与月经周期的规律性和长度相关的因素:韩国护士健康研究

背景

月经周期特征与生殖功能和长期健康结果有关。本研究旨在评估韩国护士健康研究中女性的月经周期模式，其特征为规律性和长度，以及相关因素。

方法

这项横断面研究共纳入9335名22-45岁的绝经前妇女。自我报告月经周期的规律性和长度，并使用二项和多项逻辑回归模型检验其与生殖、生活方式和职业因素的关系。根据月经周期特征，使用广义线性模型估计月经窘迫、抑郁症状、压力、疲劳、焦虑和睡眠问题的调整最小二乘均值。

结果

21%的护士报告月经周期不规律(变异性> 7天)。10%、64%和26%的女性月经周期长度分别为< 26天、26 - 31天和32-50天。月经周期的变异性和长度随年龄的增加而减少，而月经初潮时随年龄的增加而增加。产妇月经周期不规律的倾向较低。体重指数(BMI)为> 25 kg/m的女性²不规则的几率较高(比值比[OR] 1.68;95%置信区间[CI] 1.40-2.03)和长周期(OR 1.31;95% CI为1.08 ~ 1.58)，BMI为18.5 ~ < 23 kg/m²．不规律的生理周期在剧烈运动的女性中不太常见，但在长时间站立或经常在工作中举起重物的女性中更常见。频繁轮换夜班与初产妇女月经周期不规则有关。月经周期不规律的女性月经和经前痛苦、抑郁症状、感知压力、身心疲劳、焦虑和睡眠问题的水平高于月经周期规律的女性(p< 0.001，每个)。

结论

研究表明，月经周期不规律且长与生殖、生活方式和职业因素有关;还有月经问题和健康状况。我们的发现有助于更好地了解月经功能障碍的潜在风险因素，因此，可能有助于改善女性健康。

月经周期由下丘脑、脑垂体和卵巢产生的激素的复杂相互作用来调节[1］．月经周期分为卵泡期和黄体期，以排卵期为界，周期的规律和长度被认为是内分泌功能和生殖健康的标志[2，3.］．此外，越来越多的证据表明，月经周期特征与长期健康结果相关，可能是通过涉及激素失衡和代谢紊乱的机制。长周期和/或不规则周期与2型糖尿病风险增加有关[4，5]、冠心病[6，7]、卵巢癌[8]，以及过早死亡[9］．

月经紊乱包括月经模式中断、卵巢功能障碍和经期疼痛，常见于育龄妇女[3.］．在以往的研究中，成年女性月经不调的发生率一般在5%至30%之间[10，11，12，13，14，15，16］．月经周期特征与年龄、内分泌状况、生殖因素(如初潮年龄和胎次)以及可改变的生活方式因素(包括体重、体力活动和压力)有关[2，3.］．月经功能可能与工作条件有关，特别是轮班工作，以及职业性化学品接触[3.］．最近一项观察性研究的元分析报告称，轮班工作的女性比固定日班工作的女性更有可能经历月经不规律[17］．关于轮班制韩国女性月经周期特征的证据有限。在韩国之前的一项研究中，失眠与新入职的轮班护士月经周期不规律的几率增加有关[18］．在韩国护士健康研究(KNHS)，一项正在进行的韩国女护士前瞻性研究中，多囊卵巢综合征(PCOS)在轮班工作的护士中更为普遍[19］．在这项研究中，肥胖与多囊症女性的月经周期不规则显著相关。

确定月经模式和相关因素是了解妇女健康和检查生育经验的长期影响的第一步。此外，应该从不同人群中获得更多关于月经周期特征的数据，以探索导致月经模式变化的因素。护理是一项对身体和情感都要求很高的职业;因此，研究影响护士月经周期特征的因素，可以为职业女性的生殖健康提供有价值的见解。

本研究旨在研究在KNHS登记的护士中，生殖、生活方式和职业因素与月经周期规律和长度的关系。此外，我们还调查了月经苦恼的程度和感知到的健康状况是否因月经周期特征而不同。

研究人群

KNHS是一项基于网络的队列研究，研究对象为年龄在20-45岁之间的韩国女护士，始于2013年[20.］．KNHS旨在调查职业、环境和生活方式因素对女性健康的影响。2013年7月至2014年11月期间，共有20,613名女性回答了基线问卷(模块1)。参与者通过短信被邀请继续后续的在线调查。随后在2014年至2019年期间向参与者开放了六个调查模块(模块2-7)。从2019年开始的模块8开始，继续通过年度问卷对参与者进行跟踪;模块10从2021年10月开始管理。通过问卷调查获得更新的信息，包括病史、工作状况和生殖因素的数据。怀孕或刚刚分娩的妇女被邀请回答额外的怀孕模块。研究设计和方案的详细描述见别处[20.］．

在模块3中，包括关于月经周期特征的问题，共有12,851名女性回答了调查。模块1和模块3之间的中位时间间隔为两年。在目前的分析中，我们排除了年龄在>到45岁之间的女性，以减少围绝经期状态的变化(n= 275)或已进入更年期(n= 75)在回答模块3。我们也排除了怀孕妇女(n= 497名)，曾在过去6个月内分娩或哺乳(n= 310)，曾接受子宫切除术(n= 126)或卵巢切除术(n= 180)，目前正在使用激素类避孕药(n= 438)，报告没有经期(n= 156)，被诊断患有癌症(n= 248)，或缺少月经周期特征的数据(n= 17)。在10882名符合条件的参与者中，我们进一步排除了报告子宫内膜异位症的妇女(n= 270)、子宫肌瘤(n= 727)，或多囊症(n= 702)，以减少妇科疾病的混淆。最后，9335名妇女被纳入这项横断面分析。当我们检查潜在危险因素与月经周期长度的关系时，我们排除了报告月经周期超过50天或太不规律而无法估计的妇女(n= 292);97%的女性月经周期经常或总是不规律。

数据收集

月经周期模式以周期规律和长度为特征。月经周期特征基于护士健康研究3 (NHS3)中使用的问卷进行评估，NHS3是一项正在进行的美国和加拿大护士的前瞻性队列研究[15，20.］．在模块3中，参与者被要求报告当前月经周期的规律性:非常规律(3天内)、规律(5-7天内)、通常不规律或总是不规律。参与者还报告他们的正常月经周期长度为< 21,21 - 25,26 - 31,32 - 39,40 - 50天，或> 50天或太不规则而无法估计。此外，在模块3中收集了关于初潮年龄、胎次、月经窘迫、身体活动和病史的数据。经期苦恼问卷- c (MDQ-C)评估[21，22］．MDQ-C是46种症状的列表，从“没有症状”到“严重”，分为五个等级，分为以下八个症状领域:疼痛、水潴积、自主反应、负面影响、注意力受损、行为改变、觉醒和控制。得分越高，症状越严重，除非是性奋。症状分别评估最近的月经周期，经前(月经前4天)和经间期。在本研究中，测量了月经期和经前期的症状，并使用七个阴性症状域(41项)计算每个阶段的得分。量表的信度系数(Cronbach’s alpha)为经期0.91，经前期0.92。在过去一年中，参与者每周平均花在体育活动上的时间是通过一份结构化问卷得出的[23]，并根据Ainsworth等人的分类为每种体育活动分配代谢当量(MET)值。[24］．使用需要≥6 METs的娱乐体育活动(如跑步、骑自行车和游泳)的加权值之和来估计剧烈活动的met小时数/周[23］．

在模块1(最初的基线调查)中，参与者被问及人口统计信息、病史、生殖因素、目前的体重和身高、工作条件、感知的健康状况以及包括吸烟状况在内的生活方式因素。身体质量指数(BMI)计算为体重(kg)与身高平方(m)之比²)，并根据世界卫生组织亚太地区标准将其分类为:体重不足(< 18.5公斤/米²)，正常体重(18.5 - < 23 kg/m²)，超重(23 - < 25 kg/m²)和肥胖(≥25 kg/m²) [25］．在工作条件方面，目前的工作时间表是根据过去一年每月轮换夜班的平均频率收集的。过去一个月的平均工作体力需求被收集为用脚的时间(站立或行走;每天的小时数)及重物起重的次数(实际负荷为10公斤;次/天)。使用四项感知压力量表(PSS-4)测量感知压力、抑郁症状、身心疲劳、焦虑和睡眠问题的水平[26]、病人健康问卷-9 [27]、查尔德疲劳量表[28]、六项的施皮尔伯格状态-特质焦虑量表[29]，以及詹金斯睡眠问卷[30.),分别。根据这些方法的协议计算每种仪器的评分，评分越高代表症状越严重。本研究除PSS-4(0.53)外，其余仪器Cronbach’s alpha值均≥0.70。此外，参与者被要求将自己的健康状况分为优秀、良好、一般、较差和非常差。

在模块2(第一次跟踪调查)中，在食物频率问卷(FFQ)中收集了过去一年三种类型酒精饮料的频率和数量。总饮酒量(克/天)的计算方法为饮酒频率乘以每种酒精饮料的酒精含量(乙醇)的总和。过去一年的平均咖啡消费量(杯/天)也是使用FFQ计算的。

统计分析

根据月经周期的规律性和长度对参与者的特征进行描述性分析。月经周期规律被分为“正常(周期变化在7天内)”和“不规则”，月经周期长度被分为“短(< 26天)”、“中等(26 - 31天)”和“长(32-50天)”[1，15］．通过Logistic回归来估计生殖、生活方式因素和工作条件与月经周期特征之间的比值比(ORs)和95%置信区间(ci)。二项逻辑回归用于估计不规则周期的概率，多项逻辑回归用于计算与潜在决定因素相关的短周期和长周期与中等周期长度的概率。根据月经周期特征，采用广义线性模型估计月经窘迫和感知健康状况的最小二乘均值(LSmeans)和标准误差(SEs)。协变量的选择基于先前的研究[2，3.，10，11，13，15，31，32，33，34，35，36，37]及更改估算方法[38］．多变量模型对年龄(岁)、初潮年龄(≤12、13、14或≥15岁)、胎次(初产、1或2+)、BMI (kg/m²)，剧烈的体育活动(不进行或不进行)，以及饮酒(0，< 5,5 - < 15，或≥15克/天)。趋势P的计算方法是指定每个类别的中点，并将其作为模型中的连续变量。敏感性分析通过排除年龄为>岁的妇女或限制分析为未生育妇女进行。我们还确认了模块1和模块3之间时间间隔< 2年的参与者之间的相关性。

所有统计分析均使用SAS统计软件版本9.4 (SAS Institute Inc.， Cary, NC)进行。一个双边p< 0.05为差异有统计学意义。Bonferroni矫正结果也被报道用于多重比较。

本研究纳入的9335名绝经前妇女的特征见表1．参与者的平均年龄为30.83岁(22-45岁)。女性以未生育(70.97%)为主，从不吸烟(97.21%)，轮班工作(70.68%)。共有1976名(21.17%)女性报告月经周期不规律;507例(5.43%)报告他们的月经周期总是不规则的。在月经周期正常的女性中，71.45%的月经周期为26-31天。在9043名报告月经周期长度≤50天的参与者中，分别有886人(9.80%)、5794人(64.07%)和2363人(26.13%)报告月经周期长度< 26天、26 - 31天和32-50天。在月经周期为26-31天的女性中，91%的人月经周期正常。与月经周期正常的女性相比，月经周期不规律的女性更有可能年轻、初潮年龄较晚、未生育或饮酒，而且不太可能喝咖啡。此外，月经周期不规律的女性比月经周期规律的女性更有可能轮班工作、长时间站立工作或经常需要搬运重物。 Similar results were observed among women who reported long cycle lengths compared with women who reported moderate cycle length.

年龄、生殖和生活方式因素以及工作条件与不规则月经周期的调整关系如图所示。1．出现不规则月经周期的几率随着年龄的增加而降低(p < 0.001)。月经初潮年龄晚与不规则周期的较高几率相关(≥15 vs.≤12年:OR 1.53;95% CI 1.32-1.77)，较高的奇偶性与较低的不规则周期发生率相关(2 + vs。未生育过的;或0.69;95% ci 0.57-0.84)。在年龄调整模型中观察到BMI和月经周期不规则之间的近似“j型”关联(附加文件)1:表S1)。在多变量调整模型中，BMI≥25 kg/m的女性²与BMI 18.5 - < 23 kg/m²(或1.68;95% ci 1.40-2.03)。在体育活动方面，从事剧烈体育活动的女性不太可能出现月经不规律的情况(第三期和无;或0.83;95% CI 0.72-0.96，趋势p = 0.017)。然而，随着站立工作时间的增加，出现不规则周期的概率增加(≥9小时vs.≤4小时/天:OR 1.20;95% CI 1.04-1.38)和经常在工作中举起重物(≥6 vs.无:OR 1.20;95% ci 1.01-1.41);P为趋势< 0.05。吸烟状况、饮酒和咖啡消费以及夜班与月经周期规律之间没有显著相关性(附加文件)1:表S1)。

表中列出了潜在危险因素与月经周期长短之间的多变量调整关系2．年龄和长周期长度之间存在很强的负相关(趋势p < 0.001)。月经初潮年龄较晚与较长周期的几率显著相关(趋势p = 0.004)。BMI≥25 kg/m的女性出现较长周期的几率较高²18.5 - < 23 kg/m²(或1.31;95% CI 1.08-1.58)，高强度体育活动水平的女性更低(第三位与无:OR 0.83;95% ci 0.73-0.96，pFor trend = 0.034)。饮酒越多，生理周期短的几率越大，而生理周期长的几率越低。长周期的几率随着咖啡摄入量的增加而降低(趋势p = 0.030)。在工作条件方面，长时间站立与短周期长度显著相关(≥9小时/天vs.≤4小时/天:OR 1.27;95% ci 1.04-1.56)。胎次、吸烟状况、轮流夜班和负重工作与月经周期长度没有显著相关性。

对于敏感性分析，我们排除了年龄为>岁40岁的妇女或限制分析未生育妇女;结果与主要分析的结果相似(附加文件1:表S2)。在初产妇女中，轮换夜班频率较高的妇女月经周期不规律的可能性更大(>每月7次夜班vs.无夜班:OR 1.19;95% CI 1.01-1.39, p为趋势= 0.032)。当我们将分析限制在模块1和模块3之间的时间间隔< 2年的女性(数据未显示)时，结果是稳健的。

认为自己健康状况不佳的女性月经周期不规律的可能性更大(“很差或很差”vs.“很好或很好”:or 1.65;95% ci 1.41-1.92)。表中列出了根据月经周期特征对月经窘迫和感知健康状况进行多变量调整的lsmean3.．月经周期不规律的女性的月经和经前痛苦水平明显高于月经周期正常的女性(p< 0.001)。月经周期不规律的女性抑郁症状、感知压力、身体或精神疲劳、焦虑和睡眠问题的水平明显高于月经周期规律的女性(p< 0.001)。随着周期变异性的增加，四个周期规律性水平的调整lsmean显著增加(附加文件)1:表S3)。此外，月经周期长度适中的女性的月经和经前痛苦水平明显低于月经周期长度较短或较长的女性(pBonferroni校正后< 0.05)。生理周期短的女性的感知压力和精神疲劳水平明显高于月经周期中等或较长的女性。敏感性分析的结果与主要分析的结果相似(附加文件1:表S4)。

在这项横断面研究中，21%的女性报告月经周期不规则，而10%和26%的女性报告月经周期长度较短和较长。月经周期不规律与年龄小、初潮年龄晚、未生育、高BMI和低体力活动有关;此外，长时间的站立工作和频繁的举重。在短周期长度和长周期长度的分析中观察到类似的关联。月经周期长短不规律的妇女的月经和经前痛苦水平高于周期长短规律的妇女。月经周期不规律的女性在抑郁症状、感知压力、身体或精神疲劳、焦虑和睡眠问题方面的得分高于月经周期规律的女性。

据我们所知，这是描述韩国年轻女性月经周期规律和长度的最大研究。在我们的研究中，报告月经不规律的妇女比例高于2010年至2012年进行的第五次韩国全国健康和营养调查(KNHANES) (14%) [16，39］．调查问卷、职业状况、调查时间的不同可能导致患病率的差异。在KNHANES中，不规则月经周期被定义为没有任何周期的月经;而占参与者比例< 15%的倒班工人出现月经周期不规律的可能性是白天工人的1.39倍[39］．护士是最大的医疗保健队伍[40]及必须面对具有挑战性的工作环境(例如，轮班工作及需要体力的工作)[41］．因此，在我们的研究人群中，月经周期不规律的患病率相对较高，可能在很大程度上归因于她们的职业特征。事实上，在NHS3中，2010年至2012年期间，在21-45岁的6309名护士中，月经周期不规则的患病率为19% [15]，这与本研究中确定的一致。我们的研究结果表明，需要组织支持，以提供良好的护理工作环境，并协助改善生殖健康。根据韩国国民健康保险服务-国民健康筛查队列的报告，韩国女性月经紊乱的年龄标准化患病率从2009年的8.6%显著上升至2016年的11.6% [42］．发现月经异常模式可及早发现潜在的健康问题[2］．因此，月经周期应被视为健康状况的一个指标，在整个生殖生命周期内，需要对正常月经周期和相关可改变的风险因素进行教育。

健康女性的月经周期长度一般为25至30天(中位数为28天)，随着年龄的增长而减少，直到绝经期，卵泡期的长度缩短;月经初潮后和绝经前的月经周期往往不规律[1，3.，43］．我们研究中月经周期长度的分布与最近一项使用应用程序收集的最大月经周期数据库的研究相似;在2016年至2019年期间注册的12万多名用户的612,613个月经周期中，9%、65%和26%的周期长度分别为< 25天、25 - 30天和31-50天[44］．与之前的发现一致，我们观察到月经周期的变异性和长度随着年龄的增加而减少。结果也与其他研究一致，即月经初潮较晚与月经周期长或不规则有关[11，13，33]而且同胎数与月经周期的多变性成反比[13，45］．

全球所有年龄和性别的超重和肥胖患病率都在增加[46];因此，肥胖对妇女整个生殖寿命健康的影响需要更多的关注。定义肥胖的分界点因地区和种族而异，但流行病学研究已经确定，肥胖女性比非肥胖女性更有可能经历长时间和/或不规则的月经周期[11，13，33，36，47］．肥胖女性的月经功能障碍可能与胰岛素抵抗/高胰岛素血症、性激素结合球蛋白降低和下丘脑-垂体-卵巢轴改变有关[47，48］．在本研究中，BMI≥25 kg/m的女性²月经周期长且不规律的几率高于BMI 18.5 - < 23 kg/m²，即使在没有多囊症和其他妇科疾病的情况下。体重过轻也与月经紊乱有关，在之前的研究中，身体成分测量与长周期或不规则周期的j型关联也有报道[47，49］．在本研究中，在年龄调整模型中观察到BMI与长周期和不规则周期的近似j型关联，但在进一步调整潜在混杂因素后减弱。

体重减轻、运动活动和压力与功能性下丘脑闭经有关，闭经的特征是促性腺激素释放激素的脉动性受到抑制[50］．然而，娱乐性体育活动与月经周期的规律性和长度之间的关系并不一致。31，33，35，36］．在我们的研究中，高强度的娱乐体育活动与月经周期长而不规则呈负相关，而长时间站立和工作中频繁的举重与月经周期不规则相关。此外，长时间站立工作也与短周期有关。这些发现表明，改变生活方式和改善工作条件都应该被强调来改善经期健康。的确，体力劳动可能与月经功能有关。15，51，52］．与我们的研究一致，频繁提重物与NHS3的不规则周期显著相关[15］．在NHS3的研究中，长时间站立和经常在工作中举起重物往往与月经周期短有关。

轮班工作和月经周期之间的联系已经基于昼夜节律中断可能在月经功能障碍中发挥作用的假设进行了检查。最近的一项荟萃分析表明，轮班工作的女性比工作固定日班的女性更有可能经历不规律的月经周期，这种关联在平均年龄< 30岁的研究中更为明显[17］．在NHS II中观察到，过去2年轮换夜班工作月数与月经周期不规律且长之间存在剂量-反应相关性[13］．在NHS3中，只在夜间工作或夜间轮岗的护士比只在白天工作的护士有更高的不规则周期患病率;此外，轮班夜班与月经周期长有关。15］．在目前的研究中，更频繁的轮换夜班与初产妇女的不规则周期有关，但并非全部如此。虽然我们对胎次进行了调整，但可能存在与生殖史相关的其他因素的残留混杂。因此，有必要进一步研究轮换夜班、月经周期特征和生育或妊娠结局之间的相互关系。

一些研究表明，吸烟可能与月经周期短或不规则有关，主要是通过干扰内分泌功能[3.，53］．我们发现，终生吸烟与月经周期特征之间没有显著相关性，但有限数量的吸烟者可能解释了这种相关性的缺乏。在我们的研究中，从不吸烟的比例(97%)远高于第五次KNHANES的比例(87%)[36］．关于饮酒和月经周期特征的报告结果不一[13，32，35，36，54，55］．以前的一些研究表明，较高的酒精摄入量与较短的生理周期和/或较长生理周期的几率有关[32，54]，与本研究结果一致。在目前的研究中，喝更多咖啡的女性月经周期较长，但咖啡因摄入量和月经周期之间并没有一致的联系[35，54，56］．因此，需要进一步研究可改变的生活方式因素在月经功能中的作用。

感知压力[33，34，37，57]，抑郁[11，37，57，58]、睡眠问题[18，37，57]，以及其他心理症状[57，58与月经周期不规则有关，这与我们的结果一致。我们观察到，月经周期不规律、短或长的女性经前和月经困扰(包括身体、情绪和行为症状)更高。由于月经困扰与心理压力、抑郁症状和睡眠障碍相关，采用多维方法进行进一步研究将有助于实现因果推断和管理生殖健康。

我们的研究有几个局限性。首先，月经周期特征的数据是自我报告的。在其他验证研究中，报告的月经周期长度与观察到的月经周期长度之间存在低到中等的一致性[59，60］．然而，我们收集了关于月经周期的规律性和长度的数据作为月经模式的衡量标准，并在年龄、生殖和生活方式因素以及感知的健康状况方面获得了与以往研究一致的结果。此外，在我们的研究中，周期长度的分布与在基于应用程序的大规模研究中在其他女性人群中观察到的分布相似。此外，月经周期长度或规律性的错误分类可能与不同的暴露无关。其次，从基线模块1调查中收集了一些变量的信息，包括体重、工作状况和感知健康状况，中位随访时间为两年。由于缺乏更新的信息，相关性可能减弱，但当我们将分析限制在随访不到两年的妇女时，结果是强有力的。不过，今后还需要从后续模块获得更新的信息进行确认。第三，对整个育龄人口的概括性可能是有限的，因为我们的人口由20至45岁的女护士组成。最后，由于研究的横断面性质，不可能建立因果关系。尽管存在这些局限性，但这是确定韩国女性月经周期规律和长度特征的最大研究。 The availability of several factors that have been associated with menstrual cycle characteristics is another strength of our study. The modifiable risk factors identified in this study could be targeted for intervention programs to improve menstrual health.

我们的研究为韩国女护士的月经周期模式和相关因素提供了证据。月经周期不规律且长与年龄小、初潮年龄晚、BMI高和身体活动少有关。工作条件，包括长时间站立和频繁举重，与月经周期短和/或不规则有关。月经周期不规律的女性比月经周期规律的女性有更高水平的月经困扰、抑郁症状、感知压力、身体或精神疲劳、焦虑和睡眠问题。这些发现与现有文献基本一致，可能有助于更好地理解月经功能障碍的可改变的危险因素。这项研究的结果可作为进一步研究生殖健康的基础。

本研究中使用和分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

KNHS:

韩国护士健康研究

PCOS:

多囊卵巢综合征

国民健康保险制度:

护士健康研究

MDQ-C:

月经困扰问卷c

满足:

代谢当量

体重指数:

身体质量指数

PSS-4:

四项感知压力量表

FFQ:

进食频率问卷

或者:

优势比

置信区间:

置信区间

LSmeans:

最小二乘方法

SE:

标准错误

KNHANES:

韩国国民健康和营养调查

我们感谢所有参加韩国护士健康研究并自愿完成调查问卷的护士。

本研究由韩国国立卫生研究院、韩国疾病控制与预防院(2021-NI-015-00, 2021-NI-015-01, 2013-E63006-00, 2013-E63006-01)支持。

作者及隶属关系

1. 大韩民国清州韩国国立卫生研究院精准医学部人口健康研究部

   宋思翰和崔汉松

2. 韩国天安白石文化大学护理系

   Yanghee庞

3. 韩国首尔梨花女子大学护理学院

   Oksoo金

4. 韩国国立卫生研究院精密医学部，大韩民国清州，28159

   Hyun-Young公园

贡献

概念化:H-YP资金获取:OK和H-YP数据获取:PY和OK形式分析:SS和HC数据解释和可视化:SS、HC和H-YP写作-初稿:SS写作-评审和编辑:SS、HC、PY、OK和H-YP。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Hyun-Young公园．

伦理批准并同意参与

该研究得到了韩国疾病预防管理本部机构审查委员会的批准(2013-03CON-03-P和2021-04-02-P-A)。所有参与者在参与前都提供了电子知情同意书。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限