨率头颈部CT (HR HN PET-CT)，视场更小，每片位置采集时间更长，切片厚度更薄。理想情况下，手臂与身体平行，包括静脉造影。理想情况下，应该使用较小的像素，以减少局部体积效应，在小于两倍空间分辨率的所有病变中，局部体积效应会低估FDG活性。使用全身PET-CT来评估头颈部癌症并不适用于较小的肿瘤。

充分的患者准备:患者在调查前至少6小时禁食，充足的水合作用，指导患者在FDG摄取阶段不要咀嚼或说话。扫描前患者应保持足够温暖30-60分钟，以避免颤抖和肌肉吸收增加。所有能造成人工制品的金属都被移除。正确的病人体位很重要。

PET-CT在糖尿病患者中可能存在问题，因为不同组织中葡萄糖水平升高，FDG竞争性抑制。注射FDG前静脉注射胰岛素可降低血糖，但会增加肌肉和脂肪对FDG的吸收。在注射胰岛素后监测连续血糖水平(BSL)，仅在BSL开始上升或趋于稳定时给予FDG，可最大限度地减少胰岛素引起的肌肉摄取。另一种选择是重新安排调查，如果BSL超过120毫克/分升。

缺陷可能是由于解剖结构的变化，可能被误解的病理，技术因素/变化模糊或模拟疾病。偶然发现可能是不重要的或重要的，可改变患者的管理。

由于正常的解剖学缺陷

舌扁桃体肥大看起来像肿瘤。

左下颈的胸导管拱位于颈动脉和锁骨下动脉之间，在轴向图像上可以模拟淋巴结。它是一种在静脉中结束的管状结构，可以通过跟随静脉来识别。

副锁骨提肌在低等哺乳动物中是正常的，但在人类中并不常见。它起源于上椎骨的横突并插入锁骨的外侧。它可以模拟轴向扫描的节点。

甲状软骨的骨化模式非常多变，非骨化区域可能被误解为软骨的侵犯。

病理引起的陷阱

喉返神经麻痹导致声带不对称，这可能被误解为肿瘤。

舌下神经麻痹导致脂肪变性和受损舌头的音调丧失。仰卧位时，由于重力，舌底向背侧移位，导致口咽部出现假肿瘤(图2)。11)．

神经炎等神经炎症难以与神经周围肿瘤扩散区分，需要临床相关性和串行扫描来解决这一问题。

甲状腺乳头状细胞癌的颈外侧囊肿和囊性淋巴结转移很难区分。化脓性炎症性转移淋巴结和坏死性转移淋巴结也很难区分。淋巴结边缘不规则，界限不清，提示炎症的存在，通常有炎症的临床表现。在那些临床特征不明确的病例中，DW-MRI可能有帮助，但通常需要抽吸细胞学检查。

肿瘤复发和治疗改变也很难鉴别，DW-MRI成像和串行扫描可以帮助诊断，必要时进行活检。

肿瘤浸润/炎症/放射性坏死引起的骨改变很难鉴别，临床环境很重要，DW-MRI可能也有帮助。

CT和MRI的技术缺陷

扫描量不足，肿瘤可能没有被充分地包括在内，对比增强不足，可能会将血管误解为淋巴结，或者束硬化人工制品对比太多，使肿瘤模糊。运动伪影可以掩盖肿瘤。搏动伪象和混叠伪象可以模拟肿瘤。如果不观察ADC图，DW-MRI的T2穿透效应可能被误认为扩散障碍。

PET-CT的技术缺陷

有生理摄取的大脑，淋巴组织，唾液腺，肌肉和棕色脂肪脂肪时，这不应该被误解为肿瘤。假阳性可能发生在外伤，活检，化疗，炎症之后。高糖代谢的甲状腺结节、腮腺Warthin瘤和单侧脑神经麻痹也可见摄取增加。单侧脑神经麻痹导致对侧肌肉代偿性肥大，导致正常侧葡萄糖摄取不对称增加。注射FDG后说话或咀嚼的患者在舌头、翼状肌和声带中表现出生理摄取。

如果患者没有禁食(准备不足)，糖尿病高血糖水平或在高糖代谢结构附近，由于牙科硬件遮挡，PET扫描仪分辨率不足，可能会出现假阴性读数。分化良好、生长缓慢的肿瘤或伴有中心坏死的肿瘤可能没有任何摄取。具有部分容量效应的非常小的病变可能会被遗漏，在由于容量过载或肾衰竭而存在背景噪声增加的情况下，病变可能会被遗漏。

由于牙科硬件和金属植入物，通过基于ct的衰减校正因子传播到PET图像[16］．

这些可能是相关的，也可能是不相关的。应提及相关调查结果。

当存在颈动脉时，应提及，以避免无意的活检。在鼻窦和副鼻窦的计算机辅助手术中，在颅底周围是否存在骨间隔是非常重要的，应该被提及。

喉囊肿是良性的，但可能是由于狭窄或肿瘤导致的脑室阻塞，肿瘤必须被排除。

其他偶然发现，如检测到其他肿瘤或发现全身或局部疾病，血管异常或血管狭窄，可以影响患者接受手术或放射/化疗的能力，可以改变患者的管理，应告知临床医生。

像动脉粥样硬化这样不相关的偶然发现可以在报告的发现部分提到，但不能在结论中提到。

这一点在转诊中心尤为重要，因为在转诊中心，患者需要完成成像扫描。不同机构之间调查的质量差别很大，如果不充分，应重复进行。人们应该检查感兴趣的区域和肿瘤是否已经完全包含在扫描中。人工制品的存在，由于运动，金属或对比介质可以严重降低图像质量。MRI检查哪些序列已进行，脂肪饱和度是否均匀。PET-CT检查肌肉中不需要的核苷酸沉积，CT和PET扫描之间的分辨率和错配。

确定临床医生需要的信息是很重要的，这应该在结论中得到解决。应提及技术参数，如CT扫描中对比度增强的不同阶段和执行的不同MR序列，以及已扫描的身体部分的描述。此外，必须注明所使用造影剂的名称和剂量。我们不使用报表模板或在报表中包含关键图像。大多数肿瘤学家和耳鼻喉外科医生都喜欢总结声明，说明这些发现与特定的TNM分期相一致，并且应该在可能的情况下提及。喉癌的TNM分期包括声带固定，分期的临床参数，最终分期是在跨学科肿瘤委员会中完成的，在那里图像和患者同时进行临床评估。报告应包括肿瘤的详细描述，其大小，位置，中线向另一侧的延伸，局部扩散到骨骼的程度，邻近软组织，血管受累，血管是否被包围，侵犯或仅接触。单侧或双侧淋巴结受累情况，受累淋巴结数量，受累淋巴结的位置或水平，根据Som [7]和囊外扩散的存在应被提及。神经周围扩散，转移到骨，脑或存在其他肿瘤是重要的。相邻肌肉、椎前肌肉和舌头肿瘤的侵犯，外源性肌肉的累及增加了T分期。

在初次扫描时应提及调查的充分性和是否需要补充成像。

治疗后早期扫描应包括的要点包括是否存在残余肿瘤、存在的大小以及诊断的可信度。在随访扫描中，应提及是否有复发或治疗并发症，如放射性骨坏死、溃疡、软组织坏死和第十二神经麻痹。DW-MRI序列有助于区分肿瘤和治疗后的变化。如果检查结果不明确，则根据临床情况，患者应接受随访检查或活检。

与PET-CT相似，应提及调查质量是否足够。

描述病理性FDG积聚的位置、程度和强度。描述所伴随CT的所有表现，即使没有伴随葡萄糖摄取增加。在调查时提及诸如炎症变化、肌肉活动或高血糖水平等混杂因素。回答所提出的临床问题。与旧的调查进行比较。如果可能，应作出明确的诊断，如果诊断结果不明确，则应说明诊断的可能性。

如果CT、MRI和PET-CT在淋巴结转移或骨和软骨侵犯方面的结果不一致，应使用阳性结果进行分期，因为可能出现假阴性。对于淋巴结，已知的扩散模式还可用于确定转移的可能性。骨和软骨受累也可能出现假阳性结果，与临床医生的讨论是非常重要的。术前沟通不确定的检查结果尤其重要，这样外科医生就可以为术前所有可能发生的情况做好准备。在跨学科肿瘤会议上，外科医生、肿瘤学家和放射治疗师总是讨论头颈部癌症的所有病例，治疗方案是根据患者的年龄、健康状况和个人意愿量身定制的。

头颈部是复杂的，解剖学知识是必要的。

不同的横截面图像各有优缺点。

诊断的准确性取决于现有的图像。研究是否充分?如果没有重复。

有肿块吗?它是离散的、局部的还是广义的?它是否局限于一个解剖空间?病灶的正确定位有助于达到正确的诊断。是多空间还是跨空间?所涉及空间的正常内容是什么?影像学表现和增强特征是什么?囊性还是实性?发炎还是感染?恶性?

下一步呢?进一步成像?哪种成像方式?活组织检查。

有许多陷阱，人们应该注意它们。

偶然的发现虽然看似无关紧要，但可能是潜在肿瘤的线索。

我们感谢与我们临床同事的出色合作，特别感谢来自瑞士伯尔尼大学医院Inselspital头颈外科耳鼻喉科的Roland Giger博士和Simon Mueller博士。

作者的贡献

所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者及隶属关系

1. 瑞士伯尔尼伯尔尼大学医院Inselspital诊断、介入和儿科放射科

   德琛·旺莫·策林·沃格尔和哈丽特·c·索恩尼

相应的作者

对应到德臣·旺莫·策林·沃格尔．

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