基于PI-RADS版本2的前列腺MRI:我们如何回顾和报道

前列腺成像和解释基于前列腺成像报告和数据系统版本2 (PI-RADS™v2)，为前列腺多参数磁共振成像(mpMRI)提供临床指南。PI-RADS™v2旨在促进全球标准化，减少前列腺mpMRI检查的获取、解释和报告的差异，并改善治疗naïve前列腺可疑癌症患者的检测、定位和风险分层。它不涉及在主动监测和评估身体其他部位的复发、进展的检测。

PI-RADS™v2改善和规范了放射科医生和泌尿科医生之间的沟通，以检测或排除高可能性的显著前列腺癌的存在。mpMRI的检查结果是基于t2加权(T2w)序列、弥散加权MRI (DWI)和动态对比增强MRI (DCE-MRI)检查结果与特定部位临床显著前列腺癌存在相关性的概率，以5分分类量表进行评估。PI-RADS评估类别从1到5，其中5最有可能代表具有临床意义的前列腺癌。检测外周区前列腺癌的优势序列是DWI，而检测过渡区肿瘤的最重要序列是T2w。DCE-MRI的作用较小，仅建议进行定性评估，是否存在局灶增强。在扇形图上指定最多四个3,4和5类可疑病变，并应确定索引病变。

前列腺癌是全球第二大男性常见癌症[1]。三分之二的前列腺癌病例是在世界较发达地区诊断出来的。不同国家的发病率差异很大，这可能是由于接受筛查的男性人数不同造成的。前列腺癌的死亡率很难测量，因为伴随的心血管疾病和其他癌症的死亡率具有相似的风险因素，因此是混杂因素。尸检中潜伏性前列腺癌的患病率很高，隐匿性前列腺癌也很常见[1]。根据两项大型筛查研究“前列腺癌随机筛查，肺癌，结直肠癌和卵巢癌筛查试验”(PLCO) [2]和“筛查和前列腺癌死亡率:欧洲前列腺癌筛查随机研究的结果”(ERSPC) [3.过度诊断是常见的，因此前列腺癌的筛查是有争议的。前列腺癌筛查是基于直肠指检(DRE)和血清前列腺特异性抗原(PSA)水平检测。PSA对前列腺癌高度敏感，但不具有特异性。良性病变如良性前列腺增生可使PSA水平升高，而正常PSA水平不能排除前列腺癌[4]。前列腺活组织检查通过格里森评分进行组织学评估，格里森评分是前列腺癌的预后因素，可提供肿瘤侵袭性的信息[5]。前列腺癌根据其影响患者一生的可能性分为临床无关紧要和显著的前列腺癌。对于具有临床意义的前列腺癌没有统一的定义，但最常用的定义如下:病理学/组织学Gleason评分≥7(包括Gleason 4成分突出但不主要的3 + 4)，体积≥0.5 cc，和/或前列腺外扩(EPE) [6]。根据Gleason评分和患者疾病的临床评估，前列腺癌的治疗选择是主动监测、手术和放疗[7]。

MRI成为前列腺癌检测和分期的首选方法[8]。“前列腺影像报告和数据系统”(PI-RADS)改编自乳腺成像，由欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)发布:PI-RADS™第1版[9[PI-RADS™v1]。这第一篇指南论文是基于不同mpMRI序列评估的每个病变的总结评分，包括T2w, DWI和DCE-MRI以及光谱。最近，包括美国放射学会(ACR)、ESUR和AdMeTech基金会在内的指导委员会对PI-RADS™v2进行了更新。10，11]。在这个版本中，光谱学被省略，DCE-MRI被认为是次要的作用。与版本1相反，每个病变都是基于mpMRI的结果进行评分。这些指南的目标是促进前列腺成像的全球标准化，改善naïve前列腺治疗中前列腺癌的检测、定位、特征和风险分层，以及改善与转诊泌尿科医生的沟通。最新的PI-RADS版本对每个病变以5分制评估临床显著前列腺癌的可能性(概率)，如下所示:

• PI-RADS 1 -非常低(临床上显著的癌症极不可能出现)

• PI-RADS 2 -低(不太可能出现有临床意义的癌症)

• PI-RADS 3 -中级(是否有临床意义的癌症尚不明确)

• PI-RADS 4 -高(可能存在有临床意义的癌症)

• PI-RADS 5 -非常高(极有可能出现有临床意义的癌症)

相应的结果示例见图2。1。

在mpMRI上最多提到4个3、4或5类的发现，并确定PI-RADS评估类别最高的指数(优势)病变。报告每个病变的最终PI-RADS评分。

前列腺MRI的适应症包括活检前临床怀疑前列腺癌(PSA升高> 4.0 ng/mL和/或可疑DRE)的患者进行肿瘤检测或排除，已知前列腺癌的患者进行分期(计划治疗或积极监测)，以及活检阴性但临床持续怀疑前列腺癌的患者。

MRI同时作为前列腺癌的检测和/或分期的工具。如果在MRI上发现可疑病变，在向转诊泌尿科医生仔细展示结果后，进行靶向MRI经直肠超声(TRUS)融合引导下的经会阴或经直肠活检，如前所述[12]。

PI-RADS™v2不考虑放射治疗或根治性前列腺切除术后的复发、主动监测期间的进展或骨盆外转移的检测。

MRI不仅能很好地分辨前列腺，还能评估局部区域扩张、骨盆淋巴结受累和骨盆骨转移。超声单独的空间分辨率太低，不足以作为足够的成像方法。C11-和F18-胆碱正电子发射断层扫描(PET)是另一种用于检测前列腺癌复发或转移性疾病的成像方法，但不用于检测原发肿瘤或局部分期。新的示踪剂，如Ga68前列腺特异性膜抗原，可能在未来的前列腺癌成像中发挥作用，以及PET/MRI的结合[13]。

核磁共振成像协议

有MRI禁忌症的患者必须排除在外。如果可能的话，患者应该在MRI检查前清空直肠。为了减少肠蠕动现象，使用抗痉挛剂。根据PI-RADS™v2指南，在无直肠内线圈的3t扫描仪上对前列腺进行MRI检查。摄护腺包括精囊如下，缩小视野:

轴向高分辨率T2w序列，成像参数为:重复时间(TR) = 3710 msec，回波时间(TE) = 113 msec，切片厚度= 3 mm，像元尺寸= 0.4 × 0.4 mm，视场(FoV) = 220 mm，采集时间(TA) = 4 min 29 s。

轴向DWI序列，b值分别为0、500、1000、1500和2000 s/mm²成像参数:TR = 4700 msec, TE = 93 msec，切片厚度= 3.5 mm，像元尺寸= 3.1 × 3.1 mm, FoV = 160 mm, TA = 6 min 37 s。

轴向DCE-MRI序列，使用标准的大环钆基造影剂，剂量为0.1 ml/kg。注射速率为2.5 cc/s，连续图像数据采集，时间分辨率为3.4 s，采集时间为283.5 s。成像参数为:TR = 4.22 msec, TE = 1.35 msec，切片厚度= 3.5 mm，像元尺寸= 1.4 × 1.5 mm, FoV = 220 mm, TA = 4 min 46 s。

需要造影前T1w序列来排除出血。从主动脉分叉到耻骨联合，成像参数为:TR = 3.92 ms, TE = 1.24 msec，切片厚度= 2mm，像元尺寸= 1.3 × 1.8 mm，视场= 400 mm, TA = 21 s。此外，应在冠状面和矢状面进行高分辨率T2w序列检查。我们更倾向于骨盆三维冠状位T2w序列，各向同性体素为1mm，以便在轴位和矢状面重建。成像参数为:TR = 1500 msec, TE = 122 msec，切片厚度= 1 mm，像元尺寸= 1.0 × 1.0 mm, FoV = 380 mm, TA = 7 min 2 s。该序列包括主动脉分叉和耻骨联合，并有助于在任何平面上重建，特别是对于淋巴结分期，结合整个骨盆的附加DWI序列，b值为0、500、1000 s/mm²成像参数:TR = 10300 msec, TE = 50 msec，切片厚度= 4 mm，像元尺寸= 3.1 × 3.1 mm, FoV = 420 mm, TA = 5 min 03 s。

所有序列都是在不屏住呼吸的情况下获得的。用于ADC图计算b值(0 - 1000s /mm)²)被使用。

最后，虽然不是PI-RADS™v2指南的一部分，但在造影剂施用后，使用各向同性T1w脂肪饱和序列扫描整个骨盆，体素大小为1.2 mm。增加这一序列的原因是为了更好地评估其他前列腺外病变。

图像显示

理想情况下，应该有两台21.0英寸或一台30.0英寸的标准放射学显示器，用于图像显示，分辨率至少为300万像素，对比度至少为750:1。建议增加报告和其他活动的监测器，例如PACS转向、因特网、参考数据库。根据所使用的软件，应该同时显示形态和功能序列。对于第一个概述，建议使用轴向T2w图像。左侧显示T2w形态学图像。右侧显示DWI，即b值图像和ADC-map同时显示。理想情况下，形态图像和功能图像应该在同一个表位置相连。使用这种描述的显示模式，在许多情况下，可以根据PI-RADS™v2对原发肿瘤进行最终诊断。此外，DCE-MRI在不同时间点和表位的连续叠加图像中显示。为了准确定位可疑淋巴结的形态和前列腺病变的水平，各向同性体素3D T2w序列可以根据用户的喜好重新格式化[14]。此外，形态学和功能图的融合图像可能有助于准确定位发现。前列腺图像显示的标准布局如图所示。2。

形象的解释

图像分析基于DWI, DCE-MRI和T2w序列。这些序列的模式识别主要由PI-RADS™v2指南的标准定义(图2)。3.)，结果应根据PI-RADS™v2指南附录III中的词汇进行描述。在开始图像解释之前，必须保证图像的质量。金属植入物(如髋关节假体)、直肠内的空气和患者的运动等人工制品会损害图像的诊断价值。当DWI或DCE-MRI不充分时，PI-RADS™v2指南建议使用图标题所述的替代序列。3.。

前列腺和精囊的局灶性病变应进行分析。外围区和过渡区分别评估，如图所示。3.。由于70- 75%的前列腺癌发生在外周区，我们建议首先查看功能图像。外围带的优势序列为DWI。可疑病变通常在高b值DW图像上表现为高信号强度，在相应的ADC图上表现为低信号强度。如果病变在DWI上显示PI-RADS评估类别为3，则在DCE-MRI上进一步评估病变为阳性或阴性。当视觉评估(手动滚动或使用电影模式)显示邻近正常前列腺组织的局灶性、早期或同时增强时，DCE-MRI被评估为阳性，通常对应于T2w和/或DWI的可疑发现。当周边区DWI上PI-RADS评估等级为3的病变中检测到上述阳性结果时，PI-RADS评估等级从3级提升至4级。否则，如果外围区病变的DCE-MRI呈阴性，PI-RADS评估类别为3，则病变仍为3。

在过渡带中，T2w为优势层序。可疑病变在T2w图像上表现为不均匀的信号强度，边缘模糊，呈透镜状或无边界的均匀中度低信号强度。如果T2w上病变显示PI-RADS评估类别为3，则在DWI上进一步评估病变。当DWI在高b值DW图像上显示明显的高信号强度，病变相应的ADC图上显示低信号强度，且最大尺寸≥1.5 cm时，病变升级为PI-RADS评估类别4。所有显示EPE和/或精囊侵犯的病变均符合PI-RADS评估类别5。EPE被定义为一种延伸到前列腺外的病变或前列腺囊膨出。精囊浸润定义为肿瘤向精囊内扩散。此后，应分析整个骨盆是否有淋巴结累及、骨转移和其他发现。特别是整个骨盆的DWI序列结合3D T2w序列的精细分析有助于发现淋巴结转移[14]。前列腺癌成像的陷阱可按上文所述进行分类[15，16]。

1. 一)

   可能被误认为肿瘤的正常解剖结构:

   外周区病变可被正常的中央区或前列腺周围静脉丛或神经血管束所模仿。双侧T2w图像在腺体底部和/或正中后方T2w图像低信号区可以模拟周围区病变。手术囊的不对称增厚很难与局灶性病变区分。

2. b)

   类似肿瘤的非癌性异常:

   活检后出血是一个陷阱，如果正确应用PI-RADS™v2指南并在活检后6周以上进行MRI检查，则可以避免出血。鉴别间质性良性前列腺增生和过渡带肿瘤是非常困难的。良性前列腺增生(BPH)结节的突出可以模拟周围带病变。由于T2w序列的特征性模式，急性和慢性前列腺炎，炎症后疤痕和萎缩模拟肿瘤不易区分。没有足够的临床资料，肉芽肿性前列腺炎是另一种肿瘤的模拟物，不能仅根据影像学来鉴别。

3. c)

   与DWI相关的技术挑战:

   高b值DW图像的解剖畸变可导致局灶性病变的模糊。在标准高b值DW图像上缺乏对良性前列腺组织的抑制是另一个陷阱，导致假阳性结果。另一方面，ADC图的次优窗口可能产生假阴性结果。

经验丰富，细致的图像分析，包括形态和功能图像同时是因素，这可以减少假阳性结果。

制定报告

报告在我们的机构是在自由文本的基础上以结构化的方式进行的。所有接受MRI-TRUS融合引导活检的患者由一名专门从事泌尿生殖系统放射学的高级放射科医生在活检计划的模板方案图上进行额外报告。该方案图进一步向进行活检的泌尿科医生证明。根据PI-RADS™v2附录II报告模板正在构建中。我们期待着在计算机辅助评估中整合报告模板。用于计算机辅助结构化报告的软件已经在PI-RADS™v1的市场上，并将很快提供PI-RADS™v2。

前列腺MRI报告应以以下斜体小标题构成:

临床的笔记

根据PI-RADS™v2，检查时应提供以下信息:PSA和PSA病史;既往活检资料及相应的Gleason评分;既往手术及其他相关前列腺病史。

技术细节

在本节患者准备中，提到了MR扫描仪的场强，造影剂的数量和名称。由于PI-RADS™v2报告的前列腺MRI方案是标准化的，因此不提及进一步的技术细节。如果DWI或DCE-MRI的质量不充分，则应在本节中提及问题的原因，如果可能，应报告已执行的解决方案，以便对具有相同序列改变的同一患者进行最终的随访研究。

发现

在我们的机构报告从前列腺体积和前列腺的整体印象开始。前列腺体积的计算公式为:(最大前后直径)x(最大横向直径)x(最大纵向直径)x 0.52。根据PI-RADS™v2分别描述外围区和过渡区结果。病变的特征包括大小、定位、信号强度、同质/异质性、边界形态、可能的EPE、神经维管束和精囊的可能浸润以及邻近器官的浸润。基于PI-RADS™v2评估类别3,4或5，描述了多达四种结果，并确定了指数(显性)病变。描述整个骨盆可能的淋巴结转移的存在或不存在，并提到确切的位置，数量和大小。此外，如果存在，描述骨转移。最后，提到了扫描卷中的其他发现。

根据PI-RADS™v2附录III扇区图，对主要发现进行了精确的定位描述。

结论

对于第3,4和5类病变，描述了存在或不存在具有临床意义的前列腺癌的可能性，并提到了确切的位置。指定相应的PI-RADS™v2评分。前列腺外展、淋巴结受累和骨转移的存在与否总是被明确提及。

图中显示了两种情况以及相应的方案图和报告。4和5。

前列腺MRI的审查和报告严格遵循PI-RADS™v2指南。前列腺癌影像学以mpMRI为基础，包括T2w序列、DWI和DCE-MRI。mpMRI检查结果根据PI-RADS™v2 5分分类量表进行评估。PI-RADS™v2中3、4和5类可疑病变最多可识别4个，并为每个病变指定相应的临床显著前列腺癌的可能性(概率)。

在我们的机构，前列腺MRI是在MRI- trus融合引导活检之前进行的。在这种情况下，前列腺MRI同时用于检测和/或分期。人们甚至可以推测，当图像采集变得更快，检查成本下降时，MRI甚至可能在未来用于前列腺癌筛查。

我们感谢Dechen W. Tshering Vogel在手稿中改进了英语的使用。

作者及单位

1. 伯尔尼大学附属伯尔尼大学附属医院inselhospital, Freiburgstrasse 10, CH-3010，伯尔尼，瑞士

   philip Steiger & Harriet C. Thoeny

2. 伯尔尼大学医院诊断、介入和儿科放射科，瑞士伯尔尼，因塞尔医院，Freiburgstrasse 10, CH-3010

   philip Steiger & Harriet C. Thoeny

相应的作者

对应到菲利普Steiger。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

作者的贡献

两位作者都阅读并批准了最终的手稿。

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